伤口评估指引
伤口评估的指引
全身评估: 伤口评估:
, 全身性因素 , 部位
, 年龄 , 感染
, 营养不良 , 疼痛 伤口评估 , 血液循环功能障碍 , 渗出液
, 免疫系统受损 , 潜行深洞/坑道
, 神经系统受损 , 皮层及组织受损的程度
, 凝血功能障碍 , 测量伤口
, 长期使用类固醇 , 皮层及伤口基部组织的颜色
, 边缘及周围的皮肤
?期压疮 ?期压疮
, 皮肤完整，出现以指压不会, 全皮肤缺失，包括暴露骨骼、
变白的红印，通常在骨隆突肌腱或肌肉
处 , 腐肉或黑痂可能在溃疡的某
, 解除压力后三十分钟仍有红些部位出现，常有潜行和窦
印 道存在
?期压疮 不可分期压疮
, 表皮或/真皮部分剥离，小浅, 全皮层缺失，溃疡基底被黄
伤口分期 坑，伤口基底呈粉红色，没色、棕褐色、灰色、绿色或
有黄色腐肉。 棕色腐肉掩盖/黑色黑痂在
, 亦可呈完整未破或已破的血基地底部
浆水泡 , 直到去除腐肉或黑痂，溃疡
?期压疮 的基底真正深度暴露之后才
, 全皮层缺失，伤口皮下脂肪能界定压疮的阶段
组织，未达骨，筋膜、肌腱、
骨骼
, 存在腐肉，但不遮盖组织损
伤的深度
, 可能存在潜行
测量
方法
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, 线性测量:长、宽、深;以病人的身高为 “长”，肩宽为“宽” , 伤口的深度:垂直于皮肤表面的深度 潜行深洞 伤口测量 , 周围皮肤以伤口基部形成袋形空间 , 用无菌棉花棒量度深度 , 以顺时针方向，手势轻柔地探测 , 量度最深的水平面深度 坑道 , 周围皮肤以伤口基部形成的空间，可能是 窦(有盲端)或瘘管(延伸至一器官) , 用无菌棉花棒量度深度 , 手势轻柔地探测最深的部位，如不能触及 盲端则可能是瘘管
伤口基部颜色 伤口渗液量和性质
, 红色伤口 , 渗出液量
, 炎症阶段和增生阶段暗红\, 干燥:伤口床干燥;没有可
浅红\深红 见的湿润，第一层敷料没有
, 牛肉红，闪亮、坚定的卵石明显的浸渍
样的外观是有健康血流的肉, 湿润:敷料更换时可见少量
芽组织正在愈合中 液体。第一层敷料有微量浸
, 黄色伤口 渍
, 存在黄色腐肉和坏死的细, 潮湿:敷料更换是可见少量
伤口
记录
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菌，常以块状形式存在，看液体，第一层敷料浸渍明显，
到黄色\白色外观，干的湿但没有出现残留物湿透
的、纤维状，无活性的组织 , 湿透:第一层敷料湿润，有
, 黑色伤口 残留物出现，周围皮肤可能
, 伤口内有缺乏血流的坏死组有浸渍
织，伴有 , 渗漏:全层敷料一湿透，渗
, 软或硬黑痂 液从第一和第二层敷料溢出
, 伤口组织比例 至衣服和其它地方
, 用100%、75% 50% 25%描述 , 渗出液颜色:
, 清澈，粉红水样，黄浓，绿
黄，褐色
, 气味:
, 伤口感染所产生的恶臭味;
除去不透气敷料时会有气味
整体评估
书写
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
(全身消瘦、右侧肢体偏瘫，白蛋白23g/L、HGB86g/L
WBC1.1*109/L、血糖11.2mmol/L 局部评估
伤口位置:右侧髋部 例如:
组织损伤程度:不可分区压疮 伤口大小:5cm*7cm*2cm
潜行与窦道:8点处7cm、11点5cm,无窦道。
伤口基底组织:100%黑色坏死组织 伤口渗出液:伤口大量脓性液溢出伴异味
伤口周围皮肤情况:周围皮肤红肿、皮温高
浙公网安备 33021202002483