安徽省二级妇幼保健院所等级评审细则

安徽省二级妇幼保健院所等级评审细则 安徽省二级妇幼保健院（所）等级评审细则 - 1 - 一、行政管理 三、医疗管理 六、医院感染管理 1、保健院规模 40分…..5 11、医疗管理 40分……31 七、后勤管理 2、科室设置 55分…….8 12、技术水平 80分……35 19、财务管理 20分……56 3、保健院管理 80分…….9 13、设备 14分……39 20、后勤保障 22分……58 4、思想政治工作 10分……16 14、院内统计指标 50分……39 21、设备管理 18分……60 5、保健院服务 15分……17 15、工作效率指标 16分……41 22、建筑管理 10分……61 二、保健管理 四、医技管理 23、安全管理 20分……62 6、保健质量管理 28分……20 五、护理管理 24、环境管理 10分….64 7、功能与任务 153分…….20 16、护理管理 30分………47 8、技术水平 60分…….25 17、技术水平 20分………48 9、设备 19分…….29 18、质量管理 40分………49 10、群体保健指标 40分……30 - 2 - 一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等：总分达到900分以上。 乙等：总分达到700分至899分。 三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁 弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项 否决。 单项否决标准： 1、依法执业：评审前2年内发生违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健 法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规。 - 3 - 2、行风建设：评审前2年内发生重大商业贿赂事件。 3、医疗安全：评审前2年内有定性为完全或负主要责任的一级医疗事故。 4、重大事件：评审前2年内发生?市级以上人民政府通报批评；?因管理原因直接造成3 人以上死亡或10人以上重伤；?因管理原因造成直接经济损失100万元以上。 加分标准： 1、科技进步奖：一级妇幼保健院（所）获市级以上奖，加2分。 二级以上妇幼保健院（所）获省级以上奖，加2分。 2、重点学科： 一级妇幼保健院（所）获市级重点学科，加1分。 二级以上妇幼保健院（所）获省级重点学科，加1分。 3、单位集体获国家级表彰，加1分。 倒扣分： 药剂科使用假药、劣药，在总分中倒扣10分。 - 4 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.机构与同级疾病 4 机构级别符合要求。 查编委文件 级别不相同扣2分。 预防控制中心级别相 同。 1.总面积每少100?扣2.单位总面积?保健业务用房包括:保健门查看有关建筑资料，房产0.5分。 6000?，保健业务用4 诊、健康教育培训、保健办公室证等并计算面积。 2.业务用房每少50?扣房面积?1000?。 等。 0.5分。 病床以卫生行政部门编制数查看评审前半年卫生事实际开放床位每少10张 3. 床位?100张。 4 为准。 业统计年报。 扣1分。 建筑面积为保健院、所、站总一4.每床建筑面积?建筑面积(含医疗、教学、科研、查看有关房产帐目、建筑每床建筑面积少1?扣、 4 60?。 保健、辅助科室、后勤及党政工资料并计算面积。 0.5分。 保 健团工作用房等)。 院5.每床净使用面积规?6?； 1.平均每床净使用面积模 查看有关建筑资料，实地母婴同室每床面积每床净使用面积=病房建筑面每少1?扣0.5分。 4 查看普通病房、分娩室、母?8?； 积×75%?床位。 2.分娩室面积每少0.5?婴同室病房。 分娩室面积?60扣0.5分。 ?。 1.卫生专业技术人1.查阅评审前1年卫生事1.卫生专业技术人员数员在不少于40人的基1.在岗人员符合编制规定。 业报表。 少于或超过规定数1%扣0.5 础上，按实际床位数2 2.招聘人员必须是评审前半2.查看招聘人员的工作分，直至全部扣完为止。 1:1.4增加卫生专业技年签定的协议。 协议、工作记录和执业资质2.招聘人员无执业资格术人员编制。 证明。 或执业地址不合法不得分。 - 5 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 2.必须配备国家认定1.查人事科各类人员 资格的卫生技术人员，卫1.各级技术人员职称学历应经国报表。 卫生技术人员少于80% 生技术人员占全院职工家认可。 2.查看有关档案及资的每少1%扣0.5分；副主2 总数不少于80%。其中至2.卫生技术人员构成比例符合要格证书。 任医师以上每少1人扣 少有8名具有副主任医求。 3.计算各类人员结构0.2分。 师以上职称的医师。 比例。 3.临床卫技人员中，医护之比每少0.1扣0.5 2 医护比例符合规定。 同上。 医师与护士比为1:2。 分，扣完为止。 4.30岁以下本科学 2 30岁以下医师学历符合要求 同上 每下降1%扣1分。 历医师达100%。 5.主任医师、副主任一 1.医师结构不合理的酌医师、主治医师、医师、 1.医师结构符合规定。 情扣0.5—1分。 比为1:3:5:7；护师以2 同上。 保 2.护师比例符合规定。 2.护师总数每少l%扣上职称人员占护理人员健 0.5分。 总数?20%。 院 规 6.具有大专以上学历 模 护士不少于护士总数的1 护士学历符合要求 同上 每下降1%扣0.2分。 30%。 1.一级科室主任必须是副高或以1.查阅人事科档案及资1.1个一级科室不符合7.业务科室的主任配上技术职称；二级专业组负责人应料。 要求扣0.5分。 置职称合理，有利于专1 是主治医师职称。 2.查阅科室负责人的任2.1个二级专业不符合业的发展。 2.一级科室的主任不能兼任两个命文件。 要求扣0.5分。 (含两个)二级专业以上的负责人。 1.人力资源配置合理。 业务科室人员配备不合8.业务科室人力资源2.临床科室每床至少配备0.4名查看业务科室人员配备理，不能满足工作需要并不 配备合理并满足工作需1 护士(每2张待产床应配1名助产情况。 能保证医疗、保键工作质量要。 士，每张产床应配3名助产士)。 的不得分。 - 6 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 9.专职保健人员数不1.查阅人事科档案及资料。 专职保健人员低于少于30人，其中从事社2 保健人员数符合要求。 2.查阅保健部门科室设置30人，社区保健人员 区保健人员不少于4人。 及人员安排。 数低于4人不得分。 1.查阅人事科档案及资料。 10.保健医师队伍中402.查看有关档案及资格证 1 40岁以下医师比例符合要求。 每下降1%扣0.5分。 岁以下医师?50%。 书。 3.计算人员比例。 1.院级领导接受医院管理和法律、 法规培训的比例为100%。 2.医院领导班子了解主要医疗管 理法律法规的基本要求，重点是《母一 11.院级领导接受设区婴保健法》、《执业医师法》、《传1.查看院级领导培训资1.要点1达不到视、 的市级以上卫生行政部门染病防治法》、《医疗机构管理条例》、料。 具体情况酌情扣分。 保组织的医院管理专业知识《医疗事故处理条例》、《医院工作2.现场考核医院领导和科2.1人考核不合格健培训，了解和掌握国家有2 制度》、《突发公共卫生事件应急条主任熟悉相关法律法规的情0.3扣分。 院关卫生管理法律、法规和例》、《医疗废物管理条例》、《护况(80分合格)。 3.一级科室主任1规规章制度及有关卫生政士管理办法》、《抗菌药物临床应用3.查看科主任以上干部管人未培训扣0.3分。 模 策。 指南》、《处方管理办法》、《医师理和法律、法规培训资料。 外出会诊管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》。 3.一级科室科主任以上干部必须 经过相关管理和法律、法规培训。 1.无学科建设和人 1.查看学科建设和人才计才培养计划不得分。 12.加强学科建设和人1.有学科建设和人才培养计划。 划及培养对象的相关资料。 2.无培养对象的培1 才培养。 2.建立科技人员技术档案。 2.查阅科技人员的技术档养资料不得分。 案。 3.未建立科技人员 技术档案不得分。 - 7 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 实行了岗位职查看岗位职务聘任资未实行岗位职务聘任制不 13.实行岗位职务聘任制。 1 务聘任制。 料。 得分。 10 应严格执行院科两级管理体制，机构 健全、职能明确。应设院办、医务(教)科室设置达到查阅组织机构表及有科、保健部(科)、财务科、保卫科、护标准要求，能满关机构设置和干部任命 理部、院感科、行政科、药械（品）科、 足医院各项管理每缺1个科扣1分。 文件，随机抽查2-3个人事科、信息（宣传）科、行风办。职工作需要，且合科室。 能科室负责人不能兼任两个(含两个)以理、高效。 上科室负责人。 () 20 二 、 1.看科室设置文件并 科实地查看科室设置情况； 1.一级科室缺1个科扣2室1.一级科室：妇女保健科、儿童保健2.查看各科室工作制分。 一级科室设置设科、健康教育科、信息资料科、生殖健13 度、人员岗位职责、诊疗2.每缺l科工作制度、人达到标准要求。 置 康科。 常规、必要的设备、工作员职责、诊疗常规各扣0.5 量记录、 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 、总结分。 及各种相关记录。 2.二级专业科室：妇科病查治、婚姻 保健、孕产期保健、产前筛查、优生咨1.二级专业组缺一个科询、女职工保健、青春期保健、更年期妇女保健、儿童扣2分。 保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健科的二级专7 同上。 2.每缺l科工作制度、人保健、产后康复、计划生育、集居儿童业科(组)各不少员职责、诊疗常规各扣0.5保健、儿童生长发育、儿童口腔保健、于4个。 分。 儿童眼保健、儿童听力保健、儿童心理 卫生、儿童营养等专业。 - 8 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 .扣分方法 评审情况 实得分 1.一级科室：妇科、产科、1.一级科室缺1个1.看科室设置文件并实地查儿科。 科扣2分。 看科室设置情况； 2.二级科室：妇科：设普通2.每缺l科工作制科室设置达到标准要求。 2.查看各科室工作制度、人度、人员职责、诊疗妇科、中医妇科、妇女肿瘤等 中医妇、儿科不作为必备科室。 员岗位职责、诊疗常规、必要常规各扣0.5分。 二专业科室。产科：设生理产科、的设备、工作量记录、工作计3.有中医妇、儿、病理产科。儿科：设普通儿科、划、总结及各种相关记录。 科，各加0.5分。 科中医儿科、新生儿科。 室 设1.查看科室设置文件并实地1.每少设1个科扣 置 查看科室设置情况。 1分。 药剂科、检验科、放射科、2.查看各科室工作制度、人2.每缺l科工作制功能检查科、病理科、手术室、1.科室设置达到标准要求。 员岗位职责、必要的设备、工度、人员职责各扣麻醉科、理疗室、消毒供应室、2.各科室必须获得准入。 作量记录、工作计划、总结及0.5分。 病案室、图书室等。 各种相关记录。 3.未获得准入资 3.查看相关资质和协议。 质开展工作扣5分。 1.实行院长负责制，职责明确。 1.查看院长的岗位职责。 三 、1.加大院长管理责任，明确2.院级领导必须有4/5的时间2.查看院领导的工作日程保院长是医院质量管理第一责从事管理工作。 安排。 健要点1项未做到视院任人，院级领导把主要精力用3 3.有院领导深入科室进行现场办3.查看院领导的工作记录：具体情况酌情扣分。 管于医院管理工作。积极推行医公制度。每位院领导深入科室现现场办公记录、专题研究医疗理 院管理职业化进程。 场办公次数不得少于6次/年。 质量记录、医疗质量考评记录、 4. 医院领导定期专题研究提高 听取工作汇报记录。 - 9 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标 准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 医疗质量、保证医疗安全的工作 。 1.查阅职代会或全体职工大1.建立民主 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。 会资料:每两年至少召开1次1.职代会或全体职工大2.院领导分工明确，有相应的工职代会或全体职工大会；重大会未按期召开不得分。 作能力，熟悉分管的工作，工作称职。 问题经职代会讨论(职工奖惩、2.重大问题1项未经职3.有党政工团齐抓共管。 奖金分配、重要规章制度)；职代会或全体职工大会讨论4.职工对医院管理组织机构和代会每年对院领导评议。 不得分。 领导的满意度?80%。 2.应有健全的科2.查阅院领导分工文件。 3.院领导无分工不得分；5.有健全的思想政治工作和职学管理体系，各项3.抽查1名院领导和3名工分工不合理扣1分。 业道德教育体系。 4 作人员。 4.未对院领导评议不 管理工作均需有专6．成立相关领导组织机构，如：4.查看对管理组织机构的得分。 职或兼职人员负医院管理年、治理医药购销领域商满意度调查。 5.群众满意度低于80%责，有院领导分管。 业贿赂、院务公开领导组织，工会三5．检查思想政治工作体系不得分。 、委员会、爱卫会、计生委、精神文的构成及职责，查阅职业道德6.未建立职业道德建设保明建设委员会、药事委员会、医疗建设档案。 档案扣0.5分。 健质量管理委员会、医院感染管理委6．检查各领导组织的组成7.领导组织不健全扣1院员会、输血管理委员会、病案质量管文件及评审前1年的主要工分，无工作记录扣1分。 管理委员会等。 理作记录。 1.查看“十一.五”规划和1.有全院中、长期发展规划和年1.要点1中缺1项扣年度工作计划、 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 (以度工作计划。 0.5分。 文件形式)。 3.有全院中、长2.有完成上述规划和计划的措2.要点2做不到扣0.52.查看评审前半年工作安期发展规划和年度施。 排和配套措施。 分。 工作计划，并作好3 3.实行逐级考核并有记录与评 3.查看工作检查、考核记3.要点3做不到扣0.5执行计划的协调检价。 录。 分。 查和考核与评价。 4.有年度和阶段性工作总结。 4.查看行政、业务查房记4.要点4做不到扣0.55.下级人员满意度调查10-30份录。 分。 满意度?80%。 5.满意度调查表。 - 10 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.无管理制度和程4.建立院科两级管理院、科两级管理职责明确，有完善查看制度职责和考核记序扣1.5分。 3 责任制，落实奖惩制度。 的管理制度和程序，考核记录完整。 录。 2.无考核扣1.5分。 1.制定本院工作制度。 1.查看工作制度、职责和1.主要制度、职责 2.有爱婴医院管理制度并有巩固措落实制度、职责的措施。 缺1项扣0.5分。 5.制定并不断完善各施。 2.提问5—10名职工有关2.