医学生临床实习技能操作要点20110629

医学生临床实习技能操作要点20110629 医学生临床基本技能操作要点概览 内科系统基本技能操作要点 名称 项目 操作方法 注意事项 人文关怀 确认患者的反应:大声呼唤并拍打或摇动患者，最快速度(10秒内)确认大动脉搏动，推荐位置浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的颈识别导致患者猝死的潜在危险，如电击、一氧化碳中毒等、火灾等， 识动脉。 应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者，摇动患者时避免可能加重别 如确认无反应并且大动脉搏动消失，立即开始胸外按压。 颈椎损伤。 呼 大声呼救或打电话，以最快速度通知急救系统救 呼救尽量在识别的同时完成，不可延误胸外按压 患者位置:仰卧位，硬质平面上(地面或硬板床，如床垫较软应在患者下方置入硬板)操作者位置:跪或 立于患者身旁 正确姿势:一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部 胸按压位置:胸骨下半段(胸骨正中双乳头平面的胸骨上)按压幅度:至少5cm，按压放松时间相同，放横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和外按松时胸廓恢复正常，但双手不离胸壁 剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的压 按压频率:每分钟至少100次，可以101、102、103...130、201、202..230、301....530,记录5个按正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压 压循环 胸外按压30次后，开始开放气道 单1.仰头举颏法:一手于额部加压使头后仰，另一手示、中两指同时抬举患者下颏，使下颌尖、耳垂连线开开放气道后，如需要，迅速清除口腔异物及呕吐物，松动义齿亦须人放与地面垂直，使舌离开咽后壁，开放气道(单人操作推荐，以节省时间) 心气取出 肺道 2.推举下颌法:双手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者仰卧的平面上，四指上提下颌角，拇指向前推复苏下颌，以开放气道(怀疑头颈外伤患者推荐) 术 开放气道后立即开始2次人工呼吸 1.口对口人工呼吸:以仰头举颏法确保气道通畅的前提下，操作者用置入前额的手拇指和示指捏住患者胸外按压与人工呼吸的比例为30:2，即胸外按压30次后，给予2鼻孔，正常吸一口气(不需深吸气)，用口唇把患者口唇全部包住，匀速吹气，每次吹气应持续1秒，确次人工呼吸 保有明显胸廓起伏。患者被动排气时，放开鼻道 人工呼吸时避免过度通气 2.口对鼻人工呼吸:以仰头举颏法确保气道通畅的前提下，操作者用置入下颌的手指使口部闭合，正常人人工呼吸所导致的按压中断应控制在10秒钟以内 工吸一口气(不需深吸气)，用口唇把患者鼻孔全部包住，匀速向患者鼻中吹气，每次吹起应持续1秒，确呼每5个循环(约2分钟)检查大动脉搏动及患者反应(10秒钟内)，若吸 保有明显胸廓起伏。患者被动排气时，开放口部。 无，则继续下一循环，等待救援; 3.507气囊辅助呼吸:(如可能将辅助装置连接给氧管道)操作者位于患者右侧，则由左手除拇指外四指如有除颤仪，应在5个循环或2分钟后，检查心律，已决定是否进将面罩完全覆盖患者口鼻，保证面罩密封无漏气，左手拇指抬举下颌保证气道通畅。右手则挤压气囊输行电除颤。 送氧气;若操作者位于患者头侧，一手拇指和示指固定面罩，另外三指帮助抬举下颌，另一只手挤压气 囊 1 确认患者的反应:大声呼唤并拍打或摇动患者，最快速度(10秒内)确认大动脉搏动，推荐位置浅表的颈应同时识别导致患者猝死的潜在危险，如电击、一氧化碳中毒等，识动脉。 应尽快脱离危险环境。有外伤迹象患者，摇动患者时避免可能加重别 如确认无反应并且大动脉搏动消失，一人立即开始胸外按压。 颈椎损伤 呼救 另外一人大声呼救或打电话，以最快速度通知急救系统。 患者位置:仰卧位，硬质平面上(地面或硬板床，如床垫较软应在患者下方置入硬板)操作者位置:跪或立正确姿势:一手掌根部放在胸骨正中双乳头平面的胸骨上，掌根部于患者身旁 胸横轴和胸骨长轴一致，保证手掌根部压力在胸骨上，而非肋软骨和外按压位置:胸骨下半段 按剑突，另一只手重叠放在第一只手上，肘关节伸直，双肩在双手的双压 按压幅度:至少5cm，按压放松时间相同，放松时胸廓恢复正常，但双手不离胸壁 人正上方，以髋关节为支点，依靠肩部和背部的力量垂直下按压 心按压频率:每分钟至少100次 肺在胸外按压的同时，另一位操作者开放气道 开放气道后，如需要，迅速清除口腔异物及呕吐物，松动义齿亦须复开放气 道苏 双人操作如无特殊情况，推荐推举下颌法，亦可采用仰头举颏法，方法同上 取出 胸外按压与人工呼吸的比例为30:2; 人工呼吸避免过度通气或影响胸外按压; 开放气道后，在胸外按压30次后立即开始2次人工呼吸， 人每2分钟交换职责，交换导致的按压中断应控制在10秒以内; 工人工呼吸时无需停止胸外按压 呼每5个循环(约2分钟)检查大动脉搏动及患者反应(10秒钟内)，若吸 双人心肺复苏时，人工呼吸方式可包括口对口，口对鼻以及507气囊辅助呼吸，方法同上 无，则继续下一循环，等待救援。 如有除颤仪，应在5个循环后检查心律，决定是否进行电除颤 1心电监护即可确认心律。 操作前确认存在除颤指征(如室颤等) 2无心电监护，则充分暴露患者前胸，连接除颤仪监护电极或将两评 估 除颤仪性能是否处于安全备用状态 除颤电极板置于患者心底及左侧腋前线，将除颤电源打开，左侧旋 钮由“断”拨至“手动通”，以确认心律。 如果双人操作心肺复苏时，一人进行胸外按压，另一人则开始准备电除颤。患者平卧于硬板床上，充分暴 露前胸。将两个电极板均匀涂抹导电糊，不应过多或过少。如尚未打开除颤仪，则将除颤仪左侧旋钮由“断” 电拨至“手动通”，确定除颤仪处于“非同步”状态，再次确定心律，调整除颤能量。如为单相除颤仪则除除颤 颤能量360J，如果为双相除颤仪则能量为200J。 除 颤 调整好除颤能量后，开始充电。充电完成后，将电极板置于指定位置，即心底(胸骨右缘第2、3肋间)以 及心尖外侧腋中线水平，确保电流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体，并通知其他救 护人员。将电极板紧压患者皮肤，双手同时按下放电按钮进行放电。院内从发现室颤到首次除颤时间应小 于3分钟。 除颤后迅速确定患者心律及大动脉搏动，如仍为室颤，无需再次进行电除颤，而应立即开始心肺复苏。5 估评再 2 个循环后(2分钟)再次评估是否需要再次除颤。如可能期间可以给予肾上腺素1mg iv，以提高除颤成功率。 如除颤后为停搏或无脉电活动则同样立即开始心肺复苏，2分钟后再次评估 患者准备:应尽量禁食6小时以上，平卧位 术前充分沟通， 准物品准备:除颤仪，心电监护设备(确定心律)、气管插管、喉镜、507辅助呼吸装置、吸引器、氧气通路、 减轻患者紧张情备 开放静脉通路以及急救药物等，做好心肺复苏的准备 绪 患者平卧于硬板床上，充分暴露前胸; 将两个电极板均匀涂抹导电糊，不应过多或过少。打开除颤仪，则将除颤仪左侧旋钮由“断”拨至“手动如为心房纤颤患者初始能量单相除颤仪200J，如果为双相除颤仪则通”，确认除颤仪处于“同步”状态， 电能量为120-200J;心房扑动或其他室上性心动过速患者单相除颤仪再次确定心律，调整除颤能量，调整好复律能量后，开始充电。 复电能量50J，如果为双相除颤仪则能量为100J;室性行动过速患者单律 复充电完成后，将电极板置于指定位置，即心底(胸骨右缘第2、3肋间)以及心尖外侧腋中线水平，确保电律 相及双相除颤仪能量为100J。 流贯穿心脏。此时注意保证自己身体远离病床和患者身体，并通知其他救护人员。 将电极板紧压患者皮肤，双手同时按下放电按钮进行放电。 复律后立即评估患者心律: 如仍未转复，则可提高能量再次复律; 评 估 如果出现室颤或者停搏，则应立即开始心肺复苏，室颤患者则准备除颤; 如复律成功，则仍需继续心电监护至少24小时。 提前与患者沟患者准备:胸片和体格检查再次确定积液位置;测血压心率了解一般情况;沟通病情 准 通，解释病情和备 物品准备:穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿; 操作，知情签字 患者取坐位面向椅背，双臂置椅背上，前额伏于前臂(不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部) 整理患者衣服，暴露后背，叩诊再次确定穿刺部位，选择穿刺点，在皮肤上做标记 穿刺部位选叩诊实音最明显处，常取肩胛线或腋后线第7-8肋间 打开胸穿包，戴无菌手套:左右捏住手套反折处，右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另消毒时注意范围 操作中及时对病一手套反折处，左手顺势戴好手套 胸进行麻醉前检查穿刺针、胶皮管的通畅程度，备好无菌瓶; 人进行安慰;抽膜消毒:(请助手帮助准备0.5%碘伏)穿刺点向外旋转擦拭3次消毒，以穿刺点为中心直径15cm;铺孔巾; 反复抽吸胸水，速度不可过快;如有不适立即停止抽液对症处理，腔取胸水时注意询检查穿刺针、胶皮管是否通畅，用止血钳夹住胶皮管远端 穿(((((操若出现胸膜反应，皮下注射0.1%肾上腺素0.3,0.5ml 问病人情况，如刺作局麻:?核对药品;?抽药:针头斜面向下，助手将安瓶倾斜;?排气:针头垂直向上，轻拉活塞使针头术 方有不适及时处理 中的药液全部流入注射器内，并使气泡聚集在上方，稍推活塞驱出气体) 法 一次性抽液包:术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将操作结束帮患者左手执纱布，左手两手指将准备进针的肋骨皮肤绷紧，右手握针筒，针头斜面朝上，与皮肤呈斜面进针，穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺整理好衣服，嘱入，当针锋抵挡感突然消失时，将三通活栓转至与胸腔相通，进行局部麻醉皮内打一皮丘，后改为垂直进针逐层麻醉皮下、肋间肌直至胸膜，边进针、边回吸、边给药，直其不适随时反应 抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 至有突破感并回抽有液体为止，拔出麻醉针，无菌纱布压迫针眼处。 (((((( 穿刺抽液:左手执纱布，左手两指将准备进针的肋骨皮肤绷紧，右手执穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直刺入， 参考注射麻药时的深度，获突破感见到胸水。连接橡皮管，放开止血钳，让助手抽吸液体。当注射器抽满((((((((((( 3 液体后，应先用止血钳夹住橡皮管，移去注射器，将注射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿内，及时((((( 送检。 继续穿刺抽液至结束，记录总液体量。 迅速拔出穿刺针，无菌纱布压迫针眼部位，胶布固定。 患者准备:B超和体格检查确定积液位置;测血压心率了解一般情况;沟通病情;嘱排尿 充分沟通，解释准 备 物品准备:穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药品、取样送检的消毒器皿; 病情和操作 患者体位:平卧，根据病情可用半卧或侧卧位 理患者衣服，暴露腹部，进行腹部移动性浊音的叩诊，测量腹围，标记穿刺点 穿刺点的选取:反麦氏点(左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1/3) 打开腹穿包，戴无菌手套:左右捏住手套反折处，右手对准手套五指插入戴好。右手除拇指外四指插入另操作中及时对病 (为缓解病人腹胀，需大量放液，遂直接将腹水引入备用容器中，一手套反折处，左手顺势戴好手套 人进行安慰;抽腹注意放液速度，不宜过快。 膜请助手协助倒碘伏、消毒:从穿刺点向外旋转擦拭3次消毒，以穿刺点为中心直径15cm;?铺孔巾;?取胸水时注意询腔操大量放水后，宜用多头腹带逐步收紧，以防腹压骤然下降 检查穿刺针、胶皮管是否通畅，用止血钳夹住胶皮管远端 问病人情况，如穿作刺一次性抽液包:术者以左手食指和中指固定穿刺部位皮肤，右手将局麻:2%利多卡因局部麻醉皮内、皮下、腹肌直至腹膜，边进针、边回吸、边给药，直至有突破感并回抽方有不适及时处理 术 法 穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺有液体为止，拔出麻醉针，无菌纱布压迫针眼处 操作结束帮患者入，当针锋抵挡感突然消失时，将三通活栓转至与腹腔相通，连接穿刺抽液:左手两指将准备进针的腹部皮肤绷紧，右手执穿刺针由穿刺点垂直刺入腹壁，因为大量腹水，整理好衣服，嘱引流袋进行放液。 倾斜45,60度进1,2cm后，再垂直刺于腹膜层，参考注射麻药时的深度，获突破感见到腹水。连接导管，其不适随时反应 放开止血钳，让助手抽吸液体。当注射器抽取适量液体后，应先用止血钳夹住橡皮管，移去注射器，将注 射器内的液体注入准备送化验的消毒器皿及弯盘内。) 放液至结束，记录总液体量，迅速拔出穿刺针，无菌纱布压迫针眼部位，用胶布固定。 原因不明的发热、恶液质; 适原因不明的肝、脾、淋巴结肿大; 应周围血出现幼稚细胞和分类不明细胞; 症 血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多。 血友病患者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时则不宜作此项检查。 禁忌 症 患者检查:出、凝血时间测定，有出血倾向的患者操作时要特别注意 沟通，签署知情准骨 操作物品:骨髓穿刺包，麻药(2%利多卡因一支)，消毒药品(碘酒，酒精;碘伏;安尔碘)，手套，注射器备 髓同意书 (5ml、20ml)纱布，胶布，玻片。 穿刺1.定位:若行髂前上棘或胸骨穿刺患者取仰卧位，行髂后上棘则取俯卧位或侧卧位，确定穿刺点并做标记。1.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 术 减少暴露，避免受凉。 2.胸骨穿刺不要用力过猛，以免穿透内侧骨板。 2.戴无菌手套。避免污染。 3.进入骨质后，骨穿针避免摆动过大。 操作3.打开骨髓穿刺包，检查骨穿针针头斜面是否对齐。准备消毒物品，注射器，抽吸麻药。 4.避免反复抽吸，抽吸骨髓液量不宜过多，否则易混血(骨髓稀释)。 方4.常规消毒:局部皮肤。以穿刺点为直径大于15厘米。碘酒一遍，酒精两遍;碘伏或安尔碘三遍。 5.反复抽吸时应及时插入针芯，以免针腔被堵或骨髓液流出。 法 铺无菌孔巾。 6.骨髓液抽出后应立即涂片，否则会很快凝固，影响涂片及分类 5.自皮肤、皮下至骨膜以2%利多卡因作局部麻醉，皮丘，至骨膜多点注射。 7.医疗废物处理，注意锐器的处理 4 6.胸骨穿刺时，以麻醉针进皮肤深度调整骨髓穿刺针的长度，将固定器固定，用一只手的拇指和食指固定1. 。 穿刺部位，以另一只手持针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成70-80º角，缓慢旋转刺8.常用穿刺部位: 入约0.5-1cm，穿刺针固定在骨内即可。 髂前上棘:位于髂前上棘后1-2cm较平的骨面，易于固定，操作方髂骨穿刺时，以麻醉针进皮肤深度调整骨髓穿刺针的长度，将固定器固定，一只手固定穿刺部位，另一只便，安全性好。 手持针，与骨面呈垂直方向刺入，当针尖接触骨面时，则以穿刺针为轴心反复旋转缓缓钻刺骨质，有突破髂后上棘:位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，感且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 骨髓成份优于髂前上棘，常用。 7.拔出针芯，放无菌盘内。骨穿针接干燥的20ml注射器，迅速抽吸骨髓液约0.1-0.2ml，即刻停止(注射胸骨:相当于第2肋间隙胸骨柄或胸骨体的中线部位，胸骨骨髓器针栓部分见到骨髓液既可)。抽吸时病人可感到一种轻微的锐痛。好的，有些难受，请坚持一下。如未液含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸能抽出骨髓液，可重新插上针芯，再旋转钻入少许或退出少许，重新接注射器抽吸。 骨穿刺。 8.取下注射器，插入针芯，将抽取的骨髓液迅速滴于载玻片上，由助手快速涂片6-8张。如需作骨髓培养，其他:不常用，如腰椎棘突穿刺点，胫骨穿刺点。 则再接上注射器抽吸骨髓液约2ml放入培养瓶中。 9.抽吸完毕，取无菌纱布放于针孔处，将穿刺针拔出，随即将纱布盖住针孔，按压3-5分钟，用胶布加压 固定。做好了，请休息一下，伤口部位三天不接触水，如果污染了，及时更换，三天后去掉。 10. 标本写好姓名、年龄、性别、病历号，及时送检。。 留取脑脊液检查，协助诊断中枢神经系统感染、脑血管疾病或脑部肿瘤等。 适应 症 鞘内注射药物治疗相应疾病(如脑膜白血病)。 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变;穿刺部位有感染或开放性损伤; 禁忌 症 明显出血倾向;脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 知情同意:向患者(或家属)交代腰穿的必要性和可能的合并症，签署知情同意书。嘱患者排尿。 准备 准备物品:中单或棉垫，口罩，帽子，腰穿包，一次性手套，胶布，2%利多卡因，碘伏，测压管，治疗盘 1.体位:弯腰侧卧位(多左侧卧位)，屈颈抱膝，低头弯腰，沿检查台边侧卧。 2.确定穿刺部位:用食指、中指摸好两侧髂嵴，髂嵴上缘联线的中点为第三、四腰椎棘突之间(第三、四当患者有颅内压增高征象(如视乳头水肿)，应先用脱水剂，降颅压腰椎间隙)，确定为穿刺点，用龙胆紫做标识。 后再做腰穿。在腰穿过程中发现脑脊液压力过高时，在放脑脊液时3.打开腰穿包，戴无菌手套，检查腰穿包内物品是否齐全、腰穿针是否通畅。 腰应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。 4.常规消毒铺巾:请助手将碘酒倒入放置棉球的小杯子，用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从椎交代病情需态度和蔼，语言通俗易懂。在腰穿过程中需注意与患者穿中心向外消毒15cm，3遍，用后的消毒棉球弃于治疗盘、医用垃圾桶或手套外包装中。铺孔巾，固定。 刺的交流，比如:有不舒服请告诉我;要凉一下(消毒时);要扎一下，5.局麻:用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因，再次确定穿刺部位，用左手拇指固定第三腰椎棘突，在术 有点疼(局麻时);已经穿刺出来了，马上结束了(脑脊液流出后)。 操棘突下方第三、四腰椎间隙用2,利多卡因局麻，先与皮肤平行皮下局麻，然后垂直于皮肤边进针边回抽作由于患者胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时 边推药深至韧带，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。 