[Word]广州市公费医疗就医指南

[Word]广州市公费医疗就医指南 广州市公费医疗就医指南 一、 广州市公费医疗就医凭证 二、 记账范围 三、 公医记账与个人自负比例 四、 普通门诊选点规则 五、 门诊选定医疗机构变更 六、 选点就医规定 七、 门诊医疗待遇 八、 指定慢性病门诊医疗待遇 九、 特殊病种医疗待遇 十、 住院医疗待遇 十一、年度补助医疗待遇 十二、就医管理有关规定 一、广州市公费医疗就医凭证 凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。 出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。 在出示有效就医凭证前～就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的～应当在发生费用后5天内补办相关手续～因未及时补办手续导致无法进行补记账的～就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。 二、记账范围 按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。离休干部超目录的费用按相关规定执行。 三、公医记账与个人自负比例 普通门诊、急诊、指定慢性病门诊 住院、急诊留观、 特殊病种肺癌靶向治疗 特殊病种(除肺癌靶向治疗外) 享受人员类别 个人自负比例 公医记账比例 个人自负比例 公医记账比例 离休人员、 0% 100% 0% 100% 革命伤残军人 退休人员 10% 90% 5% 95% 在职人员、家属 20% 80% 10% 80% 四、普通门诊选点规则 优先医疗待遇门诊优先医疗待遇 其他享受人员 享受人员 享受人员 4间 3间 选定挂钩医疗机构 4间 其中1间为中医医其中1间为小点挂钩医(数量及要求) 疗机构 疗机构 五、门诊选定医疗机构变更 门诊选定医疗机构一经选定～原则上不予更改。属于以下情形的～由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续: 1. 离休人员, 2. 工作或就学地点变动的～提供单位或学校证明, 3. 一年内居住地变化或户口迁移的～提供原居住及现居住地住址证明,房产证复印件、购房 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等,或户口迁移证明, 4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质,如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点,发生变化的, 5. 享受人员办理转退休待遇手续时～提供退休证复印件, 6. 确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满 足治疗需求的～提供疾病诊断证明及相关病历。 六、选点就医规定 ,一,享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的,须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算, 1、普通门诊, 2、生育门诊, 3、指定慢性病门诊治疗, 4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗, 5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。 但1-4种情况在专科医院治疗相应专科疾病不受选定限制。 ,二,因病情需急诊、急诊留观或住院在市公医挂钩医疗机构就医,不受选定医疗机构限制。 ,三,除恶性肿瘤用药治疗及尿毒症透析治疗外的其他特殊病种门诊治疗,不受选定医疗机构限制。 ,四,离休人员已办理长期异地就医备案的,需在选定的当地医保挂钩医疗机构就医。 ,五,因120急救送入非市公医挂钩医疗机构就医的,不受选定医疗机构限制。 七、门诊医疗待遇 ,一,门诊定点就医 专科医院 专科医院 急诊 就医类型 普通门诊 非专科诊室 专科诊室 急诊留观 选定 选定 专科 公医挂钩医就医医疗机构 医疗机构 医疗机构 医疗机构 疗机构 ,二,门诊药量药费记帐规定 人员类别 普通门诊每日诊次 每处方药费限额 离休人员、 市级以下医院100元一至六级革命2次 市级以上医院300元 伤残军人 需个人自付的2次 100元 公医享受人员 ,三,门诊诊疗费记帐标准 门诊 社区医疗机构人员类别 急诊诊查费 住院诊查费 一般诊疗费 需个人自付的2元 2元 10元 公医享受人员 离休人员、 3元 6元 10元 革命伤残军人 ,四,门诊特殊检查治疗申请及流程 门诊单项费用超过500元的检查、治疗项目按规定办理 “门诊特殊检查治疗申请”审批通过后～按人员类别相应的 门诊记账比例记账。检查中须使用造影剂等辅助检查的相关药品～一并申请按检查费记账结算。 