制度、职责不熟 项规章制度，并组织实3.保健与临床专业人员轮转制度。 制度的内容。 悉1人扣0.2分。 4 施。制定并不断完善各4.有岗前教育制度、职工继续教育3.随机抽查1-3项制度的3.制度、职责落实 类人员岗位职责。 制度。 落实情况。 不好1项扣0.3分。 5.制定各类人员岗位职责并编印成4.抽考5名工作人员岗位4.无落实制度、职 册，单行本分发给有关人员。 职责。 责的措施扣1分。 6.制定突发事件(包括1.缺1项应急预案三 突发公共卫生事件、灾害1.制定相应的应急预案。 1.查看应急预案。 扣0.5分。 3 、 事故等)应急预案并组织2.针对应急预案进行演练。 2.查看应急演练记录。 2.未进行演练扣1 演练。 分。 保 健 院 1.查看医疗机构执业许可1.《医疗机构执业许1.《医疗机构执业许可证》、《母管 可证》、《母婴保健技证。 婴保健技术服务合格证》有效。 理 术服务合格证》无效，2.查看单项技术的执业许2.无非卫生技术人员从事诊疗活一票否决。 可证。 动。 2.使用非卫生技术3.核查所有医护人员的执3.所有在本机构执业的医师、护士人员从事诊疗活动严格贯彻执行医疗卫业资质。 均已注册。 的，一票否决。 生管理法律、法规、规章4.核对所开展的诊疗项目3.1名在本机构执4.执业医师、护士无超范围执业。 和诊疗护理规范、常规， 是否有超范围行医。 业的医师、护士未注册5.保健院按照核准的诊疗科目执做到依法执业，行为规5.查看医师、护士是否超的，扣5分。 业。 范。 范围执业。 4.有1名执业医师6.开展《母婴保健法》规定的专项6.查看专项技术服务的或护士超范围执业的，技术必须获得资质。 资质。 扣5分。 7.无对外出租、承包科室。 5.超出诊疗科目执7.现场核查有无出租、承8.无虚假、违法医疗广告。 业的，一票否决。 包科室和虚假、违法医疗广9、建立医院及其医务人员违法违规 6.未取得专项技术 告。 - 11 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 8、查阅相关文件和记录。 服务资质而从事此业务的，一票行为公示制度。依法查处违反《执 否决。 业医师法》、《医疗机构管理条例》、7.对外出租、承包科室的，一《医师外出会诊管理暂行规定》的票否决。 8.发布虚假、违法医疗广告的，行为并予以公示。 一票否决。 9、无医院及医务人员违法违 规行为公示制度的，扣1分，无 督查记录的，扣0.5分。对违法 违规行为无处理意见扣1分。 三 1.无信息管理组织的设置不、 1.有信息管理组织和2名专职1.查看有关科室设置的得分。 信息管理人员。 文件及人员组成情况。 2.无工作制度和人员职责扣保 1.有健全的信息2.有信息管理制度和工作人员2.查看工作制度和工作0.3分。 健 管理组织和有关的2 职责。 人员职责。 3.无专职信息管理人员不得工作制度。院 3.各种档案资料管理符合要3.查看档案资料管理状分，人员不够扣0.2分。 求。 况。 4.档案资料管理状况差扣1管 分。 理 2.有健全的管理1.全院实现计算机联网。 信息网络，并能覆2.领导及职能科室负责人能独盖全院。健全全市2 查阅资料、现场考察 有一项做不到扣0.5分 立操作计算机。 性妇幼卫生网络系3.全市妇幼卫生计算机联网。 统。 1．及时收集本地妇幼卫生信息3.及时准确收1．查看本地妇幼卫生统(月报、季报、年报)，完成每年集、分析、反馈本计资料。 2 一次的质量控制工作。 要点l项未做到不得分。 地(市)妇幼卫生统2．查看分析报告。 2．每年对统计资料进行分析。 计信息。 3．查看反馈资料。 3．分析资料及时反馈。 - 12 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 4．培训、指导、1．未开展工作不得分。无资料扣1．全市开展三网监测工作。 1．查看监测资料。 监督基层开展妇、0.5分。 2 2.定期对基层三网监测工作进2．查看培训、督查、指 儿疾病防治、三网2．未指导基层扣1分。 行培训、督查、指导、质量控制。 导资料。 监测工作。 3．1项监测未做到扣O．3分。 1．建立基层妇幼保健机构统计1．查看有关制度。 员例会制度。 2．查看培训班和统计1．缺1项制度扣0.2分。 5．培训下级妇幼2．建立深入现场指导制度，并汇审现场指导、统计员例2．无工作记录扣0.2分。 保健机构的信息管有工作记录。 会记录。 2 3．未办培训班扣0.5分。 理人员，并深入现3．每年至少举办1次信息培训3．查看对基层信息指三 4．未帮助下级保健院建立资料档场指导。 班或统计汇审。 导记录。 、 案室扣0.1分。 4．帮助下级保健院建立健全妇4．现场检查下级保健保 幼资料室，资料档案化、规范化。 院资料档案室。 健 6．能够系统、及院 时、准确地收集、管 定期收集有关资料，与有关科整理、分析和反馈查看经济效益分析资1．无医疗质量评估扣0.5分。 理 1 室协作，开展医疗质量评估和效 有关医疗质量、安料和医疗质量评估意见。 2．无经济效益分析报告扣0.5分。 益分析。 全、服务、费用和 绩效的信息。 7.能进行有关妇 幼卫生管理、保健、1.信息资料科有专人负责医学1.了解信息资料科人员临床(含护理、医1.无医学情报收集不得分。 1 情报工作。 分工情况。 2.无专人管理扣0.5分。 技)、药物、仪器设2.能及时收集有关中外情报。 2.查看信息资料。 备等方面中、外文 情报工作。 - 13 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 8.能充分利用各类情能利用情报信息资料及时为卫查看信息利用的有报、统计信息为卫生行政1 无信息利用不得分。 生行政部门决策提供依据。 关资料。 决策提供依据。 1.有健全的管理工作制度1.无病案室不得分。 1.查看制度。 (包括收集、保管、借阅、保密)。 2.无工作制度扣0.5分。 9.有健全的病案管理制2.查看岗位责任制。 2 2.有管理人员岗位责任制。 3.无岗位责任制扣0.5分。无落度。 3.查看落实措施。 3.有制度落实措施。 实措施扣0.5分。 4.现场查看。 4.病案实行微机化管理。 4.未实行微机化管理扣0.5分。 15 1.随机抽查4个医疗安全管理制1.查看医疗安全管1.建立健全医疗服务安全管理度，一个不健全扣0.5分。 三理制度。 制度。 、2.无计划扣2分，随机询问医护工2.查看原始培训计2.有全员医疗安全知识教育培保作人员医疗安全知识5人，一人不合划。 训计划，全员树立了医疗安全意健格扣0.2分。 3.查阅10份运行病院识。 3.病历合格率达95%，每下降1%扣历(随机抽取)，10份归管3.加强运行病历的实时监控与0.2分 档病历(儿科2份、妇理管理。 4.操作技术要点1处不规范扣0.5科4份、产科4份) 4.加强基础医疗和护理质量管分 4.现场随机抽考4名1.加强医疗质量管理，理，强化“三基三严”训练。 5.发现处方未按规定颜色分类扣医师、4名护士各进行15.执行《处方管理办法(试保证医疗服务的安全性和6 1分，处方项目填写不完整1张扣1项常规操作 行)》，实行按药品通用名处方，有效性。 5.随机查看近半年门分，未按通用名处方1张扣1分，开展处方点评工作，登记并通报诊处方20张 未开展登记通报不合理处方工作扣不合理处方。 6.随机抽取近半年门5分，扣完为止。 6.执行《抗菌药物临床应用指诊处方20张。7.查看6.发现单张处方药品种类超过5导原则》，制定和完善医院抗菌急救药品，现场模拟演种每张扣1分，抗菌药物使用率超药物临床应用实施细则，坚持抗练、考核急救医疗技术过50%每增加1%扣1分，扣完为止。菌药物分级使用。开展临床用药操作，抽考医、护人员对违反《抗菌药物使用分级管理实监控，实施抗菌药物用量动态监 各1名。查阅抢救记录。 施细则》的，每发现1项扣2分， - 14 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行8.查阅输血有关资发现药物使用有配伍禁忌1次扣2 为及时予以干预。 料 分，扣完为止。 7.加强对急危重症患者的管理，提高急7.会诊人员未在10分钟内到位9.实地查看2个临危重症患者抢救成功率。 扣2分；未携带必要的专科诊疗用床科室医疗废物的收8.加强临床科学合理用血，杜绝非法自具的扣1分，缺乏必备的抢救设备集、存放；实地查看各采自供血液。 仪器和药品扣2分，医护人员操作 不规范每人扣1分，危重病人抢救重点感染管理部门。 9.规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管 成功率?85%，病房危重病人抢救理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔成功率?88%。每下降1%，扣1分。离工作制度，加强重点部门的医院感染管急诊留观时间平均不超过72小 时，平均每超过1小时扣2分。 理工作，提高医院感染诊断水平，有效预 8.合理用血为100%，成分输血防和控制医院感染。 三 ?90%，1项不达标扣2分。发现、 非法自采自输血液，一票否决。 保 健2.制定重大医疗过 院失行为和医疗事故防 管范预案，及时报告、1.建立健全医疗安全管理防范、处理、1.看预案。 理 分析、处理重大医疗奖惩和改进措施预案。 1.无预案扣2分。 2.查职能部门原始过失行为和医疗事6 2.建立医疗投诉、差错、事故报告登记、材料并随机抽查4个2.发现一例不合格扣0.5分。 故。定期开展医疗质讨论、奖惩和改进制度并落实；医疗纠纷科室。 量和医疗服务安全分投诉同比减少，杜绝医疗事故。 析，努力减少医疗安 全隐患。 重视放射防护、毒性药物防护、生物安查放射、放免、放疗、3.有保护医务人3 全防护等安全防护工作，切实保障医务人同位素、临床实验室、发现一科不合格扣0.5分。 员职业安全措施。 员职业安全。 肿瘤科等科室。 () 15 - 15 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.明确有一名院领1.制定科研规划及年度工作1.查看科研规划、年度工导分管科研工作。有科无院领导分管扣1分；无规划、3 计划。 作计划。 研规划、年度工作计年度计划各扣0.5分。 2.有1名分管院长。 2.查看分管院长职责。 划。 2. 在CN发表学术论评审前1年内CN刊物发表论查阅评审前1年发表的论4 每少1篇扣0.5分。 文。 文?10篇（其中护理?3篇）。 文（刊物原件） 1.建立科技档案。 1.查阅科技档案。 1.无档案扣0.5分。 3.有科技档案、科研三 2 2.有档案管理制度并严格落2.查阅管理制度和执行记2.无档案管理制度扣0.5分。 成果档案管理。 、 实。 录。 3.制度执行不严格扣0.5分。 保 健 每年至少申报2项市级以上继无该项内不得分，每少一项扣14.继续教育项目。 2 查阅评审前1年资料。 院 教项目（其中护理1项）。 分。 管 近三年引进、开展省内先进的理 标志性重大新技术新项目每5. “三新”、科研工查阅科技档案、成果鉴定无科技档案扣1分，无成果该2 年至少三项；完成科研课题后 作情况 证书和获奖证书。 项不得分。 申请成果鉴定并获得科技进 步奖。 6.建立健全实习生管 理规章制度、带教工有实习生管理制度，有实习计2 查阅科教科档案。 缺一项扣1分。 作制度，有实习计划，划，有教学安排。 科室有带教安排。 - 16 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.坚持按照《中华人1.无明确办院宗旨或方1.听取汇报，查看有关资民共和国母婴保健法》向不得分。 有明确的办院宗旨和办院方向，料。 确定办院方针、坚持以3 2.干部职工答不出办院 认真坚持社会效益第一的原则。 2.随机抽查5名干部职社会效益为保健院工宗旨或方向的每人次扣工。 作的最高准则。 0.5分。 1.有思想政治工作管理1.院、科无人分管扣1 2.有相应的思想政1.有政治工作管理体系。 示意图，有院、科政治思想分。 四 治工作管理体系和教2.有全院政治学习和精神文明工作分管人员。 2.无学习计划和学习内、 育制度。坚持进行爱国3 建设的计划，并组织落实。 2.检查学习制度，年度计容各扣1分。 思 主义、社会主义、集体3.有健全的学习制度。普法教育划，季度安排及落实情况。 3.无学习制度扣1分。 想 主义和法制教育。 合格率大于单位职工人数的90%。 3.检查学习记录，查看普4.普法教育合格率每降政 法考试资料。 低10%扣1分。 治 1.听取汇报，检查近二年有工 1.加强对职工进行敬业精神教1.未开展评优树先扣1分。 3.提倡敬业精神，弘关开展评优树先资料。 作 2 育，坚持开展评优树先活动。 2.无奖惩条例扣1分。 扬正气，奖惩分明。 2.查看职工奖惩条例及记2.有职工奖惩条例。 3.无奖惩记录扣1分。 录。 有促进医患互动、员工交流的平4.反映医院特色和台及展示医院文化的窗口，如医院上述四类文化形式缺少1精神风貌的医院文化2 现场查看、查阅资料。 网站、医院专题片、医院文化手册、项扣0.5分。 建设 院内刊物等。 - 17 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(行政管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.检查有关的制度、措1.加强医德医风施、 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及执行情况记建设，贯彻《医务录。 人员医德规范及实1.建立医德医风建设规划、廉洁行医制度和奖惩2.随机抽查提问5名医施办法》，认真执措施并认真落实。 护人员，了解医德规范、行省卫生厅“十条2.有落实《医务人员医德规范及实施办法》方案“十条禁令”掌握情况。 要点一项做不到及措施。 禁令”，开展医药购5 3.查看医德医风考核扣1分。 3.医德规范人知人懂。“十条禁令”人人掌握。 销领域商业贿赂专档案。了解是否与奖惩、4.收受现金、实物及时上交。 项治理活动，建立晋升职务和聘任挂钩。 5.受理投诉举报，及时查处。 健全廉洁行医措五 4.查看医务人员上交情施，坚决抵制不正、 况，查阅投诉举报记录及之风。 保 处理情况。 健 院 1.现场查看工作人员服 1.要点1做不挂牌服务情况。 务 1.工作人员必须实行挂牌服务。 到扣0.5分。 2.检查意见箱及意见 2.应设立意见箱，科室设立意见簿，及时、妥善2.发现1人未簿设置情况及意见收集2.建立健全院内处理和反馈患者的投诉。并对所提意见有处理结挂牌服务扣0.1及处理情况。检查投诉接外监督制度，严格果。 分。 待处理措施。 维护患者合法权5 3.要定期发放院内外患者征求意见卡，并聘请社3.未设立意见箱 3.检查征求意见资料。益。服务对象对保会监督员，定期召开会议征求意见。(社会监督员和意见簿扣1分；查阅社会监督制度及社健院的满意度达到会议每年至少召开1次)。 对意见无处理结果会监督员名单及活动记规定的要求。 4.院内每月1次征求意见，有记录。有处理结果。 扣0.5分。无投诉录。 5.服务对象满意度调查。 接待处理措施扣14.检查病员座谈会记 分。 录及处理意见。 - 18 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 5.服务对象调查30人(门4.未召开监督员会议扣1分； 诊、住院、出院病人各10对意见无处理结果扣0.5分。 人)，调查满意度?80%。以5.