鼻内镜下视神经管减压术

鼻内镜下视神经管减压术 鼻内镜下视神经管减压术 实用医技杂志2007年11月第14卷第33期(旬 刊)JPMT,November.2007,Vo1.14,No.33(IssuedEveryTenDays)?4573? 3体会 消化内镜诊疗中因为患者的咽喉部受到物理刺激而极易 产生恶心呕吐等不适,严重者可因迷走神经的高度兴奋而诱 发心律失常甚至呼吸循环衰竭等严重并发症,为了尽可能避 免这些并发症,内镜室医护人员采用了多种方法,诸如诊疗前 使用喉麻液,润滑剂,肌肉注射阿托品等,让众多患者减轻了 痛苦,但仍有部分患者难以接受这种诊疗措施. 开展舒适 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 后,护士利用自己掌握的专业知识及技术 技巧,更科学,更专业地利用各种手段为患者解除痛苦.在进 行护理操作时,以轻柔的手法,精湛的技术,丰富的专业知识, 体贴周到的服务为检查者提供基本舒适的护理,有利于解除 患者的恐惧心理,大大降低了并发症的发生率,同时发现音乐 有稳定情绪,血压和心率的作用. 综上所诉,笔者认为将舒适护理应用于消化内镜诊疗中, 能使受检者在接受诊疗时充满信心,感受到舒适和亲人般的 温暖,在心理上获得安全感,提高耐受力,在尽可能放松的前 提下,降低迷走神经张力,以达到顺利完成诊疗和减少并发症 的目的.同时由于能让患者主动配合内镜诊疗,保证了医务 人员诊疗操作的顺利进行,而缩短了诊疗操作时间,提高了患 者对内镜诊疗的满意度,体现了"以人为本,以患者为中心" 的内镜室整体护理水平,不仅丰富了其内涵,而且还给内镜室 护士提高业务素质带来了新的动力,也进一步提高了消化内 镜诊疗及护理质量,值得临床推广应用. 参考文献: [1]杨小梅.胃镜检查前使用胃镜润滑剂的效果观察[J].实用护理 杂志,2001,17(11):28. [2]张宏,朱光君.舒适护理的实践与研究[J].护士进修杂志, 2001,16(6):409-410. [3]郭风林,张家驹.ICU综合征及音乐疗法[J].国外医学?护理 学分册,1997,16(3):104. [4]张惠琳,史秀卿,于黎霞.插胃管意外原因分析及防范对策[J]. 实用护理杂志,2001,17(8):41-42. [5]姜希望.无痛性消化道内镜术[M].长沙:中南大学出版社, 2O02. [6]翟蔚娟,黄小让,张利维,等.内镜检查115例心脏并发症的病 因分析[J].新消化病学杂志,1996,4(4):198—199. (收稿日期:2007-08-25) 鼻内镜下视神经管减压术 周安梁 (山西焦煤集团古交矿区总医院,山西古交030200) [关键词]鼻内镜;视神经管减压术;疗效 [中图分类号]R765.041[文献标识码]B[文章编号]1671-5098(2007)33-4573-02 DecompressOperationofOpticNerveCanalunderInnerNasoscope ZHOUAn—liang (TheGeneralHospitalofGujiaoDigging,Cujiao,ShanxiD2DD,China) Keywords:Innernasoscope;Decompressoperationof;Opticnen,ecanal;Therapeuticeffect 外伤性视神经病(TON)通常发生在颌面及头部外伤后, 是头部或颌面部钝性外伤的合并症…,早期手术减压是目前 治疗TON的主要方法之一.经鼻内镜筛蝶窦进路视神经管 减压术,是近几年来随着鼻内窥镜技术和鼻眼相关外科的兴 起而开展起来的,因其较好的临床效果,而倍受国内外学者们 的重视. 1TON发病机制 TON发病机制可分为两种:直接损伤和间接损伤.视神 经直接损伤的机制为视神经管骨折导致视神经直接受创或断 裂, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为视力在外伤的当时或短时间内失明,这种直接损伤 后视力几乎不能恢复.视神经间接损伤机制目前尚无定论, 可能的解释有视神经内水肿,血肿,视神经鞘内微血管损伤, 脑脊液循环改变,直接轴浆运输中断,神经轴突数目减少等. 间接损伤的特点为患者视觉有不同程度改变,包括视敏度减 低,视野部分缺损,视觉诱发电位改变等,受伤早期患者视力 也可能无任何改变,仅眼科检查表现为Marcus.Gunn氏瞳孔 改变. 2TON的治疗方法 目前由于对视神经受伤和修复的机制尚不明确,对于 TON的治疗方法仍有较大的争议J.