===-左足蜂窝组织炎

住院病历 姓名:杨小怀籍贯:--------- 性别:女职业:务农 年龄:66岁入院日期:2014年02月04日10时00分 民族:布依族记录日期:2014年02月04日10时30分 婚况:已婚病史陈述者:患者本人 现住:------------ 主诉:左下肢红肿热痛7+天,加重1天。 现病史:7天前,患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢,并出现局部皮肤破溃,在诊所给予局部清创及外用药物治疗(具体不详)。之后未做任何处理。1天前患者感上 述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一步治疗,遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。 患者自发病以来,神志清,无恶心、呕吐症状,无心慌﹑气短,无腹痛、腹胀,精 神欠佳,饮食、夜休可,大小便正常。 既往史:否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史,否认高血压,心脏等慢性病史,无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍,无疫区居住史。 个人史:初潮14岁,每次行经3-5天,月经周期28-30天,绝经年龄50岁。不吸烟,不饮酒,脑力劳动者。 家族史:否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。 体格检查 T:36.6℃P:72次/分R:21次/分BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等,急性疼痛面容,神志清楚,言语清晰,精神可,步入病室,自动体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及,头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形,节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感,胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖 部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率72次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦,无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查,脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性,腹壁反射,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-),Oppenheim征(-),Gordon 征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。 专科检查 左足背青紫、肿胀明显,末端皮肤无破溃缺损,左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出,部分皮肤结痂发黑,未见骨质外露,左足趾皮温不高,局部感觉减退,无明显压痛,左下肢血运可。余肢正常,活动自如。 辅助检查 暂缺 初步诊断:左下肢蜂窝组织炎 住院医师: 2014年2月4日 首次病程记录 患者,女,66岁,农民;于2014年02月04日10时00分因"左下肢红肿热痛7+天,加重1天。"门诊入院。 7天前,患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢,并出现局部皮肤破溃,在诊所给予局部清创及外用药物治疗(具体不详)。之后未做任何处理。1天前患者感上述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一步治疗,遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。患者自发病以来,神志清,无恶心、呕吐症状,无心慌﹑气短,无腹痛、腹胀,精神欠佳,饮食、夜休可,大小便正常。患者自发病以来,神志清,无恶心、呕吐症状,无心慌﹑气短,无腹痛、腹胀,精神欠佳,饮食、夜休可,大小便正常。患糖尿病5年,按时皮下注射胰岛素控制血糖。查体:T:36.6℃,P:72次/分,R:21次/分,BP:110/70mmHg。发育正常,营养中等,急性疼痛面容,神志清楚,言语清晰,精神可,步入病室,自动体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形,节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感,胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率72次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦,无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查,脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性,腹壁反射,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-),Oppenheim征(-),Gordon征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),udzinski征(-)。专科检查:左足背青紫、肿胀明显,末端皮肤无破溃缺损,左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出,部分皮肤结痂发黑,未见骨质外露,左足趾皮温不高,局部感觉减退,无明显压痛,左下肢血运可。余肢正常,活动自如。 辅助检查:暂缺 初步诊断:左下肢蜂窝组织炎 诊断依据:1. 左下肢红肿热痛7+天,加重1天。2.专科检查:左足背青紫、肿胀明显,末端皮肤无破溃缺损,左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出,部分皮肤结痂发黑,未见骨质外露,左足趾皮温不高,局部感觉减退,无明显压痛,左下肢血运可。余肢正常,活动自如。 3.辅助检查:暂缺 4.鉴别诊断:患者病史明确,结合临床表现及辅助检查,诊断明确。 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1.积极完善入院后各常规检查; 2.TAT肌肉注射; 3.抗炎、消肿、止痛对症支持治疗,密切观察病情变化。 住院医师: 2014年2月4日 病程记录 2014年02月05日 患者病情平稳,自诉无明显不适,神志清,精神可,食纳、夜休可,无发热,大小便正常。查体:生命体征平稳,心肺腹未见明显异,右足伤口敷料包扎好,干燥无渗出,末梢血运、感觉可。继续抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师: 2014年02月06日 患者病情平稳,自诉无明显不适,神志清,精神可,食纳、夜休可,无发热,大小便正常。查体:生命体征平稳,心肺腹未见明显异,右足伤口敷料包扎好,局部有少量血性渗出,末梢血运、感觉可。今日伤口换药,见伤口表面有少量血性渗出,消毒后无菌包扎。继续给予抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师: 2014年02月07日 患者病情平稳,自诉无明显不适,神志清,精神可,食纳、夜休可,无发热,大小便正常。查体:生命体征平稳,心肺腹未见明显异,右足伤口敷料包扎好,局部有少量血性渗出,末梢血运、感觉可。按时伤口换药,抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师: