上海市交通大学附属第六人民医院内分泌科出院小结姓名性别女年龄岁床号住院号入院日期2006年月日出院日期2006年月日住院天数天入院诊断：1、2型糖尿病出院诊断：1、2型糖尿病并酮症并周围血管病变并周围神经病变并肾脏病变期并视网膜病变2、高血压病3级（极高危型）3、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症）入院情况：因“发现血糖升高年”“口干，多尿，多食伴体重下降年”入院。入院当日随机血糖mmol/L，血酮mmol/L。查体：T37℃，BP135/80mmHg，神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。HR76次/分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区叩痛（-）。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。实验室检查：血常规：Wbc*10^9,Hbg/lN%、粪常规正常。尿常规：WBC30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）；肝功能：白蛋白g/l，ALTU/L,ASTU/Lγ－GTU/L,TBLumol/l血脂：TCmmol/l,TGmmol/l。HDLmmol/l，LDLmmol/l。肾功能：BUNmmol/L，Crμmol/L，尿酸μmol/L；电解质：Kmmol/l,Nammol/l,Clmmol/l，血清铁mmol/l正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶 u/l，尿淀粉酶u/l。甲状腺功能：FT3pmol/l，FT4pmol/l，S-TSHIU/L。反T3ng/ml。24小时尿糖mmol，尿蛋白定量g，24小时尿尿酸定量mmol；24小时尿微量白蛋白3次分别为：mg,mg及mg。C反应蛋白：mg/l。血乳酸mmol/L。糖化血清蛋白％；HBA1c%。线粒体糖尿病检测（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰岛素0分钟uU/ml，30分钟uU/ml120分钟uU/mlC肽0分钟ng/ml，30分钟ng/ml，120分钟ng/ml。精氨酸试验：胰岛素0分钟uU/ml，2分钟uU/ml4分钟uU/ml6分钟uU/mlC肽0分钟ng/ml，2分钟ng/ml，4分钟ng/ml，6分钟ng/ml。肿瘤标记物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。特殊检查：1、心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。3、肌电图：NCV：双侧腓浅NSCV减慢，双侧H反射未引出，随访。4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右IMTmm,左IMTmm,双侧颈动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常脂肪肝；胆胰脾未见明显异常，前列腺增生，右肾结石，双肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管无明显扩张，残尿<10ml。5、眼科检查：双眼视网膜动脉硬化III级，左眼视网膜动脉硬化II级，未见糖网病变。6、GFR：左肾ml/min，右肾ml/min，双侧肾脏血流灌注正常，左右肾脏肾小球滤过功能轻度中度重度受损，呈糖尿病型超滤过。双侧肾图曲线高峰时间及半排时间均在正常范围内。7、CGMS：平均血糖mmol/L，早餐前1h平均血糖为mmol/l，最高值、最低值分别为、mmol/L，平均24小时血糖>8mmol/l及〉10mmol/l的时间分别为小时分（%），小时分（%）血糖<3.3mmol/l的时间为0诊治经过：患者入院后胰岛素泵控制血糖，每日用量25～30u，后改为胰岛素皮下注射治疗，胰岛素最大用量为u,同时联合拜糖平、二甲双胍等治疗，定期监测血糖，调整治疗
方案
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，同时糖尿病饮食控制，健康教育。完善胰岛功能及慢性并发症检查，根据检查结果及血糖调整治疗方案，目前用药方案为：诺和灵30R优泌灵70/30早u晚u，拜糖平50mgtidpo，血糖控制于餐前5～6mmol/l，餐后7～8mmol/l左右；同时予降血压，调整血脂及对症治疗。现病情稳定，予出院。出院情况：胃纳、睡眠可。FBG～mmol/l、2hBG～mmol/l。查体：神清，气平。BP120/70mmHg，颜面无浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR76次/分，律齐。腹软,无压痛。双下肢无浮肿。出院医嘱：1、糖尿病饮食控制（优质蛋白饮食），饭后适当活动。2、本科随访，门诊定期检测空腹、餐后血糖，根据实际情况调整降糖治疗方案，并定期监测HbA1C，及肾功能、尿蛋白，眼底；3、注意低血糖反应，注射胰岛素的患者可根据血糖情况于睡前适量加餐；4、出院带药：①诺和灵30R笔芯*2支优泌林70/30笔芯2支，早13u晚12u于餐前30分钟皮下注射；②拜糖平2盒50mgtidpo同餐嚼服；③二甲双胍*1盒0.25tidpo；格化止*2盒0.5bidpo；④弥诺*2盒0.5mgtidpo；⑤立平之*2盒0.2qnpo；⑥拜心同*2盒30mgqdpo；波依定*2盒5mgqdpo；⑦蒙诺*1盒10mgqdpo;治疗结果：好转主任医师：包玉倩主治医师：刘芳住院医师：黄海波时间：2006年月日
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