二九二英才幼儿园服药委托书
幼儿姓名： 所在班级： 服药日期：
服药原因：
咳嗽（ ）
流涕（ ）
鼻塞（ ）
腹痛（ ）
腹泻（ ）
其他：
服药时间：
早餐后（ ） 午餐前（ ） 午餐后（ ） 午睡后（ ）
药物名称：
服药剂量：
家长签名： 老师签名：
备注：1.幼儿如需在园内服药，需事先填写服药委托书，以落实托药
制度
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及提高用药安全性。
2.若幼儿需在园服药时，请详填‘幼儿委托书’交给班上老师，如发生任何副作用，请家长自行负责。
3.如需连续服药可将日期填写由服药第一日至停药日，以减少家长不便。
4.家长若未交‘幼儿服药委托书’给老师，老师无法在园协助幼儿服药请见谅！
二九二英才幼儿园服药委托书
幼儿姓名： 所在班级： 服药日期：
服药原因：
咳嗽（ ）
流涕（ ）
鼻塞（ ）
腹痛（ ）
腹泻（ ）
其他：
服药时间：
早餐后（ ） 午餐前（ ） 午餐后（ ） 午睡后（ ）
药物名称：
服药剂量：
家长签名： 老师签名：
备注：1.幼儿如需在园内服药，需事先填写服药委托书，以落实托药制度及提高用药安全性。
2.若幼儿需在园服药时，请详填‘幼儿委托书’交给班上老师，如发生任何副作用，请家长自行负责。
3.如需连续服药可将日期填写由服药第一日至停药日，以减少家长不便。
4.家长若未交‘幼儿服药委托书’给老师，老师无法在园协助幼儿服药请见谅！
二九二英才幼儿园服药委托书
幼儿姓名： 所在班级： 服药日期：
服药原因：
咳嗽（ ）
流涕（ ）
鼻塞（ ）
腹痛（ ）
腹泻（ ）
其他：
服药时间：
早餐后（ ） 午餐前（ ） 午餐后（ ） 午睡后（ ）
药物名称：
服药剂量：
家长签名： 老师签名：
备注：1.幼儿如需在园内服药，需事先填写服药委托书，以落实托药制度及提高用药安全性。
2.若幼儿需在园服药时，请详填‘幼儿委托书’交给班上老师，如发生任何副作用，请家长自行负责。
3.如需连续服药可将日期填写由服药第一日至停药日，以减少家长不便。
4.家长若未交‘幼儿服药委托书’给老师，老师无法在园协助幼儿服药请见谅！
浙公网安备 33021202002483