陈瑞春----常见肝病的证治思考

陈瑞春----常见肝病的证治思考 陈瑞春----常见肝病的证治思考1.常见肝病证治撮要(1)急性肝炎,本病来势凶猛,眼目及全身黄染,饮食乏味,厌油恶心,腹胀闷,肝区有压痛,或无明显疼痛,小便短赤,大便溏而不爽,或便秘,舌苔黄膩,脉弦缓。治疗大法应以疏肝利胆,清利湿热为主。方以小柴胡汤合四逆散加味:柴胡、黄芩、半夏、太子参、炙甘草、虎杖、茵陈、郁金、川楝子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮、赤芍、厚朴、枳壳。每日1剂,水煎分2次,宜稍凉服。本方旨在疏肝利胆,肝气舒畅,胆汁分泌正常,退黄快,饮食恢复较好。适当加茵陈、虎杖,使湿热之邪有出路。若转氨酶高者,可适当配以护肝药,但不宜大量输液。液体过多,滋生内湿。本病治则重在疏肝利胆,佐以清利湿热,不宜过用通利水湿药,如四苓散等,以免利水伤阴。如见舌红或绛,应即改滋养肝阴之药,以一贯煎加减。 例1:刘××,男,46岁。1995年4月6日就诊。患者发热2天后,即见全身性黄疸,食纳差,厌油恶心,大便溏而不爽,腹胀气滞,小便短赤灼热,尿三胆强阳性, SG-PT6001.2nmol·s-1/L,厂医予以输液、护肝治疗未见明显缓解。刻诊:精神疲惫,两目及全身黄染,恶心嗳气,食纳差,夜寐不宁,腹胀,大便日2~3次,便溏不爽,小便短 赤,复查尿三胆强阳性,SG-PT7 668.2nmol·s-1/L,舌苔黄白厚腻,脉弦数。诊断为急性黄疽性肝炎。方用小柴胡汤加味。处方:柴胡、半夏、黄芩、郁金、枳壳、川楝子、炒黑栀子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮各10g,太子参、虎杖、白马骨各15g,茵陈20g,每日2剂,水煎2次取汁,每隔4小时服一次。3天后,小便转清,全身黄疸明显消退,精神好转,食纳增加,恶心止,大便通畅,腹中无不适,舌苔薄黄白相兼徽膩,脉缓稍弦。上方去黑栀子、虎杖,加山药、扁豆,10剂,每日1剂,水煎分2次服。药后黄疽消退,尿三胆转阴,SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九,仍宜巩固治疗。处方:党参、山药、茵陈、忍冬藤、白花蛇舌草各15g,柴胡、黄芩、半夏、郁金、川楝子、枳壳、谷芽、麦芽、炒鸡内金、青皮、陈皮各10g,炙甘草5g,每日1剂,共服50剂,肝功能正常,上方再服1个月,隔日1剂,以巩固疗效。 (2)乙型肝炎:本病目前发病率甚高,有的并无明显症状,仅检查有三阳,或有肝区不适,饮食不香,腹胀气滞,大便溏而不爽,小便时黄时清,口苦不渴,舌苔正常或黄,或口舌黏膩,脉缓或弦或数,呈时隐时显、缠绵不已之势。治法以疏肝健脾,清解湿毒为主。方用小柴胡汤加味:柴胡、太子参、黄芩、半夏、炙甘草、郁金、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤、野菊花等。或加谷芽、麦芽、青皮、陈皮、炒鸡内金;或加赤芍、丹参、白茅根。第1个月每日1剂,第2、3月 隔日1剂,水煎分2次服。3个月后复查乙肝五项。 对乙肝的治疗,切忌过早进补。因为本病多有肝胆脾胃湿热之症,过早服用补益药,易出现腹胀气滞,内湿壅满。同时也不宜用过多渗利湿热之品,如茵陈、泽泻、猪苓等,以免伤阴。而应选用滋养肝阴药,如一贯煎加味,颇合病机。 久服柴胡有无伤阴之虞?笔者认为应视其体质而定。