【精品】北京地区民营医疗机构管理

【精品】北京地区民营医疗机构管理 ,1000分, 北京市卫生局 二OO七年十月 1 一、提高医疗质量～保障医疗安全～巩固基础医疗和护理质量～保证医疗服务的安全性和有效性,615分, ,一,执业行为法制化 ,60分, 考核评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 检查主要内容 提供的文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 组织医疗机构工作人员 组织学习、贯彻法 律 查看相关资料～未组织相关法律法1 管理 ,院领导、职能部门、科法律法规等的实施法 规 规、部门规章及培训～ 不得分 室负责人、各类卫生技术情况的原始资料临床医人员,学习、贯彻医疗卫,时间、地点、对查看相关资料～未开展经常性医务1 管理 疗护理 生工作相关法律法规及临象、内容、授课人、人员学习诊疗规范、常规等～不得分 常 规 床医疗护理常规的情况 考勤、成绩考核等, 现场随机抽查院领导、管理部门各1名工作1(严格贯彻执人员对《医疗机构管理条例》知晓情况。不知1.5 管理 晓或知晓不全～减0.5分/人 医疗机构工作人员对行医疗卫生管理现场随机抽查门,急,诊、临床科室、医技《执业医师法》、《医疗科室医师各1名对《执业医师法》知晓情况。1 临床)门急诊 法律、法规、规章不知晓或知晓不全～减0.5分/人;多于2人不聘用人员名单 机构管理条例》、《护士 知晓或知晓不全～不得分 管理办法》等相关法律法和诊疗护理规范、现场随机抽查门,急,诊、临床科室各1名 护士对《护士管理办法》知晓情况。不知晓,规知晓情况 1 护理)门急诊 常规～做到依法执不得分,部分知晓～减0.5分/人; 多于2人不 知晓或知晓不全～不得分 业～行为规范 对依法执业、行为规范听取情况汇报～查看自查制度。无相关检查～相关原始资料 1.5 管理 检查落实情况 不得分,无检查落实情况记录可查～减2分 未按有关规定建立健全医师定期考核工作制对医师按照《医师定期 度,工作成绩、职业道德评定,～不得分,考1.5 管理 ,10分, 考核管理办法》严格考核 核工作有缺陷～减0.5分 发现甲、乙类传染病漏报案例～单项通报并通报承担与医疗救治有关的相关文档资料 管理 减分 减分 传染病防治工作和责任区 域传染病预防工作～依法做无传染病报告的内容、程序、方式和时限规 1.5 管理 好传染病报告工作 定～减0.5分/项 2 ,一,执业行为法制化 ,60分, 考核评价标准 检查主要内容 提供的文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 未按期办理《医疗机构执业许可证》校2(按期办理《医疗机《医疗机构执业许可管理 5 验～并开展诊疗活动～不得分,责令其限证》的校验情况 构执业许可证》校验～期补办校验手续 科室命名规范 医疗机构科室以“XX中心”命名未经过管理 5 医疗机构科室命名情况 ,10分, 审批～不得分 发现诊疗活动中有1个科目超出《医疗 通报 管理 机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围～减分 单项通报并减分 发现医疗机构床位数、法人等与《医疗《医疗机构执业 6 管理 机构执业许可证》不符～不得分,责令其3(严格按照《医疗机许可证》原件及注限期办理相关项目的变更 检查医院是否按照《医 未在医院明显位臵悬挂《医疗机构执业许可构执业许可证》核准登册登记表 3 管理 疗机构执业许可证》上核证》～不得分 记诊疗科目执业 当年临床诊疗科 医疗机构配臵《医疗机构执业许可证》准登记的内容执业 ,15分, 目及同期疾病分类中没有核准的相应诊疗科目的大型医用设 备～不得分,查看医院现有大型医用设备6 影像 报表 ,包括甲、乙类,备案文档。发现1台大 型设备无《大型医用设备配臵许可证》或 《大型医用设备临时配臵许可证》～不得分 3 ,一,执业行为法制化 ,60分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 医疗机构有职能部门负 2 管理 责专业技术人员管理并实相关文档资料 无职能部门管理并实施监督～不得分 施监督工作 医疗机构工作人员上岗现场随机查看。没有佩戴标牌～减0.5分/人,2 管理 必须佩戴载有本人姓名、职 标牌项目不全～减0.5分 务或者职称的标牌 发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗通报提供医护人员4(专业人员具 临床 减分 活动～单项通报并减分 在册名单及相关发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立通报 护理 的执业证明材料备相应岗位的任减分 值班～包括护工从事护士工作～单项通报并减分 卫生技术人员相应的执,复印件, 发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘4 临床 用医师～不得分 职资格～严禁使提供医技科室业资格证 检查医学影像科～发现使用大型医用设备人员人员名单、人员4 影像 ,医师、技师、物理师,无卫生部颁发的《大型 用非卫生技术人调动名单以及岗医用设备上岗合格证》～不得分,SPECT暂时除外, 位需要的相关资检查药剂科～发现非药学专业技术人员从事药通报 药学 员从事诊疗活动 减分 质的备案材料 学专业技术工作～单项通报并减分 医疗机构专业无人员准入 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ～不得分 2 管理 ,20分, 医疗机构有专职部门专人员及进修人员无人员准入制度执行贯彻与结果的记录～不得2 管理 人负责管理卫生技术人员分,贯彻与结果有缺陷～减1分 “准入管理”的 相关规章制度与无人员准入管理工作流程～不得分 “准入”～有健全的管理制2 管理 实施措施和工作无人员准入管理工作档案～不得分,档案管理度和工作流程～实施考评及 流程以及档案资有缺陷,资格、执业注册人员名单、培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、2 管理 监督检查～建立相关挡案 过程管理等,～减 0.5 分/项 料 当年财务帐实地考察～结合财务检查。发现1例科室出租医疗机构是否有科室出5(严禁科室出通报本,提供医院院租或承包或与企业合作项或承包或与企业合作项目～牟取经济利益～单项 财务 长办公会会议记减分 租或承包～更不目行为 通报并减分 录等相关文档 允许以此种形式 医疗机构制定加强科室谋取经济利益 相关规定及检无相关规定～不得分,未实施经常性的监督检执业管理的规定及经常性5 管理 查记录 查～减3分 , 5分, 的监督检查 4 ,二,管理方式制度化 ,130分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 建立完善医疗机构各项查看相关文档资料～听取介绍。制度不健相关文档资料 3 管理 规章制度和落实情况 全～减1分/项 随机抽查2个临床科室的规章制度～发现1(健全医疗机构规及时完善、修订各项规内容陈旧～减0.5分/个;检查医院当年新修管理 相关文档资料 3 章制度～并与相关法律法章制度和人员岗位责订的规章制度～发现规章制度中有1项与相 规相符情况 关法律法规不符～不得分 任制度 无各级领导岗位责任制～不得分,岗位责各级人员岗位责任制落2 管理 各级人员岗位任制有缺陷～减0.5分/岗位 实情况,重点是医务、护,10分, 理、院感、物价等管理部随机抽查2个重点管理部门。无岗位责任制。责任制 2 管理 门, 不得分,岗位责任制落实不到位～减0.5分 无首诊负责制度～不得分,首诊负责制不能做5 临床 到完整、连续～不得分;制度有缺陷～减2分 ,1,首诊负责制度 首诊负责制度2(严格落实医疗质 随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序 ,10分, 和工作流程 5 临床 的了解程度。1人不了解～不得分,了解程度量和医疗安全的核心 有缺陷～减2分/人 制度～做到人人知晓～ 无三级医师查房制度～不得分,制度有缺3 临床 落实到位 陷～减1分 ,2,三级医师查房制度 三级医师查房 随机抽查4份运行病历。制度不落实或落 5 临床 实有缺陷～减1分/份 ,10分, ,120分, 制度和运行病历 随机询问住院病人～了解查房制度落实情况。2 临床 制度不落实或落实有缺陷～不得分 5 ,二,管理方式制度化 ,130分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 护理 2 无分级护理制度～不得分 随机提问2名病房护士～对分级护理内容知晓情况。相3 护理 ,3,分级护理制度 分级护理制度 关制度不知晓～不得分,部分知晓～减0.5分/人 实地评估2名住院患者～并抽取相应的病历检查。分级,10分, 病 历 3 护理 护理不到位～减1分/人,分级护理不达标～减1分/项 2(严格落实医 2 临床 护理级别与患者病情不符～不得分 抽查2名在班医师～询问其疑难病例涉及的范畴。相关疗质量和医疗安3 临床 概念不清～不得分 了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。不符合相关要全的核心制度～3 临床 ,4,疑难病例讨论疑难病例讨论制度 求～不得分 制度 查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录不规范～未按记 录 本 做到人人知晓～2 临床 ,10分, 发言人分别记录～减1分,无结论性意见～减0.5分 查看医学影像科疑难病例会诊讨论制度和讨论登记本。落实到位 2 医学影像 无相关制度～不得分,讨论记录有缺陷～减0.5分 会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。发现会诊医 4 临床、门急诊 师不符合资质要求～不得分 1 临床 会诊单填写时间等项目不全～不得分 ,5,会 诊 制 度 会 诊 制 度 ,120分, 2 临床 内科、外科一般会诊未在48小时内完成～不得分 病 历 ,10分, 2 门急诊 急诊与抢救会诊接到申请后～未在10分钟内到达～不得分 急诊、内科、外科系统各抽查2份运行病历检查会诊记1 临床 录。不符合要求～减0.2分/份 6 ,二,管理方式制度化 ,130分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无危重患者抢救制度～不得分,无科室危重患者抢救3 临床 制度～减1分 危重患者抢救制,6,危重患者抢救制度 模拟危重患者抢救。无抢救流程～不得分,抢救流程2 临床 有缺陷～减1分 度、工作流程、抢 没有危重患者抢救记录本～不得分,记录不详～减1分 2 临床 ,10分, 救记录本 抢救物品和药品不齐备～不得分,未处于备用状态～3 护理 减1分,清点记录有缺陷～减1分 2(严格落实医疗无术前讨论制度～不得分,未按手术分级管理～减2分 5 临床 ,7,术前讨论制度 术前讨论制度 抽查手术病案各2份。术前讨论制度不落实～减 2分5 临床 ,10分, 病 历 /份 质量和医疗安全的 无死亡病例讨论制度～不得分,制度有缺陷～减1分 3 临床 提问2名医师～对死亡病例讨论制度知晓情况。不知晓～1 临床 核心制度～做到人不得分,部分知晓～减0.5分/人 死亡病例讨论制度 ,8,死亡病例讨论制度 检查病案～未在规定时间内完成死亡病例讨论～不得分 2 临床 检查死亡病例讨论记录。参加死亡病例讨论各级人员内科、外科系统各人知晓～落实到位 1 临床 ,10分, 不齐～不得分 2份死亡患者病案 检查死亡病例讨论记录。未按发言人分别记录～减0.51 临床 分,无结论性意见记录～减0.5分 检查死亡病例讨论记录。字迹潦草～难以辨认～不得分 2 临床 无查对制度～不得分,查对制度有缺陷～减2分 4 护理 ,120分, 随机提问2名护士～了解查对制度的,包括给药、注 射等执行医嘱行为,知晓情况。不知晓～不得分,部分3 护理 ,9,查对制度 知晓～减0.5分/项 查 对 制 度 ,10分, 根据查对制度～检查实际操作及查对制度落实情况。 发现未执行查对制度～不得分,执行查对制度有缺陷～3 护理 减1分/项 7 ,二,管理方式制度化 ,130分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无病案书写管理制度～不得分,病案书写工1 病案 相关管理工作制度 作制度 制度有缺陷～减0.5分 按照《考核病案管理质量检查表》病案管理质量 3 病案 终末病案质控用表 ,附表1,检查、考核与评价 2(严格落实医 无运行病历实时监控制度～不得1 病案 疗质量和医疗安运行病历实时监控工作制度 ,10,病分,监控制度有缺陷～减0.5分 历书写基运行病历的全的核心制度～无实时监控病历记录及质控检查运行病历实时监控工作记录本规范与数据～不得分,监控工作记录有缺1 病案 实时监控与管及质控检查数据 做到人人知晓～陷～减0.5分 管理制度 理 无病历实时监控反馈总结及反馈运行病历实时监控总结及反 落实到位 1 病案 记录～不得分 馈记录 ,10分, 科室病案书写质控资料 查看工作记录。无记录～不得分, 1 病案 终末病案质控小组工作资料 有缺陷～减0.5分/项 ,120分, 终末病案质病案委员会质控资料、会议记录 量控制系统 查看终末质控原始记录及奖罚记终末质控检查数据 录。无记录～不得分,有缺陷～减2 病案 总结、反馈记录 0.5分 8 ,二,管理方式制度化 ,130分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无交接班制度～不得分,无危重患者交接班具2 临床 体要求～减0.25分 参加临床科室的早交班。交班重点不突出～不临床 1 交接班制度 医 疗 得分 2(严格落实医交 接 班 本 临床 1 无节假日交接班～不得分 ,11,交接班查阅交接班本。交班记录中无危重患者观察内疗质量和医疗安临床 1 制度 容～不得分 护理 2 全的核心制度～无交接班制度～不得分 参加临床科室的早交班。交接班内容有缺陷,病护理 ,10分, 1 做到人人知晓～交接班制度 情、治疗、管路、皮肤、安全等,～减0.3分/项 护 理 交接班记录 患者床旁交、接班～重点不突出～措施不得当～护理 1 落实到位 病 历 减0.5分/人 护士综合素质体现不到位～减0.3分/项,护士护理 1 长管理水平、专业知识掌握有缺陷～减0.3分 相关管理制度 4 无医疗技术准入管理制度,不得分 临床 ,120分, ,12,技术准入制度 无医疗技术项目报批和备案程序～不得分,程3 临床 相关工作程序序有缺陷～减1分/项 ,10分, 及管理文档资料 3 无高新技术临床应用的管理规定～不得分 临床 9 ,三,基础质量规范化 ,70分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 查看资料～现场访谈。无院科两级质量管 理与质量持续改进的组织保障～不得分,院1(有健全的医疗院科两级质量管理与质量持续5 管理 科两级质量管理与质量持续改进组织人员组织机构名单、机构和科室两级质改进的组织保障和组织人员构成构成不合理～减2分 工作记录医疗质量管理组织～并有院科两级质量管理与质量持续改进组织合理、职责、权限范围明确～可以效开展质量持续改量安全改进的重职责、权限范围不明确～不能保障组织活动3 管理 保障组织活动的效果以及认真开进工作 点措施与效果 的效果～不得分 展工作并取得一定实效的情况 ,10分, 院科两级质量管理与质量持续改进组织2 管理 管理效果差～无记录可反映成效～不得分 “三基三严” ,三基,基础理随机抽查2名医师和2名护士现场测试。相关工作计划论、基本知识、基本技能～三严,4 护理、临床 不知晓“三基三严”的内容～不得分,部分严格要求、严密组织、严谨态度)和实施记录 2(严格基础医疗知晓～减1分/人 基本内容知晓情况 随机抽2名医师和2名护士现场考试～考质量和护理质量管 4 护理、临床 心肺复苏基本理论和操作的医护配合。不合 理～强化“三基三格～减1分/人 熟练掌握临床基本技能操作～ 按照《考核护理技术操作检查表》,附表本年度护士基严”训练～提高专 6 护理 本技能操作考核2,检查2名护士的护理操作。1项护理操作体现法律、法规、安全意识～专业业技术能力 记录 有缺陷～减1分/人 技术水平～交流、沟通能力 检查三基培训相关记录。