执业医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~内容要具体、真实~字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写~表3-5由有关部门填写~封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的~申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称~登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时~申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的~按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的~参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多~可另加附页。
1
姓 名 性 别
出生年月 民 族
所学系、专 学 历 业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名称
及登记号
邮政 原执业机构地址 编码
原执业类别 原执业级别
获得执业助理医师 资格的时间
获得执业医师资格 的时间
何时何地因何
种原因受过何 种处罚或处分
2
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人
身体和健康
状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
3
拟变更注册
事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构 上级主管部 门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
4
原注册卫
生行政部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构 类别:
意见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构 级别:
上级主管部
类别: 门审批意见
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
5
卫生行政部门执业机构及登记号: 的审批意见
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
备 注
6
医师注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期 近
工作单位
照 出 生 地 民 族
既往病史 体检单位骑
缝章 家 庭 史
医师签字: 甲 状 腺 脊柱
淋 巴 四肢 外
肛 门 关节
科 泌尿生殖器
其 它
医师签字: 血 压
神经及精神
肺及呼吸道 内
心脏及血管
科 肝
腹部器官 脾
其 它
胸部X线透视 医师签字:
心 电 图 医师签字:
转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
7
医师签字: 右 右 视 矫正 其它 眼 力 视力 眼疾 左 左
右 五 听 耳 耳 力 疾 官 左
鼻及鼻窦 科 疾 病
咽 喉
其 它
主
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示:) 检
结果: 1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病 结
(若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示:) 果
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
注册机关盖章 关
意
填报日期: 年 月 日 见
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
8
医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名: 性别: 年龄: 医师级别(执业、助理):
医师类别(临床、口腔、公卫、中医):
医师资格证书编码:
受聘专业(按医师注册执业范围填写):
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
法人签字: 单位公章:
年 月 日 注:本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。
9
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