方更应多加小心，宁可扎浅些再慢慢前进，不要一次扎在脊管后壁上法 6.穿刺:左手拇指固定住第三腰椎棘突，右手持腰穿针，沿第三腰椎棘突下方穿刺，针头稍向头侧倾斜，引起出血。 进皮稍快。慢慢进针4,6cm，当有落空感时停止进针，拔出针芯。见脑脊液流出后，接测压管，测压管脊髓病变怀疑有椎管阻塞可选用压力动力学检查，包括压颈试验中的脑脊液上升到一定高度不再继续上升，读出脑脊液压力。去掉测压管后，用无菌瓶3个，每瓶接1,(Queckenstedt test)和压腹试验。 2ml脑脊液分别送检培养、常规、生化(根据情况可多留取脑脊液检测其他项目)。如进针过程中针尖遇到如在第三、四椎间隙间穿刺后损伤出血，可换上一椎间隙(二、三骨质，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。 椎间隙间)穿刺，需重新局麻。 7.重新插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点用无菌纱布压迫片刻，敷以无菌纱布并用胶布固定(或者用一次性 敷料粘贴)。嘱患者去枕平卧4,6小时(不用枕头)。 5 判断病人无严重冠心病高血压心功能不全等禁忌症后 向家属简明交待1.插管用物:三腔二囊管、治疗盘、无菌纱布、镊子、生理盐水、50ml或100ml 注射器、液体石蜡、棉 必要性及注意事签、胶布、血管钳、治疗巾、小弯盘;血压计、听诊器。 一般胃囊需注气200-300ml(接血压计测压使囊内压40—50mmHg)，准2.牵引用物:牵引架、滑轮、绷带、500g重物(沙袋或盐水瓶)。 项，并在知情同备 食管囊需注气100ml-150ml(30-40mmHg)， 3.检查气囊有否漏气及偏移，三腔管是否通畅，测试气囊的注气量及达到的压力，三根管末端贴上标识。 意书签字。同时4.将胃囊及食管囊内气体抽尽，末端用血管钳夹毕;再用液体石蜡油纱布均匀涂抹三腔二囊管使其润滑 争取病人的配合 1.检查病人有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该侧鼻腔并石蜡油润滑。 三腔2.病人取半卧位，口服一口石蜡油，自鼻腔内插入三腔二囊管，当感觉到达咽部时，嘱病人做吞咽动作，二当达到65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部。 囊管3.用注射器向胃囊内注入空气200—300ML，将开口部用血管钳夹住，向外牵拉三腔二囊管，遇阻力时表1.插管时应加强护理，避免窒息的发生，如患者出现呼吸困难，压示胃囊已达胃底部，并用绷带牵拉，悬挂在床尾牵引架上，尾部牵引重量500g。用宽胶布固定于患者的迫应立即放气。 止面部，同时标记三腔二囊管露出于鼻翼位置。 操2.注意三腔二囊管的位置，避免食道囊及胃囊脱出，引起窒息。病血 作4.继用注射器向食管囊注入空气100—150ml，再用止血钳夹住管端，食管囊充气后，病人可能燥动不安操作中安慰病人 人床旁常备一把剪刀，一旦发生迅速剪管放气。观察病人生命体征方或心律不齐，如实在不能耐受可不充气观察。 法 是否平稳，胃管内用冰盐水进行发复冲洗，如仍为鲜红色血液，血首次胃囊充气压迫可持续24小时，之后放气减压15-30分钟。减压前先口服石蜡油20ml,10分钟后，压心率不能维持，甚至仍有呕血现象，则需要继续压迫食道囊。 将管向内轻轻送入少许，再缓慢放气。观察胃管内有无活动出血，一旦发现活动出血，需立即充气加压。无活动出血?30分钟后压迫12小时?减压观察，无充血，放置24小时?出血停止，可拔管。 拔管前，先喝石蜡油，以防胃粘膜与气囊粘连，将气囊中气体抽尽，然后轻缓拔出。 食道囊压迫时间8-12小时观察放气一次。 6 外科系统基本技能操作要点 名称 步骤 操作方法 注意事项 人文关怀 8小时以内的开放性伤口; 适8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。 应症 头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 禁忌症 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流 1.全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 术2.如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄,线片协助诊断。 前3.应用止痛和术前镇静药物。 准4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素。 备 5.注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。 麻醉 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 严重的则可选用全麻。 2.彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的 手术步骤 组织。 1.清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步。 3.避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 (1)清洗皮肤:用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手， 戴手套，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。清两遍刷洗共约10分钟。 创缝(2)清洗伤口:去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝合块和异物。 术 2.清理伤口: (1)擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术操衣、戴手套后即可清理伤口。 作方(2)施行麻醉，对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2,0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失法 活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。 (3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)，但不应 将有活力的肌肉切除。可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和血循环较好的组织。 (4)如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 (5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而 应从侧面切开处清理伤道。 (6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。 渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3.修复伤口: (1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。 未超过12小时的清洁伤可一期缝合;大而深伤口，在一期缝合时应置引流条;污染重的或特殊部位不能彻底清 创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4,7日后，如伤口组织红润，无感 1 染或水肿时，再缝合。 (2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 (3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大;对重要血管损伤应修补或吻合;对断裂的肌腱和神经干应修整缝合; 暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖;开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合;胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后， 放置引流管或引流条。 1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾液冲洗、湿敷、切开引流。 术4.抬高患肢，促使血液回流。 后处5.注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 理 6.一般应根据引流物情况，在术后24,48小时拔除伤口引流条。 7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8.定时换药，按时拆线。 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3,5天后第一次换药。 拆线和换药2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 前与患者沟3.新鲜肉芽创面，隔1,2天换药1次。 通、告知，适4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 介绍所要进应症 5.烟卷引流伤口，每日换药1,2次，并在术后12,24小时转动烟卷，适时拔除引流;橡皮膜引流，常在术后行的操作 48小时拔除。 6.橡皮管引流伤口2,3天换药，引流3,7天更换或拔除。 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况;穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2.物品准备:无菌治疗碗两个，盛无菌敷料;弯盘,个(放污染敷料)，镊子2把，剪刀,把，备酒精棉球、干棉准备 球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。 3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 1.用手取外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料及外引流物;与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料， 后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 不应再接触换药车或无菌换药碗(盒)。需要物件时可由护士换2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出药2遍。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物术 棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、桶内。其他物品放回指定位置。 棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子(或钳子)协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，1.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。 必须使相对干净侧(左手)镊子位置向上，而使接触伤口侧(右手)镊子位置在下，以免污染。 2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重 操3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液冲洗。如需放置引流，应先用探的创口，或特异性感染的创口。 作针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，方流条，但不能塞得太紧。 必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用法 4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐的器械应单独加倍时间消毒灭菌。 蚀，再用75,的酒精中和;肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05,新洁尔灭，0.02,醋酸染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，目是否正确。 可用0.02,高锰酸钾湿敷。 6.最后，覆盖无菌纱布(一般为8层)，用胶布或绷带固定。 7.引流管换药具体方法是首先常规消毒切口区域，将两块消毒的干纱布由一侧剪开至纱布中心位置，一块包绕引 2 流管覆盖引流管口，另一块由对侧包绕引流管覆盖在第一块纱布上，用胶布条粘贴固定。 3 1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者;面颈部4,5天;下腹部、会阴部6,7 适天;胸部、上腹部、背部、臀部7,9天;四肢10,12天;关节处可延长些，减张缝合14天。 应症 2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 以下情况，应延迟拆线: 1.严重贫血、消瘦、轻恶病质者; 禁2.严重水、电解质紊乱尚未纠正者; 忌症 3.老年患者及幼儿; 4.咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况;穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2.物品准备:无菌治疗碗两个，盛无菌敷料;弯盘,个(放污染敷料)，镊子2把，剪刀,把，备酒精棉球、干棉准备球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等，拆线剪刀1把, 3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 1.了解切口情况，明确分类。按切口有否细菌感染，分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类(?、?、?)1 .严格执行无菌外科操作，操作轻柔。 拆2.取下敷料，正确判定愈合情况。 2.不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致线(1)甲级:即切口部位无不良反应的一期愈合。 的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条法 (2)乙级:愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。 件。必要时可拆除1,2针缝线，探试切口的愈合强度，决定(3)丙级:切口完全裂开或化脓。 全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，冒然一次拆除3.拆线: 全部缝线。 (1)切口甲级愈合: 操?用碘伏或酒精棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5,6cm，2遍; 作方?左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，法 紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断; ?左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口; ?第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线; ?拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。 (2)切口乙级愈合:缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可;有血肿或积液者应引流;表面 皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。 (3)切口丙级愈合:拆线后应充分引流或作二期缝合。 4 (1)持物钳: ? 尖低柄高位; ? 不接触有菌物; ? 放入消毒容器时不接触容器内侧之液体以上部分; ? 用后立即放入消毒液中并松开。 (2)纱布缸: 准? 缸盖外面有菌，内面无菌，不可用手接触; 备 ? 取纱布后立即盖好; ? 取纱布不论用否不能再放入缸内; ? 盖子朝天放在桌上; ? 盖子对准纱布缸盖好。 (3)无菌布类包: 外层用手打开，内层用持物钳打开 消毒方法 消毒的注意事项: 手术(1)检查消毒区皮肤清洁情况。手术区皮肤术前要洗净、剃毛、并用消毒剂涂抹。 (1)酒精涂抹范围开始应在碘酒所涂范围之内，最后涂至外围区(2)手臂消毒后(不戴手套)，用无菌海绵钳夹持纱球。(1个纱球蘸2.5-3,碘酊，两个纱球蘸70-75,酒精)。消部位并超过碘渍 消毒原则:由清洁区向相对不清洁区消毒。 (2)已经涂过外围部位的纱布(或棉球)不要再返回中心区域; 毒 (3)先用2.5-3,碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70-75,酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐(3)从清洁部位到接触污染部位; 消缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。 (4)对称进行; 毒因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥对细(5)不留空白点; 方法菌产生杀灭能力后，应再用70,酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘的(6)因碘酊烧灼力强，对皮肤幼嫩的小儿，手术区不能用碘酊 、强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。 (7)肛门、会阴与黏膜部位的手术区，不能用碘酊。 方欧美和日本国手术区皮肤消毒，已经很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5,PVP-碘进行手术区皮肤消毒。因为 式及该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。 原消毒方式 则 (1)环形或螺旋形消毒:用于小手术野的消毒。 (2)平行形或迭瓦形消毒:用于大手术野的消毒。 