未召开病员座谈会扣1分； 上2到7点检查评审前1年无记录扣0.5分；意见无处理 的有关材料、记录。 结果扣0.5分。 6.无医德医风考核评价制度 扣1分；未进行考核扣1分。 7.服务对象满意度?80%扣3 分。 1.现场查看和询问。 1.关爱患者，主动、热情、周到、文明2.参照卫生部要求出具服务患者、严禁推诿、拒绝患者。 报告的时间进行检查。(挂2.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其号、划价、收费、取药等服他便民服务，收费价格公示。 务窗口等候时间?10分钟:1.要点1到3做不到各扣13.服务环境舒适、温馨，服务标识规范、大型设备检查项目自开具检分。 3.优化服务清楚、醒目。 查报告申请单到出具检查结2.服务流程不合理、不简化扣 流程，提高服5 4.入院与出院、诊断与治疗、转科与转 果时间?48小时；检验、心1分。 务水平。 院等连续性服务流程合理、便捷。 电图、影像常规检验检查项3.1项服务项目出具报告时间5.优化流程，简化环节。挂号、划价、目自检查开始到出具结果时达不到卫生部要求扣0.2分。 收费、取药、采血等服务窗口的数量、布间?30分钟；超声自检查开局合理，缩短患者等候时间。 始到出具结果时间?30分6.采取有效措施，提高医技科室工作效钟；术中冰冻病理自送检到率，缩短出具检验、检查报告时间。 出具结果时间?30分钟)。 - 19 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.实行院长、分管院长任期目 1.院领导分管妇标责任制。 1.查阅有关目标责任制资料。 1.未实行目标责任制扣1分。 幼保健工作，接受过2.分管院长熟悉保健内涵及职2.查阅分管院长职责。 2.分管院长未掌握妇幼保健内涵 3 妇幼保健管理专业责。 3.与分管院长交谈，提问，了解扣0.5分；职责不明确扣0.5分。 培训。 3.分管院长接受过妇幼保健管情况。 3.分管院长未经培训扣1分。 理培训。 一 2.制定切实可行1.工作规划、计划、总结和实1.查阅规划及规划中的指标、1.有保健工作规划。 、 施措施缺1项扣1分。 进度、措施。 的保健工作规划和2.有年度工作计划和总结。 6 保 2.查阅前1年工作计划和总结。 2.规划、计划、措施操作性差年度计划，并组织3.有具体实施措施。 健 3.查阅实施措施。 扣0.5分；计划不落实扣2分。 实施。 质 量 查看评审前一年的婚前保健、1.有健全的各项工作制度。 1.无制度、职责各扣1分。 3.有健全的妇幼孕产妇系统管理、高危妊娠、儿管 2.根据岗位制定有效的工作2.制度不全扣0.5分。 保健工作制度、岗童系统管理、体弱儿管理、托幼理 职责。 3.职责不明确扣0.5分。 6 机构卫生保健、流动人口妇幼保位职责、工作常规3.有各项保健工作常规及质4.无工作常规每项扣0.5分。 健、计划生育技术等工作制度、及质量评价标准。 量评价标准。 5.无质量评价标准扣2分。 工作常规及质量评价标准。 1.无培训计划扣1分。 4.加强保健人员1.查阅培训计划及考核制度。 1.有对医务人员的业务技术2.未培训扣2分。 2.查看培训、考核情况。 “三基”及专业技培训计划和考核制度。 3.无考核制度扣1分。 3.查看保健人员技术档案。 2.对医务人员进行“三基” 术培训、考核，建10 4.未考核扣2分。 及专业技术培训考核。 4.随机抽查妇、儿保健人员各5立保健人员业务技5.无技术档案或不全扣0.5分。 3.业务技术档案健全。 人考理论，各抽1人考操作。 术档案。 6.操作1人不合格扣1分。 7.平均分<80分扣2分。 - 20 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项标准. 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 目 1.本地区妇女儿童(包括流动1.掌握本地区妇1.查阅前1年报表资料。 1.无资料不得分。 妇女儿童)健康状况资料齐全。 女、儿童健康状况2.查看影响群体健康因2.资料不全扣4分。 2.有影响群体健康主要因素及影响群体健康的素的分析资料。 3.无分析资料扣2分。 分析资料。 4.未协助制定规划扣4主要因素，协助卫12 3.查看向卫生行政部门3.协助制定本地区妇幼卫生 分。 生行政部门制定本提出的规划建议。 工作规划。 5.无实施措施和落实记录地区妇幼卫生工作4.查看落实工作规划的4.有协助落实本地区工作规 扣2分。 规划并组织实施。 具体措施和执行记录。 划的具体措施。 1.本地区活产情况、孕产妇1.无年报资料扣4分。 及5岁以下儿童死亡、出生缺1.查看死亡评审原二 2.无评审原始资料扣2陷、年报监测登记齐全。每年始记录及评审专家意2.掌握本地区孕产、 分。 进行1～2次死亡、出生缺陷漏见书。 妇、5岁以下儿童死亡功 3.无分析资料扣2分。 报调查。 2.查看孕产妇、儿童率及主要死因变化趋能 4.无专家意见书扣12.每年组织至少两次本地区死因变化趋势分析报势，掌握本地区出生与 分。 16 孕产妇死亡、围产儿死亡评审；告。 缺陷监测情况，协助任 5.无漏报抽查资料扣1掌握当地和流动人口孕产妇、3.查看漏报抽查资卫生行政部门制定本务 分。 儿童死亡率及主要死因变化趋料。 地区干预措施并组织6.无干预措施扣0.5势。 4.查看干预措施实实施。 分；有干预措施但未组织3. 协助制定本地区干预措施情况记录。 实施扣0.5分。 施并组织实施。 1.依法执业，执业范围1.违法开展服务项目每 吻合，人员执业资格及功项扣6分。 3.依据母婴保健法律能划分合理。 2.未按照“基本标准”开依照“母婴保健专项技术服务基本法规，组织并提供法12 2.依据“基本标准”现展相应保健服务每项扣4标准”开展相应服务。 定范围的服务。 场查看。 分。 3.查阅相关资料。 3.无相关登记、记录每 - 21 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准. 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 4.相关登记、记录齐全、项次扣2分。 规范。4.登记、记录不完善每项扣1分。 4.应成为本地区1.指导基层医疗保健机构依法开1.查看对基层依法服 贯彻执行《母婴保展各项技术服务。 务进行指导的记录。 1.未指导基层依法服务扣6分。 健法》及其实施办2.有本地区孕产妇系统管理、儿2.查阅本地妇幼保健2.无指导记录扣3分。 法、落实“两纲”15 童系统管理、助产技术、计划生育技术服务规范管理相关3.缺1项规范管理实施细则、方 目标的技术指导中技术等生殖健康与妇幼保健技术服资料。 案扣2分。 心；积极开展妇幼务规范管理相关实施细则、方案。 3.查阅妇幼卫生相关4.无完整的项目资料扣4分。 卫生相关项目。 3.有完整的妇幼卫生项目资料。 项目资料。 5.协助卫生行政1.有本地区妇幼保健技术服务培1.查阅培训计划。 1.未开展培训扣6分。 二 部门制定本地区妇训计划。 2.查阅组织承办培训2.无年度培训计划扣2分。 、 幼保健技术服务培12 2.做好技术培训组织承办工作。 班相关资料。 3.无培训班相关资料扣3分。 功 训计划。组织并承3.有培训、考核资料。 3.查看各期培训班总4.无总结或培训资料不完善扣3能 担培训工作。 4.有各期培训班总结或简报。 结或简报。 分。 与 1.三级网络建设不全扣4分。 任 1.三级网络建设资料齐全，有例6.定期召开妇1.查阅相关资料。 2.无例会制度扣3分，执行不好扣务 会制度。 保、儿保、信息等2.查看进修、学习记1.5分。 2.孕产妇保健覆盖率及儿童保健例会，对基层医疗录；查阅下基层指导意3.妇幼保健两个覆盖不达标各扣2覆盖率达标。 保健机构进行业务见书。 分。 3.接受基层妇幼保健人员的进技术指导；帮助开3.查阅近三年帮助基4.未接受进修、学习扣3分；无进20 修、学习；定期或不定期下基层指展新技术、新项目，层开展新项目情况。 修、学习考核记录扣2分。 导不少于40人次／年。 解决疑难问题；指4.查看推广应用新业5.年度下基层指导人次每少2人次4.指导基层开展新项目，推广适导基层保健机构的务、适宜技术的记录。 扣0.5分；无指导意见每次扣0.5宜技术，有技术支持措施及相应的科研活动，并提供5.查看基层转诊记录分；无相应工作记录扣2分。 工作记录。 技术支持。 及登记。 6.记录、资料不完善扣1分。 5.接受基层转诊，解决疑难问题。 7.未指导基层开展新项目扣2分。 - 22 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 8.未接受基层转诊扣2分。 7.完成省下达的科研1.有承担或参与省下达的科研课题1.查阅评审前5年省科研 课题或应用科研项目；或应用性科研项目资料。 课题档案资料。 1.未承担或参与省课题扣2分。 有针对性地开展妇幼保2.开展应用性科研工作资料。 2.查看应用性科研的相关2.未开展应用性科研扣2分。 8 健应用性科研工作；推3.前1年内开展和推广新技术、新资料。 3.科研资料不完善扣2分。 广生殖健康与妇幼保健业务至少2项(含当年省级推广的适3.查看开展和推广新技术、4.新技术每少1项扣2分。 新技术。 宜技术)。 新业务资料。 1.查阅调查、分析等资8.积极进行妇幼保健1. 无分析资料扣2分。 二 料。 需求市场调研，努力拓1. 进行有效的市场需求分析。 2. 资料不完善扣1分。 、 6 2.实地查看。 展妇幼保健新服务项2. 有适应需求的新的服务项目。 3. 未开展适应需求的延伸服务功 3.新的服务项目目。 项目扣2分。 能 ______________________ 与 任 1.健康教育工作有计划，年终有1.无健康教育工作年度计划、总务 总结。 1.查阅健康教育工作计9.根据妇女、儿童保结每项扣2分。 2.开展多种形式的健康教育，如划、年度总结。 健内容制定健康教育计2.未开展健康教育活动扣5分。 孕妇学校等；定期卫生保健知识讲2.查阅前1年健康教育划，积极开展形式多样3. 无健康教育资料扣2分；所座、宣传册、宣传卡、宣传单、宣的记录及有关资料。 的健康教育活动；提供15 提供的健康教育资料每少1种扣1传板、宣传画、音、像资料等?33.查看健康教育资料及健康教育宣传资料；指分。 种。 向基层提供资料的情况。 导下级机构开展健康教4.未向基层提供资料扣3分。 3.向基层提供健康教育资料?24.查看指导基层开展健育活动。 5.未指导基层开展健康教育扣3种/年。 康教育的资料。 分。 4.指导基层开展健康教育活动。 - 23 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 实得分 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 1.无专人管理扣4分。 1.妇幼卫生信息有专人1.了解妇幼卫生信息管理2.无信息网络扣1分；运转不正管理。 情况。 10.收集、整理、常扣0.5分。 2.建立本地妇幼卫生三2.查看本地妇幼卫生信息分析、储存本地妇幼3.资料未整理、无分析各扣1分；级信息网络并正常运转。 网络情况。 卫生信息资料；信息无资料储存扣1分。 3.资料整理、分析、储存3.查阅妇幼卫生信息资资料按规定上报卫4.未及时上报、无信息反馈各扣科学、完整、及时。 料。 生行政部门及上级1分。 4.及时上报和反馈妇幼4.查阅上报及反馈资料。 妇幼保健机构，同时5.无信息质控及评估报告各扣1卫生信息。 5.查看前1年的质量控制反馈给下级保健机分。 16 5.有每年对下级机构进记录及评估报告。 构；对下级机构信息6.原始资料与反馈资料不符合行妇幼卫生信息质控、评估6.抽查2个下级机构的资工作进行指导及质扣2分。 报告。 料。 量控制；进行国内外7.未收集国内外妇女儿童健康二6.原始资料与反馈资料7.查看妇女儿童健康保、妇女儿童保健信息保健、医疗相关信息资料扣2分。 功相符。7.有国内外妇女儿童健、医疗相关信息资料。 资料收集、分类及计8.计算机信息网络不完善扣1能健康保健、医疗相关信息资8.实地查看计算机信息网与算机应用；保证信息分。 任料。 络及应用情况。 安全。 9.无信息安全相关制度扣2分，务 8.有计算机信息网络。 9.查看相关制度及执行情制度不合理扣1分；有安全隐患和9.有信息安全相关制度。 况，无安全隐患及安全事故。 事故扣10分。 1.查看参加社区卫生服务 1.积极指导社区妇幼保1. 未对社区卫生服务进行技术11.积极参与或开记录。 健工作。 指导扣4分。 展社区妇幼保健服6 2.查看社区妇幼保健工作2.积极参与或开展杜区2.未参加社区卫生服务项目扣2务。 指导记录。 妇幼保健服务。 分。 3.实地查看。 12、指导爱婴医院积极指导爱婴医院（卫生1、创建不达标扣3分； 查看创建、督查、指导记（卫生院）实施长效10 院）的创建、巩固、督查工2、无管理、督查、指导记录扣5录 管理，并有成效。 作。 分。 - 24 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.查看督查、指导记录。 1.管理、填写不规范扣3分。 1.按要求进行《出生医学证明》13、按省要求进行《出2.随机抽取一个月，结合开2.无督查、指导记录扣2分。 5 管理培训、督查、指导。 生医学证明》管理工作。 证登记，统计开证率。 3.开证率每下降5%扣0.52.开证规范，开证率达95% 3.实地查看。 分。 1.开展青春期健康保健咨询指1.查看咨询指导及疾病诊疗1.未开展相关工作扣2分。 1.能开展青春期健康保 2 导。 相关记录。 2.无相关工作记录扣1分。 健并进行相应管理。 2.开展青春期疾病诊疗。 2.实地查看。 3.记录不完善扣0.5分。 1.开展婚前保健。 1.未开展相关工作扣3分。 1.按照要点查看开展婚姻保2.进行爱滋病咨询与检测。 2.无相关工作记录扣1分。 2.开展婚前保健进行相健工作的项目及工作记录。 3 3.进行性功能障碍的识别与处3.记录不完善扣0.5分。 应管理。 2.查看管理工作相关资料。 理。 4.无相关管理资料扣1分。 三 3.实地查看。 4.进行本地区相关工作管理。 5.完成质量差扣0.5分。 、 1.未开展相关工作扣2分。 技 3.能按照卫生部“孕前1.开展孕前健康体检。 1.查看相关工作记录及登2.无相关工作记录扣1分。 术 保健服务工作规范（试2.开展孕前健康保健咨询、指记。 2 3.记录不完善扣0.5分。 水 行）”开展孕前保健，导。 2.查看管理工作相关资料。 4.无相关管理资料扣1分。 平 并进行相应管理。 3.进行本地区相关工作管理。 3.实地查看。 5.完成质量差扣0.5分。 1.孕产妇保健覆盖率城市达 90%，农村达65%。 1.1项未开展扣1分。 1.查看相关工作记录及登4.能开展孕产妇系统管2.能进行高危孕产妇的筛查并2.工作开展不完善扣0.5分。 记。 理及产后康复，并进行5 进行管理。 3.记录不完善扣0.5分。 2.查看管理工作相关资料。 相应管理。 3.开展产后健康检查及康复指4.无相关管理资料扣1分。3.实地查看。 导。 5.完成质量差扣0.5分。 4.进行本地区相关工作管理。 - 25 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 实得分 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 5.能开展妇女营养咨询1.