1-矛盾调解卷宗
( )
盱眙县
( )
( ) 马坝镇
卷 宗 封 面
卷宗编号 相关卷宗编号
案由
承办单位
收案时间 结案时间
归档时间 保管期至
当事人一
当事人二
当事人三
备注
马坝镇人民调解委员会卷宗目录 序号 文件名称 页次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
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调 解 申 请 书
当事人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 法人及社会组织名称 地址 法定代
表
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人(负责人)姓名 职务 申请事项
纠纷事实
特申请 人民调解委员会予以调解。
申请人(签名)
申请日期 年 月 日
2
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别 编号 单位或住址 法人及社会组织名称 地址 法定代表人(负责人)姓名 职务 纠纷简要情况
经调解,于 年 月 日达成如下
协议
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协议履行情况
因调解不成,于 年 月 日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷,告知当事人
登记人(签名)
登记日期 年 月 日
3
调 解 笔 录
时间 地点 事由 参加人 当事人 性别 年龄 单位或住址 当事人 性别 年龄 单位或住址 笔录
当事人(签名) 、
调解员(签名) 参加人(签名) 记录员(签名)
4
人 民 调 解 协 议 书
编号 当事人 性年民单位或法人及社会法定代表姓名 别 龄 族 住址 组织 人(负责
人)
名地姓职
称 址 名 务
纠纷简要情况
经调解,自愿达成如下协议
履行协议的方式、地点、期限等
本协议一式 份,当事人,人民调解委员会各执一份
当事人(签名或盖章) 、 调解员(签名) 、
人民调解委员会印
年 月 日
5
回 访 记 录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况
回访人(签名)
年 月 日
相关材料附后
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