介绍点中医四诊常识

介绍点中医四诊常识 一，中医四诊--望、闻、问、切 （一） 望诊 望诊是医生运用自已的视觉，观察患者全身和局部情况，以获得与疾病有关的资 料，作为分析内脏病变的依据。包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出 物的望诊。 （一）望精神包括精神意识活动和人体生命活动的外在 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，通过神志状况、面 目表情、语言气息等观察病人精神状况，意识是否清楚，反应是否灵敏、动作是 否协调等，以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻重。 1．病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音宏亮，为有神或得神， 表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。 2．病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤， 病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。 3．神志昏迷、谵语、手足躁动，虽表现为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪 气过盛，病邪深入，预后不良。 （二）望气色观察病人皮肤的颜色光泽，它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反 映不同脏腑的病证和疾病的不同性质；光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映 脏腑精气的盛衰。十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面，面部气血充盛， 且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的 变化，可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。 1.正常人面色微黄，红润而有光泽。 2.面色红：为热证。血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行，脉络充盈，所以 热证多见红色。如满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。 3.面色白：为虚寒证或失血。血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血 不荣或失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。 4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄， 多属湿热；面目暗黄为阴黄，多属寒湿；面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃 虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。 5.面色黑：多属寒证；虚证，常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化， 气血凝滞，故多见于肾虚及血瘀证。 6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血不通，脉络阻滞所致。 （三）望形态外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的 外形也衰弱。 1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛；形体瘦弱，肌肉 瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。 2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。 3.形体消瘦，多为阴虚有火。 4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。 5.抽搐、痉挛、多是肝风。 6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。 7.一侧手足举动不遂，多为中风偏瘫。 （四）舌诊舌诊是中医诊断疾病的重要方法。舌通过经络与五脏相连，因此人体 脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象， 通过舌诊可以了解脏腑的虚实和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要 反映脏腑的虚实和气血的盛衰；而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻 重，以及胃气的盛衰。 中医将舌划分为舌尖、舌中、舌根和舌侧，认为舌尖属心肺，舌中属脾胃、舌根 属肾，舌两侧属肝胆.根据舌的不同部位反映不同的脏腑病变在临床上具有一定 的参考价值，但不能机械地看，需与其他症状和体征综合加以考虑。 1.舌质：是指舌的本体，主要观察其色，形，态三方面。 正常舌质为色泽淡红，含蓄荣润，胖瘦老嫩适中，运动灵活自如，表示气血充足。 见于健康人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。 （1）舌色 ?淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于血虚，为阳气衰弱、气血不足 象。色淡而胖嫩为虚寒；胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。 ?红舌：舌色较正常深，呈鲜红色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎； 舌边红为肝胆有热；红而干为热伤津液或阴虚火旺。 ?绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深入营分、血分或阴虚火旺。 红、绛舌颜色越深，表明热邪越重。 ?瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或斑点，多为内有瘀血蓄积。 ?青紫舌：全舌舌质呈现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热 极，温热病者为病邪传入营分、血分；舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证。 （2）舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。 ?老嫩：老即指舌质纹理粗糙，形色坚敛，多属实证、热证：嫩指舌质纹理细腻， 形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。 ?胖瘦：胖指舌体胖大、肿胀，多与水湿停留有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者， 多属脾虚或肾阳虚、水湿停留；舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。瘦指 舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形瘦者，多为气血不足；舌质红绛而舌形 瘦者，多属阴虚内热。 ?芒刺：舌乳头增生、肥大，突起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越大、 越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。 ?裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多由于粘膜萎缩而形成。裂纹 舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛；舌质淡而有裂纹者多属气 阴不足。 （3）舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。 ?震颤：舌体不自主地颤抖，多属气血两虚或肝风内动。 ?歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。 ?痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。 ?强硬：舌体不柔和，屈伸不利，甚或不能转动，多属高热伤津，邪热炽盛，或 为中风的征兆。 2.舌苔：舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰：舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾 发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地， 则土无生气矣。吴坤安说：舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌 之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。现代医家认为舌苔的形成，主要为丝状乳头 之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树，在角化树分枝的空隙中，常填有脱落的 角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等，组成正常的舌苔。正常的 舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜 色、厚薄及润燥。 （1）苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。 ?白苔白苔是临床上最常见的，其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成 的。白苔一般属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄 白而润为风寒；薄白而燥为风热；寒湿之里证可见白而厚腻之苔。 ?黄苔有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说，黄苔的颜色越深，则热邪越 重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津； 黄而腻则为湿热。 ?灰黑苔多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津；舌苔灰黑 而湿润，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。 （2）厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。 薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有 胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃 气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔 则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔， 称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。 （3）润燥：反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已 耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不足；舌苔湿润表明津液未伤， 而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停留。 腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿 内盛。 腐苔：苔质疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃中食浊，为胃 中宿食化腐的表现。 3.舌诊的注意事项 （1）病人将舌自然伸出口外，充分暴露，要呈扁平形，使舌体放松，不要卷缩， 也不要过分用力，以免引起颜色的改变。 