政府提供居家养老服务申请表（80岁以上困难老人）
以下信息由本人填写
本人信息
姓名
性别
年龄
照片
联系电话
身份证号
户口所在地
现住址
（很重要，请务必详细填写）
病史
过敏史
血型
常用药物
家中常住人数
经济来源
□退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其他 .
每月收入
□500-1000 □1000-2000 □2000-3000 □3000以上
备注
配偶信息
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
户口所在地
现住址
（很重要，请务必详细填写）
病史
过敏史
血型
常用药物
经济来源
□退休金 □兼职 □子女供养 □社会救济 □其他 。
首要紧急联系人
姓名
性别
年龄
亲属关系
联系电话1
联系电话2
身份证号码
现住址
次要紧急联系人
姓名
性别
年龄
亲属关系
联系电话1
联系电话2
身份证号码
现住址
备注
便民手机发放信息
手机号码
手机串号
备注
社区信息
社区名称
联系电话
社区办理人
社区主任签字
各单位审核意见
所属社区审核意见
所属街道（乡镇）审核意见
民政局审核意见
申请人（本人签字、签章）：
年 月 日
本文档为【80岁以上老人登记表】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483