门诊特殊检查治疗申请流程: 公费医疗享受人员就医 公医挂钩医疗机构主诊医师填写 《广州市公费医疗门诊特殊检查治疗申请 表》副主任医师以上人员复核并签名 医疗机构医保办(或医务部门)核实盖章 公医享受人员所在单位同意申请并盖章 享受人员将 申请表 食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表 交回医疗机构 医疗机构在市公医系统上提交申 请并代填写单位审批意见，办理审 批成功，结算时系统自动核算待遇 八、指定慢性病门诊医疗待遇 ,一,指定慢性病门诊项目范围 将以下指定慢性病门诊专科药费纳入公费医疗经费支 付范围:高血压病、冠心病、慢性心力衰竭,心功能?级以上,、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化,失代偿期,、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全,非透析,、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病,躁狂发作、抑郁发作及双相障碍,等。 指定慢性病的准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的挂钩医院机构名单参照本市社会医疗保险有关规定执行并同步调整。 ,二,指定慢性病门诊医疗待遇 就诊要求 指定的选点医疗机构申请通过 ?3种 选择病种数量 病种一经选定，原则上两年内不予变更 记账比例 公医门诊记账比例 相应二级目录范围内的药品种类 每诊次?3种 相应二级目录范围内的药费 不设诊次限额 ?15天 每诊次药量 且每月累计药量不超过当月总天数用量 每月诊次累计 ?3次 终身有效 有效期 但享受人员办理病种变更或申请终止的，自办理 变更或终止后失效 互斥关系 住院期间不得同时享受指定慢性病待遇 (三)指定慢性病门诊待遇申请变更 享受人员患有多种指定慢性病的～最多可选择其中3个病种享受相应的指定慢性病门诊待遇。病种一经选定～原则上两年内不予变更。 享受人员选定指定慢性病病种后两年内因病情需变更的～可按规定在挂钩医疗机构办理病种变更～经市医保局审批后方可生效。 办理指定慢性病病种变更的～原指定慢性病种确认即时失效。原指定慢性病种在变更当月未发生记账费用的～新申请的指定慢性病种在变更次日生效～原指定慢性病种在变更当月已发生记账费用的～新申请的指定慢性病种在变更的次月1日生效。 ,四,指定慢性病门诊医疗待遇申请流程 公费医疗享受人员就医 公医挂钩医疗机构主诊医师按照 《广州市公费医疗门诊指定慢性病准入标准》 填写《广州市公费医疗门诊指定慢性病诊断证明书》(一式二份) 经副主任医师以上人员复核并签名 医疗机构医保办(或医务部门)核实盖章 并市公医系统上提交申请 医疗机构在市公医系统上提交申请并代填 写单位审批意见 2年内申请变更病种 首次申请?3个病 种 办理审批成功，结算时系统自动核算待遇 公医管理部门在系统上进行审批 办理审批成功，结算时系统自动核算待遇 九、特殊病种医疗待遇 ,一,特殊病种项目范围及用药待遇 序特殊病种项就诊医疗机月度支付限特殊病种 住院 审核有效期 号 目 构 额(元) 用药待遇 用药待遇 恶性肿瘤二、三级选二级目录内1 放、化疗 点医疗机构 的药费不设尿毒症透析指定的选点住院床日药2 治疗 医疗机构 1年 无 费限额 肾或肝脏移指定的三级 3 植术后抗排选点医疗机 异治疗 构 慢性丙型肝指定的医疗半年，累计不4 3500 炎治疗 机构 超过18个月 “非援助期” 非小细胞肺指定的选点5个月 5 18000 癌靶向治疗 医疗机构 “援助期”1年 相应的二级不设二级目目录范围内录按住院待6 血友病 终身有效 无 的药费，不遇标准设定设门诊每诊重型β地中床日药费限7 1年 3000 次药费限额 海贫血 额，住院期慢性再生障间使用靶向8 6000 碍性贫血 治疗药品属心脏、肺脏、于自费范围 选定一间 骨髓移植术指定的医疗9 6000 后抗排异治机构 1年 疗 可申请改点 慢性乙型肝10 600 炎 小儿脑性瘫11 560 痪 耐多药肺结12 800 核 艾滋病病毒13 800 感染 14 家庭病床 90天 3500 无门诊待遇 备注:特殊病种范围、准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的挂钩医疗机构名单参照 本市社会医疗保险有关规定执行并同步调整。 ,二,特殊病种申请及变更选定就诊医院流程 公费医疗享受人员就医 公医挂钩医疗机构主诊医师填写 《广州市公费医疗特殊病种及项目申请表》 副主任医师以上人员复核并签名 医疗机构医保办(或医务部门)核实盖章 公医享受人员提供相应的检查报告及病 历经所在单位同意申请并盖章 享受人员将申请表交回医疗机构 医疗机构在市公医系统上提交申请并代填 写单位审批意见 公医管理部门在系统上进行审批 办理审批成功，结算时系统自动核算待遇 备注:申请非小细胞肺癌靶向治疗或乳腺癌靶向治疗待遇者按其相关文件规定程序办理，请 向指定医疗机构索取资料并按指引进行申请。 