主要的治疗方法有激 素治疗,视神经管减压术,激素治疗加视神经管减压术.尽管 文献对治疗TON有诸多报道,但在报告各种治疗方法和效果 时,并未明确提出激素治疗,手术治疗还是激素加手术治疗, 谁为最佳治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .不过大多数学者已经认识到对于那些激 素治疗无效的TON患者,视神经管减压术是一种有效的补救 治疗方法川.从众多文献分析,上述3种治疗方法的治疗 结果可能在统计学上并差异无显着性.而文献中各家最大的 争议表现在手术前对TON的受伤程度,治疗的最佳时间,治 疗前后效果评价以及TON自愈倾向等方面J. 3视神经管减压术 视神经管减压术有多种手术入路.现将各种入路手术方 法的优,缺点作简要概述. 3.1经颅视神经管减压术该手术方式神经外科常用,优点 是手术操作范围大,视野开阔,可同时修整前颅底骨折,探查 鞍区,切开嵌压视神经的镰状皱襞和施行颅内血肿清除 术.缺点是创伤大,减压不够充分,手术并发症多,患者对 手术顾虑大,费用昂贵等. 3.2眶内进路视神经管减压术该手术方式眼科常用,优点 ? 4574?实用医技杂志2007年l1月第14卷第33期(旬 刊)JPMT.November.2007,v01.14.No.33(IssuedEveryTenDay 是进路短,借助显微镜视野清晰,能适应解剖变异,缺点是视 野小,暴露不佳,难以完成全程视神经管减压. 3.3鼻外经筛,蝶窦视神经管减压术眼科或耳鼻咽喉科医 师常用,该手术优点是创伤小,出血少,缺点是手术路径长,解 剖 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 不易掌握,视野受限制,操作难度大,颜面部遗留瘢痕. 3.4鼻内镜下视神经管减压术(EOND)随着鼻内镜外科 的发展以及在相关学科的应用,近年来EOND在国内,外文献 中屡有报道.Kountakis等报道34例EOND,经大剂量激素 治疗后视敏度无改善者23例,其中17例接受EOND手术,术 后视敏度改善者14例.17例手术患者经影像学证明或手术 中证实视神经管骨折有11例,其中10例手术后视力改善,6 例未有明确证据说明骨折,手术后视力改善有4例.文献指 出ENOD优点在于术野清晰,创伤小,恢复快,颜面无切口,美 观,嗅觉保护,安全.对于当前在各种治疗的疗效不能有显着 优越性的情况下.选择一种创伤小,安全,并发症少的术式是 明智的,因此EOND有广阔的应用前景. 4鼻内镜下视神经管减压术应用解剖 4.1视神经管解剖特点视神经全程45mm一50mm,分颅 内段,管内段,眶内段和球内段四部分.外伤性视神经病变可 发生在视神经的任何节段,但以管内段最为多见.在损伤位 置上,眶内段和颅内段损伤因压力容易得到缓解,一般愈合较 管内段好,而视神经管段损伤由于周围有硬组织包围,组织肿 胀产生的压力无法缓解,可造成视神经纤维的继发性损 伤,因而对管段视神经损伤早期进行手术减压有其必要性. 创伤性视神经病变导致视力障碍的病理学基础是视神经受到 视神经管周围骨折碎片,后组筛窦骨折碎片,眶尖部血肿等压 迫,外伤后肿胀的视神经受到视神经管的挤压,上述因素可能 导致神经离断,轴索断裂,挫伤,视神经轴浆运输功能障碍,视 网膜神经节细胞逆行性溃变,视神经营养血管血供减少,眼供 血系统受损等J. 4.2视神经管隆突对视神经减压术的意义视神经管隆突 是视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内隆起,是 鼻内镜下视神经减压术中寻找视神经管的重要解剖标志. VanaAlyea(1941)观察到加%的标本有视神经管隆突J,视 神经管隆突和颈内动脉凸接近,两者呈向前开口的八字形凸 入窦腔,两隆突之间有蝶骨小翼下根窝存在.上述两种隆突 可以同时存在,或各自单独存在,故无视神经管隆突出现时, 我们可依颈内动脉隆突和小翼后根窝作标志,确认视神经管. 因此视神经管确认应根据基本位置及解剖标志加以综合认 定. 5EOND适应证和禁忌证 外伤性视神经损伤的治疗一直是多学科关注的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,到 目前为止,其主要治疗方法为大剂量肾上腺皮质激素和各种 进路的视神经管减压术,其预后与受伤的程度及伤后治疗时 机有明显关系.