查看妇女营养评价的方1.开展妇女营养指导。 1.未开展相关工作扣2分。 及指导，并进行相应管法和指导记录。 3 2.开展孕期营养监测，对贫血或肥2.无相关工作记录扣1分。 理(含孕期营养监测2.查看孕期营养监测情况胖孕妇进行管理。 3.记录不完善扣0.5分。 等)。 记录。 6.能开展围绝经期保健1.未开展相关工作扣2分。 1.开展围绝经期保健指导。 查看围绝经期保健指导 及疾病防治，并进行相3 2.无相关工作记录扣1分。 2.开展围绝经期疾病防治。 及疾病防治情况记录。 应管理。 3.记录不完善扣0.5分。 1.查看妇女常见病查治及1.未开展相关工作扣3分。 1.开展妇女常见病查治工作。 宫颈癌筛查记录。 2.无相关工作记录扣1分。 2.开展宫颈癌早期筛查工作。 2.查看管理工作相关资3.记录不完善扣0.5分。 二 7.能开展妇科疾病普查3.普查技术包括妇科盆腔检查、白、 5 料。 4.普查技术的项目不达标普治并进行相应管理。 带检查、宫颈细胞学检查、B超检技 3.了解能够开展的普查技准缺1项扣0.5分。 术 查、TBs诊断技术等至少3项。 术。 5.无相关管理资料扣1分。 水 4.进行本地区相关工作管理。 4.实地查看。 6.完成质量差扣0.5分。 平 8.能开展妇女乳腺保1.未开展相关工作扣2分。 1.开展乳腺保健。 查看乳腺保健及疾病防健、乳腺疾病防治并进4 2.无相关工作记录扣1分。 2.开展乳腺疾病防治技术。 治情况记录。 行相应管理。 3.记录不完善扣0.5分。 1.未开展相关工作扣2分。 1.开展妇女心理卫生保健工作。 1.查看心理卫生保健情况2.心理咨询人员无执业资9.能开展妇女心理卫生2.开展妇女心理咨询，并持证上记录。 格证扣0.5分。 2 保健并进行相应管理。 岗。 2.查看心理咨询人员执业3.无相关工作记录扣0.5 3.有咨询指导相关记录。 资格证。 分。 4.记录不完善扣0.2分。 - 26 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.查看计划生育技术服务1.开展计划生育技术服务:放环、记录。 1.未开展相关工作扣3分。 取环、人工流产、药物流产、中10.能开展计划生2.查看相关咨询、指导记2.无相关工作记录扣1分。 孕引产等。 育技术服务并进行3 录。 3.记录不完善扣0.5分。 2.开展避孕指导及优生优育咨相应管理。 3.查看开展不育不孕治疗4.无相关管理资料扣1分。 询。 工作的记录。 5.完成质量差扣0.5分。 3.开展不孕不育治疗。 4.查看管理工作相关资料。 1.查看1～2个幼儿园卫生 1.无档案扣1分。 1.建立托幼机构卫生保健档案。 保健档案。 三 2.无培训资料扣1分。 2.开展集体儿童及托幼人员卫生2.查看对托幼人员的培训、 1.能开展托幼机构3.未开展定期体检扣1分。 5 保健技术的指导及培训(每年儿资料。 技 卫生保健管理。 4.资料不完善扣0.5分。 童及托幼人员查体1次)。 3.查看托幼机构儿童及托术 5.无相关管理资料扣1分。 3.进行本地区相关工作管理。 幼人员的体检资料。 水 6.完成质量差扣0.5分。 4.查看管理工作相关资料。 平 1.7岁以下儿童保健覆盖率城市 1.未开展体格检查扣3分。 达90%,农村达70%。 1.查看开展体格检查记录。 2.能开展儿童体格2.记录不全每项扣0.5分。 2.查看体格评价记录。 2.开展体格检查与评价。 发育检查与评价，5 3.无体格评价每项扣0.5分。 3.查看管理工作相关资料。 3.评价指标包括年龄别体重，年并进行相应管理。 4、无相关管理资料扣1分。 龄别身高，身高别体重。 5、完成质量差扣0.5分。 4、进行本地区相关工作管理。 3.能开展儿童营养1.开展儿童营养咨询与指导。 1.查看营养评价方法及咨1.未开展相关工作扣3分。 咨询与指导，并进2.有个性化干预措施及营养评询与指导记录。 2.无咨询、指导记录扣0.5分。 4 行相应管理。并能价技术。 2.查看干预措施和记录。 3.无干预措施和记录扣0.5分。 开展儿童营养疾病 3.开展营养性疾病诊疗业务。 3.查阅评审前1年业务工 4.无电子档案扣0.5分。 - 27 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 的诊疗技术。 4.进行本地区相关工作管作记录。 5.无相关管理资料扣0.5分。 理。 4.查看管理工作相关资料。 6.完成质量差扣0.5分。 1.开设儿童心理卫生门诊。 1.未开展相关工作扣2分。 2.开展儿童心理行为诊疗1.查看儿童心理行为诊疗开2.无相关诊疗记录扣0.5分。 技术。 展情况记录。 4.能开展儿童心3.智能测评人员无培训合格证书2 3.儿童智能测评有专人负2.查看智能测评人员培训合 理行为诊疗。 扣0.3分。 责及测评工具。 格证书。 4.智能测评工具及环境不符合要4.有符合要求的儿童心理3.查看智能测评工具及记录。 求扣0.2分。 行为测试室。 1.开展儿童口腔保健工作。 1.查看儿童口腔保健及口腔1.未开展相关工作扣2分。 5.能开展儿童口三 2 2.有儿童口腔疾病筛查技疾病筛查记录。 2.无相关记录各扣1分。 腔保健。 、 术。 2.查看管理工作相关资料。 3.记录不完善扣0.5分。 技 1.查看儿童眼保健、诊疗及有1.未开展相关工作扣2分。 术 6.能开展儿童眼1.开展儿童眼保健工作。 2 儿童视力筛查记录。 2.无相关记录扣1分。 水 保健。 2.有儿童视力筛查技术。 2.查看诊疗设施及环境。 3.记录不完善扣0.5分。 平 1.未开展相关工作扣2分。 1.查看儿童听力保健及筛查7.能开展儿童1.开展儿童听力保健工作。 2.无相关记录扣1分。 记录。 听力保健并进2 2.有儿童听力筛查技术。 3.记录不完善扣0.5分。 2.查看管理工作相关资料。 行相应管理。 3.进行本地区相关工作管理。 4.无相关管理资料扣1分。 3.实地查看。 5.完成质量差扣0.5分。 8.能开展新生1.开展新生儿疾病筛查血片1.未开展相关工作扣5分。 1.查看血片采集等相关工作儿疾病筛查工采集工作，有相关工作记录。 2.无相应记录和资料扣1分。 5 记录。 作，并进行相应2.开展新生儿疾病筛查宣传3.记录不完善扣0.5分。 2.查看宣传工作记录和资料。 管理。 工作。 4.无相关管理资料扣1分。 - 28 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项分标准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 目 值 3.进行本地区相关工作管理。 3.查看管理工作相关5.完成质量差扣0.5分。 4.能筛查先天性甲状腺功能低下资料。 6.不能筛查先天性甲状腺功能低下症 症、苯丙硐尿症。 4.查看筛查工作记录和苯丙硐尿症的扣0.5分。 5.按照相关管理规范进行血片及(只限血片与送检)。 7.不能按规范进行血片及阳性患儿管 阳性患儿管理。 理的扣0.5分。 9.开展流动、留守儿童保健有流动、留守儿童保健管理制1 查看资料。 无制度和工作计划不得分。 管理。 度和工作计划。 1.妇科检查床、吸引器、妇女生1.要点1每缺1项扣0.5分。 1.查看设备管理登1.妇女保健设备:妇科检查殖器模型、妇科治疗仪、宣传橱2.要点2缺项扣0.3分。 记。 床、吸引器或中心吸引、妇柜、微机及软件等设备齐全，功3.诊疗设备及微机未处于功能状态每2.查看诊疗设备功能女生殖器模型、挂图、便携7 能良好。 1项扣1分。 状态。 式B超机、妇科治疗仪、宣2.便携式B超机。 4.技术资料不完整扣1分。 四 3.查看技术资料。 传橱柜、计算机等。 3.技术资料完整。 5.设备管理登记不全扣1分至扣完为、 4.实地查看。 4.管理登记完善。 止。 设 备 2.儿童保健设备:儿童体1.儿童体格测查工具、儿童智1.查看设备管理1.要点1每缺1项扣0.5分。 格测查工具、儿童智能测能测评工具、视力表、听力筛登记。 2.诊疗设备及微机未处于功能状评工具、视力表、听力筛查仪、儿童口腔综合治疗椅、2.查看诊疗设备态每1项扣0.2分。 查仪、儿童口腔综合治疗6 宣传橱柜、微机及软件等设备 功能状态。 3.技术资料不完整扣0.5分。 椅、宣传橱柜(含儿童食齐全，功能良好。 3.查看技术资料。 4.设备管理登记不全扣0.5分。至品、衣着等模型)、微机2.技术资料完整。 4.实地查看。 扣完为止。 及软件、打印机等。 3.管理登记完善。 - 29 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(保建管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 3.健康教育设备:电视1.每缺1项设备扣0.5分。 四 1.查看设备管理登记。 机、录放像设备、照相1设备齐全，功能良好。 2.设备未处于功能状态每1 、 6 2.查看设备功能状态。 机、计算机、打印机等；2.技术资料完整。 项扣0.2分。 设 3.查看技术资料。 有固定的健康教育室及3.管理登记完善。 3.技术资料不完整扣0.5分。 备 4.实地查看。 相应设施。 4.管理登记不全扣0.5分至扣完为止。 1.新生儿、婴儿、5岁以下儿童死 亡率。 2.孕产妇死亡率。 3.出生缺陷发生率。 4.婴儿死亡、5岁以下儿童死亡、 孕产妇死亡、出生缺陷漏报率。 5.新生儿破伤风发生率。 1.查看统计资料。 6.活产数。 2.查看近3年各项指标五7.婚前健康检查率。 1.前6项指标每缺1项扣2分。 、变化趋势及指标分析，8.孕产妇保健覆盖率(?1次孕期2.后12项指标每缺1项扣1.5分。 群掌握并监测、监督、指并有对策及建议。 体保健覆盖率)。 3.各项指标无变化趋势分析扣4分。 保导本地区完成各项妇幼3.了解分管院领导熟悉9.孕产妇系统管理率。 4.无干预措施扣4分。 健卫生指标——18项。 指标情况。 指10.高危孕产妇管理率。 5.有关人员不了解指标及其意义每次扣标4.抽查妇保科、儿保科、 11.消毒接生率。 2分。 信息科等有关人员了解12.住院分娩率。 指标情况。 13.新生儿疾病筛查率。 14.儿童保健覆盖率(?1次儿童保 健覆盖率)。 15.儿童系统管理率。 16.体弱儿童管理率。 17.4月内母乳喂养率。 18.托幼机构卫生保健管理率。 - 30 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.有完善的医疗质量体系，建立院科二级1.医疗管理体系和组织不管理组织：一名具有高级职称的副院长领1.查看医疗质量管理体健全扣0.5分；无院领导导医疗质量管理工作：医疗质量管理职能系和组织、院长分工。 分管医疗质量工作扣0.5部门指导、考核、评价和监督。 2.查看医疗质量管理职分。 2.科主任全面负责本科室医疗质量管理能部门指导、考核、评2.相关职能部门未履行指工作。 价和监督质量的资料。 导、考核、评价和监督职1.建立医疗质量管理3.有必备的医疗质量管理组织：医疗质量3.检查科主任在本科室责扣0.5分；无记录扣0.5体系，健全医疗质量4 管理委员会、病案管理委员会（可以与医 医疗质量管理中的职分。 管理组织 疗质量管理委员会合并）、药事管理委员一责。 3.科主任未全面负责本科、会、医院感染管理委员会、输血管理委员4.查阅各种质量管理组室医疗质量管理工作扣1医会。 疗织活动资料。 分。 管4.各级各类质量管理组织有明确议事规5.查看各委员会的组成4.医疗质量管理组织缺1理 则，定期对医疗护理、医技、药品、病案及工作记录。 个扣0.2分；无活动记录质量管理进行监督、检查、评价、提出改扣0.5分。 进意见。 1.有执行规范、技术操作常规、标准的实1.查看实施细则或办1.缺实施细则或办法扣12.严格执行规范、技施细则和办法。 法；现场抽查执行规范、分；1人未严格执行规范术操作常规、标准，2.有保证医疗质量和医疗安全的核心制技术操作常规、标准的等扣0.2分。 加强基础质量、环节3 度（13个）。 情况。 2.缺1项核心制度扣0.5质量和终末质量管3.有全院质量和安全教育计划及实施方2.查阅核心制度并现场分；1人不熟悉并未按制理。 案。 抽查制度了解和执行情 度执行扣0.2分。 - 31 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 况。 3.无质量和安全教育计划、实施 3.查阅计划、实施方案方案和记录各扣0.5分。 和记录。 1.开展医疗技术不符合执业诊 疗科目不得分；不能适应服务要 1.查阅所开展的医疗技求扣0.5分。 术服务项目。 2.无新开展的医疗技术档案，缺 3.医疗技术服务应与其功能、1.开展的医疗技术服务项2.有新开展的医疗技术1份扣0.3分。 任务和业务水平相适应。开展目与功能、任务和业务水平档案。 3.无新开展的医疗技术准入、应一的医疗技术应当是其执业诊疗3 相适应并符合执业要求。 3.有新开展医疗技术的用、监督、评价制度扣1分。 、科目内的成熟医疗技术，符合2.具有医疗技术准入、应安全、质量、疗效、费4.应用未经批准或无安全性评医国家有关规定。 用、监督评价制度。 用的管理和评价。不得价的技术不得分。 疗应用未经批准或无安全5.未建立医疗技术损害处置预管性评价的技术。 案扣0.5分。 理 6.无医疗技术风险预警机制扣 0.5分。 1.查阅医疗新技术临床1.有完整的医疗新技术临实验档案。 床试验档案。 4.进行医疗新技术临床试验必2.查阅临床试验批准文2.医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并符合医2 件。 要点1项做不到不得分。 须经过有关部门审批并经学伦理规范。 3.查阅医学伦理委员会医学伦理委员会批准方能批准文件。 实施。 4.查阅知情同意书。 - 32 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.查阅医疗工作制度、诊 1.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作疗技术、操作常规、医疗1.医院工作制度、诊疗技术、常规及医疗护理质量标准，编印成册。 护理质量标准及执行情操作常规、医疗护理质量标准2.必备制度：首诊负责制、三级查房制度、况。 每缺1项扣0.5分，不执行扣5.有健全的医疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例2.现场询问有关人员对0.5分。 疗工作制度，切抢救制度、手术分级管理制度、术前病例制度了解及执行情况。 2.现场询问回答问题不正确实可行的诊疗讨论制度、病历书写规范与病历管理制3.查阅评审前半年疑难5 扣0.5分。 技术、医疗操作度、值班与交接班制度、临床用血审批制病例、危重病例、死亡病3.无讨论和评审扣0.5分；无常规和医疗质度、查对制度、技术准入制度、差错事故例的讨论记录和围产儿记录扣0.5分，记录不规范扣量标准。 登记制度。 死亡评审记录，记录是否一0.5分。 、3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病规范。 4.排班不合理扣0.2分，暗访医例讨论制度及围产儿死亡评审制度。 4.查看值班表是否合理，疗发现问题每项扣0.5分。 4.能做到24小时连续服务。 能否胜任各种抢救。 管 理 5.暗访24小时服务状况。 6.产科、儿科、随机抽查10份表、卡看1.基础登记不规范扣1分； 计划生育科各2 查阅各项基础登记、报卡。 