宫内节育器放置(取出)手术记录表

宫内节育器放置(取出)手术记录表宫内节育器放置(取出)手术记录表(统表14-3) 门诊号:编号: 姓名年龄: 岁职业:住址:日期:年月日孕/产次: / 末次妊娠终止日期:年月日末次妊娠结局:哺乳:否是(个月)月经史:经期/周期 / 天经量:多中少痛经:无轻重末次月经:年月日避孕史: 既往史:药物过敏史: 体格检查血压: / mmHg 脉搏次/分体温:℃心:肺: 妇科检查:外阴:阴道:宫颈: 子宫大小:附件: 辅助检查:血常规:滴虫念珠菌清洁度:度妊娠试验:诊断: 放置(取出)日期:取器原因: 放置(取出)时期:月经...

宫内节育器放置(取出)手术记录表 (统表14-3) 门诊号:编号: 姓名年龄: 岁职业:住址:日期:年月日孕/产次: / 末次妊娠终止日期:年月日末次妊娠结局:哺乳:否是(个月)月经史:经期/周期 / 天经量:多中少痛经:无轻重末次月经:年月日避孕史: 既往史:药物过敏史: 体格检查血压: / mmHg 脉搏次/分体温:℃心:肺: 妇科检查:外阴:阴道:宫颈: 子宫大小:附件: 辅助检查:血常规:滴虫念珠菌清洁度:度妊娠试验:诊断: 放置(取出)日期:取器原因: 放置(取出)时期:月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净) 人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况:子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张:未从号扩张至号手术:顺利困难宫内节育器种类:园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固定式IUD 其他大小:号尾丝:无有(留丝 cm)襻状尾丝预计可存放年限:年取出宫内节育器类型:节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他) 特殊情况记录: 手术医生签名: 年月日

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