骨科病历书写主要内容范文
来源:未知作者:c 日期:10-07-08
一、现病史
1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史
1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史
与职业有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史
1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查
1.一般情况
(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:(_chu4 zhen3 _)压痛及其范畴,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。健康一生
(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(4)测量:
肢体:测量长度和周径。
关节活动:角度以关节中立位(guan jie huo dong _jiao du yi guan jie zhong li wei)为0o,以此为(_yi ci wei)起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:
0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)
脊柱活动:记录如下:
45o(屈)30o(左) 30o(右) 20o(伸)
助几测定:可用6级分类法。
感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。
植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2.各部位的检查
(1)肩部:(_jian bu _)
视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊:肩三角位置、压痛、肿块。
运动:关节活动范畴,搭肩试验(Dlgas征)。
(2)肘关节与上臂:
视诊:观察提(shi4 zhen3 _guan1 cha2 ti2)携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。
触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动:关节运动范畴、腕伸肌紧张试验(Mill征)。
肘内(zhou3 nei4)翻畸形
测量:财后三角和肘线(H"Uter线)。
(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。
(4)腕关节:
视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。
运动和测量:关节运动范畴。叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
(5)手部:
视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动:关节活动范畴、功能检查与握力。
(6)脊柱:
站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范畴,抬物试验。
卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。
坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)
(7)髋关节:
视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)。畸形(屈(_qu)曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。
肘内翻畸形
触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动:关节强直,测量关节治动范畴,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”子试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg)奥伯(Ober)征,艾利斯(_zheng _ai li si)(Allis)征。
测量:肢体长度,Nelaton线。
叩诊:捶跟试验。
(8)膝关节:
视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀,静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块(chu4 zhen3 _pi2 wen1 _fu2 bin4 shi4 yan4 _you3 wu2 zhong3 kuai4)、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阻力试验,半蹲试验,
髌骨与股骨髁摩擦,膝交叉韧带推拉试验(抽屈试验),膝过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。
测量:周径,活动范畴。
(9)、小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。
(10)踝部与足:
视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、( )外翻和控状趾等)。
触诊:有无压痛,有无足背动脉、腔后动脉搏动。
运动:关节活动范畴(包括距下关节)。
浙公网安备 33021202002483