如素体阴虚者,多用柴胡容易出现伤阴之蔽。预防的方法,可用小剂量并间隔应用,或用青皮、川楝子、谷芽、麦芽代柴胡,使之疏肝而不伤阴。 例2:郭××,男,43岁,1995年3月5日就诊。患者自述肝区隐痛胀痞,食纳差,睡眠不实,夜寐多梦,苔黄膩,脉缓稍弦。肝功能多次检查均正常。两对半1、3、5阳性。拟方小柴胡汤加减。处方:柴胡、半夏、黄芩、郁金、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮各10g,太子参、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤各15g,炙甘草5g。15剂,每日1剂,水煎分2次服。尽剂后肝区隐痛有所缓解,食纳增进,小便较清,大便多偏稀,腹中气滞减轻,舌苔白膩,脉缓有力,守原方加白术、扁豆各10g,山药15g,每日1剂,嘱服15剂。服前方后,饮食量增,大便正常成形,腹无所苦,精神好转,舌苔薄白,脉缓有力。守前方加炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金各10g,隔日服1剂,水煎分2次服。再服30余剂,自觉症状消失,复查两对半,第5项阳性,其他均转阴。舌淡红,苔薄白, 脉缓有力。嘱其用前方作巩固治疗,仍隔日服1剂。又陆续服50余剂,停药观察。至1996年元旦前复查两对半全部转阴。 (3)肝硬化:症见腹大如鼓,青筋暴露,下肢浮肿,食纳差,精神疲惫,大便或软或硬等,小便无力,脉弦缓。或脾脏肿大,肝功能正常。治疗以疏肝健脾,软坚散结。方用四逆散加味:柴胡、赤芍、白芍、枳壳、郁金、白术、山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、炙甘草。每日1剂,水煎分2次服。若下肢浮肿加海桐皮、茯苓皮、防己;若腹胀气滞加大腹皮、青皮、陈皮;若腹胀甚,饮食正常,加三棱、莪术;若腹胀大便不爽快,腹水明显,小便偏少,加牵牛子末冲服,便通之后则隔日服用。若腹胀气滞,腹水不显,加生牡蛎,益母草、旱莲草;若下肢浮肿,精神疲惫,加生黄芪、汉防己、党参等。本病的治疗,应注意养阴,不能伤阴损津,用药切忌刚燥,消散软坚以渐消渐散为宜,用药以柔中有刚为是,三棱、莪术小量轻用,桃仁、土鳖虫以不用少用,总之攻伐勿过是为上策。治疗肝硬化虽使用软坚散结之品,但总以保护胃气为先,使病者能食能化,方有生机。因而适时灵活择用健胃补脾药十分必要。在脾胃功能健运的前提下,采用软坚散结药,以渐消渐散为宗旨,切忌图速效,强行攻破于病无益。且往往用活血化瘀过猛,有促使门脉高压动血之虞,务必审慎。 例3:杨××,男,46岁,教师。1993年4月10日就诊。患者有慢性肝病史,除外血吸虫病因。自觉腹胀气滞,食后尤甚,肝区隐痛,大便时干时稀,小便偏少。面色晦黯,形体偏瘦,精神疲惫,腹部脐周青筋暴露,双手肝掌明显,颈下有两粒蜘蛛痣,两下肢轻度浮肿,舌淡润,脉细弱。B超示:肝硬化伴中度腹水,胆囊壁粗糙,脾脏肿大。诊为鼓胀。缘由肝郁气滞血瘀,脾胃不足所致。方拟四逆散加味。处方:柴胡、赤芍、白芍、青皮、陈皮、枳壳、扁豆、郁金、炒鸡内金、大腹皮各10g,海桐皮20g,山药、茯苓皮、益母草、旱莲草各15g,炙甘草5g,每日1剂,水煎服。服上药15 剂后,腹胀明显减轻,食量增加,食后无胀痞,大便偏软。精神好转,睡眠安静,舌淡润,脉缓有力。