是否规范填写，有无漏2.报表、卡不符合要求每份扣 项基础登记、报项，填写是否及时。 0.1分。 卡符合要求。 1.无转诊与会诊制度扣1分。 7.接受下级医1.查看转诊与会诊制度。 1.认真接受转诊，有接诊记录。 2.无转诊与会诊记录扣1分。 疗保健机构的3 2.查看接诊记录。 2.有会诊制度及记录。 3.接诊、会诊处理不当各扣1转诊与会诊。 3.查看会诊记录。 分。 - 33 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项分标准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 目 值 1.查阅评审前1年“三基、三1.有院科两级“三基”、“三严”培坚持对医务人员基本理论、严”培训计划和计划落实措施1.无计划扣1分。 训计划。 基本知识、基本技能训练、严（看原始资料）。 2.无落实措施扣1分。 2.有计划落实措施，考核记录和总谨态度、严密组织、严格要求2.查培训记录，考核记录和总3.未考核扣4分。 结。 的培训。“三基”“三严”培训，结。 4.考核达标率每少1%扣3.专业技术人员“三基”理论考试必须全员参与，“三基”考核3.抽查5-10%的<45岁中级及0.3分；考核合格率每少和技能考核人人达标，中级及以下必须人人达标。 以下各类专业技术人员三基1%扣0.2分。 职称技术人员“三基”考核合格。 考试考核的成绩。 一 、 医1.贯彻《病历书写基本规范1.未建立病案管理的相疗（试行）》、《医疗机构病历管1.建立病案管理、病历质量监控和关制度，缺1项扣0.5分。 管 理理规定》和《医疗事故处理条反馈制度并组织实施。 1.查阅病案管理的相关制度。 2.1份医疗文件书写不规 例》。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、2.检查医疗文书书写情况。 范扣0.2分。 2.建立健全病历全程质量监规范。 3.检查甲级病历率。 3.甲级病历率<90%每少 控评价、反馈制度，提高甲级3.病案甲级率>90% 4.查看病历复印相关制度及1%扣0.1分。发生丙级病 病历率，为医疗、教学和科研4.建立病历复印或复制相关制度。 执行情况。 历6分全扣。 提供相关服务。 5.出院病历3天归档率100%，死亡5.抽1月前出院病历20份，4.未建立病历复印或复 3.按规定复印或复制病历资病历7天归档。 查看病历是否归档。 制相关制度扣0.5分；执 料；按规定保护患者隐私。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、6.查看各种索引卡。 行不好扣1分。 4.按规定达到病历归档及时手术、死亡、病例索引卡）健全。 5.出院病历按期归档率 率。 每减少1%扣0.1分。 - 34 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.执行《献血法》和《临床用1.查阅临床输血适应症。 一 血管理办法》、《临床输血技术2.查阅临床输血申请登记制度、1.未执行《输血法》等相关法律、 规范》等规定。 报批手续、输血前检验和核对制医 法规扣1分。 执行《临床输血技术2.建立质量监测、考核和信息度、输血反应和输血感染疾病的疗 2.无相关制度扣1分。 管 规范》 反馈制度。 登记报告和调查处理制度。 3.评审要点3、4达不到，每一理 3.严格执行输血技术操作规3.查看输血技术操作常规。 项扣1分。 范。 4.查看临床成份输血是否符合国 4.开展成份输血。 家规定。 1.查看工作记录、管理方案及病1.要点1缺1项扣2分。 二 1.危重妊娠监测及处1.开展高危妊娠监测及处理。 5 区设置，查看产科抢救小组设置。 2.要点2做不到扣2分。 、 理 2.有高危妊娠管理方案。 2.查看高危妊娠病历5份。 3.根据病历情况酌情扣分。 技 术 1.未取得资质开展产前筛查不水 1.取得产前筛查许可资格并1.查看产前筛查的资质及评审前得分。 平开展产前筛查技术。 1年产前技术开展情况。 2.有资质而未开展产前筛查扣 2.产前筛查 3 2.熟悉《产前诊断技术管理办2.抽查有关人员对《产前诊断技 1分。 法》。 术管理办法》熟悉情况。 3.有关人员对《产前诊断技术管3.有产前筛查相关工作制度。 3.检查制度的执行情况。 理办法》不熟悉扣0.5分。 - 35 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.查评审前半年开展的有关监 3.胎儿生长发育及成开展用妊娠图、B超、胎儿测方法。 1.不开展此项工作不得分。 5 熟度监测 脐血流监护（方法自选） 2.抽查检查病历5份，检查诊断2.依据病历情况酌情扣分。 正确率。 1.查评审前半年开展的有关监 开展胎动监测、胎心监护、测方法。 1.不开展此项工作不得分。 4.宫内缺氧的监测 5 超声技术、胎儿脐血流监测 2.抽5份胎儿宫内窘迫病历，查2.依据病历情况酌情扣分。 诊断手段的符合率。 1.查看产程图使用是否按产程1.不用产程图扣2分，使用不 1.分娩操作技术合格。 图正确处理产程。 当扣0.5分。 二 2.有防范急产、滞产措施。 2.查催产素使用指征及有无观2.催产素产前使用无指征扣1、 3.按规范正确使用催产素。 察记录。 分，无记录扣0.5分。 技 5.产程处理 6 4.有切实可行的产后出血3.查产后出血防治措施。抽查53.无产后出血防治措施扣1 术 防治措施。 份产后出血病历看产后出血防分，不恰当扣0.5分。 水 5.正确掌握剖宫产指征及治措施恰当与否。 4.接生操作不符合要求酌情平 合理选择手术方式。 4.观看1例接生操作。 扣分。 5.查5份剖宫产病历。 5.1份掌握不当扣0.5分。 能开展复杂全子宫切除1.妇科手术 4 抽查评审前1年出院病例2份。 根据病历情况酌情扣分。 术（经腹或阴道） 2.子宫内膜异位症诊能正确诊断和处理子宫抽查评审前1-2年住院病例23 根据病历情况酌情扣分。 断及处理 内膜异位症。 份。 能正确诊断和处理异位抽查评审前1年异位妊娠出院3.异位妊娠的处理 3 根据病历情况酌情扣分。 妊娠。 病历3-5份。 - 36 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.现场抽查2名医师考核。 1.计划生育并发症1.有复杂并发症处理。 1.根据考核结果酌情扣分。 3 2.查评审前1年有关病历2份。了解处 处理 2.能及时正确诊断及处理。 2.根据病历情况酌情扣分。 理水平。 1.查看评审前1年各种手术登记记录，能开展早孕、中期孕引产1.每少开展1项业务扣1分。 2.终止妊娠术 4 实地查看各种业务开展情况。 术，有记录。 2.手续不齐全每份扣0.5分。 2.抽5份病历查验手续是否齐全。 1.查看手术常规。 1.无常规扣1分。 1.有手术常规。 2.查评审2年内该手术病历3份，了解3.输卵管复通术 3 2.手术处理不当扣0.5分。 二 2.能完成手术。 手术情况及效果。 3.手续不齐全扣0.5分。 、 3.抽看病历，查验手续是否齐全。 技 术 水 1.查看复苏程序。 1.无复苏程序扣1分。 1.新生儿窒息的复1.有正确复苏程序。 平 2.抽查评审前1年新生儿窒息出院病历2.病历查阅具体情况，酌情扣苏及合并症的抢4 2.能及时采取复苏措施，正 5份。 分。 救。 确诊断和治疗合并症。 3.现场考核NRP操作2人。 3.操作不合格扣2分。 2.新生儿病理性黄能开展新生儿溶血症、病 疸、寒冷损伤的防2 理性黄疸、寒冷损伤的防治抽查评审前3年有关病历资料各2份。 视病历情况酌情扣分。 治技术。 技术。 3.设置新生儿病3 设新生儿病房。 查看病区设置。 未设置不得分。 房。 4.儿童常见病感染1.抽查评审前1年4份感染性疾病出院能开展各种感染性疾病性疾病的诊疗技3 病历。 视病历情况酌情扣分。 的诊治业务。 术。 2.现场抽查4份门诊感染性疾病病历。 - 37 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 5.早产、低出生体重儿对早产儿、低出生体重儿能正确处抽查评审前1年相关病历4病历查看视具体情况酌3 的处理。 理及转诊。 份。 情扣分。 6.儿童心衰、呼衰、脑1.查看抢救记录。 1.无抢救记录扣1分。 病、休克、意外等危急3 能开展标准中的诊断和抢救技术。 2.抽查评审前1年有关病历2.病历查阅视具体情况 重症的诊断与抢救技各2份。 酌情扣分。 术。 1.有麻醉技术常规，配备麻醉机。 1.要点1做不到扣2分。 1.查阅常规和复苏程序。 2.有心、肺、脑复苏程序。 2.要点2不合理扣1分。 二 2.查看各种设备，急救用3.有抢救设备和急救用品，包括静脉3.操作不恰当扣1分。 、 品、药品是否完备。 危重疑难病人麻醉处理 切开包，气管插管用具，呼吸机等抢4.监护设备不能正常使 技 3.现场查看设备性能及人救药品?20种。 用扣2分。 术 员操作。 4.有监护设备，性能良好，使用正常。 5.抢救处理不恰当扣1水 4.查看抢救处理登记记录。 5.有病人抢救处理登记记录。 分；无抢救记录扣1分。 平 1.主管院长不熟悉门诊1.有门急诊管理工作组1.询问主管院长。 1.有1名副院长主管门急诊工作。 工作扣0.5分。 织；有门急诊工作制度4 2.查阅工作制度与危重病 2.有门急诊工作常规。 2.无工作制度扣1分。缺和常规。 人抢救常规。 1项抢救常规扣0.5分。 2.门诊主治医师及以上1.主治医师 <25%扣1分。 人员?25%，副主任医师实地考察门诊工作人员及2 符合人员配备要求。 2.有关人员出门诊每周 以上人员每周出门诊不查阅排班表。 少于1次扣1分。 少于一次。 - 38 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 二 1.根据门诊病历、处方合、 1.查阅门诊病历203.门诊病历书写规范，门诊处方符1.门诊病历、处方符合规范。 格率标准在统计指标项技 份，处方50份。 合规范要求，每月检查1次，发现4 2.定期对门诊病历、处方进行检目内扣分。 术 2.查阅检查记录本和问题有改进意见。 查并提出改进意见。 2.无检查记录本和改进水 改进意见。 意见不得分。 平 1.产房设备：冷暖气设备、产床、1.产房布局不合理扣3器械台、鹅颈灯、婴儿秤、胎儿监1.产房布局合理（三区功能任务1.查阅设备登记。 分。 护仪、红外线辐射婴儿抢救台、新8 安排合理）。 2.实地查看。 2.缺1种设备扣0.5分。 三 生儿喉镜、氧气瓶或中心供氧、吸2.设备齐全，登记完整。 3.登记不全扣1分。 、 引器、抢救车及必备药品。 设2.新生儿病房设备：电动吸引器、备 新生儿保暖箱、开放式暖箱、红外 线辐射抢救台、婴儿血压计、新生1.查阅设备登记。 1.缺1种设备扣0.5分。 6 设备齐全，登记完整。 儿体重测量仪、兰光箱、新生儿监2.实地查看。 2.登记不全扣1分。 护或心电监护仪、新生儿氧罩、冷 暖设备、新生儿沐浴设备、输液泵。 四 、 1.入院诊断与出院诊断符合率1.1，2，3，4，5，141.除15项外，1项指标不统 ?95%。 项各抽5张出院卡片达标则扣2分。 计 院内统计指标 2.手术前后诊断符合率?90%。 与相应病历进行计2.评审前3年内发生一级 指 3.临床诊断与病理诊断符合率算。 医疗事故、并承担完全或标 ?90%。 2.6，7项查看四簿四 主要责任的，一票否决。 - 39 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 分项目 标准 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 值 4.危重病人抢救成功率?80%。 卡。 3.评审前3年内发生二级医5.无菌手术切口甲级愈合率?97%。 3.8项抽查评审前1年门诊处方疗事故、并承担完全或主要6.住院孕产妇死亡率?0.02%。 50张，以妇幼保健医疗文书规责任的扣30分。 7.新生儿死亡率、围产儿死亡率低于同期本范为标准计算合格率。 4.评审前3年内发生三级医地区平均水平。 4.9项抽查门诊病历10份，标疗事故、并承担完全或主要8.门诊处方合格率?95%。 准同8计算合格率。 责任的扣20分。 9.门诊病历书写合格率?90%。 5.10项抽查前1年内妇产、新5.评审前3年内发生四级医10.甲级病案率?90%。 生儿出院病历5份，标准同8疗事故、并承担完全或主要11.院内感染率?8%。 计算合格率。 责任的扣10分。 12.院内感染漏报率?10%。 6.15，16项查看评审前3年内 13.法定传染病报告率100%。 医疗事故，严重差错定性记录与 四14.无菌手术切口感染率?0.5%。 上级部门鉴定记录。 、15.医疗事故发生率为0。 7.17项查看院内大事记。 统 计16.医疗事故、严重差错定性处理正确率8.18，19，20项查看原始报表指100%。 及年终统计报表。 标 17.年意外事故发生为0（含火灾、爆炸、9.21项查看原始记录。 建筑物倒塌、患者人身伤害等）。 10.22项查看设备登记现场抽 18.病床使用率?85%。 查设备性能及应用是否良好。 19.平均住院日?16天。 11.23项现场抽查医疗医技、护 20.病床周转次数?20次/年。 理初级职称人员各5名计算合 21.完成指令性任务为100%（含抢救、援外、格率。 支边等）。 12.24项现场查看急救药品情 22.万元以上医疗设备完好率?95%。 况。 23.医务人员三基考核合格率为100%。 13.11，12，13，25项查看院内24.急救药品完好率为100%。 感染科原始资料；暗访一人一针 25.一人一针一管执行率为100%。 一管执行情况。 - 40 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医疗管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 16 1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊1.不能或不能完全提供本 五抢救人次、手术人次、入出院人次。 院指标值的不得分。 、1.医院按要求提供数据及分析2.医师人均每日担负诊疗人次、医师2.不能进行与本院上1年度工报告，并至少要与上1年度周期作平均出院人次、医师人均每日担负住周期比较的不得分。不能与效及本地区平均水平进行比较。 院床日。 本地区平均水平比较的不 率2.床位使用率?85%。 指3.平均住院日、平均开放床位数、实得分。 3.平均住院日?16天。 标 际开放总床位数、实际占用总床日数、3.床位使用率、周转数、平4.病床周转次数?20次/年。 出院者占用总床日数、病床使用率、均住院日未达到要求的各 床位周转次数。 扣1分。 - 41 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.无健全的工作制度和操作常 规扣2分。 2.人员配备和分工不合理扣 1.有健全的工作制度和操作常规，并严1.查阅各项工作制度和操0.5分；无人员职责扣1分；职 1.建立健全各格落实。 作常规，查阅工作记录和规责不明确扣0.5分；无证上岗1 项规章制度和2.人员配备合理，职责明确。人员必须章制度及操作常规落实情人扣1分。 一 操作规程。 持证上岗。 况。 3.无必备的放射防护设备及防、 2.全身各部位X3.有必备的放射防护设备及防护措施。 