望舌时尽量迅速敏捷地看清舌质、舌体、舌苔、避免病人伸舌过久，必要时可稍 休息后再重复观察。 （2）病人面对光线，使光线直射入口，光线要充足，否则舌质及舌苔的颜色不 易分辨。 （3）注意饮食对舌诊的影响：如食后因食物的摩擦使舌苔变薄；饮后使舌苔变 润；食温热或刺激性食物后，舌质变红或绛。所以一般不宜在病人进饮食或漱口 后立即进行舌诊。 （4）注意染苔：如饮用牛奶后苔呈白色；吃乌梅、杨梅、咖啡、陈皮梅、橄榄 等可将舌苔染为黑色或褐色；吃蚕豆、橘子、柿子及黄连、核黄素等，使舌苔染 成黄色。这些暂时的外物沾染，不可误认为病理的舌苔。 舌为口腔中主要器官之一，是由很多横纹肌组成的肌性器官，外表被有特殊的粘 膜，尤其舌背粘膜是组成舌苔的主要部分。舌的血管和神经分布极其丰富，其粘 膜上皮薄而透明，故能十分灵敏地反映机体的变化、消化系统和体液的变化。近 年来运用现代知识和方法研究中医舌诊的日益增多，简介如下： （1）正常舌象： 淡红色舌质：由于粘膜下层及肌层中血管及血运十分丰富，使舌肌呈红色，透过 一层白色明带有角化的粘膜面，而形成正常的淡红色舌质。 薄白苔：由舌的丝状乳头末端角化树及其空隙中的脱落角化上皮、唾液、细菌、 食物碎屑、渗出细胞等形成。 （2）舌象的变化： ?舌质的变化与血液循环、体液状况、及机体生理失调、 组织细胞代谢障碍有密切关系；如全身机体代偿机能失调或机能不足时，就可能 出现气虚的舌象；机体消耗过甚，影响到某些重要物质缺乏时，就出现阴虚的舌 象。 淡白舌多与组织水肿、毛细血管收缩、血液减少，血流缓慢等因素有关，常见于 贫血，或蛋白质缺乏，尤其是白蛋白缺乏者，亦可见于消化系统功能紊乱，或内 分泌机能不全，如肾上腺皮质机能不全等；红绛舌与毛细管扩张，血液量增加， 血液浓缩等因素有关，多见于发热，尤其是急性感染性疾病，脱水，维生素缺乏， 外科手术后，水液平衡失调及昏迷等病人；青紫舌可能与静脉瘀血，或缺氧而致 还原血红蛋白增加等因素有密切关系，多见于肝脏病、心脏病及癌肿患者。 舌体胖嫩，主要由于血浆蛋白减少，舌组织水肿，且可因水肿、舌体增大或肌张 力降低、松弛而在舌边出现齿痕；裂纹为舌乳头融合及分离而造成的裂隙，可能 与舌粘膜萎缩有关；芒刺系由丝状乳头向蕈状乳头转化，同时由于粘膜固有层中 血管充血扩张，致蕈状乳头肿胀，充血而成。 舌质干燥，是由于唾液分泌减少或伴有唾液含水量降低所致。脱水患者，血液粘 稠度增高，唾液水样分泌减少，故舌面干燥，所以舌面干燥是临床失水的最好指 标，是任何原因引起失水的最早表现。 ?舌苔的变化与丝状乳头增生，角化增剧，细菌的作用，口腔中存在水分多少， 以及全身营养状况，脏器疾病等有关：白苔多为氧气交换减少，或贫血，携氧降 低，导致组织缺氧，引起舌粘膜代谢障碍和代谢产物增多而形成；黄苔是由于感 染等致炎因子和代谢产物的刺激，使丝状乳头增生，粘膜表层弥漫的角化不全和 角化过度，加上角质碎片和产黄色微生物的作用，以及舌的局部炎性渗出物等而 形成，故多见于感染性疾病，传染病，发热及一些恶性肿瘤；黑苔的形成是因丝 状乳头增生更剧，出现棕色角化细胞及黑色霉菌滋生，或腐败细菌作用于舌粘膜 上之坏死物质，或与含铁微生物结合形成硫化铁而致黑色，故认为慢性感染，毒 素刺激，胃肠功能紊乱，霉菌感染，长期应用抗生素和由于恶性疾病引起口腔健 康情况恶化，是造成黑苔的原因，也可见于吸烟过量，口腔卫生差者。 舌苔变厚，变腻，多由于病后食欲减退或进软食、流质、舌的机械摩擦作用减少， 或因发热脱水、唾液分泌减少，清洗作用降低，影响舌的自洁作用降低，使丝状 乳头延长，加上角质碎片、渗出物等堆积所致。 综合目前有关研究资料，舌象变化与下列几点有关： ?与营养缺乏有关：慢性胃病或慢性腹泻的患者，由于消化吸收不良，在临床上 可见到黄色或灰色的舌苔。体内消耗过多及代谢紊乱，也可见到舌苔的显著变化， 如各种发热病人开始多薄白苔，中期多干黄苔，糖尿病人可见到干红苔等。 ?与循环系统及血液的质和量有关：高度贫血者，舌质淡白，舌乳头萎缩，失水、 酸中毒、血液浓缩、缺氧者，舌质均呈鲜红或紫色；血小板减少，舌上可出现紫 斑；恶性贫血出现光滑舌。 ?与细菌病毒感染及机体抵抗力有关：流行病初起多白腻苔，病势较重或严重时 出现红绛舌；绿脓杆菌所致的败血症，以光剥舌较多，链球菌、葡萄球菌所致的 败血症，则多见黄苔。说明舌象的变化不仅与细菌种类有关，而且还可能与机体 的抵抗力有及反应性有关。一般绿脓杆菌所致的败血症，多在人体抵抗力极差的 情况下发生，正气不足，故舌见光剥，而链球菌及葡萄球菌感染的败血症，以实 热证居多，故多表现为黄苔。 ?与唾液有关：高热的病人如中毒性肺炎和急性肠炎失水患者，均有舌面干燥， 口腔内失润现象。这是因血液粘稠度增高，唾液水样分泌物减少所致。又如阴虚 患者，常有交感神经紧张性增高，副交感神经紧张性降低，使唾液浆液性分泌减 少，代之以粘液性分泌，唾液的质量发生改变而见舌面干燥。 ?与内分泌有关：内分泌失调者，舌象有异常反应，如肾上腺机能不全者，舌面 上可能有褐色隆起或陷下的色素斑 （3）舌象变化的临床意义： ?舌象的变化能够反映疾病的轻重和进退：如舌质淡红，舌苔白、薄、润均为病 情较轻；舌质红绛、青紫、舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重；淡 白舌多属于慢性疾病，病情变化慢，病程较长，如贫血，蛋白质缺乏或肾上腺皮 质机能不全等；红绛舌多见于发热，脱水，水液平衡失调等，如烧伤患者，创面 越大，伤热越重，则舌质变红越快越明显，如并发败血症则舌质多红绛干枯，肝 硬化病人若原为淡红舌，薄白苔或薄黄苔，一旦转为红绛光剥，常表示肝功能恶 化；急性阑尾炎多见腻苔，在治疗过程中厚腻苔转为薄白苔，多是病情好转，但 如疼痛减轻而腻苔不退，则表示病情未减，甚至可能增剧。 ?舌象的变化对某些疾病的诊断有一定的意义：绿脓杆菌性败血症，多见舌光剥 无苔，而链球菌、葡萄球菌性败血症，则多黄苔；重症感染性疾病，恶性肿瘤， 甲状腺机能亢进，严重的肺、肝、肾等实质脏器疾病，常见舌质红绛，舌体瘦小， 舌干而有裂纹等阴虚舌象，有的舌苔光剥舌边尖有红刺，后期则舌面光滑如镜、 重症肝炎患者，舌质多红绛，干枯少津，病情恶化时更明显，舌苔多厚腻或燥， 色黄或黑，有时也可见光剥无苔；肿瘤患者晚期出现红而光亮的舌象。 （五）望少儿指纹指纹是指浮露于食指桡侧可见的脉络（即食指掌侧的浅静脉）， 是由手太阴肺脉分支而来，所以望小儿指纹与诊寸口脉具有近似的临床意义，适 用于三岁以下的幼儿。望指纹，主要是观察其色泽与形态的变化。 （1）三关：小儿指纹分风、气、命三关，食指第一节为风关，第二节为气关， 第三节命关（2）望指纹的方法：医生用左手把小儿食指，以右手大拇指用力适 中地从命关向气关、风关推数次，使指纹明显，便于观察。 （3）望三关辩别疾病轻重：指纹仅见于风关，表示邪浅病轻易治；至气关则病 势较重，病邪较深；如由风关、气关透至命关，即指纹伸延到指端，所谓透关射 甲，则病深而危重。 （4）望指纹的色与形：正常的指纹，黄红相兼，隐现于风关之内。 颜色的变化：纹色鲜红多属外感风寒表证；紫红色为热证；色青主惊、主风、主 痛；色淡为虚证。 形态的变化：纹色深浓粗大，为邪盛病重、指纹极细、色淡、多为正虚；纹浮为 病在表；纹沉为病在里。 一般认为指纹充盈度的变化主要与静脉压有关。在心力衰竭、肺炎等患儿，大多 数向命关伸延，这是由于静脉压升高所致，静脉压越高，指纹的充盈度就越大， 也就是越向指尖方向伸展。指纹的色泽在某种程度上可反映体内的缺氧程度，缺 氧越甚，血中还原血红蛋白量就越多，指纹就更显青紫。故在肺炎及心力衰竭的 患儿多出现青紫色或紫色的指纹，贫血的患儿，则由于红细胞及血红蛋白的减少、 指纹色也变淡。 （六）望排出物排出物包括痰涎、呕吐物、涕、泪、汗、脓液、二便、经带等。 观察排出物的形、色质量的变化，为辨证分析提供必要的参考资料。然而往往大 部分内容物由患者观察叙述，成为问诊的内容，一般而言，排出物色淡，清稀者， 多为寒证，色深粘稠者多属热证。 （二）闻诊 闻诊是从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。 ?声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。 ?语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声 带变厚，以致声音重浊。 ?声音嘶哑：新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌， 以致不能发音。即《灵枢?忧恚无言》所说：“卒然无音者，寒气客于厌则厌不 能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”因其病性属寒属实，前人称为“金 实不鸣。”久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致。因其病性属 虚，前人称为“金破不鸣”。若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证。 ?声低息短，少气懒言：是中气虚损象征。故《素问?脉要精微论》说：“言而 微，终日乃复言者，此气夺也。”?神昏谵语：是指病人神志不清，语无伦次。 是急性热病，热人心包，蒙扰神明，成为此证。 ?郑声：疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚 损，精神散乱。 ?咳声高低缓急，可辨寒热虚实：咳声清高、无疾、舌红、乏津，是燥热犯肺， 或水不涵木，木火刑金。咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或少阴 阳虚，水饮内停。咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致。吐出痰液 其咳即止，是疾阻气道之征。 ?呃逆：是隔肌痉挛病变。其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝 气不舒，导致膈膜痉挛，病性属实。若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳 虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呢者，间亦有之。 （三）问诊 “问诊”是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病 的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及 既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环， 它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。 自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大 致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要 症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从 整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。 （一）一般问诊 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。 了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可 有不同的生埋状态和不 同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年 患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、 胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。 矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。 （二）现病史 起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。 1.问起病 起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病 的诱因。 了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重 还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。 了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要 意义。 2.问现在症状 (1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、 发作特点和恶寒发热的关系及轻重。 ?恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。 恶寒重，发热轻，多为表寒证； 发热重，恶寒轻，多为表热证； 恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。 ?发热不恶寒，多为里热证。 高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证； 久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。 ?畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。 (2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。 ?外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证；发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗 出而不恶寒者为里热盛。 ?日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚 阳虚；入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。 ?出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证；半身出汗、多属气 血运行不周。 ?全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的亡阳证。 (3)问饮食 注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味 等。 ?口渴与饮水： 口渴多饮，且喜冷饮，属实热、 口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证； 口渴不喜饮，多为湿热； 口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。 ?食欲与进食： 食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞； 食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛； 饥而不食，多属胃阴不足。 病中能食是胃气未伤预后较好；病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。 ?口中异常味觉和气味： 口苦多见于热证，特别常见于肝胆郁热； 口酸腐多属胃肠积滞； 口淡无味为脾虚湿盛； 口咸多属肾虚； 口有臭味多属胃火炽盛。 （4）问大小便 ?大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。 便秘：便次减少，排便困难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多 属实证、热证；久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。 腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚；泄 泻如水，为水湿下注；泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻；大便脓血，里急后 重，为痢疾，多属大肠湿热；大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为 血热；便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。 ?小便：问小便色、量、次数和伴随症状。 小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证；小便短少，不热，可见于汗吐、下 后或其它原因所致津液耗伤。 小便清长；小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。 小便频数不禁或遗尿；多属气虚或肾气不固。 尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。 排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外 流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证；尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸 肢冷。面色光白，属虚证。 （5）问疼痛及不适： ?部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不 同脏器的病变。 头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病；前额疼痛连及眉棱骨为阳 明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。 身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。 胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热；久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气 血痰饮瘀阻。 胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。 上腹（胃脘）疼痛，多为脾胃病或食滞。 腹痛多为肠病、虫积、或大便秘结。 少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。 腰痛多属肾虚。 关节疼痛多为病邪阴于经脉。 ?性质与程度： 游走疼痛，多为病邪阻于经脉。 