B起复查:腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮,加三棱、莪术各6g,白术10g。另服健脾益气冲剂(本院自制药品,以参苓白术散加味组成,每包含生药量15g),每日1包,早晨开水冲服。上方服40余剂,自觉病去七八,体重略增,并能上班工作。舌淡苔润,脉缓有力。仍守上方去三棱、莪术,加生黄芪15g,香附、炒谷芽、炒麦芽各10g。每日仍服健脾益气冲剂1包。并嘱患者每半个月吃1次甲鱼(将甲鱼切细,文火炖8~10 小时服用),旨在滋阴软坚,辅助治疗。又服药30余剂,B 超复查:肝硬化未见腹水,脾脏缩小。守上方再进40余剂,自觉身体状况正常,无腹胀,腹部青筋暴露减少,无浮肿, 面色润泽,脉缓不弦,舌苔淡润。继以上方加党参、茯苓各15g,三棱、莪术各5g。30剂,每日1剂。自觉身体较前壮实,少有感冒,守上方长期服用,隔日1剂,以资巩固。随访3年,患者间断服上药,病情稳定,能坚持工作。2.几点思考 (1)肝病治贵调达:因肝禀木质,其性刚燥,从生理病理特点看,宜舒展,不宜抑郁。所以,在肝病治法中突出条达的宗旨是符合临床实际的。如各型肝炎、肝硬化、肝胆结石,乃至某些胃肠疾病,均涉及肝气的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理机制,推而广之,凡消化道疾病,无不关乎肝郁,故条达肝气乃治肝的首要大法。用药亦讲究清灵活泼,既有条达之功;又无伤气耗气之弊。 (2)肝病治忌壅补助:肝病波及脾胃,多呈湿热并存之证,治以清灵活泼的条达肝气、清利湿热为法。用药切忌壅补。凡补益药,或滋阴补血,或益气补血等,多为滋腻壅滞,如病邪嚣张之时过早用补益药,滋湿助热,使湿热之邪氤氲缠绵,会给治疗带来一定的难度。而肝阴不足者并不鲜见,非但要补,而且要尽快扭转肝阴不足之机,但应以滋而不膩,补而不滞的药物,或佐以疏利之品,才能证药合机,恰到好处。 (3)肝病治勿伤阴:肝病由于湿热为患,治疗应当清热利湿,但若湿热久稽,深入血分,苦燥通利,药过病所,酿成伤阴者不少。伤阴最敏感的反应是舌苔、脉象。如见舌红苔少, 脉象弦劲有力,即是伤阴之兆,务必采用滋阴养肝之药,如一贯煎类方,权宜应变,绝不可错失良机。综上所述,肝病病因多属湿热合邪,病位则不独主肝,且与脾胃密切相关,病机则以气机郁滞为关键。治疗应以疏达肝气为贯穿始终的基本大法。急性初期积极配合清利湿热,缓解期注重扶助脾胃,后期(尤其晚期恶化)应防止伤阴动血. 陈瑞春治疗肿瘤医案二则 陈瑞春教授从医50 余年,积累了丰富的临床经验。笔者有幸随诊于先生左右,亲见先生屡起沉疴,深感先生用方精妙,受益颇多。在笔者随诊期间收录的医案中,有两则治疗肿瘤的医案近期疗效颇佳,现整理如下:案1. 万某,男,67 岁。2002 年9 月24 日初诊。老年男性,面呈古铜色偏暗,以进行性吞咽困难2月余就诊。患者缘于2 月前无明显诱因出现进固体食物受阻,未就诊,继而发展为进稀质饮食也困难,且进食稍快则引起呕吐,随同食物一同呕出白色涎沫,时有嗳气,无反酸,口干喜冷饮,舌淡苔薄腻,脉滑数。自述有40 余年饮酒史,可日饮白酒015 kg。钡餐检查示:食道下段钡剂受阻。建议其进一步行食道镜检查,患者拒查。遂拟方如下:柴胡10 g ,白芍15 g ,枳壳10 g ,郁金10 g ,香附10 g ,炙甘草5 g ,田三七粉3 g(冲服) ,旋覆花10 g。