山东省职工劳动能力鉴定申报表编号: 山东省职工劳动能力鉴定 申 报 表 用人单位名称: 被鉴定人姓名: 身份证号码: 鉴 定 类 别: 山东省劳动能力鉴定委员会制 单位名称 (1寸或2寸) 近 电话 传真 单位联系人 期 单位通信地址邮编 照 片 职工姓名 性别 受伤时间 是否参加工伤保险 初次鉴定结论 工伤认定部位 职工通信地址邮编 主要受伤和 治疗经过或 职业病史及 申请鉴定 主要原因 签字(盖章) 年 月 日 用 人 单 位 意 见 (章) 年 月 日 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组...
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