儿科疾病诊疗常规
目录
新生儿缺氧缺血脑病
新生儿颅内出血
新生儿溶血病
支原体肺炎
新生儿败血症
重症肺炎的诊治
小儿腹泻规范体液疗法
川崎病的诊断与治疗
儿童病毒性心肌炎诊疗常规
儿童甲亢、甲减、及糖尿病的诊断及治疗 儿童支气管哮喘诊断与防治指南
肺结核病诊疗常规
各种先天性心脏病的诊断依据
急性呼衰的诊疗方案
上呼吸道感染诊疗方案
肾病综合征的诊断和治疗
维生素D缺乏性佝偻病
新生儿访视技术常规
血尿的诊断与鉴别诊断
营养性缺铁性贫血诊疗常规
支气管肺炎
新生儿缺氧缺血脑病 诊断:
一、病史
1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿
宫内窘迫表现或者在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息,指
Apgar评分1min?3分,并延续至5min时仍?5分;经抢救10分钟后开始有
自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者;和/或出生时脐动脉血
气pH?7.00。
二、症状和体征
出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上,如意识改变(过
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度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥,脑干征状 (呼吸节律改变、呼吸节律不整、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变、对光反应迟钝或消失，部分患儿可有眼球震颤。前囟张力增高。
HIE的神经症状在出生后是变化的,症状可逐渐加重,一般于72h达高峰,随后逐渐好转,严重者病情可恶化。临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察,并给予分度。
HIE临床分度
分度 轻度 中度 重度
意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷
肌张力 正常 减低 松软或间
歇性伸肌张力
增加
原始反射
拥抱稍活跃 减弱 消失
反射 正常 减弱 消失
吸吮
反射
惊厥 无 常有 多见、频繁
发作
中枢性呼无 无或轻 常有
吸衰竭
瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或
扩大、光反应消
失
前囟张力 正常 正常或稍饱满、紧张
饱满
3
兴奋症状症状大多病死率高,
在24小时内最在1周末消失,多在1周内死病程及预
明显,3天内逐10天后仍不消亡,存活者症状后
渐消失,预后好 失者可能有后可持续数周,后
遗症 遗症可能性较
大
三、 辅助检查
1、脑电图 在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄),异常放电,缺乏变异,背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等有条件时,可在出生早期进行振幅整合脑电图 (aEEG)连续监测。
2、B超 可在HIE病程早期(72h内)开始检查。(1)脑室内广泛分布的轻度回声增强，伴脑室脑沟及半球裂隙的变窄或消失，和脑动脉搏动减弱，提示脑水肿存在。(2)基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声，提示存在基底神经节丘脑损伤。(3)在脑动脉分布区见局限性强回声，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。(4) 在冠状切面中见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声提示脑室周围白质软化。
3、头颅CT 待患儿生命体征稳定后检查,一般以生后2~5天为宜。有病变者3~4周后宜复查。(1) CT扫描时要测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上，<18Hu为低密度。(2) 要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。(3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失提示存在脑水肿。(4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性低密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。(5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。(6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方，呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。(7)可分轻、中、重三度:1、轻度:散在的局灶密度减低，分布在两个脑叶内，2、中度:低密度影超过两个脑叶、白质灰质对比模糊，3、重度:弥漫性低密度影，灰白质界限消失，但基底节小脑尚有正常密度。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血，脑室
4
内出血或脑实质出血。
4 头颅MRI
四、 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
治疗:
治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。
(一)支持疗法 ?维持良好的通气、换气功能，使血气和PH值保持在正常范围。
?维持周身和各脏器足够的血液灌注，使心率和血压保持在正常范围。必要时可应用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉泵人。
?维持血糖在正常的高值，以满足脑组织能量代谢需要:可按每分钟6-8mg/kg给予。
?血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。
?适当限制液体入量:每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。
(二)控制惊厥:首选苯巴比妥钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射)。最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水合氯醛。
(三)控制颅压增高:选用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg静注，4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。
(四)消除脑干症状:有脑干症状者及早应用纳洛酮，0.05-0.1mg/d静注，随后该为0.03-0.05
中枢神经系统兴奋药等:可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴; 还可以应用脑活素，神经节苷脂等。
治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时
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内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。
预后 导致不良预后的一些因素有:?重度HIE;?出现脑干症状:如瞳孔和呼吸的改变;?频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。?治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。?脑B超和脑CT有?-?级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。
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新生儿颅内出血
诊断:
一、临床表现:脑室周围脑室内出血多见于早产儿，多发生在生后2-3天。硬脑膜下及硬膜外出血常发生于足月的巨大儿，头大，胎位异常，难产或产钳助产者。
1(常有宫内、产时或产后缺氧、窒息或产伤史。
2(出生后表现烦躁不安、脑性尖叫、局部或全身抽搐，病情严重者则有昏睡或昏迷。
3(前囟饱满，喷射性呕吐，眼球震颤，瞳孔大小不等，对光反射消失。全身肌张力减低，生理反射消失;可出现呼吸节律异常，甚至呼吸骤停，体温波动。
二、辅助检查
1、脑脊液:部分病儿的脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液可发现皱缩细胞(腰穿可促使病情加重，故一般不做或慎做)。糖定量降低，与血糖比值,0.6.一周后，脑脊液常为黄色，一般可持续4周左右。
2、头颅B超:显像可有中线移位;扇形超声波可发现出血的部位操作简单，不需要搬动患儿，能检测病变进展，近年已经成为诊断颅内出血的主要方法。
3、C,检查可准确地显示出血部位及范围。应在生后一周内行头颅CT检查，过迟检查常因血肿正处于等密度期而至漏诊。
鉴别诊断:应与HIE，颅内感染等相鉴别。根据生产史、临床表现结合头颅B超，CT等不难鉴别。
治疗:
1.防止继续出血
保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。
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注意呼吸道通畅，无呕吐者可抬高上半身15,30度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插胃管喂养为宜。若用静脉液体量限制在60ml/kg?d，再按呕吐、心肾功能情况的情加减。给维生素K15mg肌注或静注每日一欠，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其它止血剂如止血敏等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆10ml/kg补充凝血因子和纠正贫血。
2.对症处理
烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥钠每次5,8mg/kg交替肌注，第3,4小时一次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg每12小时一次。如与安定配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用脱水剂甘露醇，首剂0.5,0.75g/kg静推，以后0.25g/kg一日4次。地塞米松0.5,1mg/kg静注，一日2,4次，有人认为能增加疗效。重者可加速尿每次1mg/kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为2,3天。 对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机、并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。 有硬脑膜下血肿时，可多次作硬脑膜下穿刺抽液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊。
3.保护脑组织
可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续1,2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆硷、脑活素，脑复康，神经节苷脂等可能对脑细胞功能恢复有帮助。
4.预防感染
可给抗生素。
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新生儿溶血病
一、产前诊断:对既往不明原因的死胎、流产及曾分娩重度黄疸儿的孕妇均应进行产前检查。