消毒原则 (1)离心形消毒:清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。 (2)向心形消毒:感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。 5 手术野皮肤消毒范围:至少包括手术切口周围15-20cm的皮肤区域。 (1)头部手术:头及前额。 (2)口、唇部手术:面唇、颈及上胸部。 (3)颈部手术:上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。 (4)锁骨部手术:上至颈部上缘，下至上臂上1,3处和乳头上缘，两侧过腋中线。 (5)胸部手术:(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1,3处，下过肋缘。 (6)乳腺根治手术:前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。 消(7)上腹部手术:上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。 毒范(8)下腹部手术:上至剑突、下至大腿上1,3，两侧至腋中线。 围 (9)腹股沟及阴囊部手术:上至肚脐线，下至大腿上1,3，两侧至腋中线。 (10)颈椎手术:上至颅顶，下至两腋窝连线。 (11)胸椎手术:上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。 (12)腰椎手术:上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。 (13)肾脏手术:前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 (14)会阴部手术:耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1,3内侧。 (15)四肢手术:周圈消毒，上下各超过一个关节。 不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。 (1)婴幼儿皮肤消毒:婴幼儿皮肤柔嫩，一般用70,酒精或0.75,碘酊消毒。会阴部、面部等处手术区，用0.3,或0.5,碘伏消毒。 (2)颅脑外科、骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒:用3,,4,碘酊消毒，待干后，用70,酒精脱碘。 (3)普通外科手术皮肤消毒:用3,,4,碘酊消毒，待干后，用70,酒精脱碘。或用1,(有效碘)碘伏消毒2遍，消毒无需脱碘。 剂(4)会阴部手术消毒:会阴部皮肤粘膜用1,碘伏消毒2遍。 使(5)五官科手术消毒:面部皮肤用70,酒精消毒2遍;口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5,碘伏消毒。 用 (6)植皮术对供皮区的皮肤消毒:用70,酒精涂擦2,3遍。 (7)皮肤受损沾染者的消毒:烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3,过氧化氢和1:10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。 (1)在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。 (2)无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移(以免污染手术区)。 (3)消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。 (4)手术野四周及托盘上的无菌单为4,6层，手术野以外为两层以上。 铺(5)无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm. 单准((6)打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更备 巾) 换。 (7)铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。 (8)铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70,酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。 (9)固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。 6 (1)铺单者(第一助手)站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l1.铺单目的 除显露手术切口所必需的最小皮肤区之外，遮盖 ,4或1/3，反折部朝下)。 手术病人其它部位，使手术周围环境成为一个较大范围的无菌(2)器械士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械士。 区域，以避免和尽量减少手术中的污染。 (3)铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野上方、对侧和同侧。 2.铺单原则 铺单时，既要避免手术切口暴露太小，又要尽量(4)4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。 少使切口周围皮肤显露在外。手术区周围一般应有六层无菌巾(5)铺单者和器械士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉遮盖，其外周至少有两层;小手术仅铺无菌孔巾一块即可。 架，足侧超过手术台。 3.铺单顺序 先铺四块治疗巾:通常先铺操作者的对面，或铺(6)铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。 相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部)，最后铺靠近操作者的操(7)最后铺带孔的剖腹大单，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一侧(如腹部手术，铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或作方一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和先下方、上方、后对侧、本侧)。再在上方、下方各铺一中单，法 患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。 最后铺盖大无菌单。 (8)如为大手术，在麻醉桌侧横一块中单。 4.铺单范围 头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应(9)如需做肋缘下切口时，患侧在铺4块治疗巾前，在腰背下垫一双折中单。需做腹部横切口时，两侧各垫一双下垂超过手术台边缘30cm。 折中单。 (10)铺单时，双手只接触手术单的边角部，避免接触手术切口周围的无菌手术单部分。铺中、大单时，要手握单 角向内卷遮住手背，以防手碰到周围有菌物品，如麻醉架、输液管等而被污染。 (11)为了避免第一助手置放剖腹大单时因寻找单角而接触切口周围的手术单部分，第一助手在铺完小手术单后即 离去，置放大手术单一般由手术者或其它助手穿戴好无菌手术衣和手套后进行。 1.手术人员进人手术室后，必须更换手术室的专用鞋和手术衣、裤，以免将外部灰尘带入手术室内。 2.尽可能更换内、外衣，不换者，应避免将衣领、衣袖外露。洗手衣下襟应放在裤内，防止衣着宽大影响消毒隔 离，上衣袖口平上臂上l,3. 准3. 戴好手术室专用帽子、口罩，帽子完全遮住头发，口罩必须遮住口鼻。 备 4.修剪指甲，并除去甲缘下积垢。戴眼镜者可用肥皂液涂擦镜片后再擦干，以免呼出的热气上升使镜片模糊。 5.手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术。 6. 穿戴手术室着装者，不得离开手术室。外出时，必须更换外出衣及室外鞋。 1洗手前戴好口罩，修剪指甲，取下手上的饰物，将袖口挽至上臂上1/3以上。 外2取适量的肥皂液、流动水清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲及皮肤皱科褶处。 刷3用无菌小刷子取清洗液(如碘伏、洗必泰乙醇)5ml左右分别刷手及前臂: 手 依次是指尖-掌面手指及指缝-掌面-掌背-掌背手指及指缝- 手腕部-前臂-肘关节-肘上9cm，三部法洗刷，共刷操手3分钟。其数量标准是手部每次每个部分需刷20下，前臂、上臂为10下，并要求有一定的力度。指甲及皮肤作方皱褶处应反复刷洗。 法 4用流动水冲净，应指尖朝上，肘向下。 5用无菌小毛巾擦手、前臂至肘上3cm。 6进各手术间再用消毒液仔细涂擦双手至肘关节，第二遍再涂擦双手，待干后即可穿手术衣、戴手套 7洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，保持在胸腰段，进入手术间，不可再接触其它未消毒物品， 否则再重新消毒。 7 (1) 认出衣领，手术衣的内面对着自己; 注意事项: 穿(2) 用双手提起衣领的两角,抖开手术衣,看准袖筒入口; (1) 若手套已破，需重新洗手，穿衣、戴手套。 操无(3) 将衣轻抛起,双手迅速同时伸入袖筒内,两臂向前平举伸直，(不准向左、右两侧平举伸直); (2) 如果接着做第二台手术，应先脱衣(护士帮忙)，后脱手套，作菌手方(4) 待背部衣带节扎后,人向前方稍弯曲姿势,交叉提起腰带后送(手交叉而腰带不交叉),让巡回护士接住腰带打以免双手被污染。 术法 结(穿衣者与巡回护士之手不可接触)。或将手术衣的带子长头交给器械护士，自己转身接住器械护士手中的带子(3) 注意手套“号码”:6码、6 1/2码、7码。 衣 在腰间打结。 穿好手术衣后，左手持住手套口的反折部分(内面)，不能接触手套的外面，对好手套使双侧拇指对向前方并 操靠拢，右手伸入手套内。将已戴手套的手插入待戴手套套口翻折面以下，将对侧手套拿稳，并将手插入手套内，戴作戴时不可碰触手套的外面，先伸入第2,5指，对准手套指口后，再伸入拇指。右手戴好后，将右手第2,5手指手方套 伸入另只手套口反折部内(手套外面)，持住，左手伸入手套内，先对准第2,5指口，再伸入拇指，戴好手套。法 将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣袖口上。 手术人员在术中要更换位置时，应双手置胸前，面对手术台作侧方移动。 手术操当换位需要越过其他人员时，必须后退一步，“背靠背”地转过去。 人作如需转至手术台对侧时，亦应按此种方法经病人之足端(无菌器械台一端)转移，绕过器械台时，应面对无菌器械员方台 换法 位 ? 了解手术区的局部解剖，避免不必要的损伤。 准? 长而弯曲的切口，可先用标记笔标出位置。 备 ? 显露好，长度足够，可延长; ? 损伤小; 切口? 愈合牢; 的? 不影响功能; 选? 操作简便; 择 ? 注意美观。 组织皮肤切开的方法步骤: 注意要点: 切? 切开前再次消毒一次; ? 直视下进行，切口大小以方便手术操作为原则; 开 ? 用齿镊检查切口麻醉情况; ? 刀刃与皮肤垂直，力求一次完成，避免中途起刀再切，由? 通知麻醉师切开时间(非局麻情况下); 浅至深，逐层切开; 操? 纱垫置于切口两侧，术者与一助固定皮肤(手法); ? 深层、浅层大小一致。 作方? 刀刃与皮肤垂直，一次切开皮肤、皮下组织(电刀除外)，用力不应过猛; 法 ? 切开皮肤后，应换另一刀片再切深部组织。 腹膜的切开: ? 术者与一助交替提起腹膜，用刀柄或手指检查确保无其它组织; ? 在两钳之间先切小口，再加以扩大。 出血时，一般先压迫，看清出血点后再止血。 血管钳止血法: 操? 最常用，最可靠; 止作? 看清出血点后迅速用止血钳钳夹，然后再用线结扎; 血方 ? 术者和一助一般均钳夹对侧出血点，钳夹后血管钳倒向对侧; 法 ? 切忌忙乱钳夹造成损伤; ? 对已显露的血管，可先钳夹结扎后再切断。 8 基本步骤: 注意事项: (1)术者完成穿线(或器械护士完成)、持针、进针、出针和打结等基本步骤; (1)切口两侧组织应按层次严密正确对合; (2)第一助手打结，第二助手剪线。 (2)针距、边距两侧应一致，(讲解针距、边距的概念); 几种缝合方法: (3)不留死腔; 1.间断缝合法(Interruptted Suture ): (4)缝合线结扎的松紧适当，(过松、紧的坏处); ? 简单、安全，不影响创缘的血运，最常用; (5)应尽量减少缝线用量，(异物); ? 缝合皮肤时，一般针距约1-2cm、边距约0.5-1cm。 (6)垂直进、出针，顺针的弧度拔针，防针断裂，主要是手腕2.连续缝合法(Continuous Suture ): 用力。 ? 优点:节省打结时间，减少线头，创缘受力较均匀，对合较严密; 操? 缺点:一处断裂，则全松脱; 作? 常用于缝合腹膜、胃肠道和血管等，不适于张力较大组织的缝合。 方3.“8”字缝合法(Figure-of –eight Suture ): 法 缝? 可减少结扎次数，不影响创缘血运; 合法 ? 可耐受较大张力; ? 常用于腹膜及腹直肌鞘前层。 4.褥式缝合法(Mattress Suture ):水平及垂直两种。 ? 优点:创缘外翻，对合较整齐; ? 缺点:对创缘血运有一定的影响。 5.荷包缝合法(Purse-string Suture ): ? 用于缝合关闭小的孔洞; ? 缝线一般都在浆肌层内，不进入其内腔。 1.伤口一侧垂直刺入，等距离另侧垂直穿出，包括切口2/3 以上深度，结扎时以将创缘对拢为度。 操2.缝合皮肤时，一般针距约1-2cm、边距约0.5-1cm。 作要3.线头留0.5-0.8cm。 点 甲沟炎已侵入甲下形成甲下脓肿者，嵌甲合并感染者，均应拔除指甲引流。 适应 症 1.根据病情合理选用抗生素。 准2.对严重手部感染，全身情况衰弱者，应注意改善全身情况，提高身体抵抗力。 备 3.手部较深脓肿切开时，宜用止血带控制止血，使手术野清晰，保证手术安全。 拔1.脓性指头炎切开引流术或甲下积脓拔甲术，一般采用指根神经阻滞麻醉。麻醉剂内不可加用肾上腺素，术中注意事项 甲以免小动脉痉挛，造成手指血运障碍。 1.用尖刃刀分离甲上皮时，应注意不要使其损伤，麻术 醉2.掌间隙脓肿、化脓性腱鞘炎或手部滑囊炎切开引流时，采用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉;也可采用以免日后从甲上皮生出的指甲永久畸形。分离甲床面时， 氯胺酮静脉麻醉 应紧贴指甲，刀刃指向指甲背面，注意不要损坏甲床组 织。拔除指甲后，如甲床不平整，宜用刀刃将其轻轻刮术者用左手拇指和示指捏紧病指末节两侧，控制出血。在甲根两侧各作一纵行切口，用尖刃刀顺甲根分 手平，以免日后新生的指甲高低不平。 离甲上皮，再从指甲尖端顺甲床面将指甲与甲床分离。当指甲完全游离后，用止血钳夹持指甲的一侧向术 2.为防止损伤甲床，也可在以刀分开指甲尖端的甲另一侧翻卷，使指甲脱离甲床。检查无甲角残留后，即可用凡士林纱布覆盖包扎。 9 1.手部感染切开引流后，应注意仔细换药。先用1?5000高猛酸钾溶液浸泡伤口，一面嘱患者轻轻活动床后，用蚊式止血钳插入间隙，在分开止血钳时即可使 术患手或患指，一面用无菌棉花清洗伤口，以利脓腔中残留脓汁排出，然后用干纱布把患手皮肤擦干，并指甲脱离甲床。 后用酒精消毒，用胶皮片或凡士林纱布条引流后包扎。 3.甲癣拔甲时，因指甲较脆，难以翻转拔甲，可在处2.一般术后3,5日即可拔除引流条。待红肿消退，疼痛减轻后，即应开始作手指功能锻炼，以免肌腱甲下分离后直接拔出。 理 粘连、瘢痕挛缩而造成功能障碍。 目的:常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。 注意事项: 部位:股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方，紧靠股动脉内侧。 1.严格无菌操作，防止感染。 股操作步骤: 2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，操静1.病人仰卧位，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90度角，穿刺侧臀下可垫一小枕。 用无菌纱布持续压迫穿刺处5,10分钟，直至无出血为止。 作脉穿方2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手中、食指。在腹股沟韧带中部扪清股动脉搏动明显处。 3.抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局刺法 3.右手持注射器，使针头和皮肤呈45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，边进针边回抽，见抽出血液后即固定部生血或血肿。 术 针头位置，抽取需要的血量或输入液体。 4.注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。 急救用: 1.急性上呼吸道梗阻。 2.喉源性呼吸困难(如白喉、喉头水肿等)。 适3.头面部严重外伤 应4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时 症 治疗用: 1.注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备。 2.注射治疗药物;导引支气管留置给药管:缓解喉梗阻;湿化痰液。 急救用: 注意事项: 患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。 由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽2.必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。 出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕 环吸时(这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道)，需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。 后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针甲治疗用: 头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。 操膜1.向患者说明施行环中膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。 4.注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘作穿刺方2.