子洲县大病医疗救助申请审批表
姓名 性别 出生年月 家庭人口 住址 邮编 联系电话 病种 治疗医院 医疗费用 申请救助理由
家庭成员情况
姓名 与申请人关系 年龄 职业 健康状况
村委会审查意见 乡(镇)人民政府审查意见
审核人: 审核人:
(公章) (公章) 审
年 月 日 年 月 日 查
县卫生局审批意见 县财政局审批意见
意
审批人: 审批人:
见
救助金 元(公章) 救助金 元(公章)
年 月 日 年 月 日
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