黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
儿 童 姓 名
申请疾病类别
申请疾病名称
申 请 时 间
黑龙江省人口和
计划
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生育委员会制
儿童姓名
性别
出生年月
二寸近期
全家合影
（加盖公章）
父亲姓名
年龄
职业
母亲姓名
年龄
职业
家庭住址：
申请理由：
申请人签字：
单位意见（加盖公章）：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人： 年 月 日
县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人： 年 月 日
患儿：第 胎，第 产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）
物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，
死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：
调查者签名（两人以上）：
调查日期 年 月 日
鉴
定
组
检
查
记
录
病史：
查体：
辅助检查：
诊断：
鉴
定
组
鉴
定
结
论
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
，其父母符合再生育条件。
该儿童诊断为 ，其父母不符合再生育条件。
鉴定组成员签名： 鉴定组长签名：
年 月 日（鉴定组专用章）
省
级
终
局
鉴
定
意
见
鉴定结论：
鉴定组成员签名： 鉴定组长签名：
年 月 日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查
报告
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单粘贴处：
浙公网安备 33021202002483