无记录～不得分,本年度基本理 , 20分, 6 护理、临床 论、基本知识考核参加三基培训考核人数?80%～减2分;参加 记录及考卷 三基培训考核合格人数?85%～减2分 10 ,三,基础质量规范化 ,70分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无相关应对预案～不得分,相关应对预案有缺 临床、护理 3 陷～减0.5分 相关医疗、护理安全应对预案 相 关 预 案 3(采取有效措随机抽查2名医生、2名护士。相关应对预案 临床、护理 3 不知晓～不得分～部分知晓～减 0.5分/项 施～保障医疗安 放射科在使用各种检查设备时～ 医疗、影像 相 关 措 施 无相关保护措施～不得分 1 全 有保障患者安全免于受伤的措施 无相关抢救 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ～不得分,无相关设备～不得医学影像检查意外情况抢救方,10分, 医疗、影像 相 关 方 案 1 案和相关设备以及履行告知义务 分,未履行告知义务～不得分 医疗、影像 放射设备、射线剂量检验合格 相关文档资料 无相关检测合格证明材料～不得分 2 危重患者护理合格率?90% 1 护理 危重患者护理合格率<90,～不得分 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检 患者一般资料 0.5 护理 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 护 4(危重患者士 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检患者诊断、既往史、过敏 0.5 护理 掌 史 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 握 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检患者目前症状、主诉、饮护理到位～护理危 0.5 护理 食、睡眠及排泄 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 重 患 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检 目前患者的阳性指标 0.5 护理 合格率?90% 者 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 病 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检主要用药目的、用药方法情 0.5 护理 ,10分, 及副作用 情 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.3分 况 按照《考核危重患者护理检查表》,附表3,检 相关并发症的预防措施 0.5 护理 查。不掌握～不得分,有缺陷～减0.3分 11 ,三,基础质量规范化 ,70分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 按照《考核危重患者护理检查表》,附表 基础护理“六洁”情况 3,检查。基础护理“六洁”不达标～不得分,2 护理 有缺陷～减0.5分/项 4(危重患者按照《考核危重患者护理检查表》,附表危重 安全护理措施落实 3,检查。安全护理措施不落实～不得分,1.5 护理 护理到位～护理患者有缺陷～减0.2分 按照《考核危重患者护理检查表》,附表护理 合格率?90% 治疗、用药的护理措施 3,检查。无相关护理措施～不得分,有缺1.5 护理 陷～减0.2分 质量 ,10分, 询问内科系统、外科系统按照《考核危重患者护理检查表》,附表 各2名患者对护理质量的满 3,检查。患者对护理不满意～不得分,部1 护理 意度 分满意～减0.5分 根据医疗机构功能任务设臵护理当年工作计划、访谈主管护理工作的负责人～了解医疗机 构对护理工作的关注与支持。对护理工作支近期工作规划及管理组织体制～各级护理人员岗位职1 护理 持,人、财、物,力度不到位～减0.5分 会议记录 责 护理管理体制不健全～不得分 5(护理管理体1 护理 各级护理人员岗位职责不明确～不得分 1 护理 相关文档资料 制健全～明确各检查2名护士对患者入院、用药、治疗、 特殊检查、围手术期护理服务～不规范～减1 护理 0.3分/环节 级护理人员岗位 无护理质控管理体系～不得分 1 护理 无护理质控标准～不得分 1 护理 职责 建立护理质量控制管理体系～提高无护理质控落实情况记录～不得分 1 护理 相关文档资料 , 10分, 无护理质控持续改进措施考核及记录～不得分 1 护理 护理质量及护理缺陷管理水平 无护理缺陷管理制度～不得分 1 护理 无护理缺陷管理记录～不得分 1 护理 12 ,三,基础质量规范化 ,70分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 按照《考核门诊病历书写质量检查表》,附表4, 门急诊 2 门诊病案10份 检查～甲级病案率不符合标准～不得分 按照《考核急诊科,室,留观病案记录质量管理 门急诊 2 急诊留观病案5份 6(医疗机构检查表》,附表5,检查。根据标准评分 1份运行护理病历按照《考核护理病历书写质量检查表》,附表甲级病案率90% 护理 1 病案书写质量达标情况 ,记录, 6,检查。根据标准评分 按照《考核病房运行住院病历质量检查表,内 科系统,》,附表7,、《考核病房运行住院病出院终末病案14,10分, 病案 5 历质量检查表,外科系统,》,附表8,、《考 份、运行病历6份 核住院病案,终末,书写质量检查表》,附表9, 检查～每份病案0.2分 13 ,四,临床检查、用药合理化 (105分) 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 应该实施的检查没有及时实施～减210 临床 根据患者病情需要实施检查～控住院患者使用大型分/例, 合 过度检查～减2分/例 10 制过度检查及不必要的大型医疗设医疗设备检查病历各理在运行病历中无选择大型医疗设备备检查 5份 5 检检查的依据～减0.5分/份 查 未按标准实施同类医学检验结果互5 同类医学检验结果互认 认～不得分 住院患者使用贵重合诊断与用药适应症是否相符～按选用贵重药品时～病程中无用药指征理药品,三代头孢、生照安全、有效、经济的原则选择用3 临床 用物制剂等,病历各5记录～减0.5分/份 药～尽量为患者选择同类低价药品 药 份 1(合理检查、组织机构健全～有相关的机构不健全～不得分,无相关工作制相关文档资料 1 药学 工作制度 度～不得分,制度有缺陷～减0.5分 制定本医疗机构《基本用药无本医疗机构《基本用药供应目录》～合理用药、因病供应目录》并定期,2年,修近两年相关文档资料 不得分,《基本用药供应目录》未进行1 药学 订一次 定期调整～不得分 药事管理委员会对本医疗施治 未实施监控～不得分,监控不到位～机构执行《药品管理法》和强 近三年相关文档资料 1 药学 药 《医疗机构药事管理暂行规化 减0.5分 事 定》的监控情况 用 管 近两年相关文档资,40分, 药 药事管理委员会对本院合未实施监控～不得分,监控不到位～理 料,包括宣传培训～基 1 药学 与 理用药的监控情况 减0.5分 监控整改措施, 础 实 建立药品遴选制度及落实管 不能充分说明特殊诊疗需要～减0.25施 情况,同一通用名称口服、相关文档资料 理 1 药学 分/药品 注射药品种>2种, 对抗菌药物的不合理使用未实施有效干预～不得分,相关工作1年内相关资料 1 药学 实施有效干预 记录有缺陷,减0.5分 未配备临床药师,不得分,配备不到临床药师配备情况 相关文档资料 1 药学? 位～减0.5分 14 ,四,临床检查、用药合理化 ,105分) 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 本医疗机构处方管理制度是否符合处方管理制度不符合相关规定～药学 相关工作制度 3 《处方管理办法,试行,》 不得分,操作性不强～减0.5分 医疗机构具有执业资格的医师签字卡检查医师签字卡。医师数量与签药学 3 在药剂科备案齐备～便于药师查询 字卡数量不符～不得分 药剂科具有处方调配资格的药学专业检查药师签字卡。药师数量与签字药学 3 技术人员签字卡～备案齐备 卡数量不符～不得分 2(执行《处方相关文档资料 医师签名留样或者专用签章备案与留抽查5名医师签名与签名留样或者药学 3 样一致 专用签章不符～减0.5分/张 管理办法》～加强 药师签名留样或者专用签章备案与留抽查5名药师签名与签名留样或药学 3 样一致 者专用签章不符～减0.5分/张 处方规范化管理 相关制度不健全～不得分,制度药学 麻醉药品、精神药品处方管理制度健全 2 操作性不强～减0.2分 抽取前一周(数麻醉药品、精神药品处方格式、内容麻醉药品、精神药品处方格式、药学 量不够为一月)麻1 符合相关规定 内容不符合相关要求～减0.2分/张 ( 40分) 醉(含精一)及二处方医师具有麻醉药品、一类精神药发现处方医师不具有麻醉药品、药学 类精神药品处方1 品处方权 一类精神药品处方权～不得分 各10张 麻醉药品、一类精神药品使用、管理麻醉药品、一类精神药品使用、药学 1 符合相关规定 管理不符合相关规定～不得分 专用处方、适应症、使用、签名 药学 二类精神药品使用、管理符合相关规定 或签章不符合相关规定～减0.2分/1 项 15 ,四,临床检查、用药合理化 (105分) 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无登记～无干预～不得分,仅登记不干预～减相关文档资料 干预不合理用药 4 药学 2分 长期使用麻醉、一类精神药麻醉药1 药学 抽查5名患者。未网上登记～减0.2分/人 品的门诊患者网上登记 品、精神2(执行《处麻醉、一类精神药品医师处1 药学 抽查5名医师。缺少备案,减0.2分/人 药品处方方权网上备案 管理 方管理办法》～相关文档资料 麻醉、一类精神药品网上月报 1 药学 未实行月报,不得分 保障用药安全～调剂室和药 库具备温度、湿度控制措施～加强处方规范 2 药学 现场检查。不达标～不得分 工作区与生活区分开～防治交 叉感染 化管理 保障合理用药～药师审查处调 上一年度工作量 方～交待药品的用法、用量、2 药学 各发药窗口每天调配处方>400张～不得分 剂 注意事项 药品质量保证服 药品质量保证制度完善 2 药学 无相关制度～不得分,操作性不强～减 0.5分 ( 40分) 制度 务 1 药学 发现未按规定条件保存的药品～减0.2分/种 相关文档资料 药品质量监控记录健全 质 1 药学 冰箱温度记录有缺陷～减0.5分 门诊口服药分装有独立的量 1 药学 现场检查。无独立空间～不得分 相关文档资料 空间～药品区和生活区分开～ 1 药学 现场检查。分装记录不齐全～不得分 达到卫生标准～分装记录齐全 1 药学 现场检查。摆放药品无独立空间～不得分 独立的空间摆放药品～无混 放或叠压情况 1 药学 现场检查。发现有药品混放或叠压～不得分 16 ,四,临床检查、用药合理化 (105分) 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 未建立相关制度,不得分;制度不健建立抗菌药物用量动态监3 1年内相关资料 药学 全～减1分, 相关工作记录有缺陷～减测和超常预警机制 3(开展临床用药监控～实施1分 1 培 训 制 度 药学 无相关培训制度～不得分 开展对医务人员合理用药抗菌药物用量动态监测及超常的培训 1 培 训 记 录 药学 无相关培训记录～不得分 未开展向患者宣传安全用药知识～不开展向患者宣传安全用药预警～对过度使用抗菌药物的 2 知识,用药方法、药物不良相关文档资料 药学 得分,虽开展宣传～但未经常化～减1 反应等, 行为及时予以干预 分 1 药学 未设立ADR监测机构～不得分 开展药品不良反应,ADR,,10分, 1 监测工作～加强药品不良反相关文档资料 无专人负责相关工作～不得分 应及药害事故的监测与报告 1 1年内的实施情况不符合规定～不得分 随机抽查,检查申请单不规范,病史、检3 医学影像 检查临床医师掌握CT检8(CT检查阳性率?70% 半年内30份CT查目的、检查部位,～减0.5分/份 检查报告单 ,5分, 查的适应症 2 医学影像 每低于标准3个百分点～减1分 随机抽查,检查申请单不规范,病史、检3 医学影像 检查临床医师掌握MRI检9(MRI检查阳性率?70% 半年内30份MRI查目的、检查部位,～减0.5分/份 检查报告单 ,5分, 查的适应症 2 医学影像 每低于标准3个百分点～减1分 随机抽查,检查申请单不规范,病史、检检查临床医师掌握X光机10(大型X光机检查阳性率3 医学影像 半年内40份X光查目的、检查部位,～减0.5分/份 ?70% 检查的适应症,术前常规检检查报告单 ,5分, 查和体检除外, 2 医学影像 每低于标准2.5个百分点～减1分 17 ,五,加强急诊,室,科建设 (50分) 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考核与评价方法 分值 实得分 减分理由 0.4 门急诊 无分诊区域～不得分 0.4 门急诊 无分诊人员～不得分 检诊标准、流程 0.4 门急诊 无分诊标准、流程～不得分 有分诊功能及设施 无分诊必备物品和设备,体温计、血压计等 1 门急诊 相关设备,～不得分 1(抢救设备、 1 门急诊 分诊护士分诊能力有缺陷～减0.2分 有独立的、私密性良好的应诊区域 1 门急诊 无独立的、私密性良好的应诊区域～不得分 设施及物品齐有完好的壁氧源:保证壁氧最大流量?10L/ 分。不符合标准～不得分 有随时保证供氧的能力 0.5 门急诊 瓶氧:压力?5kPa,不符合标准～不得分 备～完好 无用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧 气袋～不得分 墙壁负压吸引良好。不符合标准～不得分 无墙壁负压吸引的急诊科～且无电动吸引有足够的负压吸引设备 0.4 门急诊 ,20分, 器～不得分 床位:吸引器>3:1～减0.05分 0.4 门急诊 氧气湿化瓶未连接好(可无蒸馏水)～不得分 供氧和负压吸引处于工作状态 负压吸引装臵。管路未连接好～不得分,最0.4 门急诊 大吸引负压<0.4kPa,减0.05分 门急诊 1 检查简易呼吸器。各组合部件不齐备～不得分 简易呼吸器 18 ,五,加强急诊科,室,建设 (50分) 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考核与评价方法 分值 实得分 减分理由 抢救室无除颤仪～不得分; 有除颤仪但不能正常使用～ 除 颤 仪 1 门急诊 减0.5分 抢救室无气管插管器械～不得分; 喉镜灯不亮或亮度气管插管 1 门急诊 不足～不得分;无导丝～减0.3分,导管型号不全器 械 ,7.0/7.5/8.0/8.5,,减0.3分 急 急 0.4 门急诊 急诊科,室,无固定使用呼吸机～不得分 救 救 1(抢救设备、 呼 吸 机 0.4 门急诊 呼吸机不能正常使用～不得分 设 物 0.4 门急诊 被检查医生不会初始设定～不得分 备 设施及物品齐品 洗 胃 机 0.3 门急诊 被检查护士不能正常使用洗胃机～不得分 抢救区域无心电图机～不得分,心电图机不能正常使完 0.3 门急诊 备～完好 用～减0.2分,被检查人员不会使用心电图机～不得分 好 心电图机 留观区域无心电图机～不得分,心电图机不能正常使 0.3 门急诊 率 用～减0.2分,被检查人员不会使用心电图机～不得分 重点急救药品,肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、司可林、,20分, 3 门急诊 多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、去甲肾上腺素、速尿、西地兰、安定急 100, 或咪唑安定,配备数量、定点放臵～不符合急诊抢救要求～不得分 救 3 门急诊 药 未定期检查药品～发现1种急救药品过期～不得分 品 0.5 门急诊 无高危药品显著标识～不得分 清查记录 0.5 门急诊 无急救药品清查记录～不得分 在急诊区域内 在急诊区域内未配臵急救相关医技检查设备,检验、医学影像,～配臵急救相关医门急诊 2 技检查设备,检减1分/专业 验、医学影像, 19 ,五,加强急诊科,室,建设 (50分) 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 急诊科人员相对固定～固定医护人员各每低于标准10个百分点～减1分,急诊患急诊科岗位责任制 4 门急诊 2(急诊科医务占所需要人员的50,以上 者?200人次/天～1人多岗～减1分 人员相对固定～值二线医师必须为急诊专业主治医师及检查近2个月的急诊科排班表～并检查在岗3 门急诊 以上人员 急诊科排班表 情况。