沉重、酸困、肿胀、多为湿证、 冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证； 热痛，怕热，红肿，多为热证； 疼痛胀满，持续不解，多为实证； 隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证； 窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞； 刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。 ?一般说，暴痛多实，久痛多虚。 疼痛拒按为实证；喜按为虚证。 喜温为寒证；喜凉为热证。 食后胀痛加重为实证；食后疼痛缓解为虚证。 ?注意与其他症状的关系，如恶心，呕吐，嗳气，虚恭以及大小便、月经等与疼 痛的关系。 （6）问耳目：询问听觉与视觉的改变。 暴聋多为肝胆实火；久聋多为肾虚。 耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚；耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。 视力模糊，夜盲，为肝虚；目赤肿痛为肝火。 （7）问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。 难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交；夜睡 不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃 热。 睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升， 重病患者的嗜唾多为危象；热性病患者的昏睡，多为热入心包。 （8）问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、 色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。 月经推迟；经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证；经量少，色淡，多为 血虚；经量多而色淡，多为气虚。 月经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。 月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。 如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。 白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属 虚寒；白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。 （9）小儿患者病史依靠询问家属及陪带人员，除一般内容外，还应询问出生前 后，生长和发育状况，父母、兄妹等健康情况，预防接种史，传染病史等。 （三）过去史及个人史、家族史 了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。素有肝阳上亢者，可引起 中风。素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。 个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响，对患传 染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。 附：十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 （四）切诊 切诊是指用手触按病人身体，藉此了解病情的一种方法。本节仅论切脉，余未备 述。 切脉又称诊脉，是医者用手指按其腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别 脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。正常脉象是寸、关、尺三部都有脉在 搏动，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，柔和有力，流利均匀，节律一致，一息 搏动四至五次，谓之平脉。 切脉辨证，早在《内经》、《难经》就有记载，经历三千年来的不断 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，对于 何证出现何脉已有详细论述。但对证象与脉象间的内在联系，却无明析的概念， 不能令人一目了然，以致学者只知其然而不知其所以然。脉证间的内在联系，如 用一句话来概括，就是气血津液出现虚滞，五脏功能出现盛衰，才会出现不同脉 证。只有弄清气血津液的生化输泄与五脏间的关系，才能将气血津液虚滞和五脏 功能盛衰出现的证象与脉象联系起来，也才明白切脉能够察其五脏病变的道理所 在。 不同脉象的形成，与心脏、脉络、气血津液有着密不可分的关系。脉象的不同变 化反映了心力强弱、脉络弛张、气血津液虚滞三个方面的变化。由于气血津液都 需五脏协同合作才能完成其生化输泄，所以气血津液的虚滞也就反映了五脏功能 的盛衰，从而反映于脉，形成不同的脉象。 心脏搏动的强弱，脉络的弛张，是引起脉象变化的根源。心脏搏动有力，脉象随 其病因证象不同而呈洪大滑数等脉；无力则脉象常呈迟细微弱等脉。心脏搏动与 脉象起伏，都是肝系膜络交替收缩与舒张的反映。如果血络松弛则呈孺、缓；紧 张则呈弦紧； 痉挛则呈结代等等。只有将固定的心脏、脉络和流动的气、血、津液连在一起分 析，才能揭示脉象变化的本质，对于何证出现何脉才有理有据，不是无源之水， 无本之木。 气血津液虚滞变化，可以反映不同的脉象。 先从气的虚滞言之；气是心脏搏动的动力，心气是由肾系生化的元气，脾系生化 的谷气，肺系吸人的清气，注人心脏，成为心脏活动的能源。脾肾功能衰退，心 气也就随之衰弱，脉象与心相应也就呈现缓慢或虚数无力。若将这一连锁反应进 行逆向推理，脉象无力是因心气不足，心气不足则是脾肾化气功能衰退所致。气 行脉外，营卫和调，则脉不浮、不沉、不迟、不数。如果风寒束表，毛窍收缩， 脉络紧张，卫气充盛于表，则脉随气浮，呈为轻按即得的浮紧脉。若卫气因寒、 内归脏腑，则呈重按始得的沉紧脉，久病气虚，脉伏于里，则呈重按始得的沉弱 脉。若阳气虚衰，无力助心行血，则脉呈迟缓微弱。若风寒束表或风热犯肺，气 郁化热，心阳亢进，则脉应之而呈洪大有力而数。 若因气郁引起脉的传导阻滞，则脉应之而涩。若因气郁引起脉络不舒，则脉应之 而弦。 