患者平卧或斜坡卧位，头后仰。 膜的刺激。 术 法 3. 在甲状软骨与环状软骨之间，定位环甲膜。 5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。 4.消毒铺巾。 6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在l5.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空到2天内即消失。 气抽出。 5.固定注射器于垂直位置，注入1,丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。 6. 穿刺点用消毒干棉球压迫。 1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。 2.假道形成。 并发3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形症 成食管—气管瘘。 4.皮下或纵膈气肿。 10 1.病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。 适2.需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。 应症 3.施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。 静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓形成或有出血倾向者 禁忌症 无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材 准备 一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。 注意事项 静脉1.患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。1 、切口不可太深，以免损伤血管。 切2.在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约2,2.5cm。 2、分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。 开3.用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝3、剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免术 操线，留作安置导管时作牵引用。 剪断静脉。 作方4.牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切4、静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，法 开导管快速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体并充满液体，以防空气窜入。 输入是否畅通及有无外渗。 5、注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，5.剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。如系硅 胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂6.不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后7d拆除皮肤缝线。 量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。 (1)因严重低氧血症和(或)高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 (2)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 (3)下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 (4)上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 适应(5)因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气症 管插管。 (6)患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 (7)外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌气管物阻塞气道、特殊手术的体位等。 内无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎;喉头严重水肿者，不宜行经喉人工 插禁气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行;巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管管忌术 有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动;如果有鼻息肉、症 鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管 插管前检查与估计 插管前应常规实施有关检查(鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况)，并对下列问题作出决定: 1选用何种插管途径(径口或经鼻)和麻醉方法(全麻或清醒);2是否存在插管困难问题，需采取何种插准备管方法解决 物品:选择合适的气管导管;准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等; 准备麻醉面 罩和通气装置; 听诊器、氧饱和度监测仪。 11 经口腔明视气管内插管方法 确认方法有: 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 ?压胸部时，导管口有气流。 1.将病人头后仰，以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 ?人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提的肺泡呼吸音。 起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 ?如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧的“白雾”样变化。 张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。 ?病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再张缩。 将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖?如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气则可确认无误。 操管内的深度成人为4,5cm，导管尖端至门齿的距离约22cm。 作5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。 方经鼻腔盲探气管内插管方法 法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减 少出血 3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同 时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反 射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。 5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上 翘起，可对准声门利于插入 1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或 过猛，还可引起下颌关节脱位。 2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛;心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺 血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有:适当加深麻醉，插管前行喉头并和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。 发3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加;导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引症 起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。 4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人 体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常 规听诊两肺的呼吸音 12 凡深部脓肿形成，穿刺抽得脓液者，均应切开引流。 1.面颈淋巴结或颌周筋膜间隙感染后肿胀区域局限，或者皮肤发红、发亮、压痛明显并伴凹陷性水肿，有波动感者。 2.深在颌周筋膜间隙感染5d以上，疼痛加剧，体温升高，周围血象白细胞升高并核左移或穿刺有脓者。 3.发生于口底、舌体、咽侧、颈侧急性炎症，病情发展迅速，虽无典型脓肿形成指征，但可导致呼吸梗阻等严重适并发症者。 应4.口底腐败坏死性蜂窝织炎，无脓肿形成体征，但为及早排除腐败坏死物质及气体，减轻全身和局部症状，阻止症 炎症继续扩散者。 5.外伤或手术后继发感染已有脓肿形成者。 深6.放射性骨坏死继发感染后脓肿形成者。 脓7.结核性淋巴结炎，冷脓肿波及皮下接近溃破者。 肿8.化脓性炎症脓肿已溃破，但引流不畅者 切开1.急性化脓性蜂窝织炎，未形成脓肿者。 引禁2.合并全身脓毒血症处于休克期者。 流忌3.血液系统疾病或凝血机制严重不全者。 术 症 4.唇、面部疖痈，虽有脓栓形成亦不宜广泛切开引流 术前准备 1.合理应用抗生素。 2.全身情况衰弱者，应加强全身支持治疗。 麻醉 准备1.局部浸润麻醉。 2.臂丛神经阻滞麻醉(上肢)或腰麻(下肢)。 3.全麻 硫喷妥钠静脉麻醉或氟烷、氨氟醚、乙醚等吸入麻醉。 4.小儿可采用氯胺酮肌肉注射麻醉，辅加局麻或神经阻滞麻醉 13 以股内侧深脓肿为例。 1.深脓肿切口的方向应与动、静脉和神经的走行方向平行， 1.切口:皮肤用碘酊、酒精消毒，铺无菌巾。局部穿刺抽得脓液后留针。切口方向应根据脓肿部位，与以避免损伤。 股动、静脉和股神经或其他主要血管、神经走行方向平行，以免损伤。切口长度 一般应与脓肿大小一致，2.切开深脓肿前，应注意邻近重要组织的解剖关系—尤其对但浅表脓肿亦可小于脓肿直径。 神经和血管，切勿损伤。如股内侧深脓肿，应注意股动、静脉切口部位选择的原则 和股神经;腘窝脓肿，要注意腘动、静脉和胫神经;腋窝部脓(1)尽量隐蔽，能从口内不做口外切口，面部常用下颌下，颌后或发际内切口。 肿，要注意腋动、静脉和臂丛神经。 (2)切口方向尽可能与皮纹一致。 3.切口设计应兼顾有利引流、减少术后瘢痕和神经损伤，特(3)切口部位尽量位于脓肿的最低位，有利脓液的自然引流。 别深在脓腔创道较长应注意面神经的保护。 2.分开肌层，切开脓肿:切开皮肤、皮下组织后，注意避开大隐静脉、股静脉和股动脉或其他主要血管、 4.手术仅为达到脓液充分引流，分离脓腔时避免损伤已形成操神经顺针分离，找到肌层深部脓肿的部位，将脓肿壁作一纵行小切口，用止血钳分进脓腔内排出腔液。屏障的其他各间隙脓腔壁，以减少感染扩散的可能。 作方再用手指伸入脓腔，分开纤维间隔。再扩大脓肿壁切口，使引流通畅。冲洗脓腔: 以生理盐水反复冲洗 5.脓肿切开引流后局部及全身症状无明显缓解多系脓液引流法 至无明显脓液。浅在无明显渗血的脓腔可留置橡皮引流条，深在脓腔有明显渗血者应用盐水纱布或纱条填塞，无不畅或另有脓肿未能引流，应探明原因以补救。 渗血者也可用乳胶管做引流。 6.切开引流虽为脓肿治疗最直接有效的方法，但手术必定有3.置引流条:按脓肿大小与深度放置凡士林纱布条引流或香烟引流。若有活动性出血可用止血钳钳夹后不同程度局部感染扩散的可能，故应注意术后有效抗生素的应结扎;一般小渗血用凡士林纱布堵塞，加压包扎后即可止血。 用和水电解质平衡。有条件者切开引流时应送脓液培养及药敏4.换药:术后应根据脓腔大小，分泌量多少进行换药。换药时可用生理盐水、抗生素液等冲洗脓腔 试验，其结果对进一步用药有重要参考价值。 7.对疖痈中央形成黄色脓点，或痈有多发性脓肿，难于穿破术后第2日换药，松动脓腔内引流。以后每次换药时，根据脓液减少情况逐步拔出引流条，并剪除拔出部位，直皮肤者，可考虑在不损伤周围红肿区的前提下，由变软区做保至完全拔出为止 守性切开、剪去坏死组织和脓栓，借助术后高渗盐水持续湿敷 引流，切忌术中钝性分离。 1. 严重创伤、休克及急性循环衰竭 2. 需长期输液或静脉抗生素治疗 3. 全胃肠外营养治疗 适4. 需接受大量、快速输血或补液的病人 应5. 心血管代偿机能不全的病人;进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学 症 中显著变化者 心6. 经导管安置心脏起搏器 静脉7.肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死 穿1.血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血 禁刺忌肿;确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。 置症管 2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位; 术 1.准备螺纹管、面罩，检查麻醉机、呼吸机、监护仪及气源。监测病人血压、心电图、脉搏氧饱和度。 2.一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、准肝素帽二个、单腔或双腔中心静脉导管一套、皮肤消毒物品。 备 3.穿刺前管道的冲洗:用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则 会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。 14 1. 颈内静脉穿刺置管 注意事项 (1)穿刺点选择 1. 严格无菌技术操作。 颈内静脉穿刺时，为避免误伤颈总动? 前路:胸锁乳突肌前缘中点(或颈动脉搏动外0.5-1cm)进针，针与皮肤呈30,45?，针头指向同侧乳头。 脉，在正式穿刺前可先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度。 ? 中路:胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头与锁骨上形成一个三角窝，称胸锁乳突肌三角，在三角顶点下1,1.5cm 依2. 锁骨下静脉穿刺时，尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴胸锁乳突肌锁骨头肌腹深面的颈内静脉解剖投影走向或触摸颈动脉搏动后在其外侧进针，与皮肤呈30?夹角，近锁骨后缘，以免穿破胸膜和肺组织。 针头向外偏5,10?，指向同侧乳头。 3. 操作完毕后，应摄 X 片确定导管位置及走向，避免逆行置? 后路:胸锁乳突肌后缘中下1/3 交点为进针点，针头指向胸骨上窝。 管发生。 操(2)操作方法 4.测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位变动时应注作? 体位:头低15,20º 屈式位，穿刺侧肩背部略垫高，头略转向对侧。 意调整。 方? 操作者站在患者穿刺一侧身体旁，按常规消毒铺巾(由穿刺点开始向周围消毒，消毒范围见下图)。 5. 保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干法 ? 穿刺置管:操作者站在患者头侧，局麻后，先用细针试穿，进针过程中保持负压，一经成功，认准方向度和净。 深度。然后用深静脉穿刺针穿刺，穿刺成功后，应能顺畅放入导丝，然后适当扩皮，再将中心静脉导管由导丝引6. 血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停入，拔除导丝，确认导管在静脉内，接输液器或测压套件。 使用。 2. 锁骨下静脉穿刺置管 7. 若压力波形不能顺出时，可以变动导管的位置。 穿刺点选择 8. 拔管时，应用注射器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形锁骨下入路:锁骨中外1/3 交界处，锁骨下方1 cm 进针，针头向内向头端，指向胸锁关节上方(成人应为2,成栓塞 2.5cm，小儿为1.5cm 左右)，穿刺过程中与胸壁呈水平位或稍有<10?夹角。 与留置导管有关的并发症: 风险 1.感染:皮肤严格消毒、严格无菌操作 1.气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压2.心律失常:导管插入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常 力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心3.血管损伤:导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈脏而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。这是致命性的风险，一旦外静脉内的导管容易引起血管破裂 出现可有生命危险。 4.空气拴塞:导管连接不紧密或导管撤除是造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室2.局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果病人凝血功能差并抽出 或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸发5.血栓形成:仅占3% 血栓的发生率与导管留置的时间有关(肝素盐水冲管预防) 腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败症 血症的发生。 