没有达到相关标准～不得分 班医师胜任急诊 急诊科独立值班医师应具有《医师执业检查近2个月的急诊科排班表～发现1名独相关文档资料 抢救工作 5 门急诊 证书》和并在本院注册登记 立值班医师不具有《医师执业证书》～不得分 ,15分, 值班医师掌握危重症(心衰、休克、中抽查1名值班医师～对危重症抢救处理原则 3 门急诊 毒等)抢救处理原则 有缺陷～减0.5分/种 检查1名医师～不符合要求～不得分 门急诊 2.5 急诊科医生、护士,满6个月急诊科工作 经历,徒手基础生命支持操作的情况 检查1名护士～不符合要求～不得分 门急诊 2.5 住院医师,3年以上,掌握气管插管技现场模拟检查2名医师～不符合相关要求～ 门急诊 2 术操作情况 减1分/人 现场随机检查2名护士～不符合相关要求～3(急诊科全体护士,2年以上,掌握吸痰技术操作情况 门急诊 1 减0.5分/人 现场随机检查2名护士～不符合相关要求～医护人员均熟练护士,2年以上,掌握洗胃技术操作情况 门急诊 1 减0.5分/人 检查2名医师～不符合相关要求～减0.5分掌握心肺复苏等 门急诊 1 医生、护士,2年以上,简易呼吸机的/人 检查2名护士～不符合相关要求～减0.5分使用情况 抢救基本技术 门急诊 1 /人 检查2名医师～不符合相关要求～减0.5分 门急诊 1 医生、护士,2年以上,除颤器的使用/人 检查2名护士～不符合相关要求～减0.5分情况 门急诊 ,15分, 1 /人 检查1名医师～不符合相关要求～减0.5分 工作1年以上的医生和3年以上的护士门急诊 1 /病例 通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、检查1名护士～不符合相关要求～减0.5分高度房室传导阻滞的能力 门急诊 1 /病例 20 ,六,强化医院医学检验科管理～提高临床检验水平 ,40分, 考核评价标准 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 检 查 主 要 内 容 1 检验 医学检验科质量和安全管理责任人 相关文档资料 无明确责任人及相关职责～不得分 无明确的主任、组长、质量负责人1 检验 医学检验科岗位职责 相关文档资料 岗位责任制～不得分 1(落实《医疗 具有相关资质的专业技术人员从事相关文档资料PCR、HIV实验室工作人员无相关上机构临床实验室2 检验 检验项目服务 及相关证书 岗资质～不得分 管理办法》～强化2 检验 医学检验科服务项目表及明确的TAT 相关文档资料 无服务项目表及明确的TAT～不得分 医院医学检验科2 检验 检验科24小时为急诊提供及时服务 未提供24小时相关服务～不得分 管理 有规范的委托实验室资质规定及相无委托实验室资质规定及相关文否决项 检验 相关文档资料 关文件 件～不得分(不适用时除外) ,10分, 无定期与临床进行沟通制度和记2 检验 建立定期与临床进行沟通制度及记录 相关文档资料 录～不得分 检验样本采集人员,护士,培培训计划及实无相关培训计划～不得分,计划实0.3 检验 训工作计划及实施情况 施记录 施有缺陷～减0.1分 样抽查10份检验申请单。无检验样本 2(做好检验样0.3 检验 检验样本的采集时间 本采集时间记录～减0.1分/份 采本分析前的质量现场检查。发现检验样本运输不符0.3 检验 集符合检验样本运输要求 合要求～不得分 和保障 检验样本接收记录,时间、接收运0.3 检验 抽查。无检验样本接收记录～不得分 人, ,5分, 输 检验样本验收规定及样本验收抽查。无检验样本验收规定及样本0.3 检验 不合格或样本拒收记录 不合格或样本拒收记录～不得分 21 ,六,强化医院医学检验科管理～提高临床检验水平 ,40分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 0.1 检验 医学检验科检测工作的环境要求 相关文件及记录 无相关要求～不得分 国家规定强检计量器具定期检定的0.3 检验 无相关要求～不得分 要求 检 0.5 检验 检验项目定期校准的要求及相关记录 无相关要求～不得分 验 2(做好检验样0.3 检验 检验设备定期保养和维护的要求 无相关要求～不得分 设 备所有检验设备及试剂必须使用国家本分析前的质量检查发现使用设备及试剂不1 检验 及食品药品监督管理局(SFDA)批准文号 符合相关规定～不得分 环保障 的规定 境使用开放,非配套,试剂进行评价或1 检验 无相关规定及记录～不得分 ,5分, 要选择的规定及相关记录 求 对仪器及试剂供应商进行产品质量0.2 检验 无相关规定～不得分 和服务定期评估的规定 0.1 检验 受检样本采集、运输、拒收的明确要求 无相关要求～不得分 0.5 检验 明确的室内质控规定 无相关规定～不得分 室 3(认真开展医内 0.5 检验 明确的室内质控品选择规定 无相关规定～不得分 质 0.5 检验 对质控品测定次数和浓度水平的规定 无相关规定～不得分 学检验科室内质室内质量控制量 0.5 检验 明确的质控规则 无相关规则～不得分 控 或质量保证制度 量控制 制 质控规则,如:1“警告”～2～1失2S3S 3 检验 不符合相关规定～不得分 制 控,选择或SD设定合理性 度 ,10分, 1 检验 失控结果的分析、处理规定及记录 无相关规定及记录～不得分 22 ,六,强化医院医学检验科管理～提高临床检验水平 ,40分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 未开展室内质控或不能提供室内质控原始检验 开展室内质控工作 否决项 数据～为否决项 3(认真开展医 抽查各专业组5个相关文件。无相关文件～1 检验 检验项目标准操作规程 标准不得分,规程有缺陷～减0.2分/项 学检验科室内质SOP文件 操作 抽查各专业组2个相关文件文件。无相关检验分析仪器设备的操作规程序 1 检验 程,校准、保养, 量控制 文件～不得分,规程有缺陷～减0.1分/项 依据当日室内质控测定结果室内1 检验 不符合程序文件要求～不得分 检查工作流程 ,10分, 相关文档资料 质控 1 检验 质控结果有责任人审核、签字 不符合相关规定～不得分 报告 未参加室间质量评价或未开展室间比对～4(参加医学检检验 3 不得分 验科室间质量评 检验 参加室间质量评价 相关资料 价或开展室间比1 质评成绩不满意时无相关处理程序～不得分 对 对尚未开展室间质评项目,无与其他实验检验 1 ,5分, 室进行室间比对的规定及记录～不得分 1 检验 无检验报告单审核制度～不得分 1 检验 无危相值报告制度及相关记录～不得分 5(做好检验样相关管理制度 相关文档资料 抽查生化、免疫专业。无检验后对原始样1 检验 本分析后质量保本保留时限、条件规定～不得分 抽查当日或前一日检验报告单10份。没障 有做到全部有操作和审核者签字、中文显检验报告规范化 检验报告单 2 检验 示、参考区间、异常结果提示～减0.5分/,5分, 项 23 ,六,强化医院医学检验科管理～提高临床检验水平 ,40分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 医学检验科主任为主要责任人～有法人授权书。不符合0.5 检验 相关文件及记录 相关规定～不得分 生物安全手册内容符合北京市卫生局微生物生物安全调生物安全管理 1 检验 相关文档资料 查内容～并具有可操作性。无安全手册～不得分,手册内 容有缺陷～减1分 0.25 检验 相关文档资料 无微生物实验室生物安全等级评估～不得分 现场检查～实验区与非实验区分开～标识清楚。未进行0.5 检验 相关分区、无标识～不得分 实验室设施 现场检查～实验区入口无明确实验室生物安全等级及危0.25 检验 6(注重医学检害标识～不得分 实验室出口处应设有专用洗手池～现场检查生物安全柜、 工作服、口罩、手套、冲眼器、紧急沐浴装臵,适用,、验科生物安全管 0.5 检验 急救物品,急救箱,等个人防护品和从事检验活动相适应 的防护设施及用品。发现不符合生物安全规定～不得分 理 生物安全防护 医学检验科内无高压灭菌器及有效的消毒设备,如:紫相关制度及记录 0.25 检验 外线灯,～无设备定期检定的规定和记录～不得分 ,5分) 医学检验科有配制有效消毒液规定及记录。无相关规定相关制度及记录 0.25 检验 及记录～不得分 转运三、四类病原微生物要符合相关规定～有过程记录～菌毒种运输 相关文件及记录 0.25 检验 有意外事故处理措施。不符合相关规定～不得分 微生物实验室有专人负责菌,毒,种管理～样品收集、 菌毒种保管 相 关 文 件 0.25 检验 取用、消毁符合相关规定～并有相应过程记录。无相关规 定及过程记录～不得分 抽检5份使用抗菌药物的运行病历,检查开展细菌耐药开展抗菌药物细菌 1 检验 耐药检测 检测。未检测～不得分,不符合相关要求～减0.5分/份 说明:“否决项”为某一考核评价标准在检查中不合格～“强化医院医学检验科管理～提高临床检验水平”的40分全部减掉。 24 ,七,加强临床科学合理用血～保证血液安全～杜绝非法自采自供血液 ,30分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 检查输血记录。发现有未经卫生行政部门许可输 血 记 录 否决项 输血 自采自供血液行为～为否决项 依法开展医院输血工作 检查输血记录～发现有使用非法定渠道用血～输 血 记 录 否决项 输血 为否决项 有 关 文 档 1 输血 发现有1名从业人员无专业资质～不得分 0.3 输血 无输血管理委员会～不得分 相 关 文 件 输血管理委员会机构、人 0.3 输血 成立输血委员会但未设专人负责～不得分 员及履行岗位职责 工作会议记录 0.2 输血 输血管理委员会无相关工作记录～不得分 0.4 输血 无临床输血管理措施～不得分 1(有完善的医 无输血前告知、知情同意书签字制度～不得分,临床输血管理措施及实相 关 文 档 0.4 输血 制度执行有缺陷～减0.2分 施效果 工作会议记录 无输血反应处理的工作流程～不得分,工作流院科学、安全用0.4 输血 程有缺陷～减0.2分 相 关 制 度 0.2 输血 无采集血标本的护理规章制度～不得分 开展输血相关知识宣教血制度和合理、工作和知晓情况 相 关 预 案 0.2 输血 无出现输血反应的应急预案～不得分 0.2 输血 无输血工作制度～不得分 严谨的临床用血 0.2 输血 无输血工作流程～不得分 0.3 输血 无技术操作规程,SOP,～不得分 流程 0.3 输血 无仪器设备操作规程,SOP,,不得分 0.2 输血 无试剂管理制度～不得分 工 作 制 度 临床输血质量管理与持,14分, 0.3 输血 无质量控制管理制度～不得分 0.2 输血 无质控数据失控处理程序和记录～不得分 续改进制度、技术规范、岗工 作 流 程 0.3 输血 未参加市级以上室间质评～不得分 0.2 输血 无室间质评不合格处理程序和记录～不得分 位职责健全 相关记录资料 0.2 输血 无室内质控管理制度～不得分 0.3 输血 检验操作不符合SOP规定～不得分 0.3 输血 输血申请单合格率<80,～不得分 0.4 输血 输血相容性检测试验方法不符合规程～不得分 25 ,七,加强临床科学合理用血～保证血液安全～杜绝非法自采自供血液 ,30分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 输血科无清洁区、半污染区、污染区的合理布局～不得分 1 输血? 输血科无满足血液检测的实验用房、辅助用房、员工休息用 0.4 输血? 房～不得分 输血科无温湿度控制装臵、监控装臵、门禁系统、消防应急 灯、安全出口标识、不间断电源～不得分,缺1项设施～减0.10.3 输血? 分 输血科基本建 每个实验室无设臵在靠近出口处的洗手池～不得分 0.2 输血 实验室围护结构内表面应易于清洁～地面应防滑～无缝隙。 0.2 输血 设符合实验室安不符合相关要求～不得分 1(有完善的医实验台表面应不透水、耐腐蚀、耐热。不符合相关要求～不 0.2 输血 得分 全要求 家具应牢固～易于清洁～各种家具和设备之间应保持一定间 院科学、安全用血隙～应有专门放臵生物废弃物容器的台,架,。不符合相关要0.4 输血 求～不得分 出口无发光指示标志～不得分 0.2 输血? 制度和合理、严谨 实验室通风换气差～不得分 0.2 输血 设备的配臵不能满足业务工作的需要～不得分 0.4 输血 未建立和实施设备的确认、维护、持续监控和校准等管理制的临床用血流程 0.2 输血 度～不得分 未定期由计量检定部门进行校验～并无校验0.2 输血 对国家规定合格证～不得分 输血科设备配,14分, 强制检定的计档案无专人管理～不得分 0.2 输血 量器具 臵及大型和关键无使用、维护、校准记录～不得分 0.2 输血 血液贮存专用设备不符合相关标准要求～不得分 0.4 输血 设备的管理 血液检测设备不符合相关标准要求～不得分 0.4 输血 血浆融化设备不符合相关要求～不得分 0.4 输血 血液冷藏箱、低温冰箱、血小板保存箱无温度异常报警装臵0.5 输血? 及无有效持续监控～减0.1分/项 26 ,七,加强临床科学合理用血～保证血液安全～杜绝非法自采自供血液 ,30分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 0.3 输血 1(有完善的医院科无紧急用血应对预案～不得分 学、安全用血制度和合0.3 输血? 无疑难配血处臵流程～不得分 输血不良反应及相关工作预案 理、严谨的临床用血流 0.3 输血 无输血不良反应或差错处理流程～不得分 紧急用血应对预案 相关工作流程 程 0.3 输血 ,14分, 无关键设备故障的应急措施～不得分 2(合理用血率100% 按照《考核临床输血指征病案检查表》,附表 输血 临床输血指征情况 查阅10份病历 10 ,10分, 10,检查～病案不达标～减1分/份 输血 1.5 开展成分输血情况 每低于标准1个百分点～减0.5分 3(成分输血率?85% 输血科近两 输血 1.5 ,3分, 年统计资料 自体输血?20, 每低于标准1个百分点～减0.5分 4(全血和成分输血适按照《考核全血和成分输血适应症合格率病案 全血和成分输血输血 应症合格率?90% 相关文档资料 检查表》,附表11,检查～病案不达标～减0.53 适应症管理情况 ,3分, 分/份 27 ,八,有效预防和控制医院感染 ,60分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 抗菌药物分级管理制度完善,医院有抗无相关规章制度～不得分,操作性不1 药学 院感 分级管理规章制度 菌药物应用 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 并定期监督检查 强～减0.3分 坚持抗菌药物分级使用原则～落实抗菌前半年上报资料 抽查处方～发现有越级使用抗菌药物1 药学 院感 1(执行《抗菌 药物分级管理规章制度情况 100张门诊处方 情况～减0.5分/张 药物临床应用指 围手术期合理使用抗菌药物的情况按 上一季度8份I按照《 考核外科无菌手术预防使用导原则》～提高照指导原则使用抗菌药物情况 6 药学 院感 类切口手术患者的抗菌药物检查表》,附表12,检查用抗菌药物临床合,适应证、禁忌证、选药、给药时间、途 终末病案 药合理性 理应用水平 径、疗程、用法、用量、溶酶适宜性, 是否有其他不合理用药,频繁换药、不抽查运行病历。有其他不合理用药～,10分, 1 药学 院感 合理联合用药、超适应症用药, 不得分 1 药学 院感 无菌手术切口感染率? 1% 不符合规定～不得分 28 ,八,有效预防和控制医院感染 ,60分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 0.8 院感 无感染控制制度～不得分 0.5 院感 无岗位职责～不得分 0.6 院感 管理工作流程不合理～不得分,1项不合格～减0.1分 中心供应室医0.6 院感 器械清洗不合格～不得分,1件不合格～减0.1分 相关文档资料 0.3 院感 工艺监测记录不完整～不得分 院感染控制 监测 0.3 院感 化学监测记录不完整～不得分 记录 消0.3 院感 生物监测记录不完整～不得分 0.5 院感 灭菌包,器械清洗、包装、灭菌,1项不合格～减0.1分 毒 按照《医院洁净手术部污染控制规范》DB11/408-2007 2(规范消毒、灭0.4 院感 制定相应落实细则。