由此可见，脉的浮沉迟数，有力无力，均与气虚、气滞有关。 次从血的虚滞言之：血行脉中，充盈流畅，才呈正常脉象。若因血的化源不足导 致血虚，乃是由实变虚，逐渐减少，脉能与其相应而逐渐变细，所以脉呈细弱。 如果突然大量失血，脉管仍呈原状却脉无血充，遂致形如葱管，按之中空，呈为 芤脉。如果血滞、血瘀，脉的传导受阻，微呈挛急，即呈按之犹如轻刀刮竹，大 波之内又有细密微波应于指下的涩脉。 再从津的虚滞言之：脉的形态改变也与津液有关。血中津少，脉失液充，其脉也 就应之而细。由于津虚是因营阴暗耗或因热病后期伤津，常常兼有热象，是故营 阴亏损之脉常呈细数且与香红少苔并见。若脉外津虚与脉内津虚并存，脉失津濡 而呈脉络紧张，即呈指下如按琴弦的弦脉。上述脉象是因肝肾阴虚。若因脾肾阳 虚，气化失常，水饮内停，血中津多而呈舌体淡胖，水停脉管夹层而使脉络紧张， 也能呈为弦脉，虽然同属弦脉却有寒、热、虚、实之异。 综合上述，一切脉象都是心力强弱，脉络弛张，气血津液虚滞的综合反映；心脏、 脉络气血津液发生病变，又与五脏发生病理改变有关，所以切脉能察五脏盛衰。 切脉只是四诊之一，有些病变不是单凭切脉就能做出诊断，应该四诊合参，并宜 结合现代检测手段才能全面认识疾病。如果片面强调切脉能知病变所在，会将学 者引人歧途。脉的形态很多，令人难以掌握，兹将常见脉象的病理略述如下。病 理描述难免有误，列出仅作抛砖引玉之想，敬请同仁指正。 1.浮脉 风寒束表一卫气为御邪侵，充于肌表一脉随气浮于外一轻按即得一谓之 浮脉。 2.沉脉 病在脏腑一脉位深藏，举之不足，按之有余一、谓之沉脉。有力为实， 无力为虚。 3.迟脉 阴盛阳衰一心功减退，搏动迟缓—一息三至，去来极慢一谓之迟脉。阴 盛为寒，阳衰为虚。 4.数脉 表卫闭郁，气郁化热，或由气人血，气血两播一心动亢进—一息六至， 多于常脉一谓之数脉。亦有心气虚衰一搏动无力一每次输出血量不足，心动加速 以求代偿一成为虚数。 5.细脉 气血两虚，阴虚偏甚一气虚则输出量少一加之血虚脉失血充，则脉细如 线一谓之细脉。 6.微脉 阳气衰微，气血俱虚一脉细而软一按之欲绝，若有若无一谓之微脉。 7.弱脉 气血两虚一气虚无以鼓动血行，血虚无以充盈于脉一极软沉细，按之乃 得，轻取难寻一谓之弱脉。 8.实脉 三焦实热或腑气不通一心动亢进一搏指有力一谓之实脉。 9.洪脉 气郁化热，气分热盛一心功能亢进一按之洪大有力寸谓之洪脉。若大而 虚，按之无力是壮火食气，心气已虚。 10.弦脉 肝肾阴虚一水津亏损，脉失津濡一脉络紧张一脉象端直而长，如按琴弦 一谓之弦脉。少阴阳虚，气化失常一水停三焦，充于脉内及其夹层一脉络为之紧 张，触之如按琴弦一谓之弦脉。肝胆气郁一脉为气束，不能舒张一如按琴弦一亦 可成为弦脉。 11.紧脉 风寒束表一脉络收引一脉形如索，轻按即得一谓之浮紧；寒中三阴一脉 络收引一其形如索，重按始得一谓之沉紧。 12.滑脉 痰食妊娠，停阻经隧一所阻部位脉络紧张一血流受阻一聚集如珠，流于 脉内一往来流利，如盘走珠，应指圆滑一谓之滑脉。 13.涩脉 气滞、血瘀、痰凝一脉络传导受阻，微挛一血流不畅一按脉犹如轻刀刮 竹一谓之涩脉。 14.濡脉 水湿阻滞一脉因受湿而弛一按之无力，如帛在水中，轻手相得，按之无 有一谓之濡脉。气血阴阳亏损，生化无源一脉无血充一亦呈濡脉。 15.芤脉 突然大量失血一脉失血充一形如葱管，按之中空一谓之芤脉。 16.结脉 心系阴阳亏损一脉络痉挛一传导阻滞一脉律不匀，时有止歇一谓之结 脉。迟止定期，谓之代脉。 用药禁忌主要有以下几个方面 在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经》称这些药物之间的关系为 “相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十 种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不 一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列 举于下。 硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草 乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。 甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及藜芦反人 参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。 此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌 那样普遍认可和传播习诵。 《神农本草经?序例》指出“勿用相恶、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、 相杀者尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，与“相 恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“配伍”一节中所谈的“七情”之 一的“相畏”，涵义并不相同。 “十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所 论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用 甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻十香 返魂丹是将丁香、郁金同用大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工 作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小 主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大又如贝母 和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验 动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待进一步作较深入 的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其 中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。