3.穿刺不成功:因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点 和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿 刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险 出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺 时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率 15 乳腺检查最佳时间: 应选在月经干净后 3-5 天或月经开始起的 9-11 天进行。 乳腺检查项目: 主要是通过视诊及触诊来检查乳房的形态、乳房皮肤表面的情况、乳头乳晕的情况、乳房肿块、乳头溢液等情况，最后，勿忘记区域淋巴结检查及全身检查。 (1)乳房形态:需检查乳房外观、大小及位置是否对称。 (2)乳房皮肤表面的情况:需检查乳房皮肤的色泽及有无水肿、皮疹、溃破、浅静脉怒张、皮肤皱褶及检乳橘皮样改变。 查腺(3)乳头乳晕情况:需检查乳头有无畸形、抬高、回缩、凹陷、糜烂及脱屑;乳晕颜色有否异常，有无湿项检疹样改变等。 目查 (4)乳房肿块:需检查乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、表面光滑度、活动度及有无触痛等。主要通过触诊来检查。一般来讲，双侧多发并伴有周期性乳痛的肿块以良性病变可能性大;而单侧单发的无痛性肿块则有恶性病变的可能。 (5)乳头溢液情况:需检查乳头有否溢液，并详查其是自行溢出还是挤压后而出、单侧还是双侧、溢液的性状如何等。 (6)区域淋巴结情况及全身情况:由于乳腺癌常易发生腋下及锁骨上区淋巴结转移，故乳房部的体格检查应常规检查上述区域的淋巴结的大小、质地及活动度等。 16 坐位或仰卧位，上半身完全裸露，对比观察双侧乳房，是否对称，大小有无改变，有无肿胀隆起或陷，注意事项: 皮肤颜色有无变化，有无溃破，两侧乳房是否在同一水平线上。检查时手指并拢，以指腹部接触乳房，1、检查前应注意保持检查者双手温度，特别是在冬季时双手并选择轻、中、重不同力度进行触诊，切记不可用手捏抓乳房，一般左手检查右乳房，右手检查左乳房，不应冰冷时检查病人。 同样进行腋下淋巴结检查，抬起患者上肢，检查者将手伸入腋窝，掌面朝向胸壁，患者上肢松弛置于检2、向病人说明检查的目的，与病人交谈，消除顾虑及精神紧查者前臂上，以手指自腋窝顶沿着胸部侧壁自上而下轻柔滑动进行触诊，不可提抓腋下组织或腋下皮肤。张。 具体步骤如下: 3、注意检查时不可抓捏乳房 ,以免将正常乳腺组织误以为乳1、正确的乳房检查触摸时手掌要平伸四指并拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻房肿块。 扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检查时不可用手指抓捏乳腺4、检查时应依据正常的程序，不能仅检查病人叙述不适的部组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。 位，以免漏诊，应该从健侧乳腺先检查，后检查患侧。 2、仰卧位时可作更广泛区域的触诊。同侧乳房下垫一枕头，同侧的手举过头部使乳房均匀地摊在胸壁上，使手5、检查部位应充分暴露，并有良好的照明。 指易触到深部。应用食指中指无名指的掌面而不是指尖进行触诊，触诊的方式应取转圆圈的方式从乳头向外横向6、皮下脂肪的多少可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔软，转动，并检查伸到腋下的乳腺。 检查时注意乳房组织的硬度,有无红肿、压痛及包块，乳头有无肿块和分泌物。质地均匀，而中老年人多呈纤维和结节感，乳腺由腺体组织的正常情况下乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感。 小叶组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。 检如果触及有肿块或结节,应注意以下的特征: 7、必要时应用一些增强体征的特殊方法，以确认某一重查位置:一般以象限或钟面来说明, 还应记录距离乳头几厘米; 要体征。如乳头凹陷回缩的检查，为确认两侧乳头是否方大小:必须描写其长度、宽度和厚度，以偏将来肿块增大或縮小时进行比较; 在同一水平线上，可作弯腰试验，即嘱患者上身前倾，法 形状:如圆形、盘状 ,肿块形状是否规则; 两臂向前伸直，使乳房下垂，此时患侧乳头可因纤维组界限:分明与否; 织牵拉而抬高。另外，为了与先天性及良性乳房疾病造个数:单个或多个; 成的乳头凹陷相鉴别，可用手轻轻向外摩挲，先天性及硬度:软、韧、硬或囊性; 良性病变的乳头凹陷常可复出，而乳腺癌造成的乳头凹压痛:存在与否; 陷则多不能复出。又如皮肤粘连的检查，由于乳腺癌侵活动度:良好、差或固定 , 与皮 肤、胸肌及胸壁的关系; 犯cooper韧带而致皮肤下陷形成的"酒窝征"，有时也需表面皮肤:有无凹窝形成 经加强体征才能确认，可在采光较好的室内，用手轻抬 乳房，并嘱患者高举双臂，使皮肤张力增强，此时可在 病灶上方见到皮肤凹陷。又如肿瘤与胸壁粘连的检查， 可行胸大肌试验，即嘱患者两手叉腰，用力使胸肌收缩 时，与胸肌发生粘连者则乳房活动受限，放松时活动度 增加。 17 妇产科基本技能操作要点 操作方法 注意事项 名称 项目 人文关怀 1.用物:一次性会阴垫、窥器、手套、润滑剂(无菌生理盐水、无菌石蜡油、稀碘伏) 准备 2.排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间 1.请患者摆好体位 1.检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查时注2 观察外阴部:外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡、肿块、异常分泌物、红肿及色素脱失，分开小阴检查不应超过3人。 意隐私保唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。 2.男医生检查时，应有其他女性医务人员在场。实习同学有护，操作时3.阴道窥器检查:检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行45?沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入上级医师在场。 及时给予妇后逐渐旋转至前方，摆正后，估计到达宫颈外口时，缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，宫口然后旋3.避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前科安慰 转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。此时可取宫颈防癌涂片及阴道分泌物送检。 消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。 检操检查结束后，轻转窥器至45?角，同时窥器两叶自然合拢，原路取出窥器。 4.无性生活患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部查作3.双合诊:检查者戴手套，右手(或左手)食中两指分开大小阴唇，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深诊。 方法 法 度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，及举痛摇摆痛。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌5.双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐与盆腔关系时应作三合诊。 向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。 6.注意人文关怀，言语得体，重视与患者的交流。 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水 平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。 检查结束后，拔出手指，若有宫颈糜烂者看有无接触性出血。 妊娠20周以后。 1.检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次 妊四1.站于患者的右侧，自我介绍，简介检查目的。 检查不应超过3人。 娠步中触2.摆好体位，暴露腹部 2.男医生检查时，应有其他女性医务人员在场。实习同学有晚诊3.前3步手法，检查者面向孕妇， 上级医师在场。 期操检作 (1)双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫3.注意人文关怀，言语得体，重视与患者的交流。 查底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。 法 (2)双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁 的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体， 有时感到胎儿肢体在活动。 (3)右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，进一步查清先露是头还是臀，再左右推动先 露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 (4)面向孕妇足侧。左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确， 并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称 胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 1 妊娠30周以后 准 用物:骨盆外测量器、骨盆出口测量器 备 注意找准骨性标志点，内缘外缘要分清，检查时的体位要清楚。 孕妇排尿后，孕妇取伸腿仰卧位，露出腹部。检查者位于孕妇右侧进行检查。 1.髂棘间径(IS)，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值23,26cm。 2.髂嵴间径(IC)测量两髂嵴外缘、最宽的距离，正常值为25,28cm。 孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，检查者位于孕妇右侧进行检查。 3.骶耻外径(EC)测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18,20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1,1.5cm处。 骨此径线间接推断骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄相关，EC值减去1/2盆操尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。 外作测孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，检查者面向患者，立在患者两腿之间。 方法 量 4. 坐骨结节间径(IT)或称出口横径(TO)，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.5,9.5cm。此径线直接测量骨盆出口横径长度。若小于8 cm应加测骨盆出口后矢状径。 5.耻骨弓角度，用两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度，正常值为90?，小于80?为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 6.出口后矢状径，戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向(同时说:有些不舒服，有解大便的感觉，您可以稍向下用力，像解大便一样)，拇指置于孕妇体外，两指共同找到骶尾关节处，用骨盆出口测量器一端置于骶骨尖端处，另一端置于坐骨结节间径上，读取数值。若出口横径与后矢状径之和大于15厘米，且估计胎儿小于3500克，则可经阴道试产 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈锥切、阴式子宫切除术等。 适应 症 阴 用物:无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳(大平镊)、弯盘、无菌手套。 准备 道手A.患者排空膀胱，取膀胱截石位，卵圆钳(大平镊)钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴三遍，顺序为:大阴唇、小阴唇、 术消阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 操毒作B.戴无菌手套，铺巾顺序:会阴单、腿套、孔巾，带套袖。 铺方巾 C.大平镊钳夹碘伏棉球消毒阴道、宫颈后，右手再带一只手套，行双合诊检查，确认:宫颈举痛摇摆痛、子宫法 位置、大小、质地、活动度、压痛，双附件有否压痛、增厚、肿物。之后摘除右手外层手套，开始下面的操作。 1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。 1.穿刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子 后适2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。 宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。穹应3.穿刺引流或注射药物等治疗。 应为鲜红色且易凝。 窿症 穿4.后穹窿切开术前的穿刺定位。 2.抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破刺裂所致出血，根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应物品:常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头，5—10ml注射器及试管 术 准备 考虑子宫内膜异位囊肿破裂。 2 1.膀胱截石位，如上面A、B、C常规消毒外阴、阴道，铺单。 3.抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规 2.用窥阴器暴露宫颈，碘伏棉球再次消毒穹窿及宫颈阴道三遍，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露送检，并做细胞学检查。 操后穹窿3.准备好试管，用10ml注射器接上12号穿刺针，先进行抽吸，确保针筒及穿刺针通畅。于宫颈阴道粘4.子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。5.严作膜交界下方lcm处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进重后倾后屈子宫时，应尽量牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，方法 入子宫直肠陷凹，抽吸，若抽出血液2ml，停止抽吸，拔出穿刺针，将血液注入试管中，静置4—6分钟，不凝，以免误入子宫肌壁。必要时，拔出针头后以纱球压迫止血。 即表示为不凝血，提示有内出血。若凝固，说明已穿刺进血管中。 1.确定月经失调类型。 1.采取时间和部位选择: 适2.检查不孕症病因。 (1)了解卵巢功能:通常可在月经期前1,2天取，一般多在应症 3.异常阴道流血或绝经后阴道流血，需排除子宫内膜器质性病变者。 月经来潮6小时内取，自宫腔前、后壁各取一条内膜;闭经 如能排除妊娠则可随时取。 1.急性、亚急性生殖道炎症; 禁2.可疑妊娠; (2)功能失调性子宫出血:如疑为子宫内膜增生症，应于月经忌子3.急性严重全身性疾病; 前1,2天或月经来潮6小时内取材;疑为子宫内膜不规则脱症 宫落时，则应于月经第5,7天取材。 4.体温>37.5?。 内(3)原发性不孕者:应在月经来潮前1,2天取材。如为分泌膜用物:消毒包、器械、标本瓶、病理申请单、10%甲醛 准备 活相内膜，提示有排卵;内膜仍呈增生期改变则提示无排卵。 组(4)疑有子宫内膜结核:应于经前1周或月经来潮6小时内诊1.排尿后，受检者取膀胱截石位，行上面A、B、C确认子宫大小及位置。 织刮。诊刮前3日及术后4日每日肌内注射链霉素0.75及异烟检2.阴道窥器暴露宫颈，碘伏棉球消毒宫颈、宫颈外口及阴道3遍。 操查 肼0.3口服，以防诊刮引起结核病扩散，注意刮取宫角内膜。 3.以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，用探针测量宫颈管及宫腔深度。 作(5)疑有子宫内膜癌者随时可取，并注意刮取宫角内膜。 方4.使用刮匙取适量子宫内膜送检。将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取，夹出组织，置于无菌纱布上，再法 取另一条。 5.术毕，取下宫颈钳，收集全部组织固定10%甲醛中送检。 1.采取时间和部位选择: 异常阴道流血或绝经后阴道流血，需排除宫颈及子宫内膜器质性病变者。 适应 症(1)功能失调性子宫出血:如疑为子宫内膜增生症，应于月经 前1,2天或月经来潮6小时内取材;疑为子宫内膜不规则脱1.急性、亚急性生殖道炎症; 落时，则应于月经第5,7天取材。 2. 可疑妊娠; 禁忌(2)疑有子宫内膜癌者或为达到止血目的时随时可取，并注意3.急性严重全身性疾病; 症 刮取宫角内膜。 4.体温>37.5?。 用物:消毒包、器械、标本瓶、病理申请单、10%甲醛。 分准备 段诊1.排尿后，受检者取膀胱截石位，行上面A、B、C确认子宫大小及位置。 刮 2.阴道窥器暴露宫颈，碘伏棉球消毒宫颈、宫颈外口及阴道3遍。 3.以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，于阴道后穹窿，宫颈外口下方置一块无菌纱布，使用刮匙探入宫颈管2cm，操刮取宫颈管内膜。取出纱布，更换一块新的无菌纱布。 作4.用探针测量宫腔深度，确认子宫位置。使用刮匙刮出全部子宫内膜送检。