通常伤后立即失明,往往提示视神经损伤严 重,存在部分或全部断裂,治疗效果多较差;而对于伤后残留 一 定视力或伤后视力逐渐下降者,一般可能为视神经水肿,骨 折碎片或视神经周围及鞘内血肿压迫视神经,这时应及时进 行视神经管减压术,解除视神经的压迫,一般可获得较好疗 效.Luxenberger等报道在内科治疗包括首次静脉甲基强 的松龙(30mg/kg),5.5ms/h维持36h一48h,对患者视力定 时检测,如无改善迹象,条件许可行手术治疗;内科治疗后如 有迹象表明视力有好转应维持激素用量;如在激素维持量下 视敏度及视野有继续恶化,行手术治疗;伤后迟发性视力减退 瞳孔检查出现Marcu—Gunn或VEPs潜伏期明显延长且振幅减 低66%以上,建议手术;如视力减退且有影像学证据表明视 神经骨折且外侧移位,此时在激素治疗同时应形视神经管探 查.Thakar等报道35例迟发性TON中,在激素治疗后视 力无改善20例,接受手术治疗,其中19例视力有提高,并且 视力改善时间为手术后1周一2个月.文中指出手术时间应 在受伤后2周之内.但伤后即失明经激素治疗无效并且时间 超过2周以上者手术基本上无效. 对于严重颅脑外伤,昏迷不醒,生命体征不稳定,不能耐 受全麻手术者;伤后视力立即完全丧失,瞳孔光反射消失者; 视神经及视交叉完全断裂伤;伤后超过1个月以上,并检查有 视神经萎缩者为该手术禁忌. 6EONO治疗效果 从手术方法选择来看,目前文献报道多局限于对EOND 手术优越性的评价,如微创伤,操作更加细致,更加安全等方 面,至于对手术结果的评价还有待于更多更广泛开展EOND 后总结得出.Luxenberger等报道15例EOND,手术时间为 外伤后8h一13h,视力改善7例.史剑波等报道14例 EOND手术,有效者9例,手术时间为伤后(5.914-5.32)d. 参考文献: [1]GiniferC,ScharapowD:Opticneuropathyresultingfromindirect trauma[J].EmergMed(Fremanfle),2002(14):320-323. [2]LevinLA,BeckRW,JosephMP,eta1.Thetreatmentoftraumatic opticneuropathy:TheInternationalOpticNerveTraumaStudy[J]. Ophthalmology,1999,106:1268?1277. [3]KountakisSE,MaillardSJ,EL—HarziSM,et.Endoscopicoptic nervedecompressionfortraumaticblindness[J].Otolaryngology HeadNecksurg,2000,123:34-37. [4]江满杰,王秋萍.鼻内镜下视神经营减压术[J].国外医学耳鼻 咽喉科学分册,2005,29(2):102. [5]王守森,荆俊杰.视神经损伤与经颅视神经营减压术[J].中华 神经医学杂志,2002,1(1):78. [6]孙丽红,韩国钧,刘平,等.鼻内镜视神经营减压术治疗外伤性 视神经病变临床观察[J].哈尔滨医科大学,2006,40(1): 6o. [7]MiyagawaS,MakuuchiM,KawasakiS.Outcomeofextendedright hepAtectomyafterbiliarydrainageinhilarbileductcancer[J]. Archsurg,1995,130(7):759-763. [8]陶海,马志中,姜荔.视神经管的显微外科解剖及其临床意义 [J].中国临床解剖学杂志,2000,4:296. [9]LuxenbergerW,StammbergerH,JebelesJA,et.Endoscopicoptic nervedecompression:theGrazexperience[J].Laryngoscope,1998, 108:873-882. [10]ThakarA,MahapatraAK,TandonDA.Delayopticnervedecom— pressionforindirectopticnerveinjury[J].Laryngosope,2003, 113:112?119. [11]史剑波,许庚,李源,等经鼻内窥镜视神经营减压术的初步报 告[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:225-227. (收稿日期:2007-08-2,0) 作者简介:周安粱(1969一),男,毕业于山西医科大学,主治医 师