1、血型及血型抗体测定:
2、羊水检查:测定羊水胆红素水平，估计胎儿溶血程度。
3、B型超声检查:了解胎儿有无水肿。
二、出生后诊断:
1、新生儿溶血检查:新生儿早期出现黄疸，外围红细胞、血红蛋白下降，网织细胞及有核红细胞增高，血清胆红素增高，其中以未结合胆红素为主。
2、新生儿血型及血型抗体检查:A、新生儿血型检查，母子血型不合;B、新生儿血型抗体检查阳性;C、新生儿红细胞致敏检查试验阳性。
3、检查母亲血中有无抗体存在:具有参考价值。
辅助检验: 血清胆红素浓度上升每日超过85μmol/L(5mg/dl);Rh溶血早期常每小时超过8.5μmol/L(0.5mg/dl)。足月儿血清胆红素,205μmol/L(12mg/dl)，未成熟儿,257μmol/L(15mg/dl);结合胆红素过高，超过26~34μmol/L(1.5~2.0mg/dl)。
新生儿溶血病治疗 一、胎儿治 1.胎儿期
(1)提前分娩:(2)宫内输血:(3)反复血浆置换:适应症:重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者(4)药物:预产期前1,2周:口服苯巴比妥90mg/d，诱导胎儿产生葡萄糖醛酸转移酶。 对ABO血型不合溶血病的孕妇可用茵陈等中药预防。(5)终止妊娠: 2.出生后 Rh阴性妇女:娩出Rh阳性婴儿72h内，尽早肌注抗RhD IgG 300μg，以避免被致敏。下次妊娠29周时再肌注300μg。Rh阴性妇女的流产者:产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，注抗RhD IgG 300μg。
二、临产时的处理 尽可能准备好献血员、器械和换知人员。需防范出生时出现窒息。胎儿娩出应即钳住脐带，以免脐血流入儿体过多，加重病情。 断脐时残端留5,6cm，远端结扎，裹以无菌纱布，上1:5000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。 胎盘端的脐带揩清表面母血后，任脐带血自动流入消毒试管3,5ml送特异性抗体及血清胆红素
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测定，同时作血常规、血型、有核红细胞计数。胎盘需处理后送病理检验。
三、出生后治疗1、 防治贫血和心衰。
2、黄疸和高胆红素血症:(1)光疗法:通过光照使皮肤2毫米深度的胆红素氧化为无毒水溶性产物从胆汁及尿中排出。(2)药物疗 ?肝酶诱导剂:苯巴比妥 用法:出生后24小时后口服，每日5mg/kg，分2,3次，共4,5日。?输注白蛋白或血浆:用法:静滴白蛋白1g/(kg.次)或静滴血浆20,30ml/次。 ?静脉输注丙种球蛋白:特点:早期使用效果较好。用法:按1g/kg给予，于6,8小时内静脉滴注。 ?纠正缺氧和酸中毒:用法:5%碳酸氢钠3,5ml/(kg.次)稀释后静滴。(3)换血
支原体肺炎
诊断要点
1、多见于年长儿，近年婴幼儿发病率也有上升趋势。
2、发热、刺激性干咳，有的酷视百日咳样咳嗽，年长儿可伴有咽痛、胸痛、胸闷等症状。
3、肺部体征常不明显。
4、部分患儿有多个系统病变表现，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格林巴利综合症、肝炎、胰腺炎、肝脾肿大、消化道出血、皮疹、肾炎、血尿、蛋白尿等。
5、X线表现所见远较体征为显著。可以 ?肺门阴影增浓为主;?支气管肺炎改变;?间质性肺炎改变;?均一的实变影。
6、实验室检查
? 白细胞数大多正常或稍增高，中性粒细胞偏高，血沉多增快，
? 血清凝集素(属IgM型)大多滴度上升至1?32或更高，阳
性率50%,75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周
末开始出现，至第3,4周达高峰，以后降低，2,4月时消失。
? 血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合
试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等
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? 用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2,3周，
因此对临床帮助不大。
治疗
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。
一般治疗
?呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1,2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
?护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。
?氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。
对症处理
?祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂 。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。
?平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4,6mg/(kg?次)，每6h1次;亦可用舒喘灵吸入等。
抗生素的应用
根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯
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林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。 ?大环内脂类抗生素 红霉素为首选，常用50mg/(kg?d)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2,3周，停药过早易于复发。