2.查看人员配备、分工、各护措施扣2分。 医 线摄影。胃肠4.能开展下列X光诊疗技术：（1）新生级各类人员岗位职责及上4.X光诊疗技术要求开展的项技 道、泌尿道、妇儿的胸腹正位和水平倒位摄影；（2）泌岗证书、医师资格证书。 目缺1项扣0.5分。 技 科子宫输卵管 尿道静脉造影；（3）输卵管子宫造影。 3.检查必备的防护设备及5.抽查胶片30份，现场测评优 术 等特殊造影。 5.能完成质量指标。（1）常规X线片优防护措施。 级片率，统计各种影像学检查的水 3.超声技术。全级片率>40%,废片率<3%；（2）常规X线4.根据要点要求，查阅有关阳性率，1项不符合扣0.5分。平 身各部位、各器片阳性率>40%。 资料和实地查看相结合，了（注：阳性单为医生申请拟诊和 官的超声影像6.能开展超声诊疗技术：（1）妇科产科解影像科室开展的技术项实际检查结果比较。申请目的和 诊断。 （包括胎儿）脏器的检查；（2）乳腺检目。 实际检查结果相符为符合，其它 4.心电技术。 查；（3）经阴道超声检查盆腔脏器。 5.抽查20份照片和报告及结果为不符合。） 7.能开展常规心电图检查与诊断。 病历检查质量指标。 6.超声诊疗技术要求开展的项 目缺1项扣0.5分。 7.不能开展常规心电图检查与 诊断扣1分。 - 42 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.有健全的实验室生物安全管理组织。 2.实验室布局与流程应安全、合理、符合医院1.查看实验室生物安全 感染控制和生物安全要求。 管理组织组成资料。 3.实验室有健全的工作制度和操作规程和各级2.现场查看实验室的布1.无健全的实验室生 技术人员职责。 局与流程。 物安全管理组织扣1 4.检验科应设临床检验室、生化室、微生物室、3.查看各项工作制度和分。 1.实验室建立了生免疫室等。 操作常规及各类人员岗2.实验室的布局与流一 物安全和医院感染5.质量管理体系建立和实施情况。（1）检验报位职责，了解各类技术人程不合理扣1分。 、 管理组织及制度。 告单要求结果报告正确、书写正规，无漏项，员分工情况。 3.实验室工作制度、医 2.建立了质量控制无涂改，有审核，签全名各种检验结果要登记4.查看检验科的实验室操作规程和各级技术技 体系，开展了质量并保存备查。（2）开展室内质控，要求质控图设置。 人员职责不健全扣3 技 控制工作和室间质绘图正确。（3）参加安徽省临床检验中心组织5.（1）随机抽查20张化分。 术 量评价活动。 的全省室间质控，成绩良好。（4）开展医院感验单，抽查检验结果登记4.检验科的实验室设水 3.建立了工作制染监测工作和生物安全工作。（5）差错率：无本。（2）了解室内质控开置缺1项扣2分。 平 度、各项检验技术严重差错。一般差错率2%以下。 展情况，查看室内质控图5.质量管理体系中1 标准操作规程。 6.能开展业务技术工作。常规检验：血常规、等资料。（3）查阅室间质项未做到扣2分。 尿常规、大便常规、白带常规；生化：肝、肾量评价成绩。（4）查阅差6.规定开展的技术标 功能、电解质测定、微量元素检测、血气分析、错登记，调查了解差错情准中，1项不能开展扣 血糖、血清铁测定、凝血因子检测；免疫：乙况。 1分。 肝测定、RPR检测、HIV初筛、β-HCG、女性激6.查看有关登记，了解业 素测定；微生物：常见致病菌的分离、培养、务技术开展情况。 鉴定及药敏试验。 - 43 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.建立并执行标准核对制度；1.核对制度及落实情1.检查10份病理报告单，报病理报告及时、准确、规范，1.建立健全各项工作制度及操况； 告时间不及时每张扣0.1分，有审核制度；病理切片、蜡块作规程。 2.检查病理报告及时诊断术语不规范扣0.5分。 保存符合规定。 2.病理工作能够满足临床保健性、准确性及规范性； 2.无审核制度扣0.2分，未落2.开展全身各部位活体组织工作的需要。 3.查病理切片、蜡块保实扣0.1分。 病理检查；开展与临床实验相存符合规定。 3.不符合规定每项扣0.5分。 结合的科研工作。 一 、 1.贯彻落实《药品管理法》、《处1.未制定制度和措施不得分。 医 方管理办法》、《麻醉药品和精神临床用药遵守相关法律法2.有制度有措施但未执行扣技 药品管理条例》、《抗菌药物临床规，制定相关的贯彻落实措查阅建立的相关制0.4分。 1 技 应用指导原则》、《药品不良反应施，有考核的要求有考核记度、措施及考核记录。 3.执行有缺陷的扣0.2分。 术 报告和监测管理办法》等有关法录。 4.未考核扣0.2分，无记录扣水 律法规。 0.2分。 平 1.设置门诊、住院药房；药品1.科室设置不齐全、不方便患库房及药物咨询窗口或咨询1.实地查看。 者取药扣0.5分。 台。 2.查看人员配备，各类2.科室布局及人员配备合理，职2.人员配备不合理扣0.1分；1 2.按编制配齐工作人员，梯次人员职责。 责明确，工作制度健全。 职责不明确扣0.1分。 结构合理。 3.查阅工作制度和操作3.工作制度和操作规程不健3.制定各项工作制度和操作规程。 全扣0.3分。 规程。 - 44 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.检查药品入库验收、1.无入库验收、养护、效期、报损记录3.保证药品质量，满1.药品质量管理规范。 养护、效期、报损管理扣0.5分。 足临床需要，建立突2.药品供应满足临床需要。 记录。 2.使用假药、劣药药剂科项不得分并倒发事件药品供应机1 3.有突发事件药品应急预案。 2.检查药品采购计划及扣总分10分。 制，建立药品（含疫4.有药品（含疫苗）相关的群体药品种类。 3.无采购计划，药品种类不齐，不能保苗）相关的群体不良不良事件应急预案。 3.查阅应急预案建立情证临床需求扣0.3分。 事件应急预案。 况。 4.无应急预案扣0.2分。 1.未制定相关制度扣0.5分；执行有缺1.查阅相关制度及登 1.制定合理用药制度及药品不陷扣0.1分。 一 记。 良反应报告制度，并有效开展工2.未进行药品不良反应报告的扣0.3、 2.检查抗菌药物使用情作。 分。 医 况分析资料。 2.定期分析抗菌药物使用情况。 3.未定期分析门诊、住院抗菌药物使用技 4.合理用药，开展临3.随机抽查处方1003.制定处方权审批制度。处方权情况扣0.5分。 技 床药学工作。处方管3 张，检查处方合格率。 签名留样，处方合格率?90%。 4.无处方医生签名留样扣0.2分；处方术 理达标。 4.随机抽取药库药品4.调剂处方准确无误，双人签字合格率<90%扣0.2分。 水 10种，检查帐、物符合率100%，药库帐、物符合率5.双人签字率未达到100%扣0.2分；药平 率。 100%。 库账、物不符的扣0.3分。 5.查阅发药差错登记报5.发药差错登记报告处理制度。 6.无差错处理登记制度扣0.2分；无登告处理资料。 记扣0.3分。 1.制定相关的储存、使用管理制1.制度不健全扣0.3分；无相关登记扣 度。 1.查阅各项管理制度。 0.2分。 5.麻醉药品、精神药2.麻醉药品、第一类精神药品要2.现场检查记录和管理2.储存保管、使用不符合要求的扣0.5品的管理，符合国家2 做到帐、物、批号相符；储存保情况。 分。 法规要求。 管符合要求。 3.随机抽查处方20张。 3.帐、物、批号不相符的扣0.5分。 3.该类处方合格率100%。 4.处方合格率未达100%的扣0.5分。 - 45 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医技管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 10 1.检验设备：普通生物显微 镜、血红蛋白测定仪、分光 光度计、生化分析仪、超净 工作台、生物安全柜、恒温1.缺1种设备扣0.4分；登记1.设备齐全、登记完整。 培养箱、恒温水浴箱、干燥1.查阅设备登记。 不全扣1分。 6 2.有仪器设备使用、维护、 箱、酶标仪、二氧化碳培养2.实地查看。 2.记录不全扣1分，无记录扣维修记录。 箱、离心机、低温冰箱、分2分。 析天平 、血细胞分析仪、 二 尿液分析仪、血凝仪、微量 、 元素测定仪。 设 1.缺一种设备扣0.2分；登记备 2.功能检查设备：心电图1.设备齐全、登记完整。 1.查阅设备登记。 不全扣0.5分。 仪、B超（线扇扫及阴道探2 2.有仪器设备使用、维护、 2.实地查看。 2.记录不全和无记录各扣0.5头）。 维修记录。 分。 1.无影像诊断设备不得分；登1.设备齐全、登记完整。 3.影像诊断设备：1.查阅设备登记。 记不全扣1分。 2 2.有仪器设备使用、维护、 200-500mA X光机 2.实地查看。 2.记录不全和无记录各扣0.5维修记录。 分。 - 46 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则（护理管理） 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.无院领导分管护理工 作扣1分；未设置护理部主1.实行院长领导下的护理部主任任扣1分；院领导不参加护负责制，有院长分管并参加护理工理工作会议扣0.5分。 作会议。 2.护理组织机构不健全 2.护理管理体制健全、有效，职1.听汇报、查阅院长分工扣1分:未有效的开展工作责明确，无混岗。 资料、护理部主任任命资料扣1分；职责不明确扣1分；3.护理部主任(总护士长)及护士及有关工作会议记录。 混岗扣1分。 长经过省级以上护理管理岗位培训2.查阅护理管理组织资3.护理部主任(总护士(取得岗位培训证书)，具有相应的料、人员职责。 长)及护士长未取得岗位培一管理能力和护理业务水平。护理部3.查阅护理人员技术档训证书1人扣0.3分；护理、1.医院有健全的护主任(总护士长)具有主管护师以上案、岗位培训证书。 部主任(总护士长)未具有护理管理组织体12理技术职称，大专以上学历。 4.查阅目标管理责任制主管护师以上技术职称，不管系，职责明确。理4.护理管理实行目标管理责任文件、各种管理委员会的文具备大专学历扣0.5分。 制:设置有各种质量管理委员会，职件及工作记录、各级护理管4.未实行目标管理责任 责明确，定期开展工作。护理部有理的护理工作计划及实施制扣1分；未设置相关质量中长期发展规划，各级护理管理工记录。 管理委员会缺1个扣0.5作有年计划、月计划、周重点、年5.查阅护理管理制度及分；无工作记录扣1分；无度总结，年计划完成率?90%。 监督与协调记录。 中长期发展规划扣2分,无5.建立健全护理管理制度，有相护理管理工作年计划、月计 应的监督与协调机制，信息真实、划扣1分；完成率<90%扣1及时、规范、完整。 分。 5.无护理管理制度及监 督与协调记录各扣1分。 - 47 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(护理管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.无非专业人员从事护理工作；助1.查阅要点要求的 产及专科护理人员持证上岗。护士着相关资料、执业证书、1.有非专业人员从事护理工作和装符合要求，语言文明，行为规范。 排班表等。 无上岗证一票否决。 2.有健全的各级人员岗位职责，对2.现场检查并询问2.护士着装、语言、行为不规范1各级各类护士、各岗位的技术能力有相关人员。 人扣0.5分。 明确的要求。有监督、考评和奖惩办3.查阅岗位职责、3.无岗位职责、监督、考评和奖法。 监督、考评和奖惩办2.护理人力资惩办法扣1分。 10 3.对护士长、护士进行绩效考核。 法。 源管理 4.未进行绩效考核扣1分。 4.有效运用人力资源，各护理单元4.查阅对护士长、一 5.护理单元的人力配置不能保证的人力配置能确保护理质量和患者的护士绩效考核的资、 护理质量和安全扣2分。1个科室不安全。病房护士与床位比至少达到料。 护 达标扣0.5分。 0.4:1。 5.现场检查各护理理 6.继续医学教育不符合要求扣25.有各级人员继续教育分级培养目单元人力配置情况。 管 分。 标、计划，并组织实施，达到继续教6.查阅继续医学教理 育要求。护理人员每年培训率?20%。 育资料。 1.无工作制度、岗位职责、护理3.建立健全护1.有适合各护理单元的工作制度、1.查阅工作制度、常规及操作规程中的1项扣2分。 理工作制度、岗岗位职责、护理常规及操作规程。 人员职责、护理常规2.工作制度、岗位职责、护理常位职责、工作标8 2.各级护理人员熟练掌握、认真落及操作规程。 规及操作规程不完善扣1分。 准、各种疾病护实相关的工作制度、岗位职责、护理2.按照要点，现场3.对工作制度、岗位职责和护理理常规及技术常规及操作规程。 抽考各级护士。 常规、操作常规不熟悉1人扣0.2操作规程。 分。 、 技 术 水 - 48 - 平 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(护理管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.三基达标>90%(80分合格)。 1.三基达标<90%扣3分。 1.查阅近2年的三基考试2.每年对各级人员进行考试、考核，2.每年未对各级人员进行考考核资料。 信息完整。 试、考核扣2分；1人资料不完二 2.查阅业务学习、护理查与二级妇幼3.熟练掌握各种急救技术、抢救程整扣0.2分。 、 房、进修实习及各种考核、保健院医疗序，监护技能、消毒隔离知识、原则3.不熟悉各种技能和知识1技 考试资料的保存情况。 水平相适应 及技术操作。应用护理程序，开展护人扣0.3分；未应用护理程序开术 3.现场抽考各级护士的的护理技术理查房、业务学习、每2年开展新业展护理查房、业务学习、开展新水 各种护理技能和知识及开水平。 务、新项目?1项，掌握新理论、新业务，掌握新理论、新知识各扣平 展的护理业务工作。 知识。 2分。 4.查阅教学和指导下级4.能承担进修、实习带教、指导下4.未承担能承担进修、实习带医院工作的资料。 级医院工作。 教、指导下级医院工作扣1分。 1.护理质量管理组织健全，定期开 展工作。 1.有明确1.无护理质量管理组织扣12.健全护理质量标准及评价体系。 三 的质量管理分；未开展工作扣1分；工作无3.健全专科护理质量标准及评价体1.查看护理质量管理组、 目标，切实记录扣0.5分。 系。 织开展工作记录。 质 可行的达标2.缺1项护理质量标准及评4.健全病历质量标准及评价体系。 2.查看护理质量各种标量 措施、考核12 价体系扣1分；缺1项考核和评5.建立健全护理质量检查讲评制准及质控原始资料。 管 与评价、反价扣1分。 度。 3.查阅护理质量管理的 理 馈以及持续3.不符合要点6的要求，1项6.制定预防护理风险预案、预防护各种保证措施。 改进的方扣1分。 理缺陷、纠纷的措施、护理缺陷汇报、案。 4.1人不知晓扣0.2分。 讨论和处理制度。 7.护理人员知晓安全知识。 - 49 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(护理管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.临床护理服务不1.临床护理体现人性化服务，体现对患者的知情同意与符合标准扣2分。 隐私的保护。 1.现场查看服务2.各种护理不到位2.