湖南省5岁以下儿童死亡调查表
(出生窒息致早期新生儿死亡)
一般
资料
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母亲姓名 父亲姓名 患儿姓名 性别 男 / 女
住址 市 县 乡(镇) 街道(村) 联系电话 出生日期200 年 月 日 时,死亡日期200 年 月 日时,死亡医院 家庭经济状况(家庭人均月经济收入 元)
家族类似病史 无 / 有
母孕期、产时特殊情况:
分娩经过:
第 胎:第 产;孕 周;出生胎数: 单胎 / 双胎 / 三胎或以上
分娩方式:平产 / 剖宫产 / 其他难产 第一产程 小时,第二产程 小时 羊水情况:清、胎粪污染 无 / 有( ? ? ) 脐带:长 厘米、绕颈 / 身 / 扭转等 婴儿娩出情况:呼吸 肌张力:正常 / 松驰,心率: 次/分 复苏过程
最初步骤:保温:辐射台 / 其他;通畅气道:吸引管 / 吸引球;气管插管清理下呼吸道:未用 / 使用,吸引 次 正压人工呼吸:未用 / 使用面罩振气囊 / 气管插管,持续时间 分钟
胸外按压:未用 / 使用,持续时间 分;
使用药物名称、剂量、途经:
Apgar评分:1分钟 分,5分钟 分,10分钟 分;
执行复苏人员:妇产科医师、儿科 / 新生儿科医师、助产士、麻醉医师、其他
复苏后处理及死亡前抢救经过(包括临床表现、病情演变及时间、主要辅助检查结果、主要治疗及抢救措施等):
死亡主要原因:
(1)
(2)
(3)
调查人:
200 年 月 日