人民调解卷宗档案样式参考
XX县 XX镇 人民调解委员会
卷 宗
卷宗类别:
卷 名:
年 度: 卷 号:
调 解 员: 调解日期: 立 卷 人: 立卷日期: 保管期限: 备 注:
XX县人民调解卷内目录
序号 文件内容 归卷页次 备注 1 调解申请书 1-2 2 身份证明 3-4 3 纠纷受理登记
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
5 4 调查笔录 无 5 现场勘查笔录 无 6 调解笔录 6 7 证据材料 无 8 调解协议书 7 9 法律文书送达回证 8-9 10 司法确认书 无 11 回访记录 无 12 其他材料 10
本卷宗共10页 2011年9月16日装订
调解申请书
纠纷类别: 编号: 表1
当事人
性别 出生年月 民族 职业 单位和住址 联系电话 姓名
申 请
人
被 申
请
人
纠纷实事:
申请事项:
特申请 XX县XX镇人民调解委员会予以调解。
申请人:,签名,
年 月 日 第 1 页 共2页码 XX县司法局制
纠纷受理登记表
纠纷类别: 编号: 表1 当事人
性别 出生年月 民族 职业 单位和住址 联系电话 姓名
申 请
人
被 申
请
人
纠纷实事:
经审查该纠纷属于人民调委会受理的范围～决定受理该纠纷。
该纠纷不属于人民调委会受理的范围～决定不受理该纠纷～于 年 月 日
告之当事人:
签记人,签名, 登记日期于 2011年9月14日
第 1 页 共1页码 XX县司法局制
调解笔录
纠纷类别: 编号: 表4
时间: 年 月 日 地点:
案由:
调解人: 记录人:
双方当事人:
参加人:任
笔 录
XXX:应当事双方申请～今天我调解室组织当事双方就此次XXX造成的
民事损害进行调解～请大家互忍互谅～友好协商。下面我依据相关法
律法规给大家计算一下赔偿费用:1、丧葬费17165元,2、死亡赔偿
费:79040元,3、治疗费、抚养费:43795.00元,以上费用合计人民
币140000万元～请你们双方发表意见。 XXXX:我要求赔偿20万～你们考虑。 XXX:我是车主～我觉得事故是双方的你们是受害人～我们商量了一下～
愿赔偿12万元。 XXX:双方在看看～能否在考虑下。 XXX:我们再加2万～一共承担14万。 XXXX:你们打算什么时候付给我们。 XXX平:10日内。
XXXX:一次性赔偿14万元～10日内付清对此你们有何意见。 XXX:我同意。
XXX:同意。
XXX:同意。
第 页 共 页码 XX县司法局制
调解协议书
纠纷类别: 编号: 表5 当事人 性别 出生年月 民族 职业 单位和住址 联系电话 姓名
申 请
人
被 申
请
人
纠纷简要情况:
经调解双方自愿达成如下协议:
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式 份～双方当事人各一份～人民调解委员会存档一份～报司法所审核存档一份。
当事人,签名,:
人民调解委会员,印章, 调解员,签名,:
年 月 日 第 页 共 页码 XX县司法局制
法律文书送达回证
案 由 受送达人 送达地点
送达文书及字号 签收人 收到日期 送达人 见证人
备注
浙公网安备 33021202002483