基础护理、专科护理及等级护理到位。 情况，询问病人和扣2分。 3.应用护理程序对病人实施个体化护理，做好健康教育护士。 3.未实施个体化护指导、病情观察、特殊检查配合、预防护理并发症、心理2.查阅基础护理扣2分；知晓度与状况及安全指导等。记录完整。 理、专科护理及等记录等资料不一致各4.急救器材、药品齐全、完好，危重病人抢救及时。危级护理资料、病历三 扣1分。 重病人护理合格率?90%。 及现场查看等。 、 2.提供4.急救设施和药品5.建立完善的护理查房、会诊、病案讨论制度，体现上3.查阅护理记录质 以病人为不齐全、完好扣2分；20 级护士对病人护理的指导，资料完整。 与询问病人知晓度 量 中心的护不符合省卫生厅规定6.各项护理指标达标。?基础护理合格率>90%(80分)；的一致性。 管 理服务。 的资质人员值特护班?特级、一级护理合格率>90%(80分)；?护理文件书写合4.现场检查急救理 扣2分。危重病人护格率>85%(85分)；?急救药品、物品齐备完好率100%；设施和药品及危重理合格率少1%扣1?灭菌物品合格率100%；?专科护理合格率?90%(85分)；病人护理情况。 分。 ?整体护理开展率100%(合格率70%)；?安全注射100%：5.查阅相关护理5.护理制度缺1项做到一人一针一管一用一灭菌。?无安全隐患、无事故:制度及资料。 扣1分；资料不完善有切实可行的防范差错事故、安全隐患的措施，及时解决6.查阅资料并统扣0.5分。 护理纠纷。?病人对护理工作满意度?90%。定期召开座计各种护理指标。 6.1项护理指标未谈会，每3个月发放护理工作满意度调查表。 达标扣1分。 - 50 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(护理管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.各护理单元达到规范化管理，布局 合理；特殊区域人流、物流、区域划分 符合要求，基本设备齐全、适用。环境 3.环境、安全清洁、舒适，有优质服务便民措施。 3 现场查看。 要点1项做不到扣1分。 管理 2.医院各种设施能保证患者安全，特 殊设施有警示标记。氧气入库管理。有 防滑、防坠床、防意外等措施。 3.病床每单元设备齐全。 三 、 1.查阅相关资料及原1.要点1做不到扣1质 1.满足临床的需求，建立良好的沟通始记录。 分。 量 机制，供应室下收下送:手术室术前术2.现场查看特殊区域2.特殊区域的布局、管 后访视。 的布局、流程和管理。 流程不合理扣1分；管理 2.手术室、供应室布局、工作流程合4.特殊区域管3.查阅特殊区域的工理不善扣1分。 理，符合预防和控制医院交叉感染的要理(手术室、产房、作制度、管理规定和安全3.特殊区域无工作5 求。 母婴室、新生儿病措施。 制度、管理规定和安全3.有完善的手术室、供应室等重点部房、供应室等) 4.现场检查供应室是措施各扣0.5分。 门相应的工作制度、管理规定及确保患否达标。 4.供应室未达标不者安全的措施。供应室达到《医院消毒5.检查特殊区域的保得分。 供应室验收标准》。 洁和监控措施，现场查看5.无特殊区域的保4.有特殊区域的保洁、监控措施。 实际情况。 洁、监控措施扣1分。 - 51 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医院感染管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 2 ?医院感染管理委员会组织开展全院医院 感染控制工作，负责制定工作规划、工作计划、 管理制度，并组织实施。三级监控网络健全，?无工作规划扣2分， 每半年至少召开会议1次。 无工作计划、管理制度各1．根据国家3 ?有医院感染管理规章制度并落实。（核心1.查阅相关规划、制扣2分，三级网络组织不有关的法律、法 制度包括：重点部门和重点环节医院感染管理度等资料。 健全扣1分。 规、规章和规 制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，2.查阅医院感染管理?缺一项制度扣0.5范、常规，制定 消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫组织建立的文件。 分，一处不落实扣0.2分。 并落实医院感 生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制3.查阅医院管感染理?未独立设置医院感医 染管理的各项 度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管组织会议记录。 染管理科扣2分，专职人院 规章制度。 理制度，医疗废物管理制度，培训制度等） 员缺1人扣0.5分。 感 3 ?100张床以上的医院独立设置医院感染?未按时完成相关工染 管理科，至少配备1名专职人员，职责明确。 作任务，缺1项扣2分。 管 2 ?按时完成省、市医院感染管理监控网布置 理 的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等 任务，资料上报及时、准确。 1 ?医院感染管理专职人员应参与医院建筑 2．医院的布 的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 1．查资料或记录。 ?未参与扣1分。 局、设施和工作2 ?供应中心（室）、手术室、口腔科、内镜2.现场查看医院布局???一处不符合要流程符合医院中心（室）、新生儿病房、产房、检验科、医及工作流程。 求扣0.5分。 感染预防与控疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符3.现场查看医院感染?未配备的一处扣1制的要求。 合医院建筑标准及医院感染管理相关文件的预防和控制执行情况。 分。 有关卫生学标准及预防医院感染的要求。 - 52 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医院感染管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 2 ?手术室、中心供应室建筑面积与医院规 模相适应，位置适中、相对独立，周围环境 无污染源。 2 ?手卫生设施：医院感染管理的重点部门 除流动水外，应配备非手动式水龙头、洗手 液和快速手消毒剂。 1 ?重点易感区域应按照环境类别配备相应 的空气消毒设施。 医 3 ?有年度医院感染管理计划和工作总结，监测 院 ?无计划、总结各扣2分， 资料全，感染病例上报及时、准确，有关医感 缺1项监测资料扣0.5 院感染局部流行及控制措施、效果评价有据染 分，1项资料不完整扣0.2 可查。 管 分。 3 ? 实行前瞻性监测。 理 ?查一个临床科室计?局部流行暴发控制不2 ?住院病人医院感染监测覆盖率应达到3．落实医院感划、总结。 及时或措施不得力酌情100%，医院感染发生率?8%，无菌切口感染的监测、诊断?查两个临床科室10扣分，造成严重后果者不染率?0.5%，医院感染漏报率?20%。 和报告制度。 份病历，查住院病人前得参与等级妇幼保健院 瞻性监测工作落实情评审、复审。 况。 ?1例监测不到位、填报 不全、不及时、漏报各扣 0.2分。 ?一项指标未达标扣0.5 分。 - 53 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医院感染管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 4．加强对医院感染管理 4 ?各重点部门的管理符合医院感染管理相关 重点部门的管理，包括 要求。 ?一处不符合要求扣0.5口腔科、手术室、重症 2 ?各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫生分。 监护病房、新生儿病房、 学监测并达标。 现场查看、查资料。 ?一人无证扣0.2分，一产房、内镜室、临床检 4 ? 消毒供应室、内镜室和口腔科工作人员应室或一镜未取得验收合验部门和消毒供应室 持有岗位培训证书，消毒供应室、内镜有验收格证扣3分。 等。 合格证书。 1 ?随机抽查医务人员无菌技术操作执行情况， 医 符合无菌技术操作原则。 ?现场考核5人无菌?一人不合格扣0.5分。 5.医务人员严格执行无院 1 ?随机抽查医务人员手卫生执行情况，手卫生技术操作及手卫生执?抽查1例隔离病人，1菌技术操作、消毒隔离感 监测达标。 行情况。 例无标记扣0.5分。 染 工作制度、手卫生规范。 2 ?随机抽查医院感染管理重点部门的消毒隔?随机抽查２个医院?一处不落实扣0.5分。 管 离工作制度执行落实情况。消毒灭菌合格率达感染管理重点部门。 理 100%。 1 ?隔离病人有隔离标记，措施落实。 6.按规定可以重复使用一份清洗不彻底或消毒/ 内镜、口腔、手术室等部门重复使用的医疗器现场抽查10份可重复的医疗器械，应当进行灭菌方法不正确扣0.5械清洗及消毒/灭菌方法正确，确保效果。 使用的医疗器械。 严格的消毒或灭菌。 分。 2 ?贯彻执行安徽省实施《抗菌药物临床应用指?医院无管理规定扣2 ?查医院相关管理规7.合理使用抗菌药物的 导原则》管理办法。 分。 定 监督管理 1 ?医院感染管理科参与医院抗菌药物临床应?查记录，未参与扣1分，?查调查记录 用情况调查，督促医务人员严格执行抗菌药物 监管工作不落实酌情扣?查培训资料 临床应用的管理制度和应用原则。 分。 - 54 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(医院感染管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1 ?常规开展细菌耐药性监测，指导临床合理用药。信息发 ?无细菌耐药信息发布扣1分， 布每季度1次。 资料不全，少一次扣0.5分。 1 ?定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。 ?未培训扣1分。 1 ?有医院感染知识培训计划。 ?无培训计划扣1分。 查培训资料、8.制定并2 ?专职人员每年至少参加一次省级以上专业知识培训，每?专职人员培训不合要求1人登记本和医落实医院 年不少于15学时。 扣0.5分。 务人员继教感染知识1 ?医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于?医务人员一人不合要求扣学分证书，查培训制度 6学时。新上岗人员、进修生、实习生必须接受岗前培训。 0.2分。 医院感染管2 ?定期编辑下发医院感染管理信息资料，半年至少一期。 ?无监控信息资料扣2分，少1理信息资料。 医 期扣0.5分。 院 感 9.一次性4 ?医院感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药 染 无菌医疗 械采购前相关证件的验证和产品质量评价工作。 管 用品及消2 ?查购置部门统一采购、索证、质量验收及保管制度的落现场查看及?未参与扣2分。 理 毒药械的 实情况。 查资料。 ?一处不符合要求扣0.5分。 管理 2 ?随机抽查2个科室一次性无菌医疗用品和消毒药械的 使用及无害化处置情况。 2 ?查《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物 ? 制度不健全扣2分 处置的管理规定落实情况。制度健全，落实到位。 10.医疗?医疗废物无专人收集，扣1废物处置1 ?医疗废物有专人收集。 分。 现场查看。 1 ?抽查2个科室医疗废物分类处置情况。 监管 ?一处不符合要求扣0.5分。 1 ?临时贮存点工作符合《医疗废物管理条例》、《医疗机构?临时贮存点工作一项不合要 医疗废物管理办法》等有关规定。 求扣0.5分。 - 55 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.听汇报，查看科室设置文1.设财务科。按编制配管理干部，1.无财务科设置不得分。 件、干部任命文件及人员配备并配备具有专业职称的会计，编制2.人员配备不合理扣0.5分。 1.设有财务机构，职责情况。 合理，持证上岗。 3.1人未持证上岗扣0.5分。 范围明确，有岗位责任制2 2.查看制度、人员岗位职责及2.有健全的工作制度，人员岗位职4.无工作制度和人员职责扣1有关证件(会计证及聘书)。 和工作制度。 责明确。 分。 3.现场查看会计电算化软件3.财务核算实行会计电算化。 5.未实行会计电算化不得分。 操作。 1.根据所开展的相关经济活 2.医院的一切财务收1.保健院只能设置1个财务管理部动查看相关帐目。 支、核算工作必须纳入财2 门，负责全院财务收支、核算工作。 要点1项做不到不得分。 2.查看设置帐外帐和小金库务部门统一管理。 2.不能设置帐外帐和小金库。 的自查报告。 3.按照《会计法》、《医 后1.按照<会计法》、《医院会计制度》勤院会计制度》和《医院财和《医院财务制度》及国家有关规1.未按照国家有关法律、法规管务制度》及国家有关规理 定开展财务工作。 抽查评审前半年的会计凭证、开展财务工作不得分。 2 定，设置会计科目、建立2.无违反《会计法》、《医院会计帐簿和报表。 2.发现有严重违反会计制度的帐簿，进行会计核算、编制度》和《医院财务制度》及国家现象此项不得分。 制会计报表及债权债务有关规定现象。 的核算。 1.现场查看主要项目价格标 1.主要项目未明码标价扣0.51.主要项目实行明码标价，公布于志。 4.严格执行国家价格分。 众，标志明显。 2.询问病人及监督员，抽查近政策，严格管理医疗服务2.发现1例乱收费现象不得2 2.无乱收费现象。 期住院、出院病人帐单若干收费和药品价格，实行明分。 3.接受群众监督的具体措施(意见份。 码标价，接受群众监督。 3.对病人提出的乱收费意见未箱、意见本、监督卡)。 3.查看病人意见本所登记病及时处理扣0.5分。 人意见原件。 - 56 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 5.严格执行住院患者费 用每日清单制度，将药品、1.未实行每日清单制度不得分。 医用耗材和医疗服务名1.到病区随机抽查，向患者询问。 2.告知患者项目不全，每缺1项现场查看，随机向患称、数量、单价、金额等2 2.抽查费用清单。 扣0.5分。 者调查。 通过适当方式告知患者，3.到住院处随机向患者调查。 3.未提供出院总费用清单不得 患者出院时提供详细的总分。 费用清单。 6.建立规范的经济活动1.有规范的经济活动决策机制和程1.查看经济活动1.无相关规定和制度不得分。 决策机制和程序，重大项序。 决策规定、制度。 2.未进行集体讨论不得分。 目集体讨论后按规定程序2.实行重大项目、重大金额的使用2.查看集体讨3 3.未按规定程序报批不得分。 报批。实行重大经济事项集体讨论和决策。 论、报批记录。 4.发生重大经济事项未追究不领导负责制和责任追究3.重大经济事项实行领导负责制和3.查看追究记得分。 制，责任到人。 责任追究制，责任到人。 录。 后 1.设有专(兼)职的内部审计人员，1.审计人员配备1.无审计组织机构不得分。 勤 并具有一定的审计专业知识。 情况。 2.审计人员配备不合理扣管7.有健全的财务监督和2.审计人员对财务收支及其他经济2.查看审计记录 0.5分。 