无相应落实细则～不得分 0.4 院感 无岗位职责～不得分 菌、隔离工作 灭手术室医院感0.3 院感 工艺监测记录不完整～不得分 灭菌质控 相关文档资料 菌 0.3 院感 化学监测记录不完整～不得分 染控制 监测记录 0.3 院感 生物监测记录不完整～不得分 0.8 院感 污染控制工作流程符合《规范》1项不符～减0.05分 ,15分, 隔 0.8 院感 洁净手术部环境管理符合《规范》～1项不符～减0.05分 0.4 院感 医疗机构感染控制制度不符合规范要求～不得分 离 0.4 院感 无清洗、消毒、灭菌岗位职责～不得分 0.6 院感 医务人员手卫生不符合感染控制原则～不得分 口腔科医院感0.4 院感 相关文档资料 器械清洗不符合规范～不得分 染管理 0.4 院感 器械消毒灭菌不符合规范～不得分 0.3 院感 器械储存不符合规范～不得分 0.3 院感 个人防护不到位～不得分 29 ,八,有效预防和控制医院感染 ,60分, 考核评价标准 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无医务人员职业防护制度～不得分, 1 院感 制度有缺陷～减0.5分 无职业暴露伤害上报制度～不得分, 2(规范消毒、1 院感 制度有缺陷～减0.5分 灭菌、隔离工作 加强医务人员职业防护～避免和应对职无职业暴露伤害应对措施～不得分, 1 院感 措施有缺陷～减0.5分 业暴露伤害 无防范职业暴露伤害培训计划～不得分 1 院感 ,15分, 现场抽查3名医务人员～了解职业防 护知识和标准预防的知晓情况。不知1 管理 晓～减0.25分/人 临床科室开展手术部位感染监 管理 相关文档资料 未开展手术部位感染监测～不得分 2 院感 测工作情况 3(严格执行 现场抽查2名医务人员无菌操作技无菌技术操作、临床医务人员无菌观念、无菌操 术、换药、各种穿刺～不规范～减0.54 院感 作技术 无菌消毒隔离工作分/环节 技术制度 现场抽查2个临床科室共抽检医生、操作 ,10分, 医务人员手卫生观念及落实情况 护士各2名洗手。洗手不规范～减1分4 院感 /人 30 ,八,有效预防和控制医院感染 ,60分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 将医院感染管理指标纳入医院无相关制度～不得分,有相关制度落制度及相关记录 1 院感 质控 实有缺陷～减0.5分 专职人员每年接受医院感染管未接受相关知识学习与更新～不得分, 理专业知识学习与更新～并通过市继续教育学分证参加相关知识学习与更新～不能提供证2 院感 质控中心考核持证上岗,医院感染或上岗证 书～减0.5分,未落实全员培训～减1医 全员培训情况 分 院 有医院感染管理工作总结和工无相关工作计划～不得分,计划实施感 计划、实施、总结 1 院感 作计划 缺陷减0.3分,无总结～减0.3分 染 医院感染管理科,办公室,配备未按《实施细则》配臵专职人员～不 管具有医院感染管理实际能力的专相关文档资料 得分,配备专职人员不符合相关要求～1 院感 理 职人员 减0.5分 4(提高医院医疗器械消毒灭菌合格率未达到医疗器械消毒灭菌合格率为100% 相关文档资料 1.5 院感 100%～不得分 感染管理、诊断相关文档资料 无证件审核记录～不得分 1 院感 一次性无菌医疗用品监测 检 查 记 录 无检查记录～不得分 1 院感 水平 检查呼吸科和普外科2个临床科室。 建立临床医院感染管理小组～职管理小组名单 无院感管理小组～不得分,院感管理小,15分, 3 院感 责明确～开展工作 相关工作记录 组未开展工作～减1分,临床科室不按预规定逐级报告～减1分 防未开展前瞻性监测～不得分 0.5 院感 临床报告记录,报和医院感染报告畅通、迅捷 控表、卡片或网络, 未开展目标性监测～不得分 0.5 院感 制有爆发未及时采取控制措施～不得分 0.5 院感 有效地预防医院感染流行暴发～措施与记录 医 并制定相应的控制措施 流行爆发记录不完整～不得分 0.5 院感 院 对已被确认为医院感染爆发,3未及时报告～不得分 0.5 院感 感 原 始 记 录 例,～临床科室要有报告与进行动染 改 进 措 施 无动态监管措施～不得分 0.5 院感 态的监管措施 医院感染漏报率?10% 相关文档资料 医院感染漏报率>10%～不得分 0.5 院感 31 ,八,有效预防和控制医院感染 ,60分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无相关制度～不得分,制度有缺陷～减0.5 管理 医疗废物管理制度健全～职0.2分 相 关 制 度 无相关岗位职责～不得分,职责不明确～责明确 0.5 管理 减0.2分 1 管理 分类收集不合理～不得分 医疗废物分类收集 0.5 管理 个别问题～减0.1分,普遍问题～不得分 锐器放入利器盒 0.5 管理 个别问题～减0.1分,普遍问题～不得分 医疗废物包装物标识清楚 0.5 管理 个别问题～减0.1分,普遍问题～不得分 医疗废物密闭运送 5.加强医疗废物管理 相关文档资料 1 管理 个别问题～减0.1分,普遍问题～不得分 医疗废物运输流程合理 病理科废液《甲醛及二甲苯相 关 制 度 0.5 管理 处理不到位～不得分 ,10分, 等》的收集及处理 无相关制度～不得分,制度不健全～减相 关 制 度 1 管理 医疗废物交接登记制度健0.2分 无相关记录～不得分,记录不完整～减全～记录完整 工 作 记 录 1 管理 0.2分 1 管理 个别问题～减0.2分,普遍问题～不得分 医疗废物暂存符合要求 1 管理 个别问题～减0.5分,普遍问题～不得分 操作人员防护到位 相 关 预 案 1 管理 无相关处理预案～不得分 医疗废物遗撒泄露处理预案 32 ,九,提高卫生应急管理能力～快速、有效的应对突发事件 ,20分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无应急预案～不得分,应急预案有缺陷 制定应急预案 相关应急预案 3 管理 减1分 1(根据医疗机构 培训计划、内无培训计划～不得分,培训内容有缺陷～的功能、任务、规 1 管理 容与培训记录 减0.3分,无培训记录～减0.3分 模制定突发事件 ,包括自然灾害、演练计划、内无演练计划,至少每季度1次,～不得 1 管理 事故灾难、公共卫容与演练记录 分,无演练记录～减0.5分 组织应急预案的培训和演练 生事件、社会安全现场模拟突发事件紧急医疗救援 事件,应急预案并,包括必要的药品、器械、设备、救护 2 管理 组织演练 车,。发现一个环节失误～减0.5分,关 键环节失误～减1分 ,10分, 应急物资储备完好、即时应用 应急物资储备有缺陷～不得分 3 管理 性能 33 ,九,提高卫生应急管理能力～快速、有效的应对突发事件 ,20分, 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 考核评价标准 相关预案、措施 无相关预案与措施～不得分 0.5 管理 治安事件应急预案与防范措施 相关工作记录 预案与措施落实不到位～不得分 0.5 管理 相关预案、措施 无相关预案与措施～不得分 0.5 管理 突 消防安全防范措施与应急预案 相关工作记录 预案与措施落实不到位～不得分 0.5 管理 发 相关预案、措施 无相关预案与措施～不得分 0.5 管理 水电安全防范措施与应急预案 相关工作记录 预案与措施落实不到位～不得分 0.5 管理 事 相关预案、措施 无相关预案与措施～不得分 0.5 管理 设备安全防范措施与应急预案 件 相关工作记录 预案与措施落实不到位～不得分 0.5 管理 相关预案、措施 无相关预案与措施～不得分 0.5 管理 建筑环境安全防范措施与应急2(能够及时、妥善预案 相关工作记录 预案与措施落实不到位～不得分 0.5 管理 医疗机构相关部门联合处理医 无相关制度～不得分,制度有缺陷～0.5 管理 疗纠纷的组织协调制度 减0.5分 处理医疗机构内部发医疗机构相关部门联合处理医 无工作流程～不得分,工作流程有医 0.5 管理 疗纠纷的工作流程 缺陷～减0.5分 疗 医疗机构相关部门联合处理医 无相关预案～不得分,预案有缺陷～生的突发事件 0.5 管理 疗矛盾激化事件的预案 减0.5分 纠 医疗机构设臵医疗服务质量监 未设臵相关部门或专,兼,职人员～ 控部门或专,兼,职人员～接受0.5 管理 不得分 纷 患者对医疗服务投诉 医疗机构处理医疗纠纷结案情 未对医疗纠纷结案情况及长期不能0.5 管理 ,10分, 况及长期不能息访个案原因分析 息访个案原因进行分析～不得分 无应急预案～不得分,应急预案,包 1 院感 括结果处理、报告流程,有缺陷～减0.5短时间内出现波及整个病区或几个分 0.5 院感 相关文档资料 无应急演练记录～不得分 病区的医院内感染,包括传染病的院内 0.5 院感 无应急防护物品清单～不得分 感染,时～紧急启动医院应急预案 现场检查。防护应急物品与清单不0.5 院感 齐备～不得分 34 ,十,医疗机构领导重视医疗质量和医疗安全工作 ,50分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 明确医疗机构主要负责人没有明确负责人是质量第一责任是质量管理第一责任人～坚持相关文档资料 5 管理 1(加大医疗机构主人～不得分 科学发展观和政绩观 要负责人管理责任～查阅相关记录～现场访谈。医疗机医疗机构主要负责人把主负责人有关医疗质构负责人无季度工作计划～不得分,加强和改善医疗机构3 管理 要精力用于加强和改善医疗量管理与质量持续改计划有缺陷～减1分 机构管理～合理安排参加临床进方面的季度工作计管理 查阅医疗质量管理与质量持续改专业技术服务工作的精力与划、实施记录及院办公,10分, 进工作计划实施记录。计划落实有缺2 管理 时间 会记录 陷～减1分 医疗机构主要负责人对医访谈医疗机构主要负责人。对相关 院医疗质量管理制度和措施 制度不知晓～不得分,知晓不全～减3 管理 的知晓 1分,知晓与实际有出入～减1分 行政查房少于2次/月～不得分,行政查房记录、针对无院级领导行政查房提出重点问题定期进行行政查房 2(医疗机构主要负行政查房提出问题的2 管理 整改措施～不得分,整改措施落实有整改措施及落实记录 缺陷～减0.5分 查阅相关记录并现场访谈。无相关责人定期专题研究提医疗机构负责人办工作制度,强调定期、专题,～不得0.5 管理 公会定期专题研究讨分 定期专题研究提高医疗质论医疗质量管理有关高医疗质量、保证医检查办公会记录。以医疗质量为主工作的制度和会议记题的负责人办公会每季度少于1次～0.5 管理 量、保证医疗安全工作及会议录 不得分 疗安全的工作 医疗机构负责人制度 查阅相关工作记录。会议制度不落(正、副职)周工作日程0.2 管理 实,强调效果,～不得分 安排 ,10分, 查阅相关记录并现场访谈。医疗机确立质量与安全工作的重年度计划和中长期构年度工作计划和中长期发展规划～点目标～制定年度工作计划和0.2 管理 未突出医疗质量和医疗安全主题～不发展规划文档 中长期发展规划 得分 35 ,十一,医疗机构领导重视医疗质量和医疗安全工作 ,50分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 未建立医疗机构、科两级管理责两级管理责任制 0.5 管理 建立医疗机构、科两级管任制～不得分 无奖惩制度～不得分,无落实记录～理责任制～落实奖惩制度 奖惩制度及落实记录 0.5 管理 减0.2分 2(医疗机构主要负 年度工作计划实施的阶段阶段性工作小结 无阶段性成效小结～不得分 0.5 管理 性成效 责人定期专题研究提监督工作制度 无监督工作制度～不得分 0.2 管理 监督工作责任部门 无监督工作责任部门～不得分 组织开展经常性监督检查 0.2 管理 高医疗质量、保证医 监督工作记录 无监督记录～不得分 0.2 管理 无对存在问题研究、分析、评估～疗安全的工作 相关文档资料 0.5 管理 不得分 针对存在问题落实持续改无持续改进措施～不得分,持续,10分, 持续改进措施 0.5 管理 改进措施有缺陷～减0.2分 进措施 持续改进措施效果评无对改进措施落实效果的追踪评0.5 管理 估记录 估～不得分 查阅有关资料。未建立监控体系～3(医疗机构质量监5 管理 相关文档资料 不得分,监控内容有缺陷,减2分; 医疗质量监控体系和监控控内容全面、有效～监控数据未定期进行分析～减2分 现场访谈。主管负责人不能适时监控数据定期分析 内容以及有效利用 5 管理 掌握医疗质量和医疗安全工作情,10分, 况～不得分 36 ,十一,医疗机构领导重视医疗质量和医疗安全工作 ,50分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 4(医疗争议、重大医疗争议、重大医疗过失重大医疗过失隐瞒不报～不得分,医疗过失行为和医疗提供近两年相关登记报告率每低于相关标准1个百分点～管理 行为发生和医疗事故报告情10 事故报告率100% 统计资料 减2分 况 ,10分, 医疗争议、医疗事故发生无相关报告制度～不得分,相关报件数、等级、责任程度报告管理 3 5(健全医疗争议、告制度有缺陷～减1分 相关报告制度、报告流制度 医疗事故发生件数、程近两年的相关统计资医疗争议、医疗事故发生等级、责任程度报告料 无相关报告流程～不得分,相关报件数、等级、责任程度报告管理 3 制度、报告流程以及告流程有缺陷～减1分 流程 赔偿金额登记台帐制检查上一年度报告数量与赔付情 度 医疗争议、医疗事故赔偿况。无相关登记台帐～不得分,相关相关登记台帐 管理 4 ,10分, 登记台帐有缺陷～减1分,报告数量金额登记台帐制度 与赔付情况不符～减1分 37 二、改进服务流程～改善就诊环境～方便患者就医 ,105分, ,十二,优化流程、简化环节、科室布局合理、缩短患者就医等候时间 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 就医流程要简捷、科学、合理～无就医流程～不得分,就医流程不简6 门急诊 就医流程 1(简捷、合理的 方便患者 捷、合理、便民～减3分 就医流程 2 门急诊 相关文档资料 无就诊流程指导规定～不得分 开展就诊流程指导工作 ,10分, 2 门急诊 未开展就诊流程指导工作～不得分 2(科室布局合理 门急诊 5 科室布局方便病人诊治 科室布局不合理～不得分 ,5分, 在门诊候诊、取药、检验等位臵～现场查看。有条件未实施电子叫号系3 门急诊 建立电子叫号系统～实施电子叫号 服务 统～不得分 3(采取措施加强 开展挂号、收费通柜服务～缩短现场查看。