台北市万华区福星国民小学场地借用申请书
申請日期： 年 月 日 活動名稱 參加人數 人
用途說明
借用日期 自民國 年 月 日 上午 時 分起
時間 至民國 年 月 日 下午 時分止
茲向 貴校借用 ，自願遵守一切規定，如有下列情事之一者，
願意立即停止使用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關取締處理，如有發生違法行為，
申請人願負連帶責任，絕無異議。
一、違反國家政策或法令者。
二、違反公序良俗者。
三、有營業行為者。
四、有安全顧慮者。
五、辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。
六、活動內容與申請項目性質不符或場地轉讓他人使用者。
七、侵犯他人權益而不聽勸止者。
八、妨害公務者。
九、蓄意破壞公物者。
十、其他不法行為者。
此致
台北市萬華區福星國民小學
申請單位名稱及負責人姓名： 蓋章
申請人姓名： 蓋章
地址： 身分證統一編號：
電話： (場租保證金係由 代墊)
承辦人 出納
承辦主管
會計主管
校長
切 結 書
茲於民國 年 月 日 上 午 時 分起至 年 月 日 下 午 時 分止，借用貴校 舉辦 借用期間願遵守一切法令規定，並負責參加活動人員之安全，如於使用後未能即刻將場地回復原狀
或損壞公物設施時，願將所預繳之保證金計新臺幣 萬 千元整，全權委託貴校僱工處理，處理後如有差額願無息多退少補，特立此據為憑。
此致
臺北市萬華區福星國民小學
使用者（單位名稱）：
負責人姓名：
身分證統一編號：
地址：
電話：
中華民國 年 月 日 附記：
保證金室內每次預收新臺幣五千元整，室外每次預收新臺幣一萬元整，並以保
管款科目依會計程序存入各校專戶處理。
承辦人 事 務 組 長
總務主任
會計主管
校長
茲於民國 年 月 日 上 下 午 時 分起 至 年 月 日 上 下 午 時 分止，借用貴校 場地舉辦 ，借用期間已遵守一切法令規定，並負責參加活動人員之安全，且於使用後即刻將場地回復原狀並無損壞公物設施，請貴校將所預繳之保證金計新臺幣 元整退還。
申請單位名稱及負責人姓名： 蓋章 地址：
電話： (場租保證金係由 代墊)
承辦人 事務組長
中華民國 年 月 日
領 據
茲領到退還場地租借保證金新臺幣 元整。
此致
臺北市萬華區福星國民小學
具領人：
單 位：
姓 名：
電 話：
中華民國 年 月 日
委 託 書
茲本人 ，因故不克親臨 貴校申請場地租借，特委託 君前往辦理(受託人出具身份證正反面影本供存查)，請惠予同意申請借用。
此致
臺北市萬華區福星國民小學
委託人： (蓋章)
身份證字號：
連絡電話：
地址：
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受託人： (簽章)
身份證字號：
連絡電話：
地址：
中華民國 年 月 日
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