陵县xx卫生院 门诊号：--------
姓名：景秀荣 病历附页 住院号：1578
入院记录
姓 名：景秀荣 住 址：xxxx
性 别：女 籍 贯：山东陵县
职 业：农民 工作单位：无
年 龄 59 入院日期：2013.03.12 09:00am
民 族：汉族 记录日期：2013.03.12 09：05am
婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属
主诉：左侧肢体活动不灵3天。
现病史：患者于3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无语言不清，无复视，无头痛，不伴
恶心呕吐，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐及大小便失禁，无意识障碍。未
经诊治，急来我院就诊，门诊以“急性脑血管病”收入我院。患者自发病以来，饮食及睡眠差，
大小便正常。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无输血及药物过敏史。预
防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：20岁结婚，婚后育有2个孩子，孩子均身体健康。
家族史：否认家族中有遗传性疾病、肿瘤病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg
老年女性，发育正常，营养中等。神志清，精神不振，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜
未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。毛发分布均匀，双眼睑无浮肿，
角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。
外耳道无分泌物。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌略左偏，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁
桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双
侧呼吸动度相等，节律规整。触觉语颤正常。双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性
罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm，心尖搏动无
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姓名：景秀荣 病历附页 住院号：1578
弥散。未触及震颤。心率78次／分，律齐，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及胃
肠蠕动波。腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛，移动
性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。肛门、直肠及外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸
形，关节无红肿。右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力均正常。腹壁反射，肱二
头肌、股三头肌、膝腱、跟腱反射正常，左侧巴彬斯基征阳性，右侧均为阴性。
辅 助 检 查
检查日期 项 目 检查单位 结 果
2013-03-11 颅脑ct 陵县人民医院 脑梗塞
初步诊断：
脑梗塞
医师签名：高庆杰
陵县xx卫生院 门诊号：--------
姓名：景秀荣 病历附页 住院号：1578
病 程 记 录
2013-03-12 09：30 首次病程记录:
病例特点：
（1）患者老年女性。
（2）左侧肢体活动不灵3天。
（3）查体：T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg
老年女性，神志清，精神不振，查体合作。双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌略左偏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力
均正常。左侧巴彬斯基征阳性，右侧均为阴性。
（4）头颅CT：双侧基底节放射冠区脑梗赛
初步诊断：双侧基底节放射冠区脑梗塞
诊断依据：
1.患者老年女性。
2．左侧肢体活动不灵3天。
3．查体：T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg，左侧肢体肌力4
级，右侧肢体肌力5级，肌张力均正常。左侧巴彬斯基征阳性，右侧均为阴性。
4.头颅CT：脑梗塞
鉴别诊断：
1.脑出血：多见于活动中或情绪激动时突然发病，伴头痛、恶心，有偏瘫、失语等神
经功能缺失症状，神经系统查体可见阳性体征。颅脑CT示颅内高密度影。本患者查颅脑CT
已明确，暂不考虑本病。
2.高血压脑病：临床多表现为头痛、恶心、呕吐，血压明显升高，无口角歪斜、肢体
活动障碍，头颅CT无异常密度影，患者既往无高血压病史现患者血压130/80mmHg,可资鉴别
诊疗
计划
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1.内科护理常规，
级护理。
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姓名：景秀荣 病历附页 住院号：1578
2.脑复康营养神经。
3.红花注射液活血化瘀治疗。
4.阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。
5.完善病情告知并签字。
医师签名：
高庆杰
2013-04-03 11：30
患者自入院后给予改善脑供血，营养脑细胞等治疗，病情稳定，并逐步好转，精神
可，饮食及睡眠佳，二便正常，左侧肢体活动略微无力，病人要求出院，告知遵医嘱服
药，定期复诊，
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
今日出院。
医师签名：
高庆杰
浙公网安备 33021202002483