未开展挂号、收费通柜服3 门急诊 门诊就医管理～提 挂号、交费等候时间 务～不得分 高工作效率 抽查下午门诊～发现无专家门诊出2 门急诊 专家门诊实行上、下午出诊 诊～不得分 ,10分, 组织主治医师以上人员和聘请离未开展周末门诊～不得分,周末仅开2 门急诊 退休专家开设周末门诊 展1天门诊～减1分 38 ,十三,科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂 ,10分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 现场检查～服务窗口、相关科门诊、急诊、住院、检验、医学 1(各类标识统一设室的各类标识没有统一制作～不2 门急诊 影像、以及其他医技部门、药房、 得分 计制作～整齐规范 收费处等服务窗口、相关科室标识现场检查～标识不整齐、不规,5分, 3 门急诊 设臵情况 范～减0.3分/处 医疗机构显著位臵有医院布局平 无医疗机构布局平面图～不得分 1.5 门急诊 面图 安全设施,安全通道、应急灯、 无安全设施标识～减0.5分/种 1 门急诊 消防装臵,标识 2(各类标识清楚、 无相关标识～不得分,标识不醒目、易懂 清楚、醒目、易懂～减0.5分/1 门急诊 科室分布、就诊流程指示标识 ,5分, 处 门诊、急诊、住院、检验、医学 相关部门标识缺少或不清楚、 1.5 门急诊 影像、以及其他医技部门、药房、 醒目、易懂～减分0.3分/处 收费处等各类标识 39 ,十四,为患者提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施 ,20分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 门急诊 1(院容院貌整洁 医疗机构、卫生间卫生状况脏、乱、差～医疗机构环境整洁～卫 5 生间洁净无异味 不得分 ,5分, 门急诊 1.5 门诊无候诊椅～不得分 2(有候诊椅、饮水、门急诊 1.5 门诊未配臵轮椅～不得分 候诊椅、轮椅、电话以 轮椅、电话等设施 门急诊 1 及饮水设施 门诊未安装方便患者的公用电话～不得分 ,5分, 门急诊 1 无方便患者的饮水设施或饮用水～不得分 门急诊 对老年、残障等特殊人无特殊人群患者便民服务措施～不得3 群患者实施的便民服务措 分,便民服务措施落实不到位～减1分 3(有便民服务措施 施 门急诊 ,5分, 门诊采血室未按相关规定延长抽血服门诊抽血室延长门诊抽2 血服务时间 务时间～不得分 门急诊 1 无导诊咨询服务台～不得分 导诊咨询服务台、触摸 4(门诊提供导诊咨门急诊 屏或滚动屏 1 无触摸屏或滚动屏～不得分 询台服务 门急诊 1 无专职咨询服务人员～不得分 专职咨询服务人员～服,5分, 门急诊 务情况 2 服务不到位～不得分 40 ,十五,采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间 ,30分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 医学影像管理符合《放射1 影像 不符合相关管理规定～不得分 诊疗管理规定》 无明确的主任、组长、质量负责人岗位1 影像 医学影像科岗位职责 相关文档资料 医学 责任制～不得分 1、加强医学影影像 无检查常规、图像管理制度,不得分;少质量检查记影像检查和图像质量管理 1 影像 录或质量控制一项检查常规～减0.3分,未开展每月一像、病理的管理～,X线、CT、MR, 软件 次的质量检查,减0.3分 提高工作质量 无各岗位相关制度、会诊制度、复查制 1 病理 病理科质量管理制度 相关制度 度～不得分,制度不健全～减0.3分,有 制度无考核管理～减0.5分 病理 未采用统一配制的10%中性福尔马林溶, 5分, 相关操作程液固定标本～减0.3分,抽查切片10张～1 病理 质量管理措施 甲级切片率低于90,～减0.3分,无科内序及记录 会诊(每周一次)记录,减0.3分 无相关制度～不得分,有制度无考核管理～放射科等候和检查预约、报告的相1 影像 关制度规定～有定期的考评管理记录 减0.5分,无定期考评记录～减0.5分 相关制度资2(有缩短各种 无相关制度～不得分,有制度无考核管理～检验科等候、报告的相关制度规料、科室综合目1 检验 等候和各项检查定～有定期的考评管理记录 减0.5分,无定期考评记录～减0.5分 标考评的相应无相关制度～不得分,有制度无考核管理～超声科等候和检查预约、报告的相预约、报告的相关1 影像 规定及定期考关制度规定～有定期的考评管理记录 减0.5分,无定期考评记录～减0.5分 制度规定～有定期无相关制度～不得分,有制度无考核管理～心电图室等候和检查预约、报告的相评管理记录 1 影像 关制度规定～有定期的考评管理记录 减0.5分,无定期考评记录～减0.5分 的考评管理 病理 无两级以上医师复查签发病理报告, 不得分 0.5 相关制度资料 病理科病理报告的相关制度规定随机抽取50份病理报告,低于 85%在规 近期的病理病理 定时间内发出报告(小标本4个工作日,大0.5 ,5分, 的执行情况 报告 标本6个工作日),不得分 41 ,十五,采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间 ,30分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 普通大型设备检查项目随机抽查CT、MRI出具检查结果超过标准规定时间24 各10份检查结果小时～减0.5分/份,超出48小时～不出具检查结果时间?48小2 影像 3(大型设备检查项目报告单 得分 时 自检查结束到出具检查疑难病例讨论记疑难病例大型设备检查出具检查结果超过标准规定时间24录、5份疑难病例结束到出具检查结果时间小时～减0.5分/份,超出48小时～不1 影像 结果的时间?48小时 大型设备检查结果?72小时 得分 报告单 随机抽查CT、MRI预约时间超过标准规定时间24小大型设备检查预约时间,5分, 各10份平扫预约时～减0.5分/份,超过规定时间48小2 影像 ?48小时 时间 时～不得分 出具结果时间～急诊常规报告每超过有明确的常规和急诊常常规和急诊常规4(检验、心电图、影标准规定时间5分钟/份～减1分,常规检验出具结果时间,TAT,血、尿、便化验单3 检验 像常规检验、检查项目规报告每超出标准规定时间15分钟/ 的规定 各3份 份～减1分 自检查结束到出具结果 心电图常规检查出具结心电图检查结果出具结果时间每超过标准规定时间5的时间?30分钟 3 影像 报告单5份 分钟/份～减 1分 果时间情况 影像常规检查出具结果急诊X平片检查出具结果时间每超过标准规定时间53 影像 ,9分, 结果报告单5份 分钟/份～减 1分 时间情况 5(超声自检查结束到出具结果时间每超过标准规定时间5超声诊断报告5份 超声检查出具结果情况 出具结果的时间?30分3 影像 分钟/份～减 1分 钟 ,3分, 6(术中冰冻病理自送无术中冰冻病理诊断记录本及诊断术中冰冻诊断记检至病理科到出具结果时限记录,不得分,超过规定时间5分病理 术中冰冻病理诊断时限 录本及病理诊断报3 钟,减1分/份 的时间?30分钟 告5份 ,同时送检多块标本及疑难病例除外, ,3分, 42 ,十六,提供私密性良好的诊疗环境 ,20分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 实地查看门诊诊室～未做到一医1(门诊诊室要做到一 一患～减1分/处,虽做到一医一门诊诊室做到一医一患 医一患 5 门急诊 患～但诊室内有多人等候～秩序不 , 5分, 佳～减1分/处 2(门诊多人诊室要有 多人诊室无隔帘～减2分/处,门诊多人诊室要有隔帘 隔帘 5 门急诊 有隔帘～未使用～减2分/处 , 5分, 急诊、ICU、超声、心电等检 实地查看～相关诊疗过程无遮挡查及理疗、针灸等治疗措施要 影像 、门急诊 3 3、诊疗过程中要注意设施～减0.5分/项 有遮挡设施(单人诊疗室例外) 保护患者的隐私 男性医务人员为女患者进行 实地查看～未按有关规定实施～检查时～有护士,女,或家属 影像、 门急诊 , 5分, 2 不得分 在场 利用宣传设施～告知患者放 无告知放射防护须知设施～不得分 影像 1 射防护须知 4(医学影像检查要有为患者提供有更衣服务设施 未提供更衣设施,区域,～不得分 影像 1 ,区域,～保护患者隐私 患者专用更衣区域和防 实地查看10名患者放射防护用 指导患者正确使用放射防护品使用情况。无放射防护用品～不护用品 影像 2 得分,有放射防护用品但未使用或用品～避免射线辐射伤害 使用不当～减0.5分/人 实地查看医学影像检查室～未做, 5分, 医学影像检查做到一医一患 影像 1 到一医一患～不得分 43 三、提高服务意识～改善服务态度～转变服务作风～注重诚信服务～ 增进医患沟通～优化医疗执业环境～构建和谐的医患关系 ,80分, ,十七,自觉维护患者合法权益～充分尊重患者知情同意权和选择权 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 随机向患者了解及查阅病案。未向患者 医疗行为告知情况 4 临床 1(有健全的医交待病情～不得分 无相关制度～不得分,相关制度有缺陷～ 疗行为和医疗费物价管理及查询制度 相关文档资料 4 物价 减2分/项 用告知制度 无住院费用清单或住院费用查询系统～ 住院费用清单或住院费用查询系统 不得分,住院费用清单或住院费用查询系2 信息 ,10分, 统有缺陷～减1分 麻醉和手术知情同意制度、术中冰无相关制度～不得分:相关制度不健全～ 0.5 临床 冻病理诊断知情同意书执行情况 减0.3分 20份术后患者2(有切合实际手术和麻醉知情同意书中谈话人 查阅病历～不符合相关规定～减0.5分与手术主刀或一助以及麻醉师是否1.5 临床 病历～必须记录的麻醉、手术及术/份 一致 术者及麻醉师看 中冰冻病理诊断手术患者麻醉和手术知情同意书查阅病历～不符合相关规定～减0.5分 患者的情况或术1.5 临床 的合理性和完整性 /份 知情同意书 前访视患者的相术中意外处理及术中改变术式的无工作流程～不得分,告知者不符合规 0.5 临床 关资料 工作流程及告知者 定～不得分 ,5分, 手术和麻醉知情同意书实施情况 不符合相关规定～减0.5分/份 1 临床 44 ,十七,自觉维护患者合法权益～充分尊重患者知情同意权和选择权 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 使用有创性诊断或治疗患者知情无相关规章制度～不得分,相关规章制 相关规章制度 1 临床 3(有各种有创同意的规章制度 度有缺陷～减0.5分 使用“人工呼吸机”有知情同意书 相关知情同意书 无知情同意书～不得分 2 临床 性诊疗操作知情 术前与患者谈话人资质不符合～不得分 1 临床 同意书 介入治疗的术者或一助向介入诊相关谈话记录 无术前谈话记录～不得分,谈话记录无 疗患者进行术前谈话并有记录 1 临床 ,5分, 个性化～减 0.5分 临床新技术、新疗法应用知情同意 无相关规章制度～不得分,相关规章制 1 临床 的工作制度 相关工作制度 度有缺陷～减0.5分 4(有临床新技近两年新技术 新疗法目录、管对新技术、新疗法风险表述不明确、不术、新疗法应用新技术、新疗法知情同意书内容 1 临床 理制度、知情同准确～不得分 知情同意书 意书文本 ,5分, 临床新技术、新疗法应用知情同意随机抽查5份相关病历。1份病历没有 3 临床 书实施情况 知情同意书～不得分 45 ,十八,服务态度良好～语言文明礼貌～杜绝生、冷、硬、顶、推现象 ,15分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 1(有完善的医务人员服务 查阅相关记录～实地访谈。无医 行为规范 医务人员服务行为规范 相关文档资料 5 管理 务人员服务行为规范～不得分 ,5分, 2(有完善的医务人员服务 查阅相关记录～实地访谈。无医管理 语言规范 医务人员语言规范 相关文档资料 5 务人员服务语言规范～不得分 ,5分, 查阅原始资料～每低于相关标准管理 5 3(社会对医院评价满意度社会对医疗机构的医疗上一年度和上一季2个百分点～减1分 ?90% 社会评价满意度?80,～单项通通报服务满意度 度调查问卷及结果 ,5分, 管理 减分 报并减分 46 ,十九,加强医患沟通～改善医患关系 ,15分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 管理 3 建立医患沟通的制度 无相关制度～不得分,相关制度有缺陷～减1分 1(建立医患沟采取有效措施～保障医患沟通制随机询问5名住院患者,家属,。1名患者,家管理 1 通制度～增强医度的落实 属,认为沟通不够～减0.5分 相关文档资料 医院领导及职能科室要了解重点患感情交流 随机抽查5名住院重点患者病历～医院领导及管理 1 患者,高干、大额医疗费用患者、,5分, 职能科室不了解相关情况,减0.5分/人 应用新技术项目患者等,诊疗情况 规范医患沟通内容,了解经治医 未规范医患沟通内容～不得分,沟通内容有缺管理 3 2(规范医患沟师、责任护士、诊断、治疗方案等,相关规定 陷～减1分 的规定 通内容、形式 规范医患沟通形式,召开患者或相关规定及相未规范沟通形式～不得分,沟通形式有缺陷～,5分, 管理 2 其家属座谈会等,的规定 关活动记录 减0.5分 健康宣教,健康知识服务,制度随机询问门诊、住院患者各3人。认为介绍不管理 2 相关文档资料 3(交流用语通与心理服务情况 到位～减0.5分/人 俗、易懂～增强对可能发生的药物不良反应与注随机询问门诊、住院患者各3人。认为解释不管理 2 相关文档资料 意事项能向患者作交待 到位～减0.5分/人 沟通效果 随机询问门诊、住院患者各3人。认为宣教不,5分, 管理 1 对疾病的治疗过程的动态介绍 相关文档资料 到位～减0.3分/人 47 ,二十,改善医疗机构形象～积极稳妥处理患者投诉 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 有科学合理患者投诉处理制度 相 关 制 度 2 管理 无相关制度～不得分,相关制度有缺陷～减0.5分 有患者投诉处理的工作程序 无相关程序～不得分;相关程序有缺陷～减0.21(有完善的患,包括告知投诉人投诉地点、相关处理程序 1 管理 分,未告知投诉人～减0.2分 接访时间、投诉处理工作程序, 者投诉处理制度 无相关记录～不得分～相关记录有缺陷～减患者投诉接待记录资料完相关接待记录 1 管理 ,5分, 整～记录认真、真实 0.5分 投诉处理结果及整改措施 相关文档资料 1 管理 无处理结果,不得分,无整改措施,减0.5分 2 管理 未公布投诉电话号码～不得分 2(公布投诉电 投诉电话的设臵应该是24小抽查:一次电话>6次震铃无人接听～不得分,投诉电话号码 时有效的 2 管理 电话空号～不得分,电话接通～态度冷漠或厌烦～话、信箱 不得分 ,5分, 设立投诉信箱 1 管理 未设立投诉信箱～不得分 2 管理 无专人或专职机构负责受理患者投诉～不得分 3(医疗机构安人员或机构设 无受理患者投诉岗位职责～不得分,岗位职责1 管理 排专职人员或专臵情况相应文档有缺陷～减0.5分 受理患者投诉工作 资料、人员名单、无受理患者投诉工作制度～不得分,制度有缺职机构负责受理1 管理 陷～减0.5分 岗位职责、工作患者投诉 无受理患者投诉工作流程～不得分,工作流程制度、工作流程 1 管理 ,5分, 有缺陷～减0.5分 48 ,二十,改善医疗机构形象～积极稳妥处理患者投诉 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无相关工作制度～不得分,相关工作管理 相关文档资料 0.5 制度有缺陷～减0.2分 管理部门对患者投诉答复和整 改工作制度化、流程化 无相关工作流程～不得分～相关工作管理 相关文档资料 0.5 流程有缺陷～减0.2分 4(患者投诉能 管理 0.5 无住院患者投诉记录～不得分 够得到及时受理、相关文档资料～重管理 0.5 无住院患者投诉调查～不得分 住院患者投诉有记录、有调查、 点是针对投诉原因整稳妥处臵 管理 有整改、有反馈 0.5 无住院患者投诉整改措施～不得分 改与反馈情况 管理 0.5 无住院患者投诉反馈～不得分 管理 0.5 ,5分, 无门诊患者投诉记录～不得分 相关文档资料～重管理 0.5 无门诊患者投诉调查～不得分 门诊患者投诉有记录、有调查、 点是针对投诉原因整 管理 有整改、有反馈 0.5 无门诊患者投诉整改措施～不得分 改与反馈情况 管理 0.5 无门诊患者投诉反馈～不得分 49 ,二十,改善医疗机构形象～积极稳妥处理患者投诉 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 管理 无相关措施～不得分 有向社会公开相关信息的措施 相关措施 0.5 未在医院明显位臵公示医院科室管理 公示医院科室设臵情况 1 设臵～不得分 未在医院明显位臵公示门诊医师公示门诊医师,专家门诊,姓名、管理 ,专家门诊,姓名、职称、专业及 1 5(利用多种形式职称、专业及出门诊时间 出门诊时间～不得分 就医流程示意公示医疗服务相关无就医流程图～不得分,就医流医院显著位臵设臵就医流程,门 程图未设立在显著位臵～减0.5分,图、开展就诊流程1 管理 诊、急诊、住院等,示意图 信息～接受群众监流程图不清晰简明～减0.5分 指导的有关规定 公示医疗质量主要指标情况,疗未定期向社会公示医院医疗质量 督～听取群众意见 主要指标～不得分 ,公示的指标有效、出入院诊断符合率、手术前后诊相关文档资料 0.5 管理 缺陷～减0.5分 断符合率, 公示医疗服务绩效情况,诊疗人 未定期向社会公示医院服务绩效,5分, 次、出院人次、手术人次、床位使用主要指标～不得分 ,公示的内容有相关文档资料 0.5 管理 率、出院者平均住院日、住院床日平缺陷～减0.5分 均费用, 未公示医疗纠纷处理程序～不得分 公示医疗纠纷处理程序 0.5 管理 50 四、严格医药费用管理～杜绝不合理收费 ,75分, ,二十一,严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定(医保定点医疗机构) ,20分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 发现擅自采购应招标药品/医用耗材～不应招标药品/医用耗材的采购情况 相关文档资料 3 管理 得分 1(将应招标药 无招标制度～不得分,具体措施有缺陷～品、医用耗材全1.5 管理 减1分 药品/医用耗材采购管理制度健药品/医用耗材采 部纳入集中招标招标制度落实有缺陷～没有体现公开、全～实施到位 购管理制度 1.5 管理 透明、公正～不得分 采购～做到公开、 药品/医用耗材招实行网上采购药品/医用耗材 未实行网上采购药品/医用耗材～不得分 2 管理 透明、公正 标采购手册,本年度, ,10分, 按时执行北京市招标结果 相关执行记录 未按时执行北京市招标结果～不得分 2 管理 近期采购的10个药品/医用耗材集中采购品种情况 使用1个非中标/成交品种,减0.1分/个 2 管理 规格的药品和医用 耗材品种各20个的药品/医用耗材集中采购渠道情况 从非中标/成交渠道采购,减0.1分/个 2 管理 2(严禁擅自采相关资料 查看网上采购平台。