上药服7 剂后,患者即感吞咽困难稍有缓解,14 剂后可进固体食物,但进食稍快仍有涎沫呕出,嗳气频繁,遂守方加蚤休10 g ,后以此方为基本方加减,服1月余,患者吞咽困 难症状得到较大改善,至今仍坚持服药,病情稳定,需继续追访。按:患者出现进行性吞咽困难,甚则食物不能下咽到胃,当属中医“噎膈”之证,正如《类证治裁·噎膈反胃》所记载,“噎者咽下梗塞,水饮可行,食物难入.膈者胃脘窄隘,食下拒痛”。《景岳全书》认为“噎膈一证,必以忧愁思虑、积劳积郁或酒色过度损伤而成”,患者老年男性,嗜酒无度,助湿生热,酿成痰浊,加之年老体衰,真阴亏损,阴虚液竭,津伤血燥,失于濡润而致食道失养,干涩枯槁而发此病。究此病既有邪实,即气滞痰阻;又可见其本虚,津枯血燥。病机当为痰气交阻,病位在食道,病变脏腑涉及到脾、胃、肝。脾失健运,助湿生痰,痰阻食道则进食困难,同时可伴有涎沫呕出,然胃之和降赖肝之条达,肝失疏泄则胃失和降,气机郁滞则嗳气频作,食不得下咽。治当理气解郁,降气化痰。方选四逆散疏肝解郁,取柴胡入肝经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,白芍敛阴养血柔肝,与柴胡合用,防柴胡升散耗阴伤血之弊,外加枳壳理气解郁,甘草健脾和中,合旋覆花和胃降逆化痰,配香附、郁金增强理气解郁之功。本方妙在加3 g 田三七粉冲服,取其化瘀生新之功,另抗癌药物蚤休只用10 g ,以免过用攻坚破积之药损伤胃气,充分体现了先生治疗肿瘤希冀“无毒治病”,而不落入所谓“以毒攻毒”的俗套。案2. 郝某,男,60 岁。2002 年9 月2 日初诊。以鼻腔反复出血2 年余加重半月前来就诊。患者述及两年前出现鼻腔出血,左侧尤甚,在乡镇卫生所给予止血药(名称 不详) 治疗,效不佳,半月前病情加重,出血量大,色鲜红。8 月25 日在外院行鼻咽CT 检查,结果提示:鼻咽癌侵及左侧蝶窦,部分筛窦、左上颌窦可能性大。因患者拒绝手 术治疗,遂来我门诊求治。患者刻下症见:鼻腔仍有出血,鼻腔瘙痒并有堵塞感,头胀痛,口干、口苦,饮水量多,纳食可,小便黄。舌质暗淡,苔薄微腻,舌中间及根部浮黄,脉弦数。处方如下:生石膏30 g ,竹叶10 g ,北沙参20 g ,麦冬10 g ,法半夏10 g ,芦根20 g ,炙甘草6 g ,桑皮10 g ,黄芩10 g ,白及15 g ,白茅根15 g ,百部10 g ,杏仁10 g ,并嘱其煎药时另加粳米(自备) 一撮。9 月11 日上药服7 剂后复诊:患者自觉服药后症减,鼻腔出血量减少,仍有头疼,偶有耳闭,纳眠尚可,舌质淡红,苔薄 黄腻,故守方加赤芍10 g。后患者一直以此方为基本方加减,服药半年来证情稳定。按:本病当属中医“鼻衄”《, 景岳全书·血证门》认为“衄血之由内热者多在阳明经”。患者老年男性,过食辛辣厚味,故致脾胃滋生湿热,又因足阳明胃之经脉上交鼻,胃火伤及脉络,火热迫血妄行而致鼻腔出血,色鲜红,循经上攻则头痛,热盛灼伤胃津,津不上承则口渴引饮。可见本病病位在鼻腔,病变涉及肺、脾、胃三脏,病机为肺胃热盛。治法当以《寿世保元·衄血》中提出的“凉血止血”为主, 清肺胃之热以凉血止血,方选竹叶石膏汤加减。方中生石膏清热生津,除烦止渴,配以竹叶清热除烦,沙参益气,麦冬、芦根生津,佐用半夏降逆燥湿和胃,外加桑皮、黄芩泄肺热,百部、杏 仁润肺清肺,配白茅根、白及凉血止血。诸药配合可达清热生津、益气和胃之功,使热清而气津两复。可见陈师用药重在辨证,标本兼治,不是盲目地见血止血,而只有追其源头方可使血止病愈