理 审计监督制度，对违反财2 活动进行经常性的审计监督。 3.查阅审计制度3.未开展审计工作不得分。 经、物价纪律的现象及时3.有健全的财务监督制度和措施。 和措施。 4.未建立审计制度和措施不严肃处理。 4.对违反财经、物价纪律现象及时4.查看违纪处理得分。 严肃处理，并有记录。 记录。 5.对违纪现象未处理不得分。 1.有药品、设备、试剂、耗材等采1.查看相关制度。 1.无相关制度扣0.5分。 8.加强药品、材料、设购制度。 2.查看内部成本核2.未开展内部成本核算扣备等物资的管理，严格实2.实行内部成本核算制度。 算、经营状况分析材0.5分。 行内部成本核算制度，努2 3.定期对经营状况进行分析，并提料。 3.未进行经营状况分析扣力降低医疗保健服务成本出改进意见。指标主要包括:、(1)药3.查看药品收入0.5分。 和药品、材料消耗。 品收入及占总收入的百分比，与上年情况及比例。 4.1项指标不合理扣0.2分。 度的比较。(2)集中招标药品占药品 4.查看成本效益 5.药品收入比例不符合标准 - 57 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标 准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 分析资料。 扣1分。 总数的80%以上。(3)医疗保健服务收入占 6.未开展成本效益分析扣业务收入的百分比及与上年度的比较。 0.3分。 4.药品收入占总收入?50%。 5.定期分析万元以上医疗设备合理使 用情况和成本效益，并改进工作。 1.奖金分配以工作岗位性质、工作技术 难度、风险程度、工作数量与质量等业绩1.分配办法、考核记录有缺陷为主要依据，具体考核指标包括服务效9.完善收入分配查看分配办法、考核记或内容不全扣1分。 3 率、服务质量和经济效益三个方面。 办法 录等相关资料。 2.下达创收指标扣1分。 2.严禁向科室或个人下达创收指标。 3.实行开单提成不得分。 3.严禁对药品、仪器检查、化验报告及 后 其他特殊检查实行“开单提成”。 勤 管 1.查看机构设置及人员1.未开展后勤服务社会化 理 配备情况。 扣2分。 1.有健全的后勤2.查看工作制度和人员2.机构设置及人员配备不保障管理机构并有1.积极开展后勤服务社会化。 岗位职责。 合理扣0.5分。 分管院长，有岗位2.后勤保障部门机构设置完善。 4 3.查看安全操作规程。 3.无工作制度及安全操作职责和工作制度并3.工作制度健全，人员岗位职责明确。 4.抽查3—5名职工了规程不得分。对工作制度、人有健全的安全操作4.有健全的安全操作规程。 解对工作制度、人员职员岗位职责和安全操作规程规程。 责和安全操作规程掌握不明确1人扣0.2分，直至扣 情况。 完为止。 2.有科室的年度有科室的年度工作计划和总结，有季或月年度工作计划、总结、季或工作计划和总结，2 查看资料。 的安排。 月安排缺1项各扣0.5分。 有季或月的安排。 - 58 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 3.有防暑降温、防寒保暖有防暑降温、防寒保暖计划和措现场查看并查看相关计划无防暑降温、防寒保暖2 措施。 施。 和措施。 计划和措施不得分。 4.有后勤安全生产的措有后勤安全生产的措施和 施和生产中发生问题的应2 生产中发生问题的应急预案、查看资料。 要点做不到不得分。 急预案、整改计划和措施。 整改计划和措施。 5.有后勤各类人员的培1.未培训不得分。 对后勤各类人员进行培训，1.查看培训资料。 训计划，特殊工种持证上2 2.1人无证件扣0.5分，特殊工种持证上岗。 2.查看有关证件。 岗。 扣完为止。 1.制度缺1项扣0.1分。 1.一般物资管理制度，实行 1.实地查看物资管理情2.帐、物、卡不符合扣0.3定额管理，做到帐、物、卡相后 6.一般物资实行定额管况。 分。 符。 勤 理。有健全的管理制度。2.查看有关帐目。 3.物质管理未按制度执2.购入验收、入库、发放、管 有采购、验收、入库、发2 3.了解三种物资的购入、行扣0.4分。 报废等有制度。 理 放、报废、废品处理等制验收、入库、发放全过程。 4.物资无专人管理扣0.53.物资有专人负责管理。 度。 4.查看报废审批表。 分。 4.存放整洁有序，符合库房5.查看物资库房。 5.物资库房不符合要求管理要求。 扣0.2分。 7.主动及时为全院科室1.实地查看。 服务。基本做到三下(下1.做到“三下”、“三通”、2.了解临床科室和病人。 1.“三下”、“三通”、收、下送、下修)。保证三“两不漏”。 3.查看“三下”记录。 “两不漏”未做到扣1分。 通(水通、电通、气通)，2 2.职工、病人对后勤服务的4.查阅“三下”等制度及2.满意度低于90%扣1不发生两漏(漏水、漏电)，满意度?90%。 评审前半年满意度自查记分。 做到两满意(职工、病人满录。 意)。 - 59 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.无管理制度和人员职责8.严格各种机动车辆的1.有管理制度和人员职责。 1.查看工作制度和人员扣0.5分。 管理，有车辆管理制度和人2.救护车基本设备、药品齐职责。 2.救护车基本设备和药品员职责。行车安全，全年无全。 2.查看救护车设备、药品不全扣0.5分。 事故。救护车配有基本设2 3.车辆能保证随叫随到，保配备。 3.救护车未按规定出车扣备、药品，随叫随到，保证证医疗、保健和办公用车。 3.查看出车记录。 0.5分。 医疗、抢救和转送病人的需4.作好出车记录。 4.实地检查。 4.无出车记录或出车记录要。 不全扣0.5分。 1.查看管理制度及有关1.缺1项制度扣0.2分。 资料。 2.现场查看1处与制度不9.有营养膳食管理、食堂1.制度健全，执行情况良好。 后 2.现场查看并检查上岗符扣0.1分。 管理、洗衣房管理、锅炉房2 2.全年无食物中毒。 勤 证及其它相关证件。 3.1人无证扣1分。 管理制度。 3.特殊工种持证上岗。 管 3.如为社会化服务，则查4.无社会化服务协议和运理 看相关协议和运作记录。 作记录扣0.5分。 1.有双路供电系统或自备供1.无备用供电设备和临时 电措施以及意外情况下的临时1.实地考察备用供电设照明设备不得分。 照明。 备和临时照明并检查其运2.1个重要部门无备用供10.有意外情况下的供电2 2.保证手术室、急救室、产行晴况。 电设备和临时照明设备扣措施及确保临时照明。 房、新生儿病房等重点部门的2.抽查1-2个特殊科室0.5分。 用电需要。 实地。 3.备用供电设备和临时照 3.备用供电设施性能良好。 明设备不能良好运行扣1分。 - 60 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.对设备实行科学管 理，购置大型设备必须经 过严格的可行性论证。属1.购置大型设备和精密仪器1.未进行论证扣3.5分。 1.查看论证资料。 于《大型医用设备配置与7 有论证过程。 2.未按规定申请配置许可扣 2.查看配置许可。 使用管理办法》规定的甲、2.按规定申请配置许可。 3.5分。 乙类品目的大型医用设 备，按照规定申请配置许 可。 1.查看设备管理部门组1.机构不健全扣0.5分。 1.设备管理部门组织机构健织机构和运行资料。 2.缺1项制度扣0.3分，制2.建立健全医疗设备采全，运作良好。 2.查看各种制度及制度度执行不好扣1分。 购、保养、使用、维修与后 7 2.有各种设备管理制度。 执行情况。 3.1台抢救设备不能使用扣 更新制度，设备管理于完勤 3.抢救设备完好率为100%。 3.检查重点科室的急救2分。 好状态。 管 4.建立医疗仪器、设备档案。 设备的完好率。 4.未建立档案扣1.5分。缺理 4. 查看档案资料。 1份档案扣0.5分。 3.职工对医疗器械和设备职工对医疗器械和设备的满意度低于90%,每下降5%4 查看满意度调查 的维修服务满意。 维修服务满意度?90%。 扣1 分。 1.基本建设项目应进行立项1_查看建设项目应进行报批。 1.未进行立项报批不得分。 1.按照国家法律、法规、的立项报批资料。 2.未实施招投标扣3分。 2.基本建设项目应进行招投规定组织实施基本建设项6 2.查看基本建设项目的 3.未按照审批部门核准意见标。 目 招投标资料。 3.按照审批部门招标核准意组织实施的扣3分。 3.查看组织实施资料。 见组织实施。 - 61 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 2.基本建设的资料、图基本建设的资料、图纸保存1.资料不完整扣1分。 2 查看资料。 纸保存完好。 完好。 2.资料保存不当扣1分。 1.各部门建筑布局合理，符合标1.每1个部门不符合规定和要准要求。 3.室内采光、色彩设计求扣0.3分。结合保健院的历2.院内人、物流向合理。 符合卫生学要求。无违2 抽2—3个部门现场考察。 史进行综合评价，重点考核 3.室内采光、色彩设计符合卫生章建筑及危房。 2000年以后新建保健院。 学要求。 2.有违章建筑或危房不得分。 4.无违章建筑及危房。 后 1.查看保卫科人员配备1.无保卫、消防专管人员扣11.保卫科人员配备与保健院勤 情况及分工。查看通讯设备分。 规模、任务相适应。有能与外管 情况。 2.无通讯设备扣0.5分。 界及时联络的工具，如车辆、理 2.查看安全管理制度、人3.无安全管理制度和人员职电话等通讯设备。 1.有安全保卫组织、员职责及有效的安全管理责扣0.3分，无有效的安全措2.有健全的安全管理制度和安全管理制度，岗位职3 措施。 施扣0.3分。 有效的措施及人员职责。 责，定期进行检查。 3.查看评审前1年安全、4.未进行检查、评价扣0.53.定期对各部门的安全、保保卫、消防工作检查、监督、分。 卫、消防工作进行检查、评价，评价记录。 5.无安全、保卫、消防工作并有记录。 4.检查门卫工作人员现检查记录扣0.2分。 4.门卫工作人员尽职尽责。 场工作情况。 6.门卫未尽责扣0.2分。 2.设备、设施安全运1处设备、设施存在安全隐患保证所有设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、3 现场查看。 扣1分；1处漏电、漏气、漏水 转。 漏水等。 扣1分。 - 62 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.现场考察安全3.对易发生危险的设备1.易发生危险的设备布局合理，建筑和安管理情况。 和物品和部门有特殊的安装符合要求。 2.查看制度、应全管理措施和发生突发事2.对要害部门有严格的安全管理制度和急预案、管理措施件后的应急预案:如:高压措施及应急预案。 要点中任何1项未达4 及执行记录。 氧仓、氧气供应室、锅炉房、3.要害部门安全管理获得相关部门的认到要求不得分。 3.查看年检合格同位素室、危险品仓库、压可，并取得合格证与验收资料。 证或验收资料。 力容器、配电室、发电机、4.职能部门每年定期或不定期进行检查，4.查看职能部门电梯、放射科、检验科等。 并提出整改意见。 的检查记录。 4.消防通道通畅，无障1.按规定配齐灭火器材并放置恰当，标志1.现场考察。 碍。消防设备齐全，标志醒醒目，专人管理，使用方便。 2.查阅评审前后 目，专人管理，设有消防预2.设置消防预警系统。 1年检查更新记勤 警系统。有火灾事故的应急3.消防安全通道通畅、标记醒目。 要点中任何1项未4 录。 管 预案并定期进行演练。遇紧4.定期检查更换，有记录。 达到要求各扣0.5分。 3.查看消防预理 急状态时有与外界通讯联5.有消防应急预案并进行演练。 案、演练及考核资系的可靠方式和安全畅通6.与外界的通讯方式可靠、方便。 料。 的疏散线路。 7.定期组织消防考核。 1.有健全的管理制度。 1.无健全的管理制度1.实地查看。 2.有专人管理，做到危险物品帐、卡、扣1分。 2.查看管理制5.建立放射性物质、剧毒物一致，贮存与使用有严格指征(或要求、2.无专人管理扣1分。 度和记录。 试剂毒、麻药品等危险物品条件)与程序。 3.主管部门不明确、4 3.查看人员分 的安全管理制度并认真落3.主管部门明确，人员分工与职责清人员分工不明确、无工及措施。 实。 晰，有专(兼)职督查人员并有督查规范。 督察人员各扣0.5分。 4.查看整改措4.定期与不定期针对存在的问题进行4.无整改措施或未整施和效果. 整改措施与效果。 改扣0.5分。 - 63 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.有严格的放射性物资与器材的管理、1.现场查看。 使用、保管与废弃制度。 1.无制度不得分。 6.有处理放射事2.检查管理制度。 2.有定期与不定期对放射性物资与器2.帐物不符扣1分。 故等意外事件的预2 3.检查督察资料。 材的督查，做到帐物相符。 3.无预案扣0.5分。 案。 4.查看培训和演3.建立处理放射性事故等意外预案，并4.未培训和演练扣0.5分。 练记录。 进行培训与演练。 1.无爱委会机构设置扣0.21.爱委会机构健全。 分。 2.有卫生工作制度，坚持经常检查与突1.检查机构设置后 2.无完善的工作制度扣0.2击检查相结合。 文件及各种制度。 勤 分。 1.院内整洁、卫生，3.有定期检查评比制度，每月至少1次，2.查看检查评比管 3.无检查评比和记录各扣有健全的管理措2 并有记录。 记录。 理 0.2分。 施。 4.保健院环境内果皮箱、垃圾池等环卫3.现场检查环境4.环境卫生差扣0.5分。 设施。无五害(臭虫、蟑螂、蚤、蝇、老卫生、院容院貌及5.车辆不按规定停放，自行鼠)。 环卫设施。 车每辆扣0.1分,汽车每辆扣5.各种车辆按规定停放。 0.2分。 2.门诊、病房布置1.门诊、病房布置不符合规符合保健院的格1.门诊、病房布置符合规定。 定扣0.5分。 局，有醒目的妇幼1 2.健康教育宣传阵地醒目。病区、门诊实地考察。 2.无健康教育宣传栏和永久卫生健康教育宣传需悬挂永久性宣传教育标牌。 性宣传教育标牌扣0.5分。 阵地。 - 64 - 安徽省二级妇幼保健院等级评审细则(后勤管理) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.环境绿化、美化、净化措施。 3.保健院环境幽2.绿化面积符合规定要求(占保健院面现场考察，并根据静、美观，有与全1 积25%，覆盖率达30%以上。盆景3个以建院历史综合评不符合要点规定不得分。 院占地面积相适应上按1平方米计算，大盆景以枝叶覆盖面定。 的绿化带。 积计算)。 1.检查相关制度。 4.门诊、病房秩序1.严格探视制度、陪床制度、候诊制度。 2.现场查看候诊1.缺一项制度扣0.3分。 良好，做到整洁、2 2.门诊、病房安静、舒适、整洁、卫生。 大厅和1-2个病2.要点2不符合要求扣1分。 后 安静、舒适、安全。 区。 勤 管 5.门诊、住院部等理 医疗区有禁止吸烟标牌和措施，无人吸保健医疗区有禁止1 查看现场。 做不到不得分。 烟，地面无烟蒂。 吸烟的标识。 6.院内厕所管道畅厕所无积便、无臭味、无垢无堵，定期1 现场查看。 做不到不得分。 通，消毒保洁。 保洁消毒。 7.有毒气体排放均锅炉房有消烟、消音、除尘设备，有关现场查看和查2 要点做不到不得分。 应符合有关规定。 科室设有有毒气体排放设备。 看检测报考。 - 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