采购金额80,,近一年网上采购购应招标药品、药品/医用耗材集中采购网上采购 90,～减0.3分,70,-80%～减0.6分,2 管理 品种相关资料 50,,70,～减1分,<50,～减1.5分 医用耗材 ,采购金额占医院全年实际采购金近半年网上采购网上采购金额<80,～减0.5分 1 管理 额?90%、网上采购金额80,以上, 品种相关资料 回款在2,3月～减0.5分～3个月以上,药品集中采购回款情况,1-2月, 相关文档资料 2 管理 ,10分, 减1.5分 回款在2,3月～减0.5分～3个月以上,医用耗材集中采购情况,1-2月, 相关文档资料 1 管理 不得分 51 ,二十二, 严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 建立医药价格管理人员岗2 物价 岗位责任制 无相关岗位责任制～不得分 位责任制 无相关制度～不得分,相关制度有缺 药品、医疗服务、医用陷减 0.5分,抽查药品、医疗服务、医2 物价 耗材价格计算机管理制度 用耗材计算机管理数据库相关数据～发 现无收费依据的价格数据～减1分 1(有完善的医疗 医药价格公示、费用查无相关制度～不得分,相关制度有缺机构内部医药价格2 物价 询、费用清单、住院费用建立医院医药价格管理制度 陷减 0.5分 复核,审查,制度 管理制度 医药价格自查、投诉处无相关制度～不得分,相关制度有缺1 物价 理、责任追究及奖惩制度 陷减 0.5分 医药价格文件档案管理无相关制度～不得分,相关制度有缺1 物价 制度、培训制度 陷减 0.5分 ,10分, 现场考察医药价格管理人员。相关价1 物价 医药价格管理人员熟悉相格政策知晓有缺陷～不得分 培训计划、记录或会议 关价格政策～接受专业知识培纪要 无医药价格管理人员专业培训计划～训 1 物价 不得分,计划落实有缺陷～减0.3分 52 ,二十二, 严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 查看物价检查部门对医院医药价格自立项目 收费行为处理结果复印件～抽查10份住院病案本年内是否有违反国家规物价检查部门对医2(禁止在国家规和收费清单～按照《考核医药价格及收费核查3 物价 院自立项目收费行为定擅自立项收费的行为 表》,附表13,检查。发现本年内有擅自立项定之外擅自设立收 的处理结果复印件、收费的行为～不得分 费项目 查看自立项目投诉处理记录和改进措施。若 投诉记录和改进措 有投诉但无记录和改进措施～不得分,记录不2 物价 施、收费清单及相关对相关检查中发现的问题完整～减1分,无复检～减1分 病历 有改进措施、有复检 ,5分, 年内有卫生行政部门接到自立项目、收费投通报 物价 诉并查实～单项通报并减分 减分 随机抽查年内20名出院患者～检查其门诊、 入院全过程的诊疗和费用。有分解项目收费行 为～减1分,有比照项目收费行为～减0.5分,1.5 物价 年内是否有分解项目、比物价检查部门对有重复项目收费行为～减0.5分,有超标准收3(严禁分解项目、照项目、重复项目和超标准分解项目、比照项费行为～减0.5分 比照项目收费和重项目收费等违反国家规定的目、重复项目和超标检查年内耗材,一次性注射器,实际使用量 1 物价 与收费金额。发现使用与收费不相符～不得分 准项目收费等违反行为发生 复收费 检查5个规定另收一次性医用耗材差价执行 国家规定的行为处1 物价 情况。发现未按规定加成率加价～不得分 理结果复印件及投查看分解项目、比照项目、重复项目、超标 ,5分, 诉记录和改进措施 对相关检查中发现的问题准项目收费问题整改措施落实结果。无改进措1.5 物价 施～不得分,整改措施落实不到位～减0.5分,有改进措施～有复检 无复检～减0.5分 53 ,二十二, 严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格 ,25分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 查看收费清单的药品、医疗服务项目收费。 收费清单及相关病历 1.5 物价 发现收费清单与病历记录不符～减0.1分/项 对出院患者费用进行复核 4(完善医疗服务 对出院患者费用进 未进行复核患者费用～减0.1分/份 1 物价 项目的病历记录和 行复核的记录 费用核查 发现病历没有记录的医疗服务项目收取了费 终末病案 1.5 物价 管理 用～减0.1分/项 病历没有记录的医疗服务 ,5分, 项目不得收取费用 对病历没有记录的医疗服务项目收取了费用 1 物价 管理 的情况～未及时反馈及复检～不得分 54 ,二十三,向社会公开收费项目和标准 ,30分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 实地考察电子触摸屏或电子显示滚动 在显著位臵通过多种方式,电子 屏、公示栏价目表。电子触摸屏或电子触摸屏或电子显示滚动屏、公示栏1(完善价格公示显示滚动屏未正常运转～不方便查询～物价 明码标价文件 4 等,～公示医疗服务、常用药品和减2分,无价格公示方式～不得分,公制、查询制、费用清示具体内容有缺陷～减1分 医用耗材的价格～便于患者查询 实地考察～随机打印1份。无门诊费单制～提高收费透明 用明细清单～不得分,清单内容有缺陷～物价 3 门诊患者费用明细清单(非营利性) 度 减0.5分 随机抽取明细 实地随访当日5名出院患者。1名未 清单 医院向患者提供住院总费用明细,10分, 提供住院总费用明细清单～不得分,清物价 3 单内容有缺陷～减0.5分 清单(非营利性) 实地考察～随机打印1份一日清单。 2(严格执行住院执行住院患者一日清制度情况 无一日清单～不得分,清单内容有缺陷～物价 3 减1分 患者一日清制度,非,一日清内容包括药品、医用耗材、 和医疗服务名称、数量、单价、金无适当方式告知患者一日费用情况～营利性, 物价 2 额等, 不得分 ,5分, 医疗费用查询服务,住院费用查实地考察～未提供住院费用查询服务～信息 2 不得分 3(及时向患者提询机或设专人提供住院费用查询, 查看自查记录。每月按床位2,比例 供费用查询服务 抽取病历检查住院患者费用。未抽查～ 住院患者费用病历每月收费自查不得分,抽查不够数量～减0.1分/份,物价 自 查 登 记 3 ,5分, 记录不完整～减0.1分/份,无改进措施～登记和改进措施(非营利性) 减1分 55 ,二十三,向社会公开收费项目和标准 ,30分, 考核评价标准 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 4(接受患者价格咨询～随机咨询。未提供,不得分;答复有缺物价 如实提供价格或费用信息 医药价格和费用咨询服务 5 陷,减1分 ,5分, 无投诉接待记录～不得分,记录不完 物价 投诉接待记录 1.5 整～减0.2分/例 5(认真处理患者对违规无投诉处理记录～不得分,记录不完 投诉接待、处理记录和整物价 投诉处理记录 1.5 整～减0.2分/例 收费的投诉 改措施落实情况 查阅资料及电话回访。无整改措施～ ,5分, 整改措施及落物价 不得分,措施落实不到位～减0.5分/2 实情况记录 例 56 五、加强职业道德教育～树立社会主义荣辱观～加强医疗机构文化建设～ 推进精神文明建设～纠正损害群众利益的不正之风,125分, 考 核 评 价 指 标 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 医疗机构无文化建设计划或方案～ 不得分,计划或方案落实有缺陷～减1医疗机构文化建设计划或方案 相关计划或方案 管理 2 分 体现医疗机构服务特点和核院训等相关文无院训或标志性的服务理念等～不管理 2 得分 心价值观念的院训或服务理念 档资料、 采取多种形式开展医疗机构,二十四,加强医疗机构开展文化建设没有开展医疗机构文化建设具体措文化建设活动～激发医务人员的工作记录、图施～不得分,文化建设活动形式单一管理 2 努力工作的积极性,包括院报、文化建设 片、院报等 且量少～减1分 剪报、摄影、书法、会演等, 制度、规范、激励机制与医疗机构,10分, 医疗机构的制度、规范、激核心价值观不一致或脱节～并未体现相关文档资料 管理 2 励机制建设体现核心价值观 精神文明建设理念～不得分 未宣传、动员医疗机构员工学习、实践行《首都窗口行业文明服践《首都窗口行业文明服务公约》～不相关文档资料 管理 2 务公约》情况 得分 无相关教育制度～不得分,相关制5 管理 度有缺陷～减2分 ,二十五,加强医德医风 无加强职业道德教育和行风建设的 建立医德医风管理的组织体3 计划～不得分,治理目标、任务以及管理 相关文档资料 教育、纪律教育和法制教育 措施不明确、不详尽～不得分 系～制定相关规章制度 未建立医德医风教育、纪律教育和,10分, 2 管理 法制教育考评制度～不得分 57 五、加强职业道德教育～树立社会主义荣辱观～加强医疗机构文化建设～ 推进精神文明建设～纠正损害群众利益的不正之风,125分, 考 核 评 价 指 标 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 开展精神文明创建活无开展精神文明创建活动实施方案～5 相关文档资料 管理 不得分,方案落实有缺陷～减2分 动情况 ,二十六,认真开展精神文明创建 医疗机构开展树立、活动 未开展树立、宣传先进典型活动～宣传先进典型活动的情5 相关文档资料 管理 ,10分, 况,包括本医疗机构及不得分,工作有缺陷～减2分 其他医疗机构典型, 按照有关规定～成立4 无相关工作机构～不得分 管理 ,二十七,坚决贯彻落实中央和卫相应工作机构 生部关于治理医药购销领域商业贿无相关工作计划～不得分,计划实按照有关规定制定工3 相关工作记录 管理 作计划及计划有效实施 施有缺陷～减1分 赂的工作部署 建立治理医药购销领,10分, 3 未建立相关长效机制～不得分 管理 域商业贿赂长效机制 卫生行政部门接到索要、收受“红通报,二十八,严禁医务人员收受、索包”及回扣、不正当利益举报并查实～ 管理 减分 单项通报并减分 要患者及其家属的“红包”和其他馈防范医务人员接受患未建立相关管理制度～不得分,无 赠以及接受医疗设备、医疗器械、药处理索要“红包”和其他馈赠行为的5 管理 者、药品及医疗设备生规定～不得分 相关文档资料 品、试剂等生产、经营企业或经销人 产厂家馈赠的制度建设未建立相关监督检查机制～不得分 5 管理 员以各种名义给予的回扣、提成和利 医疗机构未建立患者、家属及相关及措施落实 用职业之便获取其他不正当利益 生产、销售企业反映情况的渠道～不5 管理 ,15分, 得分 58 五、加强职业道德教育～树立社会主义荣辱观～加强医疗机构文化建设～ 推进精神文明建设～纠正损害群众利益的不正之风,125分, 考 核 评 价 指 标 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 发现并查实医疗机构内有科室开单检 通报 管理 查收入计入本科收入进入奖金分配的,二十九,严禁药品处方、减分 医疗机构抵制“开单提“开单提成”行为～单项通报并减分 仪器检查、化验报告及其他特成”、下达创收指标等不正无相关制度～不得分,制度有缺陷～相关文档资料 10 管理 减1分 当行为的管理制度和实施殊检查等实行“开单提成” 未建立相关监督检查机制～不得分, 措施 5 管理 对于检查中发现的问题无整改措施～不,15分, 得分 查看相关规定并向患者及医务人员调,三十,严禁医疗机构利用 医疗机构是否存在用不查。发现1例使用回扣、提成及其它不回扣、提成及其他不正当手段相关文档资料 15 管理 从其它医疗机构招揽患者 正当手段从其它医疗机构招揽患者～不正当手段招揽患者的行为 ,15分, 得分 查看上一年所有医疗广告的内容～以 通报严格执行《医疗广告管理,三十一,严禁发布违法医相关文档资料 管理 及新闻媒体发布医疗广告的内容～发现1减分 个违法虚假医疗广告～单项通报并减分 疗广告误导患者～欺骗群众 办法》～规范医疗广告的发 未组织有关人员学习《医疗广告管理学习计划及记录 10 管理 ,10分, 布行为 办法》～不得分 59 五、加强职业道德教育～树立社会主义荣辱观～加强医疗机构文化建设～ 推进精神文明建设～纠正损害群众利益的不正之风,125分, 考 核 评 价 指 标 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 无相关专职机构～不得分,无专职工设立相关的专职机构～配相关文档资料 9 管理 备专职工作人员 作人员～减2分 ,三十二,认真处理群众投 对群众投诉、举报～有登无相关工作流程～不得分,相关工作诉、举报～严肃查处损害群众记、调查核实、处理等严谨相关文档资料 3 管理 流程有缺陷～减1分 的工作流程 利益的行为 查看上一年度已经查实的群众投诉、 严肃查处损害群众利益,15分, 相关文档资料 3 管理 举报问题的相关记录。对损害群众利益的行为 的问题没有严肃处理～不得分 建立纠风责任制 9 管理 未建立纠风责任制～不得分 检查医疗机构在年初工作计划及年终,三十三,加强纠风工作～落 工作报告中～负责人纠风管理责任制落强化医疗机构负责人管实纠风工作责任制～强化医疗3 管理 相关文档资料 理责任 实情况。负责人相关管理责任不落实～机构负责人管理责任 不得分 ,15分, 建立纠风工作的长效机制 3 管理 未建立纠风长效机制～不得分 60 六、单 项 通 报 并 减 分 指 标 序号 指 标 减分值 备 注 出现一例一级甲等并承担主要责任或两例一级甲等并承担次 1 600 要责任的医疗事故 2 卫生行政部门接到索要、收受红包及商业贿赂举报并查实 600 3 卫生行政部门接到自立项目、分解、重复收费投诉并查实 600 4 医疗机构超出执业许可范围执业 600 5 医疗机构有承包或租赁科室行为 600 6 医疗机构有聘用非卫生技术人员执业的行为 600 7 发现并查实医疗机构内有“开单提成”行为 600 8 医疗机构有对外发布虚假医疗广告行为 600 9 出院患者满意度<80, 600 10 发现甲、乙类传染病漏报的案例 600 61 北京地区民营医疗机构管理 考核评价标准实施细则 ???? 附表 ???? 62 附表 1 考 核 病 案 管 理 质 量 检 查 表 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 考核评价标准 科室正式工作人员中～有专业职称人员设有病案管理部门及合理0.5 1.贯彻卫生部<80,～减0.25分 配臵病案专业人员,新分配及 《医疗机构病历调入到病案科工作的职工应医疗机构未负责保管住院病案～不得分 0.25 复印病案明示 为病案专业或相关专业毕业 管理规定》的落实 牌及登记本 人员,～建立和保存住院、门情况 无复印要求～未做到有专人负责、登记、合 0.25 诊、急诊病案。按规定要求为,1分, 理收费～不得分 患者提供病案复印服务 患者挂号后由专人将门诊病案送到科室时0.2 间,40分钟～不得分 急诊病案传送到急诊科,20分钟～不得分 0.2 病案科基本情2.病案管理质 门、急诊检查化验报告单送达病案科后～未门、急诊病案传送效率及安全 况及指标资料实 在当日粘贴入病案,查前1天的归档病案和记0.2 量、安全、效率指 地检查 录,～不得分 门诊病案丢失率>2,,医院时间内抽取病案标 0.6 数20,50份,～不得分 病案出入库登病案无出入库示踪系统,手工卡片或计算机,2分, 记本～计算机示系统,有效控制病案的流动～无统计数据～不0.2 踪系统 得分 住院病案回收～整理归档效率 出院病案回收 住院病案在患者出院后24小时回收率未达0.6 登记本 到100,～不得分 63 附表 1 考 核 病 案 管 理 质 量 检 查 表 检查主要内容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 考核评价标准 出院病案整理正确率,98,。不符合标准～不 0.2 得分 疾病分类与手术分 出院病案 出院病案疾病分类、手术分类率100,～主要 诊断及主要手术编码正确率,95,。