十、住院医疗待遇 ,一,住院不受选点限制 享受人员因病情需要可在任一挂钩医疗机构住院治疗并结算医疗费用～不受选点限制。 ,二,办理住院备案登记 因病住院治疗的享受人员,离休人员除外,须在入院后5个工作日内向所在单位备案～并将经所在单位核实盖章的《广州市公费医疗住院备案表》交与挂钩医疗机构～由挂钩医疗机构定期交至市医疗保险经办机构。 已办理住院备案且单位意见为“同意”的～本次住院期间使用的人工晶体、有个人先自付比例的乙类材料及单项费用超过500元的检查、治疗项目不需另行审批～可直接按规定记账结算～未住院备案或住院备案单位意见“不同意”的～本次住院发生全的全部医疗费用自费结算～自费结算后本次住院的整笔费用不计入可补助自费费用。 住院期间病情需要进行需单位分摊项目如:肾移植、骨髓移植、心脏瓣膜臵换术、冠状动脉成形术、支架植入术、心脏消融术、安装心脏起搏器术、介入栓塞化疗术及进行各 类造影等检查和治疗项目的～需按照单位分摊项目流程申请。 ,三,互斥关系 住院期间不能同时享受普通门诊、生育门诊、急诊、急诊留观及指定慢性病门诊治疗待遇。 ,四,住院期间平均床日药费限额规定 恶性肿瘤及尿毒 每床日药危重病人抢救症透析治疗住院超床日限额医院级别 费限额或特殊病种药相应二级目录内药费补助 (元) 费上浮50% 的药费 三级 200 300 不设限额 70% 二级 150 225 一级 80 120 无资质 ,五,广州市公费医疗住院床位费标准 序个人 项目名称及范围 项目类别 公医记账 单位支付 备注 号 支付 医疗证字头 级 别 标准 71 正市级以上医疗待遇 111 71 副市级在职医疗待遇 92.5 7 副市级退休医疗待遇、 108 0 正、副局级退休医疗待遇 70 正局级在职医疗待遇 74 72 高知优先医疗待遇 副局级在职医疗待遇 00 处级医疗待遇 55.5 01 任期内门诊优先医疗待遇 01 一般干部医疗待遇 37 02 家属医疗待遇 71、73 副市级及以上离休干部(含革命伤残军人)医疗待遇 108 70、72、75 00、03、01 局级及以下离休干部(含革命伤残军人)医疗待遇 ,六,住院期间使用特殊材料医疗待遇 纳入记账范 围1800元每人工晶体 1 (限额1800元每只) 只，超出部分 自费 一个年度内，纳入记账范属于目录范围内的公医享受人心脏起搏器 围50000元个人自付医疗费用员因病住院、2 (限额50000元每台) 每台，超出部(不含特殊材料和累计超过10000元以上的部分，由公费医疗急诊留院观分自费 服务设施超过最高经费按60%比例补助 察或进行特申请“住纳入记账范支付限额标准以上殊病种治疗院备案”血管支架 围30000元的费用) 发生的医疗3 通过后直按现公医记无需单位支(限额30000元每个) 每台，超出部费用 接公医系账比例记账 付 分自费 统记账的乙类材料单价?3000个人先自付4 项目 元 比例0% 3000,乙类材料单价个人先自付5 按现公?50000元 比例10% 医个人 自付比 例支付 乙类材料单价,个人先自付6 50000元 比例20% 扣除现公医向单位申请肾移植、骨髓移植、个人自付比报销提供的心脏瓣膜置换术、冠申请通过例后，单位材料:医疗费状动脉成形术、支架公医系统扣除现公医支付45%， 用专用收据植入术、心脏消融术、结算后向个人自付比其中单位负(发票)、公7 安装心脏起搏器术、单位申请例后，公医担部分由享医费用结算介入栓塞化疗术及进报销的项记账55% 受人员个人单、费用明细行各类造影等检查和目 垫付后向所清单、出院小 治疗项目 在单位申请结或诊疗情 报销 况说明 注:离休干部及一至六级残疾军人个人先自付比例为0%。 十一、年度补助医疗待遇 确因病情需要使用 的不属于目录范围 内的药品及诊疗项累计超过50000元以上的部分，由公费医疗 目医疗费用、床日经费按50%比例补助，年度最高补助限额为 药费超限额个人自30万元。 付费用、超限额材 料费用、乙类材料 先自付费用 备注:年度补助金额在医院就医结算时通过系统自动计算待遇，无需另外申请。 十二、就医管理有关规定 ,一,就医过程中如遇到市公医证卡面内容与系统资料不符的情况～请及时联系单位经办人～由所在单位公医经办人提交资料到公医办证大厅核准变更相关信息。享受人员个人信息资料变更时～应及时提醒单位经办人办理变更手续。 ,二,请妥善保管自己的市民卡、市公医证及记账单～以免影响就医待遇。 遗失市公医证的～个人提出补办医疗证书面申请～单位加具意见盖章后由单位经办人持相关资料到市公医处办事大厅办理挂失10个工作日后补发新证,市公医证遗失至补发新证期间发生的医疗费用公费医疗经费不予支付。 遗失市民卡的～须到广州银行指定市民卡挂失网点挂失～挂失期间凭挂失回执、市公医证及记账单在医院就医结算。 同时遗失市民卡和市公医证的～按上述两种途径分别挂失～待补发市公医证后凭挂失回执、市公医证及记账单在医院就医结算。 ,三,市民卡、市公医证及记账单应按公费医疗相关规定使用～不得转借他人使用以免影响本人就医待遇。如违规使用情节严重的～一经查实将暂停个人1-6个月公费医疗待遇。