将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫方法 壁刮取，可顺时针或逆时针进行诊刮，确保刮及宫腔的全部区域，注意两侧宫角部一定要刮到，不要遗漏，将 刮出物置于无菌纱布上。 5.术毕，取下宫颈钳，收集全部组织固定10%甲醛中分别送检。 3 妊娠6,10周以内非意愿妊娠而无禁忌症者或因医学原因不宜继续妊娠者。 准用物:手术包一个(腿套2个、会阴中单1个，腹部小单1个、卵圆钳、窥器、镊子、宫颈钳、探针、宫颈扩张备 器5,7.5号、6号吸管、7号吸管、弯盘、)吸引器管、负压吸引器、碘伏棉球。 1.一般准备:术前排空膀胱，取膀胱截石位，按顺序消毒外阴，铺消毒巾。施术者核实子宫位置、大小及附件在手术器械探入阴道或扩张宫颈、或探入宫腔时应嘱患者尽 情况。具体如上面A、B、C。 量放松，深吸气，若无法配合，疼痛剧烈应暂停操作，休息 2.消毒:窥器扩张阴道，消毒阴道和宫颈。 后再继续进行，若仍无法忍受，则应终止操作，择期在全麻 3.探测宫腔深度:以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，碘伏棉棒消毒宫颈口，用探针顺子宫方向，探测宫腔深度。 下进行 人 4.扩张宫颈:扩宫棒按顺序扩张宫颈，扩张时用力要均匀，不宜过猛，以防宫颈内口损伤和子宫穿孔。 工 流5.吸引:将吸管末端与已消毒好的皮管相连，并与吸引器连接，按子宫位置方向将吸管头部缓慢送入宫底，深产度不超过探针测得的宫腔深度，负压在400-500mmHg，在子宫腔内上下反复移动。子宫内容物吸净时，感宫壁术(粗糙。 负操6.吸宫两次，并轻轻对两侧宫角部诊刮，以防漏吸。 压作7.检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与孕周是否相符，如无绒毛组织，应送病检，详细填写手术记录。 方吸法 引四、注意事项 术) 1.有禁忌症者暂不宜行人流术。 2.扩宫时按顺序扩张宫口，切记跳号。 3.吸宫后常规检查绒毛，以免漏吸或吸宫不全。 4.术后观察2小时，注意有无阴道流血、腹痛等异常情况。 5.术后休息2周，1个月内不宜性生活，禁止盆浴。术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。 6.有发热、腹痛、阴道流血较多等异常情况应及时就诊。 7.术后一个月复诊，月经恢复后落实避孕措施并指导避孕。 4 儿科基本技能操作要点 项人文关名称 操作方法 注意事项 目 怀 体重:测量前排空大小便，脱去鞋帽和外衣，婴儿卧于磅秤秤盘中测量，其余小儿可用台秤。使用前均应校 对体重计。如室温过低可连衣服称，再称衣服，总重量减去衣服重量即为小儿体重。 身长(高):3岁以下小儿用量床测量身长，受检者取卧位，头顶接触头板，检查者拉直小儿双膝部，两下肢伸 直紧贴底板，移动脚板使之紧贴脚底，记录其量板数字。3岁以上小儿应测身高，受检者赤脚，取直立位，使 两脚跟、臀部及两肩胛角间均接触身长计立柱，脚跟靠拢，脚尖分开，两眼平视前方，测量者将滑板下移使 之颅顶点恰相接触，读取立柱上的标示数。 坐高(顶臀长):是头顶到坐骨结节的长度。与身长测量一致，3岁以下小儿仰卧位测量。 儿上、下部量:受检小儿取卧位或立位，用软尺测量耻骨联合上缘至足底的垂直距离，为下部量;身长或身高科操减去下部量即为上部量。 体作格头围:用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘，软尺从头部右侧经枕骨粗隆最高处，紧贴皮肤，方生左右对称而回至零点进行读数。若为长头发，应在软尺经过处，将头发向上下分开。 法 长胸围:3岁以下取卧位或立位，3岁以上取立位。检查者用左手拇指将软尺零点固定于右乳头下缘，右手拉软测尺使其绕经后背(以两肩胛下角下缘为准)经左侧回至零点进行测量，取平静呼、吸气时的中间数。 量 腹围:取卧位，测量婴儿时将软尺零点固定在剑突与脐连线中点，经同水平位绕背一周回至零点;儿童可平 脐经水平位绕背一周进行读数。 上臂围:在上臂中点(系肩峰与尺骨鹰嘴连线中点)用软尺与肱骨垂直测量上臂周径，注意软尺只需紧贴皮肤， 勿压迫皮下组织。 腹部皮下脂肪:用左手拇指和示指在腹部脐旁锁骨中线处捏起皮肤和皮下组织(捏前两指距3cm)，用卡尺进行 测量。小儿正常皮下脂肪厚度应在0.8cm以上。 1.抽取骨髓涂片做骨髓细胞学检查，可明确诊断和观察治疗效果。 1.穿刺部位皮肤一定要绷紧，以免穿刺针滑出骨外造成损伤。 适2.骨髓作造血干细胞培养，细菌培养。 2.胫骨穿刺按外展的小腿不能用力过猛，以免膝关节和髋关节损伤。 应3.骨髓作染色体分析和细胞免疫分型。 3.涂片细胞学检查取骨髓量0.2,0.5m1为宜，过多反而使骨髓液稀小症 儿4.骨髓供干细胞移植用。 释;拔针时连同针头一起拔，取针腔内骨髓液涂片效果最好。 骨1.穿刺部位有感染或开放性损伤。 4. 交代病情需态度和蔼，语言通俗易懂。如果是能配合的大孩子， 髓禁穿2.明显出血倾向。 在腰穿过程中需注意与患儿的交流，比如:有不舒服请告诉我;要忌刺症 3.生命体征不平稳。 凉一下(消毒时);要扎一下，有点疼(局麻时);已经穿刺出来了，法 马上结束了(脑脊液流出后)。要给予鼓励，比如:你真勇敢，真棒 极罕见。原有出血倾向病儿，偶可发生穿刺部位出血不止。严防穿通胸骨，损伤纵隔血管，引起大出血 合并症 等。如果是不能配合的小孩子，一定要多几个助手帮忙固定，过程 1 (一) 髂前上嵴穿刺(适用于2岁以上小儿) 中要注意患儿的呼吸、心率、肤色、一般反应等 1.知情同意:向家长交代骨穿的必要性和可能的合并症，签署知情同意书。如果是年龄大能配合的儿童，需向患儿交代，争取其理解、同意和配合。如果是年龄小不能配合的儿童，可事先给予10%水合氯醛等镇静。核对姓名，测血压、脉搏。 2.物品:中单或棉垫，口罩，帽子，骨穿包，一次性手套，胶布，2%利多卡因，碘伏，治疗盘，玻片和试管。 3.体位和定位:病儿取仰卧位，选择髂前上嵴后1,2cm的最宽处为穿刺点，用龙胆紫做好标记。 4. 打开骨穿包，戴无菌手套，检查骨穿包内物品是否齐全、骨穿针是否通畅。 5. 常规消毒铺巾:请助手将碘酒倒入放置棉球的小杯子，用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向外消毒15cm，3遍，用后的消毒棉球弃于治疗盘、医用垃圾桶或手套外包装中。铺孔巾，固定。 6. 局麻:用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因，再次确定穿刺部位，左手拇指和食指将穿刺部位皮肤拉紧，注射器先与皮肤平行皮下局麻，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。 7. 穿刺:皮肤拉紧，右手持针与穿刺点骨膜面垂直刺入，下达骨膜后可适度用力缓慢旋转，有阻力消失感且骨穿刺针已固定，表示已达骨髓腔。抽出针芯，接上注射器抽吸骨髓液，抽出液有脂肪小滴可确证为骨髓液。如操作抽不出，放回针芯小心前进或后退1,2mm后再抽吸。 方8. 连同注射器一同拔出穿刺针，用干棉球压迫穿刺点片刻，盖无菌纱布，胶布固定(或者用一次性敷料粘贴)。 法 (二) 髂后上嵴穿刺(适用于2岁以上小儿) 体位和部位:病儿取俯卧位，骶椎两侧突出部位即是髂后上嵴。 。 余步骤同髂前上嵴穿刺。 (三) 胫骨穿刺(适用于新生儿和婴儿) 1.体位与部位 患儿取仰卧位，穿刺侧小腿稍外展，腘窝处稍垫高，穿刺点取胫骨粗隆下1cm之前内侧。 。2.步骤 同骼前上嵴穿刺点，但进针时先垂直进针，达骨膜后针头向下使穿刺针与骨干长径成60角进针。 (四) 胸骨穿刺(适用于年长儿) 1.体位和部位 仰卧位，颈后及肩部垫高，使患儿头部后仰，胸部全部暴露(脱掉套头衣服)。术者于右侧胸骨中线，第二肋骨水平，与胸骨柄体交界处中点用龙胆紫做一记号为穿刺点。 2.以穿刺点为中心常规消毒，按皮内、皮下麻醉至骨膜。左手示指、中指从头侧将第2肋间隙胸骨体两侧皮肤。绷紧，右手持针于胸骨柄体交界处正中穿刺点与胸骨呈45,60角，针头斜面朝下向患儿头侧旋转刺入，待有落空感时拔除针芯后抽吸。如不成功，再安上针芯前进0.1,0.2cm再吸。以消毒纱布压迫迅速拔针，用粘膏固定。 小1.留取脑脊液检查，协助诊断中枢神经系统感染、脑血管疾病或脑部肿瘤等。 适儿2.鞘内注射药物治疗相应疾病(如脑膜白血病)。 应腰症 椎穿1.颅内压明显升高，或已有脑疝迹象。 刺禁2.穿刺部位有感染或开放性损伤。 术 忌症 3.明显出血倾向。 2 1.知情同意:向家长交代腰穿的必要性和可能的合并症，签署知情同意书。如果是年龄大能配合的儿童，需1.患儿有颅内压增高征象(如视乳头水肿)，应先用脱水剂，降颅压 向患儿交代，争取其理解、同意和配合;如果是年龄小不能配合的儿童，可在穿刺前给予10%水合氯醛0.5ml/kg后再做腰穿。在腰穿过程中发现脑脊液压力过高时，在放脑脊液时口服或者灌肠镇静。 应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。 2.准备物品:中单或棉垫，口罩，帽子，腰穿包，一次性手套，胶布， 2%利多卡因，碘伏，测压管，治疗盘。2. 交代病情需态度和蔼，语言通俗易懂。如果是能配合的大孩子，3.摆体位:弯腰侧卧位(多左侧卧位)，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰。应由助手协助弯曲患儿腿及头在腰穿过程中需注意与患儿的交流，比如:有不舒服请告诉我;要背取得最大程度的脊椎弯曲，背部呈弓形，沿检查台边侧卧。充分暴露检查部位的椎间隙。 凉一下(消毒时);要扎一下，有点疼(局麻时);已经穿刺出来了，4.确定穿刺部位:用食指、中指摸好两侧髂嵴，髂嵴上缘联线的中点为第三、四腰椎棘突之间(第三、四腰椎马上结束了(脑脊液流出后)。要给予鼓励，比如:你真勇敢，真棒间隙)，确定为穿刺点，做标识。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择四、五腰椎间隙。 等。如果是不能配合的小孩子，一定要多几个助手帮忙固定，过程5. 打开腰穿包，戴无菌手套，检查腰穿包内物品是否齐全、腰穿针是否通畅。 中要注意患儿的呼吸、心率、肤色、一般反应等。 6.常规消毒铺巾:请助手将碘酒倒入放置棉球的小杯子，用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中3.由于患儿年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小操作心向外消毒15cm，3遍，用后的消毒棉球弃于治疗盘、医用垃圾桶或手套外包装中。铺孔巾，固定。 者穿刺时更应多加小心，宁可扎浅些再慢慢前进，不要一次扎在脊方7.局麻:用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因，再次确定穿刺部位，用左手拇指固定第三腰椎棘突，在棘突管后壁上引起出血。 法 下方第三、四腰椎间隙用2,利多卡因局麻，先与皮肤平行皮下局麻，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深4.脊髓病变怀疑有椎管阻塞可选用压力动力学检查，包括压颈试验至韧带，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。 (Queckenstedt test)和压腹试验。 8.穿刺:左手拇指固定住第三腰椎棘突，右手持腰穿针，沿第三腰椎棘突下方穿刺，针头稍向头侧倾斜，进5.穿刺时如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作，并皮稍快。慢慢进针4,6cm，当有落空感时停止进针，拔出针芯。见脑脊液流出后，接测压管，测压管中的脑进行抢救 脊液上升到一定高度不再继续上升，读出脑脊液压力。去掉测压管后，用无菌瓶3个，每瓶接1,2ml脑脊液 分别送检培养、常规、生化(根据情况可多留取脑脊液检测其他项目)。如进针过程中针尖遇到骨质，应将针退 至皮下待纠正角度后再进行穿刺。 9.重新插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点用无菌纱布压迫片刻，敷以无菌纱布并用胶布固定(或者用一次性敷料 粘贴)。嘱患者去枕平卧4,6小时(不用枕头)。 若严格按操作规程 ，一般无合并症。可能的合并症有: 并发症 低颅压综合症;脑疝形成;神经根痛;其他:感染、出血等 病因 孕母因素;胎盘因素;脐带因素;胎儿因素;分娩因素 1.胎儿宫内窘迫:胎动先快后慢;胎心先快后慢;羊水胎粪污染。 新生儿Apgar评分标准 2.新生儿窒息: Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。通过对新体征 0分 1分 2分 临生生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程床儿皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 表度，五项指标每项2分，共10分，评分越高，表明窒息程度越轻。分别于生后1min、5min和10min进行，如窒现心率(次/分) 无 <100 >100 及息婴儿需复苏，15min、20min仍需评分。1分钟评分8,10分为正常，4,7分为轻度窒息， 0,3分或者为重度窒抢弹足底或插无反应 有些动作如皱眉 哭，喷嚏 窒息。 息救 鼻管反应 诊3.各脏器受损的表现 断 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响 3 (一)复苏方案 ABCDE复苏方案:A(airway)，通畅气道，尽量吸净呼吸道黏液;B(breathing)，建立呼 [附] 喉镜下经口气管插管 吸，增加通气;C(circulation)，维持正常循环，保证足够心搏出量;D(drug)，药物治疗;E(evaluation);1. 气管插管指征:(1)需要气管内吸引清除胎粪时;(2)气囊-面罩人工进行动态评价。 呼吸无效或要延长时;(3)胸外按压的需要;(4)经气管注入药物时;前三项最重要，其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。 (5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 复苏过程中始终贯彻评估—决策—措施，评估内容主要是呼吸、心率、肤色。 2. 方法: (二)复苏步骤和程序 (1) 左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜1. 快速评估:出生后用数秒种快速评估以下四项:?足月妊娠??羊水清??有哭声或呼吸? ?肌张力好? 进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前;小 如以上四项中有1 项为“否”，则进行以下初步复苏。 指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将2. 初步复苏: 舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 (1)保暖:将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失(2)暴露声门:采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个等。 镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如(2)体位:置新生儿头轻度仰伸位(颈下放置小毛巾)。 未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环(3)吸引:在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶清理分泌物。 端来抬起镜片。 治羊水胎粪污染时的处理:当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力，(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，疗 新生儿有活力(呼吸规则，肌张力好，心率>100次/min)时，继续初步复苏;如无活力(呼吸不规则，肌张力接近气管中点(唇-端距离体重+6)。 差，心率<100次/min)，在分娩后呼吸出现前，行气管插管，接胎粪吸引管将胎粪吸出。 (4)整个操作要求在20 s内完成并常规作1次气管吸引。 (4)擦干:用温热毛巾快速擦干全身。 3. 胎粪吸引管的使用:施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接 连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食(5)刺激:用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。 3(气囊-面罩正压人工呼吸 指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手(1)指征:呼吸暂停或抽泣样呼吸;心率< 100 次/min;或持续的中心性紫绀。 控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3,5s将气管导管撤出。(2)方法: 必要时可重复插管再吸引。 4. 确定导管位置正确的方法:(1)胸廓起伏对称;(2)听诊双肺呼吸音1)起初可用2,3 次30,40cm HO，以后维持在20 cmHO; 22一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音;(3)无胃部扩张;(4)呼气时导2)频率40,60次/min(胸外按压时为30次/min); 管内有雾气;(5)心率、肤色和新生儿反应好转。 3)注意:面罩应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌;有效的人工呼吸应显示心率增加接近正常、 胸廓起伏、听诊呼吸音正常。正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性及是否有气道阻 塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气;持续气囊面罩人工呼吸(>2min)可产生胃充 盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。 4 (3)经30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率?100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。 如自主呼吸不充分，或心率< 100 次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率< 60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压。 4. 胸外心脏按压 (1)指征:正压人工呼吸30 s 后心率< 60次/ min，应同时进行胸外心脏按压。 (2)方法:应在胸骨体下1/ 3 (两乳头连线中点下方)进行按压。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。 ?拇指法:双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。 ?双指法:右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。 (3)胸外按压和正压人工呼吸须默契配合:避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3?1，即90次/ min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。 (4)30s重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续正压人工呼吸和胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 5. 药物 (1)肾上腺素: ?指征:心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续<60次/ min。 ?剂量:静脉0.1,0.3ml/kg的1: 10000溶液;气管注入0.3,1ml/kg的1?10 000溶液，需要时3,5min重复1次。 (2.)扩容剂: 有低血容量，怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。推荐生理盐水，10ml/ kg，经外周静脉或脐静脉( > 10 min) 缓慢推入。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。 (3) 新生儿窒息复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。母产前4,6小时有注射麻醉药史的新生儿，纳洛酮每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入。 5 护理基本技能操作要点 操作步骤 注意事项 名称 项目 人文关怀 第一步:掌心相对，手指并拢相互摩擦; 第二步:手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行; 六操第三步:掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦; 部作第四步:一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行; 洗方第五步:弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行; 手法 法 第六步:将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行; 第七步:握住手腕回旋摩擦，交换进行。 1.洗手，戴口罩。 2.准备用物:核对并根据医嘱及评估结果选择所需用物，并按顺序放置。(准备用物不超过1分钟) 准治疗车上层:清洁盘内放一次性导尿包、别针、快速手消 备 治疗车下层:生活垃圾桶、医疗垃圾桶。 1. 携物至病人床前，核对患者的姓名、床号、腕带，再次说明导尿的目的，以取得配合。 1 严格遵循无菌操作技术原则。 2. 关好门窗，遮挡保护患者隐私。 2 为女病人导尿时，注意看清尿道口，勿将导尿管插入阴道，3. 松开被尾，站于病人右侧。 如误入阴道应立即更换导尿管再重新插入。 4. 协助病人取仰卧位(两腿屈曲分开)，合理暴露病人，注意保暖。 3 每根导尿管只能使用一次。应选择粗细适宜的导尿管，插5. 脱对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧腿用棉被遮盖。病人取仰卧屈膝位，两腿略向外展，暴露会阴部。 管时动作轻柔。 6. 治疗车上打开导尿包外层包皮(再次检查有效期等)，打包方法正确，随即将外包皮收好。 4 若为膀胱高度膨胀或处于极度衰弱的病人导尿时，一次放7. 将导尿包置于病人两腿之间，毛边朝向。 尿量不能超过1000ml尿。 8. 左手戴手套，将白色小盘内的碘伏棉球袋拿起撕开，右手持镊子，协助将碘伏棉球倒入白色小盘内。 5 保护病人自尊，耐心解释，操作环境要遮挡，应注意保暖。 女左手托起白色小盘，右手镊子夹碘伏棉球擦洗外阴，顺序是阴阜?对侧腹股沟、大小阴唇?近侧腹股沟、大小6 无菌尿袋应每日更换一次。 性一阴唇?阴蒂、尿道口、肛门(用过的棉球置医疗垃圾桶内)。此顺序重复做两次后。将镊子放于白色小盘内一起7 长期留置导尿管病人，应鼓励多喝水，勤翻身，防止泌尿次置于治疗下层，脱左手手套置于医疗垃圾桶内。快速手消。(4分钟左右完成) 系感染及结石形成。 性操9. 打开导尿包方法正确，不污染使之形成无菌区。 8 保持引流通畅，防止引流管受压或扭曲，防止尿液逆流而导作尿10. 戴无菌手套，取出孔巾，孔巾两角内折保护双手，将孔巾铺在病人外阴部以扩大无菌区。 引起感染。尿袋及引流管位置应低于耻骨联合。，以免发生虚方术 11. 将小塑料弯盘移至会阴下方，取出无菌石蜡油棉球润滑导尿管，用注射器(内有注射用水)试推水囊无漏水脱和血 法 后。将导尿管放入小塑料弯盘内(导尿管上若无夹闭器，则要先将导尿管与尿袋连接，再将尿袋上的夹闭器关上) 9 长期留置导尿管病人，在拔管前要锻炼膀胱反应功能，须12. 打开消毒液包，将消毒棉球放塑料弯盘中，外包装放无菌区右下角。 行间歇性放尿。 13. 将无菌纱布叠放于阴阜上方，用左手食指、拇指分开大小阴唇稍向上提暴露尿道口，右手持镊子夹碘伏棉10 病人离床活动时，导尿管和尿袋应妥善安置。 球，自内向外消毒，顺序:尿道口?对侧小阴唇?近侧小阴唇?尿道口(将污染棉球放于床尾端右下角的消毒液 的外包装袋上，镊子放于旁边。 14. 用另一把镊子将尿管自尿道口缓缓插入4-6cm(自导尿管的水囊的下端计算距离)，见尿后再进1-2cm。放 尿(注意尿袋的高度)。 15. 整理用物并放于车下，脱手套。 16. 协助病人穿好衣裤，取舒适卧位并告知病人，已操作完毕。 17. 整理床单位，开窗通风。(遮挡复位) 18.擦手或快速手消、推车回治疗室。 1 1.洗手，戴口罩。 2.准备用物:核对并根据医嘱及评估结果选择所需用物，并按顺序放置。 准备 治疗车上层:清洁盘内放一次性导尿包、快速手消毒剂、别针等。 治疗车下层:棉垫、便盆、量杯、生活垃圾桶、医疗垃圾桶。 1. 携物至病人床前，核对患者的姓名、床号、腕带，再次说明导尿的目的，以取得配合。 2. 关门窗，遮挡保护患者隐私。 3. 松被尾，立于病人右侧。 4. 协助病人取仰卧位。 5. 脱对侧裤腿，盖在近侧腿部，对侧腿部用棉被遮盖，注意保暖。病人取仰卧屈膝位，两腿略向外展，暴露会阴部。 6. 治疗车上打开导尿包外层包皮(再次检查有效期等)，打包方法正确，随即将外包皮收好。 7. 将导尿包置于病人两腿之间，毛边朝向。 8. 左手戴手套，将白色小盘内的碘伏棉球袋拿起撕开，右手持镊子，协助将碘伏棉球倒入白色小盘内。 9. 左手托起白色小盘，右手镊子夹碘伏棉球擦洗外阴，顺序是:阴阜?阴茎腹侧面?阴茎背侧面?阴囊?尿男性道口、龟头、冠状沟?尿道口(用过的棉球置医疗垃圾桶内)。 一10. 将镊子放于白色小盘内一起置于治疗下层，脱左手手套置于医疗垃圾桶内。快速手消。 次11. 打开导尿包方法正确，不污染使之形成无菌区。 性操导12. 戴无菌手套，取出孔巾，孔巾两角内折保护双手，将孔巾铺在病人外阴部以扩大无菌区。 作尿13. 将小塑料弯盘移至会阴下方，取出无菌石蜡油棉球润滑导尿管，用注射器(内有注射用水)试推水囊无漏水方术 法 后。将导尿管放入小塑料弯盘内(导尿管上若无夹闭器，则要先将导尿管与尿袋连接，再将尿袋上的夹闭器关上) 14. 打开消毒液包，将消毒棉球放塑料弯盘中，外包装放无菌区右下角。 15. 将无菌纱布叠放于阴阜上方，用左手食指、拇指分开大小阴唇稍向上提暴露尿道口，右手持镊子夹碘伏棉球，自内向外消毒，顺序:尿道口、龟头、冠状沟3次?尿道口(将污染棉球放于床尾端右下角的消毒液的外包装袋上，镊子放于旁边。 16. 用另一把镊子将尿管自尿道口缓缓插入20-22cm(自导尿管的水囊的下端计算距离)，见尿后再进1-2cm。放尿(注意尿袋的高度)。 17. 整理用物并放于车下，脱手套。 18. 协助病人穿好衣裤，取舒适卧位并告知病人，已操作完毕。 19. 整理床单位，开窗通风。(遮挡复位) 20. 擦手或快速手消、推车回治疗室。 2 【仪表】服装、鞋帽整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】经两人核对医嘱，核对患者床号、姓名、病历号。 【评估】用物:检查手电是否完好，光源是否充足，皮尺完好 患者: 核对患者，了解患者病情，意识状态、合作程度，有无插胃管经历。向患者解释鼻饲目的、 注意事项及配合要点，以取得患者合作。有义齿或戴眼镜者操作前应取下，妥善放置。对于昏迷患者， 若家属在床旁，可向其家属解释，以获得支持。检查患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症， 有无鼻中隔弯曲及息肉等，既往有无鼻部疾患，鼻呼吸是否通畅。测量胃管长度，相当于患者鼻尖至 耳垂再至剑突的距离，约45-55cm。 环境:干净整洁、宽敞明亮。 准【用物准备】 备 1.按六步洗手法洗手，戴口罩。 2.按要求检查所需用物，均在有效期内。 3.操作台上:无菌包或鼻饲包、消毒石蜡油、无菌纱布、无菌镊子、无菌镊子罐及持物钳。 治疗车上层:清洁盘内放50ml注射器、一次性胃管2根、治疗巾一块、无菌棉签、胶布、听诊器、压舌板、温 开水、鼻饲液、快速手消毒剂。 治疗车下层:医疗垃圾桶、生活垃圾桶。 4.检查鼻饲液有无变质过期，水温保持38-40?。 5.鼻饲盘:两个弯盘、镊子1把、无菌纱布2个、将消毒石蜡油倒于其中一块纱布上，用略大的弯盘扣于另一 个弯盘上，放置于治疗车上的治疗盘内备用。 1.携用物至患者床旁，核对腕带床号及姓名。 1.医患之间进行有效的沟通，可以减轻插胃管时给患者及家 2.协助患者取坐位或平卧位，颌下放治疗巾。 属带来的心理压力 插3.取一根干棉签蘸温开水清洁患者一侧鼻腔，将用过的棉签弃于医疗垃圾桶内;打开弯盘，将两个弯盘平放，2.插管时动作轻柔，避免损伤食管粘膜。 胃打开一次性胃管外包装，取出胃管放入弯盘内，外包装弃于生活垃圾桶内。 3.插管过程中，若插入不畅时，应检查胃管是否盘在口中;管 4.打开50 ml注射器外包装，取出注射器，外包装弃于生活垃圾桶内，回抽针栓，取出针头弃于锐器桶内，排若插管中途，患者出现呛咳、呼吸困难，紫绀等情况，表示净针筒内空气，放置于弯盘内备用。 误入气管，应立即拔出。 5.右手持镊子，将弯盘内干纱布取出放入左手上，再夹取胃管末端，左手用纱布托住胃管，用50 ml注射器抽4.昏迷患者插管时，应先将患者头向后仰，当胃管插至咽喉吸，检查胃管是否通畅。检查完毕，将注射器拔出放置于弯盘内，左手继续托住胃管，右手持镊子夹住胃管前部(约15厘米)，再左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大端，并用石蜡油纱布将其润滑，将润滑好的胃管放置于另一个弯盘内，将弯盘置于患者口角旁。 咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。如插6. 左手持纱布托住胃管，右手持胃管前端沿选定一侧鼻孔缓缓插入鼻腔至咽喉部，嘱患者做吞咽动作，将胃管入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现 操继续往下送，插管深度45-55cm。(昏迷患者无吞咽反射不能合作时，插管前应撤去枕头，头向后仰，当胃管插剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻作入15cm时，将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。) 后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 方7.判断胃管是否在胃内，将注射器连接胃管末端，向外抽吸，抽出胃液，检查患者有无胃潴留，将胃管末端封5.每次灌食前应检查并确定胃管是否在胃内，并注意速度、法 帽盖好，无胃潴留则用胶布固定胃管于鼻翼两侧，将抽出的胃液弃于弯盘内，将弯盘放于治疗车下层，外包装温度、容量;每次鼻饲量?200ml，水温38-40?，间隔时间放于治疗车下层。 ?2小时。 8.灌注鼻饲液，用注射器抽取温开水20ml，缓慢注入胃管，拔出注射器，盖好封帽;再抽取鼻饲液，遵医嘱缓6.每天检查胃管插入深度，并检查患者有无胃潴留，每次灌慢灌注，(每次灌注量不超过200ml，水温38-40?，间隔时间大于2小时)，拔出注射器，盖好胃管尾端封帽。注鼻饲之前，抽吸并测量胃内残留量，若胃内容物超过再用注射器抽取20 ml温开水冲洗胃管，灌注完毕，将胃管尾端的封帽盖好，取下治疗巾放于治疗车下层，将150ml，应通知医生减量或暂停鼻饲。7.鼻饲混合流食，应当胃管盘好放于患者胸前兜内。 间接加温，防蛋白凝固。 9.协助患者取舒适体位，观察病情及有无不适，告知注意事项，整理床单位;鼻饲后维持原卧位20—30分钟。 8.鼻饲给药时，应先研碎溶解后灌入，灌入前后应用20ml10.快速手消毒剂消毒双手，推车回治疗室，按医疗垃圾分类处理原则清理用物。 生理盐水或温开水冲洗导管。 11.按六步洗手法洗手，书写护理记录单。 9.长期鼻饲者，每日进行口腔护理，普通胃管每周更换一次， 硅胶胃管每月更换一次。 3 【仪表】 服装、鞋帽整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】 经两人核对医嘱，核对患者床号、姓名、病历号(治疗单与病历核对)。 【评估】评估用物:检查手电，使用状态良好。 评估患者: 核对患者腕带、床号、姓名;解患者病情，呼吸状态、缺氧程度(口唇和甲床紫绀程度)、 意识状态、合作程度及对吸氧的心理反应，鼻腔状况;告知患者用氧目的，操作方法，并指导患者配合。 评估环境:环境整洁、宽敞明亮。床旁有中心供氧装置，环境是否安全(无明火、无漏气)。 准【用物准备】 备 1. 按六步洗手法洗手，戴口罩。 2. 按要求检查所需用物，符合要求方可使用。 治疗车上层:清洁盘或治疗盘内放置氧气装置一套(检查氧气装置是否完好)、一次性吸氧管2根、无菌棉 签、小水杯一个、灭菌蒸馏水或灭菌注射用水(注明吸氧专用及日期)、护理治疗单、快速手消毒剂。 治疗车下层:生活垃圾桶、医疗垃圾桶。 1.携用物推车至患床旁，核对腕带、床号、姓名协助患者取舒适卧位。 1. 在操作过程中要随时注意患者的病情变化并给予人文关 2.安装氧气装置，向外轻拉下接头，检查安装是否牢固。 怀。 3.拧下湿化瓶，打开灭菌注射用水(按取无菌溶液方法操作)，先倒入小药杯少许灭菌注射用水，再向湿化瓶内2. 严格遵守操作规程,切实作好防火、防油、防热，注意用倒入灭菌注射用水至1/2,2/3处，安装好湿化瓶。 氧安全。 4.取棉签蘸取小水杯内灭菌注射用水，清洁一侧或双侧鼻腔，棉签置于医疗垃圾桶内。 3. 使用氧气时，应先调节氧流量后再使用，停用时应先拔除5.打开一次性吸氧导管外包装，取出吸氧管，外包装置于生活垃圾桶内，将一次性吸氧导管连接至吸氧装置上，鼻导管，再关氧气开关，以免操作失误，大量氧气突然冲入吸打开流量表开关，遵医嘱调节至所需流量。 呼吸道而损伤肺组织。 氧术 6.将吸氧管末端置于操作者前臂内侧，检查吸氧管是否通畅，将吸氧管轻轻放入患者鼻孔，固定好吸氧管。 4. 湿化瓶内放1/2,2/3灭菌蒸馏水。肺水肿时遵医嘱瓶内7.观察患者缺氧改善情况，并告知注意事项及用氧安全，请患者不要自己调节氧流量等。将呼叫器放置于患者放30%,50%酒精，酒精可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡枕边，妥善安置患者。 沫破裂，扩大气体和 8.再次核对患者床号和姓名。 肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。 操9.快速手消毒剂消毒双手。 5. 氧气吸入浓度计算公式:浓度=21+4×氧流量。 作10.推车回治疗室，按六步洗手法洗手。 6. 长期吸氧患者，24小时更换一次湿化瓶内液体。 方11.记录用氧开始时间和流量，定时巡视，观察患者用氧情况。 7. 吸氧结束后，湿化瓶和湿化孔杯浸泡在10‰清洗消毒液法 停止吸氧: 桶内，30分钟后清洗凉干备用。氧气表用5 ‰清洗消毒液小1.遵医嘱停止氧气吸入，经两人再次核对医嘱。 毛巾擦拭干净，放回原处备用。 2.按六步洗手法洗手，推车至患者床旁，再次核对腕带、床号、姓名。观察患者吸氧后症状改善情况，并向患 者作好解释。 3.松开患者吸氧管固定装置， 取下吸氧管，关闭流量表，将吸氧管摘下置于医疗垃圾桶内，协助患者用纸巾 清洁面颊，纸巾置于生活垃圾桶内。 4.妥善安置患者、整理床单位，将呼叫器放于患者枕边，卸下氧气装置，放置于治疗车下层。 5.快速手消毒剂消毒双手，推车回治疗室。 6.按医疗垃圾分类处理原则处理用物，将氧气装置内液体倒出，拧下湿化孔杯，将湿化瓶和湿化孔杯浸泡在10‰ 清洗消毒液桶内，30分钟后清洗凉干备用。氧气表用5‰清洗消毒液小毛巾擦拭干净，放回原处备用。 7. 按六步洗手法洗手，记录用氧停止时间。 隔、洗手戴口罩、取下手表，卷袖过肘、检查隔离衣(有无破洞或潮湿) 准备 衣 离脱穿 4 操1.持衣领取下隔离衣，清洁面向自己 备注 作2.右手持衣领，左手入袖内(露左手) 1.清洁区:凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的地方3.换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上，勿触及面部 区。医护办公室、治疗室、配膳室、值班室 法 4.双手持衣领，由领子中央顺边缘向后，系好领上的带子 2.半污染区:病区走廊，化验室 5.用右手将左侧袖口外边缘对齐，将带子系好 3.污染区:病室、病人用的厕所和浴室 6.用左手将左侧袖口外边缘对齐，将带子系好 7.将隔离衣一边逐渐向前拉，直到看见边缘 8.同上法捏住另一侧边缘(注意手勿触及隔离衣的内面) 9.双手在背后将两侧边缘对齐，拉紧向一侧折叠。一手按住，另一手将腰带拉向背后压住折叠处，将腰带在背 后交叉回到前面打一活结 脱隔离衣 1.解开腰(前打活结) 解袖带(分别拉塞在衣袖的折叠出至肘部) 2.浸泡消毒双手，解开领口系带 3.右手伸入左侧衣袖内，拉下袖子过手，用遮盖着的左手握住右侧隔离衣袖的外面，脱袖 4.右手握住肩缝撤左手，左手握领子，出左手 5.两手握领子，对齐衣边，折叠好，正确挂好 5 【仪表】服装、鞋帽整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】经两人核对医嘱——核对患者床号、姓名、病历号、药物名称、浓度、剂量、给药途径、给药时间及药物过敏史。 【评估】 1.评估患者:<1> 核对患者腕带、姓名、床号。 <2> 选择合适静脉输注部位，评估药物对血管的影响程度。 <3> 讲解输液目的和方法。 <4> 询问患者是否需要去卫生间。 <5> 调整输液架，或备好输液架置床旁，并告知患者下床时注意。 2.评估环境:环境整洁、干净明亮。 【用物准备】 1.按六步洗手法洗手，戴口罩。 2.操作台上:输液卡、输液用药物、输液袋、输液器、注射器。 3.按要求检查所需用物，符合要求方可使用。 密闭<1> 双人核对药物名称、浓度、剂量、有效期、给药途径。 式<2> 检查药物有无破损、沉淀，输液袋外包装名称、有效期，液体有无沉淀和变色、有无渗漏、混浊及破损 准静备<3> 检查注射器、输液器、输液胶贴、安尔碘及无菌棉签有效期、包装是否紧密无漏气。 脉输 4.配制输液: 液<1> 打开输液袋外包装，外包装置于车下生活垃圾桶内。安尔碘棉签消毒输液袋入液口(加药口)，棉签置于医术 疗垃圾桶内。 <2> 安尔碘棉签消毒药物瓶口，掰开安瓶，瓶帽弃于锐器桶内。 <3> 打开注射器，将外包装置于生活垃圾桶内，固定针头，回抽针栓，检查注射器，取下针帽置于生活垃圾桶内，抽取安瓶内药液，将药液自入液口注入输液袋内，拔出注射器，将针头插入锐器桶专用卡槽，卸下针头，注射器置于医疗垃圾桶内。 <4> 再次核对药物名称、剂量，将安瓶置于锐器桶内，将患者姓名、床号、药物名称、剂量、日期抄于输液标签上，在输液袋无字面上贴上输液标签。 <5> 打开输液袋出液口，安尔碘棉签消毒输液袋出液口，关闭水止，打开输液器外包装，将输液器顶端针头插入输液袋出液口内至针头根部。 <6> 再次核对输液卡及输液标签(药物名称、浓度、剂量、用药方法及途径)，在输液卡配药者处签字。 5.治疗车上层:治疗盘内放备用输液器和头皮针各一套、输液胶贴、配置好的输液、安尔碘、无菌棉签、盛排液用小碗、止血带、输液垫巾、快速手消毒剂。 治疗车下层:生活垃圾桶，医疗垃圾桶，锐器桶，5‰清洗消毒液桶。 6 1.携用物推车至患者床旁，核对腕带、床号及姓名。 1.严格执行查对制度，须两人核对医嘱。 2.将输液袋挂在输液架上，取出输液器，输液器外包装置于生活垃圾桶内，排气管不用时置于锐器桶内;将头2.严格遵守无菌技术操作原则。 皮针与输液器连接处拧紧，打开水止，常规排 气至头皮针上方，备好输液胶贴于治疗盘内。 3.了解输液目的、药物对血管的影响程度、给药途径、给药3.协助患者取舒适卧位，充分暴露穿刺部位，放输液垫巾于穿刺部位下方。 时间及药物过敏史。 4.取出止血带放于穿刺部位下方，系好止血带，止血带位于穿刺点上方5,10厘米处。 4.根据患者年龄、病情、药物性质调节输液滴速，成人40-605.安尔碘棉签消毒穿刺部位皮肤，以穿刺点为中心向外螺旋式旋转擦拭，直径大于5厘米，撤去头皮针护帽，滴/分，儿童20-40滴/分。年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患排净输液器下端气体。 者速度宜慢;对脱水严重、血容量不足，心肺功能良好者速6.嘱患者握拳，使静脉充盈，绷紧皮肤进针5,15度，见回血后将针头再沿静脉送入少许，松开止血带，松开度可快;一般溶液滴速可稍快，而高渗盐水、含钾药物、升 操水止，嘱患者松拳。 压药宜慢。 作7.用手指固定头皮针翼，首先用胶贴固定头皮针翼，再取一条带无菌敷料的胶贴贴于穿刺点处，第三条胶贴固对长期输液的患者，应当注意保护及合理使用静脉。 方定过滤器上方的输液器，第四条胶贴固定盘好的头皮针导管，四条胶贴呈平行贴放，不得重叠。再次观察回血，防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后法 调节输液滴速(目测手表与输液小壶。 及时拔针。 8.再次核对患者床号、姓名及药名。 观察患者输液反应，如有发生应及时处理。 9.将止血带与输液垫巾对折取出，输液垫巾置于生活垃圾桶内，止血带放于5‰清洗消毒液桶中。整理患者衣 物及床单位，观察有无输液外渗、堵塞及不良反应，并向患者讲明输液期间的注意事项。(您现在感觉怎么样， 我已经把滴速调好，请您不要自己调节滴速。我会定时来巡视病房，如果您有什么不舒服，请您按呼叫器叫我， 我将呼叫器放置您枕边，您现在有什么不舒服吗,谢谢您的配合。) 10.快速手消毒剂消毒双手，推车回治疗室，按医疗垃圾处理原则整理用物。 11.按六步洗手法洗手，在输液卡上签字并记录时间。按护理级别书写护理记录单。 用物:注射盘(又称“治疗盘”)、一次性动脉采血针2支、无菌棉签1包、胶贴(必要时) 洗手、戴口罩 准核对病情、检验申请单、打印出抽血条码(有些医院不用打) 备 检查用物及有效期 请第二人核查后 1.携用物到病人床旁;核对床号、姓名方法正确，向患者解释操作目的，以取得配合。 动2.选择动脉穿刺部位，常用穿刺部位为桡动脉、股动脉。 脉3.协助患者采取适当体位 血4.选择穿刺部位 气5.在穿刺部位肢体下放置垫巾 标6.打开采血针包装袋，备好采血针 本7.取安尔碘棉签消毒穿刺部位(直径5-6cm) 采操集8.取无菌棉签(2个)，夹于左手小指与环指之间 作操9.取安尔碘棉签消毒左手食指及中指 方作10.取出采血针，拉好针栓 法 流11左手食指及中指扪及动脉搏动并固定 程 12.右手持采血针，从左手食指与中指之间垂直进针或沿动脉走向与皮肤呈45?进针，针头一旦刺入动脉，血 液即可进入采血针内 13.取得足够血量后，迅速拔出采血针 14.按压穿刺部位5分钟 15.在采血针上黏贴抽血条码，立即送检(远距离送检应放置在冰袋上) 16.整理床单位、手消、整理治疗车上用物;回治疗室 7 1. 彻底清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收，对毒物进行鉴定 目2. 洗出胃内滞留食物 的 3. 为手术、检查做准备 (1)强酸、强碱禁忌洗胃 (2)活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血 禁(3)肝硬化并发食道静脉曲张 忌症 (4)食道阻塞、胃癌 (5)昏迷患者谨慎洗胃 【仪表】服装、鞋帽整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 洗胃机的消毒 【核对】经两人核对医嘱——核对患者床号、姓名、病历号，(如:1床李强，男性，23岁，误服有机磷农药约(1)洗胃桶内配10%0清洗消毒剂，洗胃机三根管路同时放入100毫升，遵医嘱给予洗胃) 消毒液中，启动洗胃机，反复清洗20分钟 洗【评估】 (2)洗胃桶内放入清水，洗胃机三根管路同时放入清水中，反胃 1.了解病人生命体征及病情变化情况，病人神志情况，配合能力， 复清洗20分钟 2.了解毒物种类，中毒时间 (3)更换洗胃桶内清水，洗胃机三根管路同时放入清水中，反3.检查病人口腔、鼻腔情况，口鼻有无损伤、炎症、手术史或其他情况 复清洗20分钟 4.做好心理工作，解除患者紧张情绪。对自服毒物者应耐心劝导，减轻病人心理负担 (4)关闭洗胃机，断掉电源 准备【用物准备】 (5)清洁洗胃机表面，清洁洗胃桶。完好备用保存。 1.六部洗手法洗手，戴口罩 2.根据中毒种类合理配置洗胃溶液 3.检查洗胃机性能及管路连接是否正确 4.准备用物 治疗车上层:型号合适洗胃管(内含开口器)、洗胃包(纱布2块、治疗巾、弯盘)、50毫升注射器1支、石蜡油、 棉签、胶布、压舌板、听诊器、无菌手套、水碗、快速手消毒剂、医嘱单 治疗车下层:医用垃圾筒、生活垃圾筒、洗胃机、洗胃液、污水桶 8 1.携带洗胃机、洗胃液、污水桶，推治疗车至病人床旁，接通洗胃机电源，将洗胃机进液管放于洗胃水桶内，1.中毒病人，凡出现呼吸、心跳停止，先行心肺复苏，待生 将洗胃机排液管放于污物桶内，将接洗胃管管路置于洗胃机上治疗盘内 命体征平稳后，再行洗胃 2.核对病人姓名、床号 2.呼吸道分泌物多，先行吸痰，保持呼吸道通畅，生命体征3.再次向病人解释以取得病人配合，再次评估病人生命体征 平稳，再行洗胃 4.协助病人取左侧卧位(右侧后背下垫枕)，暴露剑突，注意保暖，躁动患者给予保护性约束 3.洗胃过程中，随时观察病人生命体征变化，生命体征不稳5.用盐水棉签清洁病人鼻腔。 定，先行抢救，停止洗胃， 6.打开治疗包，取出治疗巾垫于颌下 4.洗胃过程中，病人出现腹痛、洗出液为血性，通知医生，7.逐项检查以下物品的有效期，逐项将洗胃管、咬口器、压舌板、50毫升注射器、纱布置于弯盘内，将石蜡油停止洗胃 适量倒于一块纱布上，撕胶布 5.测量洗胃管深度:发迹至剑突长度(方法一)，鼻尖至耳垂8.戴手套。将弯盘置于病人颌下的巾上 长度加鼻尖至剑突长度(方法二) 9.测量洗胃管应下深度 6.洗胃过程中，应给病人保暖 10用石蜡油纱布润滑洗胃管前端约10厘米 7.洗胃过程中，各种管路连接、固定牢固，护士严密监护病11.方法一:左手托洗胃管，右手持洗胃管前端，沿一侧鼻孔插入至咽喉部(14--16厘米)瞩病人做吞咽动作，同人 操时将洗胃管继续向下插入至测量好的深度 8.毒物需做鉴定时，应取洗胃之初的胃内容物 作方方法二:将咬口器置于病人上下门齿间，左手托洗胃管，右手持洗胃管前端，从咬口器孔插入至咽喉部(14-169.根据中毒物质种类选择洗胃液 法 厘米)瞩病人做吞咽动作，同时将洗胃管继续向下插入至测量好的深度判断洗胃管插入胃内 有机磷农药中毒:2—4%碳酸氢钠溶液 12.用胶布固定洗胃管于鼻翼两侧，连接洗胃机管路 巴比妥类药物中毒:1:20000高锰酸钾溶液 13.按下洗胃机开始键，洗胃机自动进行洗胃 中毒物质不明时，用清水洗胃 14.洗胃结束后，按下洗胃停止键，洗胃机停止洗胃 10.判断洗胃管在胃内的三种方法 15.断开洗胃管与洗胃机管路，反折洗胃管末端，取下病人鼻翼的胶布，右手持另一块纱布在鼻孔(或口腔)外包用听诊器在胃部听到气过水声、用注射器抽出胃内容物、住洗胃管，左手向外边拔出洗胃管边将洗胃管缠绕于左手上(取下口塞) 将胃管末端置于清水中无气泡溢出 16.将双手手套边脱下边包裹洗胃管(和口塞)，弃于医用垃圾筒内 11. 洗胃中注意:灌入、吸出的液体量基本平衡，每次灌入17.弯盘放置于治疗车下层 液量约500毫升，过多可引起急性胃扩张，胃内压上升，加18.垫巾清洁病人鼻面部，置于车下 剧毒物吸收 19.协助患者取舒适体位 20.操作后 (1)洗手，将治疗车推回治疗室，整理用物 (2)记录洗胃过程，洗胃液量，洗出液性质 1.窒息:洗胃过程中误吸呕吐物所致，昏迷患者洗胃更易引起窒息。处理:患者左侧卧位。确定洗胃管在胃内 后再启动洗胃机。如患者发生窒息立即心肺复苏 2.急性胃扩张:处理:洗胃过程中注意进胃出胃液量的平衡，每次进胃液量不宜过大 常3.上消化道出血:洗出胃液呈淡红色或鲜红色。处理:插洗胃管动作轻柔、快捷，成人深度50厘米左右。年老见并者采取小洗胃管、小进胃液量、低压力抽吸胃液 发4.吸入性肺炎:处理:患者左侧卧位，头偏向一侧 症5.虚脱及寒冷反应:病人面色苍白，口唇紫绀，周围皮肤湿冷，寒战。处理:保暖。及时更换浸湿的衣服。洗及处胃水25--38度之间 理 6.胃穿孔:腹部隆起，剧烈疼痛，腹肌紧张，面色苍白。处理:严密监测患者的神志、心率、血压、呼吸、腹 疼情况 7.咽喉、食管粘膜损伤、水肿:洗胃后诉咽喉疼，吞咽困难。处理:插洗胃管动作轻柔 1.用于鼻饲:缺乏适当的咽反射和吸吮、吞咽能力的患儿或昏迷、营养不良患儿常需鼻胃管喂养。 小2.用于诊疗:抽吸胃液作检查;抽空胃内容物(如胎粪等);洗胃;胃肠减压。 儿目管鼻的 术 胃插 9 【仪表】服装整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】核对患者床号、姓名、查看腕带。 【评估】 1.评估患者 ?评估患儿身体状况，了解患儿既往有无插管经历。 ?对神志清醒的患儿做好解释工作，取得患儿的配合。(告知患儿为什么要插胃管，插管过程中需要患儿那些配 合。) 准?评估患儿鼻腔情况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾病。 备 2.评估环境:环境整洁、干净明亮。 3.评估物品:根据患儿的年龄、体重选择鼻导管(所有有包装的物品都要检查有效日期、包装的完整性) 【用物准备】 1.按六部洗手法洗手，戴口罩。 2.治疗车上层:备弯盘一个、一次性胃管二根(一根备用)、治疗巾一块、镊子、10ml或20ml注射器一个、石 蜡油、棉签、胶布条、生理盐水、听诊器、快速手消剂。持续鼻胃管滴注喂养时需备输液瓶、微量输液泵。 治疗车下层:生活垃圾桶、医用垃圾桶 1.推车到患儿床旁，核对患者床号、姓名、腕带(年龄大的患儿让自己说出、年龄小的或神志不清的患儿查看床 头卡，所有的患儿都要查看腕带。根据患儿的年龄称呼宝宝、小朋友、同学) 1.遇阻力或病儿出现青紫、咳嗽、屏气应立即拨出导管。 2.协助患儿取坐位或平卧位，颌下放治疗巾。(阿姨(叔叔)帮你垫块巾) 2.插管时要严防将鼻胃管误入气管内，否则可引起患儿窒息3.用棉签蘸生理盐水后清洁一侧鼻腔，棉签置于医疗垃圾桶内(阿姨(叔叔)帮你擦擦小鼻孔) 或发生吸入性肺炎 4.将胃管从包装袋中拿出放入弯盘内，外包装置于车下生活垃圾桶内，用10毫升空气的注射器通胃管，检查胃 管是否通畅。用石蜡油润滑胃管前端。 操5.测量插入长度，在胃管上作上标记。(阿姨(叔叔)量量小管得插多长) 插入长度的测量方法:婴儿测量鼻尖至作剑突与脐中点的长度，其他年龄测量耳垂,鼻尖,剑突下缘长度。 方6.用镊子将胃管由选定鼻孔缓缓插入至咽喉部，嘱患儿做吞咽动作，顺势将胃管向前推进，至预定长度送入胃法 内。昏迷的年龄较大患儿无吞咽反射不能合作，插管前应将病人头向后仰，胃管插入会厌部时，以左手将病人 头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管预定长度。(插管过程中边插边夸奖患儿) 7.将注射器接上胃管末端进行抽吸，观察有无胃液抽出，并将0.5,1ml(小婴儿的量)空气注入胃中，在上腹部 听诊有无气泡滚动音，核实鼻饲管插入胃内后用胶布固定，即可进行其他诊疗操作。 8.用胶布固定胃管于鼻翼两侧。 9.快速手消剂消毒双手,推车回治疗室。按要求整理用物。 目的 提供生长发育所需的各种营养物质和能量，同时使婴儿在喂养的过程中获得满足感，利于其生理、心理的发育 【仪表】服装整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】核对患者床号、姓名、查看腕带。 婴儿【评估】 喂1.评估患者:评估患儿的既往吃奶情况、奶量。 准养(备 2.评估环境:配奶间环境清洁、操作台面清洁干燥。 配【用物准备】 奶) 1.按六部洗手法洗手，戴口罩。 2.操作台上:配方奶(检查奶粉罐上的有效期和开罐日期)、消过毒的奶瓶、奶嘴、煮沸过的温开水(冷却到40?) 10 1.计算奶量: 1.婴儿处于觉醒状态 配方奶: 2.每次喂奶前将乳汁滴几滴在手腕内侧试温度，以不烫手为 第一种计算方法(按奶粉的量算，有利于计算摄入奶粉的蛋白质、脂肪、碳水化合物的量) 宜。 一克奶粉粗按5千卡计算 3.奶头孔大小以奶瓶盛水倒置时液体呈滴状连线滴出为宜 一平匙=4.4克奶粉 一平匙加30ml水+涨水3ml=33ml(目前的配方奶有两种平匙，一种小号的是加30ml 水，大号的加60ml水) 举例:某婴儿体重6公斤 婴儿需奶粉量20g/kg.d 婴儿20g/kg.d×6公斤=120g?6(次)=20?4.4?4.5平匙 第二种计算方法(按液量算,奶粉的涨水量不算) 4.5平匙×30ml=135 ml+涨水14ml=149(水量150 ml) 婴儿每日需水量150 ml/kg.d 操全牛奶:婴儿每天约需能量100kacl/ kg 作 每日需要总能量:100kacl/kg×6=600 kacl/kg 方每100毫升牛奶67 kacl/kg 法 8%糖牛乳100ml/kg.d 每次的奶量=100×6=600 ml?6=100 ml 2.如用纸笔计算奶量后要洗手 3.将40?开水按需要量倒入奶瓶中后倒入奶粉，摇匀后可喂食。 喂奶: 1.正确的喂奶方法:喂奶时将婴儿倾斜于怀中，奶瓶倾斜，奶头充满乳汁 2.眼睛与婴儿对视。 3.喂完后将婴儿竖起，轻拍其背，使吞下的气体从口中排出。 4.打嗝后婴儿置于右侧卧位。 1.维持水和电解质、酸碱平衡，补充能量和水分。 2.补充营养，维持热量。 输头目3.输入药物，达到治疗疾病的目的。 液皮的 法 4.抢救休克，增加循环血量，维持血压。 静脉5.输入脱水剂，提高血液渗透压，以达到减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的。 11 【仪表】服装整洁，符合要求。仪表大方，举止端庄。 【核对】核对患者床号、姓名、查看腕带。 【评估】 1.评估患者 ?掌握病情、了解输液目的及药物对血管的影响程度。 ?评估头皮血管情况: 区别头皮静脉和动脉(动脉手指触摸有搏动感) 选择合适的静脉，辨别粗细、深浅、活动度及走向。 一般选择粗、直、易固定的额正中静脉为首选，其次为额浅静脉和颞浅静脉，亦可选择耳后静脉、眶上静 脉、颅骨缝间静脉等。 ?备好输液架到床旁 2.评估环境环境整洁、干净明亮。 【用物准备】 准备 1.操作护士:按六部洗手法洗手，戴口罩。 2.操作台上:输液袋、输液器 3.按要求检查所需用物 检查输液袋外包装名称、有效期。液体有无沉淀和变色、有无渗漏、混浊及破损。 检查输液器有效期、包装有无漏气、破损、包装紧密。 检查安尔碘、无菌棉签有效期，包装完整紧密。 4.配制输液 ?打开输液袋外包装，外包装置于车下生活垃圾桶内。打开输液袋出液口，安尔碘棉签消毒输液袋出液口， 棉签置于医疗垃圾桶内。 ?关闭水止，打开输液器外包装，将输液器顶端针头插入输液袋出液口内至针头根部。 治疗车上层:治疗盘内放配置好的输液、一次性备皮刀、备用输液器和头皮针各一套、安儿碘、无菌棉签、输 液胶贴、盛排液用的小碗、手快速消毒剂。(同时检查物品有效日期及完好性) 治疗车下层:生活垃圾桶、医用垃圾桶、锐器桶。 1.携用物推车至病人床旁，核对病人的床号及姓名 1.毛发影响胶布的粘贴，导致固定失败，应剃除进针部位周 2.将输液袋倒挂在输液架上，取出输液器，输液器外包装置于生活垃圾桶内，排气管不用时置于锐器桶内，将围约3 cm处皮肤的毛发，避开受损、感染、囟门和骨隆突处头皮针与输液器接头处拧紧，打开水止，常规排气至头皮针上方，备好输液胶贴于治疗盘内。 皮肤。 3.将患儿取仰卧位或侧卧位。 2.若患儿重度脱水，头皮血管较瘪，回血较慢或不回血时，4.安儿碘棉签消毒穿刺点部位头皮,以穿刺点为中心向外螺旋式旋转擦拭,直径大于5cm(宝宝，有点凉)，撤去可于进血管后捏一下头皮针导管即可见回血或穿刺前用5 ml头皮针护帽，排净头皮针内的气体(排于小碗内)，再次核对病人的床号及姓名。 的注射器抽吸少量的生理盐水连接头皮针进行穿刺，进血管 操5.左手绷紧皮肤，右手持针柄沿静脉走向，与皮肤呈15?,30?角进针，然后平行进入静脉，(宝宝不怕，阿后抽吸有回血，打开输液器调节开关局部无肿胀即可固定。 作姨轻轻扎一下)见回血后，将针头再顺静脉送入少许。护士以拇指固定头皮针翼。松开水止(但需控制滴速)。 3.误入动脉后，回血呈冲击状，逆流不进，颜色鲜红，液体方6.首先用胶贴固定头皮针翼，再取一带无菌敷料胶贴贴于针眼处，第3条胶贴在针翼下方向上交叉固定，第4不滴或滴速慢。用注射器推入部分生理盐水血管会发白，有法 条胶贴在盘好的头皮针上(宝宝不动了，阿姨贴胶布了，你真勇敢)。 反应的患儿会出现痛苦的哭声。一旦误入，立即拔针，停止7.调节滴速，核对床号及姓名。 输液，穿刺点局部按压，防止血肿 8.将患儿于舒适的体位，必要时予以适当约束。 9.快速手消剂消毒双手,推车回治疗室。按要求整理用物。 10.洗手，输液记录。 11.停止输液:见静脉穿刺。 12