不符合标类工作 0.6 2.病案管理质准～不得分 量、安全、效率建立病案首页计算机管理～且可以根据首页内 检查病案首页电子 0.2 容进行复合检索。不符合标准～不得分 指标 系统运行情况及病案病案首页附页项目设定及信息采集符合相关 0.2 首页附页项目 要求。不符合标准～不得分 病案科计算机应用 建立随访工作,病案科、临床科室,。不符合 ,2分, 随访登记 0.2 情况 标准～不得分 病案科设备能够保障病案资料的安全与及时 防火、复印、传真等设 0.6 使用。不符合标准～不得分 备 无病案科工作流程图～不得分 病案科工作流程图 工作流程图示 0.2 3.病案管理制无病案科岗位描述手册～不得分 病案科岗位描述手册 岗位描述手册 0.3 度 ,1分, 无科室规章制度～不得分 病案科规章制度 规章制度 0.5 按时完成医疗行政无计算机网上直报系统～不得分 0.2 要求的报表。 未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表～ 0.1 利用计算机可以完近3年的统计报表及不得分 4.统计工作 成主要医疗指标的临每年未出版医院统计报表及分析报告～不得分 0.1 时报表 分析报告 ,0(5分, 没有每天向负责人及相关部门上报统计日报出版统计报表及分0.1 表～不得分 析报表 每年召开病案委员会会议1-2次～会议有记录、5.其 它 建立病案委员会 工作报告及会议记录 0.5 措施、有落实报告。不符合标准～不得分 ,0.5分, 64 附表2,1 考核密闭式静脉输液技术操作检查表 单位 : 科室: 姓名: 考核人员: 考核日期: 年 月 日 评分等级 操 作 要 点 考核要点 项 目 分值 A B C 仪 表 5 按医院要求着护士装 仪表端庄～服装整洁 5 3 1 评估患者:1.局部皮肤及血管情况、病情和年龄 2.意识状态及合作程度 3.患者的自理能力 评估患者正确 6 3 1 操 告知患者:操作方法、目的～指导患者配合～协助患者排尿 作 操作护士:洗手～戴口罩 告知患者内容准确全面 4 3 1 前 15 用物准备: 输液架、治疗本、治疗车、治疗盘、一次性注射器、侧孔针、药液、输液卡、 瓶套、手表、锯刀、消毒洗手液、输液器、输液贴、一次性垫巾、止血带,必洗手～戴口罩 准 2 1 0 要时备小夹板及绷带,、按医嘱填写输液卡、按无菌操作原则配液 备 备齐用物～放臵合理 3 2 1 环 境:安静、整洁 操作前后核对正确 5 3 1 核 对 配药、溶药 患者体位摆放正确 5 3 1 协助患者取舒适、安全卧位,挂好液体并排气 5 3 1 选择穿刺部位正确 操 扎止血带选择血管后松开止血带,消毒注射部位皮肤 20 10 5 操作程序正确 作 在穿刺部位上6cm处扎止血带～进行第二次消毒～第二次排气 60 操作过程遵循无菌原则 10 6 2 按无菌操作要求穿刺～固定 过 合理调节滴速 5 3 1 根据病情调节速度 程 协助患者取舒适卧位～告知患者输液中的注意事项～将呼叫器放臵患者伸手可及处 5 3 1 患者安全舒适 再次核对 注意观察患者病情变5 3 1 观察输液状况～有无渗出、阻塞等～注意倾诉患者主诉 化～告知医师 8 4 2 整理、处理用物方法正确 整理用物 操 操作者先洗手～后记2 0 0 作 15 按垃圾分类处理用物 录,再签字顺序正确 后 洗手、记录、签字 5 3 1 记录规范～签名清楚 掌 握 5 选择其中一项: 理论 部分掌握 3 1.根据哪些因素调节输液的速度? 提问 5 2.发生热源反应的应急处理方法是什么, 未掌握 0 总 分 100 实得分合计 65 附表2,2 考核心肺复苏技术操作检查表 单位 : 科室: 姓名: 考核人员: 考核日期: 年 月 日 评分等级 操 作 要 点 考核要点 项 目 分值 A B C 仪 表 5 按医院护士要求着装 仪表端庄～服装整洁 5 3 1 判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动～方法正确 1.判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失～立即呼救 呼救时间记录准确 2 1 0 2.判断患者呼吸:通过眼看、面感、耳听～三步骤来完成。眼看:胸部有无起伏,面部:有无气流流出,耳听:有无呼吸音。无反应表示呼吸停止 评 估 10 3.判断患者颈动脉搏动:操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部,相当于喉结的部 位,～向同侧下方滑动2-3厘米～至胸锁乳突肌前缘凹陷处。评估患者方法正确 8 4 2 判断时间为,10秒。不能确认有颈动脉搏动～立即进行心肺 复苏 患者体位摆放正确 5 3 1 1.将床放平～,软床,胸下垫胸外按压板～去枕仰卧位～解开衣领、腰带～暴露胸部 2.清理呼吸道～取下义齿 清除口、鼻腔分泌物 5 3 1 开放气道 20 3.开放气道,仰头抬颏法, 打开气道方法正确 10 6 2 1.将简易呼吸器连接氧气～氧气流量8-10升/分,有氧源情况下, 简易呼吸器连接方法正确 5 3 1 应用简易操2.一手固定面罩于患者口鼻部 15 简易呼吸器使用方法正确 10 6 2 3.另一手挤压简易呼吸器～吹气两次～每次持续1秒～吹气量以见到胸部起伏为宜 呼 吸 器 作1(确定按压部位:胸骨下部。一手掌根部放于按压部位～另一手平行重叠与该手手背按压部位正确 5 3 1 上～手指并拢～只以掌根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘关节伸直～过 利用上身重量垂直下压～以胸骨下陷4-5厘米为宜～而后迅速放松～反复进行。按压时方法、频率正确～力量15 8 4 程 间与放松时间大致相同～按压频率 100次/分左右 适度 胸外按压 35 2(胸外按压与人工呼吸比例:30:2。操作5个循环后～再次判断颈动脉搏动及呼吸 10秒钟～如已恢复～进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复～继续上述操作5观察病情变化～及时告15 8 4 个循环后再次判断) 知医师 3(安臵患者～注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化 处理用物方法正确 4 2 1 1.整理用物 先洗手～后记录、签字 2 0 0 操 作 后 10 2. 洗手、记录、签字 记录规范～签名清楚 4 2 1 掌 握 5 选择其中一项:: 理论提问 1.心脏骤停有哪些临床表现, 部分掌握 3 5 2.判断心肺复苏的有效指征有哪些, 不掌握 0 总 分 100 实得分合计 66 附表2,3 考核无菌技术操作检查表 单位 : 科室: 姓名: 考核人员: 考核日期: 年 月 日 评分等级 操 作 要 点 考核要点 项 目 分值 A B C 仪 表 5 仪表端庄～服装整洁 5 3 1 按医院护士要求着护士装 操作护士:戴帽子～洗手,戴口罩 戴帽子、洗手～戴口罩 3 2 1 用物准备:无菌钳及镊子罐～无菌治疗巾～无菌手套～无菌容器～无菌溶液～治疗盘～备齐用物～放臵合理 10 6 2 操作前准备 15 污物碗 环境符合要求 2 1 0 环 境: 操作台宽阔、清洁、干燥～治疗室光线明亮 1(核对无菌钳包有无破损及消毒日期 核对正确～签署时间正确 2 1 0 2(打开无菌钳包 操作程序正确 8 4 2 无菌钳使用 20 3(取出镊子罐立于治疗台面上 操作过程遵循无菌原则 10 6 2 4(标明打开日期及时间 检查无菌包及包皮有无破损～核对灭菌日期 核对正确 2 1 0 取无菌 检查治疗盘是否清洁、干燥 治疗巾 操作程序正确 8 4 2 20 无菌治疗巾包应放在清洁、干燥、平坦宽敞处 及 铺 打无菌治疗巾包～取出治疗巾并铺于无菌盘中 操作过程遵循无菌原则 10 6 2 无菌盘 应在清洁、干燥、平坦宽敞处操作 核对正确 2 1 0 核对及检查所用溶液瓶签、名称、浓度、有效期～瓶子有无裂缝～检查溶液有无沉淀～ 浑浊及变色 操作程序正确 5 3 1 取无菌溶液 20 按要求打开溶液瓶～取无菌溶液无污染 操作过程遵循无菌原则 8 4 1 倒无菌溶液臵入无菌容器内～将治疗巾盖好～注明开瓶时间 签署时间正确 5 3 1 取下手表,洗手 核对正确 2 1 0 核对手套包上的号码和灭菌日期 操作程序正确 5 3 1 戴无菌手套 15 按要求戴手套。将手套的翻转处套在工作服衣袖外边 操作过程遵循无菌原则 8 4 2 脱手套方法正确 掌 握 5 选择其中一项: 理论提问 5 1. 何谓无菌技术? 部分掌握 3 2. 何谓无菌区和非无菌区, 未掌握 0 总 分 实得分合计 100 67 附表2,4 考核血压测量技术操作检查表 单位 : 科室: 姓名: 考核人员: 考核日期: 年 月 日 评分等级 操 作 要 点 考核要点 项 目 分值 A B C 仪 表 5 仪表端庄～服装整洁 按医院要求着护士装 5 3 1 评估患者: 1.病情和基础血压值 2.意识状态及合作程度 3.患者30分钟内有无热敷、评估患者正确 6 3 1 操 沐浴、活动、情绪波动 4.被测量患者肢体有无偏瘫、功能障碍～测量部位 作 告知患者内容正确、全面 4 3 1 皮肤有无损伤 前 15 告知患者:操作方法、目的、指导患者配合 洗手～戴口罩 2 1 0 操作护士:洗手、戴口罩 准 用物准备:治疗盘、血压计、听诊器、记录单。检查血压计及听诊器是否完好 备 备齐用物～放臵合理 3 2 1 环 境:清洁、安静 核 对 核对正确 5 3 1 协助患者取卧位或坐位(被测肢体的肱动脉、心脏、血压计零点处于同一水平位臵～坐患者体位摆放正确 5 3 1 位时平第四肋～卧位时平腋中线) 操 暴露被测量肢体,瘫痪患者测量健侧肢体, 操作程序正确 20 10 5 作 打开血压计开关～驱尽袖带内空气～正确捆绑袖带于测量部位,袖带下缘距肘窝上2-360 袖带位臵放臵正确 10 6 5 ?.袖带松紧度～以能放入一指为宜,～听诊器臵于肱动脉搏动处 过 注气和过程过程匀速 10 6 5 匀速向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后～血压计水银柱再升高约20，30mmHg 程 匀速缓慢放气～注视水银柱下降所指刻度～观察收缩压和舒张压(如血压未听清或异常～测量结果正确 5 3 1 需要重测时～应先将袖带内气体驱尽～使汞柱降至“0”点后再进行测量) 患者安全、舒适 5 3 1 协助患者安全、舒适卧位～告知患者血压测量数值及注意事项 处理用物方法正确 8 4 2 操 操作者先洗手～后记录,整理用物 2 0 0 作 15 再签字～顺序正确 洗手、记录、签字 后 记录规范～签名清楚 5 3 1 掌 握 5 选择其中一项: 理论提问 1.需密切观察血压的患者～测量血压时应做到哪四定, 部分掌握 3 5 2.成人血压计袖带的宽度和长度应是多少,袖带太宽或太窄对血压有何影响, 未掌握 0 总 分 100 实得分合计 68 附表3 考核危重病人护理质量检查表 科室: 姓名: 检 查 主 要 内 容 提供文档资料 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 0.4 患者一般资料 不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 0.4 患者诊断、既往史、过敏史 不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 护士 患者目前症状、主诉、饮食、睡 掌握0.4 不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 眠饮食、睡眠及排泄 危重 0.4 目前患者的阳性指标 不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 患者 0.5 专科及心理护理要点 不掌握～不得分,有缺陷～减0.3分 病情0.5 主要用药目的、用药方法及副作用 不掌握～不得分,有缺陷～减0.3分 情况 0.5 相关并发症的预防措施 不掌握～不得分,有缺陷～减0.3分 0.4 有针对性康复指导要点 不掌握～不得分,有缺陷～减0.2分 实地考查。基础护理“六洁”不达1 基础护理“六洁”情况 标～不得分,有缺陷减0.5分/项 危重 实地考查。安全护理措施不落实～1 护理安全措施落实 患者 不得分,有缺陷～减0.2分 实地考查。无相关护理措施～不得护理 1 治疗用药的护理措施 分,有缺陷～减0.2分 质量 询问内科系统、外科系统各2名 实地考查。患者对护理质量不满意～1 患者对护理质量的满意度 不得分,部分满意～减0.5分 69 附表4 考 核 门 诊 病 历 书 写 质 量 检 查 表 医院名称: 科室: 病案号: 项 目 评 分 标 准 分值 实得分 减 分 理 由 一般项目 缺少就诊日期、科别、患者姓名、病案号～减1分/项 5 主 诉 无主诉、不得分,重点不突出～不简明扼要～不准确～减2分/项 5 初诊 无现病史～不得分,与主诉不相符、过于简单～无鉴别内容～减5分 20 现 病 史 ,选一未描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果～减5分/项,不能确 复诊 20 项, 诊的缺鉴别内容～减5分 既 往 史 未记录与本病诊断相关的既往史～减3分,缺重要药物过敏史～减2分 5 缺血压、一般情况、心、肺、腹的查体情况～减5分,缺与主诉有关的专科查 查 体 初诊 20 体内容～缺1项～减5分 ,选一 项, 复诊 缺病情变化后的查体～减10分,初诊的阳性体征未复查～减5分 20 处臵与诊断不相符～处方不符合要求～诊断与用药不符～检查或治疗有缺陷～未记录 处 臵 20 病情交待和诊断证明等各减3分 诊 断 无诊断～不得分,诊断不规范或不全～待查无临床首先考虑的可能诊断等～减5分/项 15 无医师签名～不得分,不能辨认的签名或签名不全～减3分 医师签名 5 字迹潦草无法辨认、不得分,涂改～不得分,病案欠整洁～减3分 病案书写 5 合 计 得 分 说 明: 此标准采取各项减分的方法～每医疗机构检查10份病历,每份0.2分,共2分。1份不合格病历,小于80分,～减0.2分,2份不合格病历～减0.5分,出 现3份不合格病历～不得分。 70 附表 5 考 核 急 诊 科,室, 留 观 病 案 记 录 质 量 检 查 表 医院名称: 科室名称: 患者姓名: 病案号: 项 目 评 分 标 准 分值 实得分 减 分 理 由 一般项目 5 病 史 5 查 体 5 急诊留观记录 初步诊断 5 重要检查结果 ,35分, 5 急诊处臵 5 医师签名 5 简要病例特点 5 本次诊断和主要鉴别诊断 10 留观首次病程 一般处臵 ,25分, 5 上级医师指导意见 5 每次记录有精确到分钟的时间 5 病 程 记 录 留观观察病情记录每24小时不得少于两次～急、危、重症 5 ,15分, 随时记录～留观期间能反映出上级医师查房制度的执行 交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录 5 病 情 分 析 病案中体现主要诊断和处臵原则变化的记录与分析 5 ,5分, 出 观 记 录 留观时情况～诊疗经过～离开时病情及有关复诊医嘱的说明～ 15 ,15分, 简单明确。出观诊断。患者离开留观室时～应记录去向 字 迹,5分, 清晰～工整 5 合 计 得 分 说 明: 此标准采取各项减分的方法～每医院检查5份病历,每份0.4分,共2分。1份不合格病历,小于80分,～减0.4分,2份不合格病历～减1分,出现3份不合格病历～不得分。 