全国模范职工小家
车间(科室)班组
工会小组名称
基层单位名称
工会分会主席或
会员人数
工会小组长姓名
何 何
种 时
荣 何
誉 地
称 获
号 得
主要先进事迹
表格不够,可另附纸
基层工会委员会意见
盖 章
年 月 日
基层单位党政意见
盖 章
年 月 日
市
会 地
意 总
见
盖 章 工
年 月 日
( 省
全、 国区 产、 业市 工 会 总 ) 盖 章 意工
见 会 年 月 日
全
审 国
批 总 意 工
盖 章 见 会
年 月 日
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