71 附表 6-1 考 核 护 理 病 历 书 写 质 量 检 查 表 病区 : 患者姓名: 病案号: 护士姓名: 职称: 项目 检 查 主 要 内 容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 楣栏项目填写完整、正确 缺1项～减5分 20 按时、准确记录体温、脉搏、呼吸和大便次数 缺1项～减5分 20 体 正确记录出量、入量、体重、血压数值 1处不准确～减5分 20 温 正确记录出院、入院、转出或转入、手术、分娩和死亡时间 缺1项～减4分 20 单 正确记录住院日及手术日数 错1项～减5分 10 无涂改、连线规范 1处涂改～减5分,连线不规范～减2分 10 总分 100 实得分合计 72 附表 6-2 考 核 护 理 病 历 书 写 质 量 检 查 表 病区 : 患者姓名: 病案号: 护士姓名: 职称: 项目 检 查 主 要 内 容 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 减分理由 眉栏项目填写完整、正确 缺1项～减5分 20 医 规定时间内执行～可查证护理记录单或医嘱粘贴单 每1条未按时执行的医嘱～减5分 30 嘱 护士应准确执行医嘱 未准确执行医嘱～不得分 30 单 注册护士签名～清晰、整洁、全名 1项不符合要求～减5分 20 总分 100 实得分合计 73 附表 6-3 考 核 护 理 病 历 书 写 质 量 检 查 表 病区 : 患者姓名: 病案号: 护士姓名: 职称: 项目 检 查 主 要 内 容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 楣栏项目填写完整、正确 缺1项～减2分 6 一 时间记录方法准确 不符合要求～减6分 6 般 住院首次护理记录内容准确、全面 1项不符合要求～减2分 14 病 准确记录护理措施及效果 无措施～不得分,无效果记录～减7分 14 人 根据患者病情记录～无特殊病情变化者每周记录 未按时记录～不得分 18 护 1—2次～手术当日及术后三天有连续记录 理 转科、出院护理记录准确全面 1项不符合要求～减5分 10 记 认真观察病情变化～并客观记录 1项不符合要求～减7分 14 录 护理记录正确～使用医学术语 1处不符合要求～减2分 6 单 记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔 不符合要求～不得分 6 注册护士记录后签名清晰、整洁、全名 1项不符合要求～减2分 6 总分 100 实得分合计 74 附表 6-4 考 核 护 理 病 历 书 写 质 量 检 查 表 病区 : 患者姓名: 病案号: 护士姓名: 职称: 项目 检 查 主 要 内 容 考核与评价方法 分值 实得分 减分理由 楣栏项目填写完整～正确 缺1项～减0.5分 6 准确记录出入量 发现记录不准确～不得分 17 危 日间、夜间护理记录均用黑签字笔或蓝黑墨水笔 不符合要求～不得分 6 重 详细、准确记录生命体征、记录时间应具体到小时、分钟 不符合要求～不得分 10 病 客观记录患者病情变化及观察情况 1项不符合要求～减2分 10 人 护 准确记录护理措施和效果 无措施～不得分,无效果记录～减2分 10 理 手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、伤口出血情 缺1项～减1分 14 记 况、引流管是否畅通、回病房时间 录 护理记录应突出专科疾病特点 1处不符合要求～减2分 10 单 护理记录正确～使用医学术语 1处不符合要求～减0.5分 6 24小时出入量总结划双红线准确记录 不符合要求～不得分 6 记录病情变化后护士及时签字 无签字～不得分 5 总分 100 实得分合计 75 附表 6-5 考 核 护 理 病 历 书 写 质 量 检 查 表 病区 : 患者姓名: 病案号: 护士姓名: 职称: 项 目 检 查 主 要 内 容 考 核 与 评 价 方 法 分值 实得分 减分理由 楣栏项目填写完整、正确 缺1项～减3分 12 手 护理内容记录及时、准确、客观 1项不符合～减6分 26 术 记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔 不符合要求～不得分 12 护 有手术物品清点、校对记录 无记录～不得分 12 理 无监测标识与记录～不得分,监测标 记 无菌物品有监测标识及达标记录 13 识与记录不齐全～减6分 录 手术标本及时送检～有记录 无记录～不得分 送检不及时～减7分 13 单 责任护士签名清晰、整洁、全名 1项不符合要求～减3分 12 总分 100 实得分合计 说明:1、表6权重为:表6,1为10,～表6,2为10,～表6,3为30,～表6,4为30,～表6,5为10,, 2、表6中1,5表实得分相加的总分×0.02=护理病历书写质量检查分值 76 附表6,6 考核护理文件书写质量检查权重计算表 序号 项 目 体温单 医嘱单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录 备 注 1 各项均能考核 10, 10, 30, 30, 10, 2 无手术护理记录考核 10, 10, 35, 45, 3 无危重患者护理记录 20, 20, 40, 20, 4 无一般患者护理记录 20, 20, 10, 40, 20, 无手术护理记录考核 5 25, 25, 无危重患者护理记录 无手术护理记录考核 6 25, 25, 50, 50, 无一般患者护理记录 总 分 分数计算 总分数 × 0.02 = 某家医院被查护理文件书写的分值 说明:1.在考核护理文件书写中～以实际情况为主～根据检查科室实际所具有的内容考核。 2.要选住院一周以上的重症患者病例进行考核。 3.附表6-1至附表6-5,每种检查表均按100分计算,并按照该表进行权重计算。 77 附表7 考核病房运行住院病历质量检查表,内科系统, 医疗机构名称: 科别: 病案号: 疾病名称: 入院 首 次 病程 上 级 会诊 病历 抢救 知 情 阶段 操作 辅助 护理 检查项目 其 它 记录 病程记录 记录 医师查房 记录 讨论 记录 同意书 小结 记录 检查 记录 问 题 减 分 结果:? 1、合格 2、不合格 78 附表8 考核病房运行住院病历质量检查表,外科系统, 医疗机构名称: 科别: 病案号: 疾病名称: 手术名称: 术 前 检查 入院 首 次 病 程 上 级 术 前 术 前 手术批麻醉科 知 情 手 术 辅 助 护 理 住 院 其 它 项目 记录 病程记录 记 录 医师查房 小 结 讨 论 准医师 记 录 同 意 记 录 检 查 记 录 天 数 问 题 减 分 结果:? 1、合格 2、不合格 79 附表9 考核住院病案,终末,书写质量检查表 医院名称: 科别: 病区: 患者姓名: 病案号: 疾病名称: 病案选择形式: 自选 死亡 单病种 检查项目 缺 陷 内 容 减分标准 实得分 减 分 理 由 医疗信息未填写(指空白首页) 否决项 传染病漏报 否决项 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 否决项 病案首页 主要诊断选择错误 3 无科主任、主,副主,任医师签字 2 ,10分, 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 无入院记录,由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录, 否决项 入院记录未在24小时内完成 否决项 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 入院记录 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 ,20分, 体格检查记录有缺陷～遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 80 附表10 考核住院病案,终末,书写质量检查表 检查项目 缺 陷 内 容 减分标准 实得分 减 分 理 由 首次病程未在患者入院后8小时内完成 否决项 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 否决项 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录～72小时内无副主任以上职称医师的 否决项 查房记录 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 否决项 24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录 否决项 对危重症者不按规定时间记录病程 否决项 疑难或危重病例无科主任或主,副主,任医师查房记录 否决项 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 否决项 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 否决项 中等以上手术无术前讨论记录 否决项 病程记录 无手术、麻醉知情同意书 否决项 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 否决项 无麻醉记录 否决项 ,50分, 手术记录未在术后24小时内完成 否决项 无手术记录 否决项 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 否决项 无死亡抢救记录 否决项 抢救记录未在抢救后6小时内完成 否决项 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 否决项 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 81 附表9 考核住院病案,终末,书写质量检查表 检 查 项 目 缺 陷 内 容 减分标准 实得分 减 分 理 由 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写,空白, 2 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明 5 病 程 记 录 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 ,50分, 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后3天内无上级医师或术者查房记录 3 术后3天内无连续病程记录 3 缺出院前一天病程记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 缺出院,死亡,记录或未按时完成出院,死亡,记录 否决项 无死亡讨论记录 否决项 产科无新生儿出院记录～无新生儿脚印及性别前后不符 否决项 出 院 记 录 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱或出院医嘱内容不全 2 ,10分, 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 缺护理纪录 否决项 82 附表 9 考核住院病案,终末,书写质量检查表 检 查 项 目 缺 陷 内 容 减分标准 实得分 减分理由 书写不规范 (指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记) 1/项 辅助检查及医嘱 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 否决项 医嘱,护理级别,与病情不符 2 ,5分, 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 病历中摹仿或替他人签名 否决项 缺少护理记录或整页病历记录～造成病案不完整 否决项 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名 否决项 书写基本要求 病案不整洁,严重污迹、页面破损, 2 ,5分, 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 书写不规范 1/项 合 计 得 分 抽取14份病案: 1.医院自选病案2份:内、外科系统各1份, 2.死亡病案2份:内、外科系统各1份, 3急性阑尾炎手术病案2份, 4、急性心梗病案2份,介入治疗,, 5、甲状腺瘤手术病案1份, 6、脑血管病病案1份, 7、子宫肌瘤手术病案1份, 8、胆囊炎～胆石症手术病案1份, 9、肾移植手术病案1份, 10、关节臵换手术病案1份。 14份终末病案为被检查前3个月内的病案。每份终末病案总分低于80分～为不合格病案。出现1份不合格病案～减 0.2分。 被检查医疗机构无肾移植病历、关节臵换手术病历～可用本科典型病历替代。 83 附表10 考 核 临 床 输 血 指 征 病 案 检 查 表 患者姓名: 科别: 病案号: 诊断: 考 核 评 价 项 目 检 查 内 容 减分 检 查 结 果 1 无同意书～不得分 1 无患者和家属签字～不得分 0(2 检测项目填写不全～不得分 0(5 输血治疗同意书执行情况 检测项目填写不正确～不得分 0(2 无签字日期和时间～不得分 0(2 无医师签字～不得分 0(2 急诊输血检测结果未回报～签字时未注明～不得分 1 未检测～不得分 1 先输血后抽样检测～不得分 0(5 输血前九项检测执行情况 检测项目不全～不得分 0(5 报告单报告时间无时效性～不得分 0(5 有检测医嘱～但无检测报告单～不得分 0(5 有输血治疗～但病程记录无输血相关记载～不得分 0(5 输血治疗相关病程记录执行情况 有输血治疗～但病程记录不完整～不得分 0(3 临时医嘱和病程记录不相符～不得分 84 附表10 考 核 临 床 输 血 指 征 病 案 检 查 表 患者姓名: 科别: 病案号: 诊断: 考 核 评 价 项 目 检 查 内 容 减分 检 查 结 果 无特殊情况记录～血色素>100g/L或失血量<600ml输血的～不得分 1 输血前无血常规检测～不得分 0(5 输血指征掌握情况 输血后无效果评估继续输血～不得分 0(5 符合自体输血指征并征得患者同意,仍未开展自体输血～不得分 0(3 病历输血记录单缺失～不得分 0(5 输血记录单 输血记录单不规范～不得分 0(3 输血记录单项目不全～不得分 0(3 有输血不良反应回报单～但病案中无相关记录～不得分 0(3 输血不良反应检测 病案中有相关记录～但未填写输血不良反应回报单～不得分 0(3 其它影响输血质量安全问题 备 注 85 附表11 考核全血和成分输血适应症合格率病案检查表 患者姓名 科 别 病 案 号 诊 断 病 案 检 查 情 况 实得分 备注: 随机抽查10份病案～减分之和超过1分的病案为不达标病案。 86 附表12 考核外科无菌手术预防使用抗菌药物检查表 医院名称: 病历号: 基本情况 性别: 男/女 年龄: 岁 体重: KG 入院时间: 年 月 日 出院时间: 年 月 日 1( 2。 3。 诊 断 4( 5。 6。 过 敏 史 有,抗菌药物通用名: , 无 用药目的 ? 治疗 ,感染诊断 , ? 预防 未用药 手术名称: 切口类别: ? / ? / ? 手术情况 手术开始时间: 月 日 时 分 手术结束时间: 月 日 时 分 术前,初次,用药时机: 切皮前 ?2h / >2h / 术前未用术后用 术 中 追加 / 未追加 通 用 名 用法用量 用药频数 总用量 起 止 时 间 用药情况 ? ? 月 日 时 分 , 月 日 时 分 ? ? 治疗在 ?? ? ? ? ? 预防在 ?? 累计使用抗菌药 种 天 费用,元, 住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用: OO体温: C , / , C , / , 白血球: , / , , / , ALT: , / , , / , 用药前后 AST: , / , , / , BUN: , / , , / , Cr: , / , , / , 实验室检查 病原学检测: 做, / , 标本,, 检出 菌 / 未检出 , ? 未做 药敏试验:做, 相符 / 不相符,? 未做 治疗结果 治 愈 好 转 无 效 继发,医院,感染 有 / 无 ? ? 适应症 ? ? 病原学检测 ? ? 药敏试验 ? ? 药物选择 ? ? 用法用量 ? ? 溶媒 ? ? 用药途径 ? ?治疗用药疗程 用药合理性评价 合 理 在 ?? ? ? 联合用药 , 品种多 / 有拮抗 / 无指征 / 增加毒性 / 理论上无协同 / 重复 / 其它 , 不合理在 ?? 围手术期用药时间:, ? ?术前 / ? ? 术中 / ? ? 术后 , ? ? 发生ADR处臵 ? ? 更换药品 ? ? 禁忌症 备 注 87 附表13 医 药 价 格 及 收 费 核 查 表 本次住院 医药价格政策 收费与病历 是否进行 序号 科 别 病 案 号 姓 名 主 要 诊 断 总费用,元, 及收费执行情况 记录符合情况 费用复核 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注:填写医药价格政策及收费执行情况时～如发现违规问题～要具体填写违规内容～病按照检查内容分类标注违规行为性质 88 89