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新生儿败血症
诊断
1、临床表现 常无特异临床表现，如反应低下、嗜睡、少哭，少动、体重不增等;体温科正常，升高或体温不升;尤其是早产儿纳差，残留奶量增加，呕吐，腹泻，腹胀，呼吸不规则或暂停，对氧的依赖增加，黄疸加重好或消退后复现，常伴有肝大，皮肤发花，硬肿，心动过速，外周循环灌注不良，甚至休克，严重时有出血倾向，如抽血后针孔渗血，呕血，便血及肺出血等。
2、实验室检查
99? 血常规:白细胞计数,6×10/L或,30×10/L;血小板常降低，血红蛋白及红细胞数常下降。
? 血涂片:中性粒细胞增高，核左移及中毒颗粒，杆状核/中性粒细胞之比(I/T)?0.16。
? C反应蛋白升高。
? 血培养阳性。
? 脑脊液检查:对临床上可疑感染且上述感染指标阳性者应行腰穿，以确定有无脑膜炎。
鉴别诊断
1 、感染性肺炎 表现为呼吸增快，暂停，缺氧时面色苍白，精神萎靡，科结合胸片，血培养等检查确诊。
2. 坏死性小肠结肠炎 常表现反应差，呕吐，腹胀，便秘等，与败血症相似，但腹部平片有肠壁囊状积气。门脉积气征等特征性改变。
治疗
1. 抗生素 当临床及实验室检查结果提示有细菌感染时，在抽血送
血培养后立即应用杀菌性抗生素，其抗菌谱应覆盖大部分革兰氏阳性及
阴性菌群。对于院内感染的新生儿，应根据当前NICU中耐药菌检测情况
选用有效的抗生素。如对凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌，可选用万古
霉素。对产超光谱β内酰胺酶或Amp-C酶的革兰氏阴性杆菌，则选用头
霉素类或碳青酶烯类抗生素。在病原菌未明时可先应用，待药敏回报后，
再选用有针对性的抗生素。
治疗败血症的疗程2周。如可并脑膜炎则疗程3周。这期间应
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注意抗生素的毒副作用。进行密切检测。
2. 支持疗法 保证热量和营养需求，纠正贫血和低蛋白血症，对重症患儿及早产儿按需要科成分输血或给予免疫球蛋白，白蛋白等。
3. 防治并发症 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。维持正常血糖，血钙，维持内环境稳定。积极抗休克，呼吸支持，注意保护重要脏器功能。 二 新生儿破伤风
诊断
1. 临床表现 有不洁接生史通常潜伏期4-7天，最早表现张口及吸吮困难随后牙关紧闭，苦笑面容，任何轻微刺激易诱发痉挛发作。早期无典型表现时，用压舌板压舌根，越用力下压，压舌板咬的越紧，则可诊断。
2. 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞稍增高，脐分泌物培养有助诊断。
鉴别诊断
1. 中枢神经系统感染 无不洁接生史，可发生于新生儿期任何时间。有颅内压增高和全身中毒症状。脑脊液检查有助于鉴别。
2. 低钙学症 有全身或局部肌肉阵法性痉挛，无牙关紧闭及苦笑面容。血钙低于7mg/dl，静推钙剂可立即止痉。
治疗
1. 一般治疗 护理为重点。隔离避光安静。禁止一切不必要的刺激。病初禁食，从静脉供给营养和药物。保证入量和热量，痉挛减轻后胃管喂养，每次奶量不宜过多，以免呕吐，窒息。
2. 止痉 首先安定 剂量从0.3mg/kg开始。每3-6小时一次，可渐增至5-10mg/kg/d，持续静脉滴注。在安定治疗过程中，再出现痉挛者可辅助苯巴比妥钠，水合氯醛等。
3. 中和毒素和免疫治疗 破伤风抗毒素TAT1万-2万单位静注，同时在脐部用1500-3000单位局封，人体抗破伤风免疫球蛋白500单位，深部肌肉注射。
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4. 控制感染 青霉素20万单位/kg.d，静脉滴注，疗程7-10天，甲硝唑首剂15mg/kg，以后小于7天者15mg/kg、d，大于7天者，22.515mg/kg、d分2-3次静脉滴注，疗程7天。
5. 脐部护理 彻底清理脐部分泌物，予3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾涂脐部，每日2-3次。
重症肺炎的诊治
诊断 :
肺炎患儿出现合并症，称重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有心力衰竭，呼吸衰竭，中毒性脑病，水与电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等。
一 、心力衰竭
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心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。
【诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
】
1. 心率突然超过180次/min或已超过200次/min;
2. 呼吸突然加快，超过60次/min;
3.突然极度烦躁不安
4.明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指(趾)甲床微血管再充盈时间延长，尿少或无尿;
5.有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大;
6.肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿。
如出现1--4项为可疑心衰，先用吸氧及镇静剂，20--30分钟后如能入睡，症状缓解，可间断停氧，以排除心衰;如不见好转，或出现肝脏肿大和/或水肿，可确诊合并心衰。第5项供参考，奔马律、心脏扩大虽少见，但若出现可确诊。诊断时尚须注意心衰前期即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺罗音增多或酸中毒时，应密切观察。
【治疗】
急性心衰时，西地兰每次0.01~0.015mg/kg静注，必需时隔2~3小时重复使用，一般1~2次后改为地高辛洋地黄化。或一开始就使用地高辛。有人用毒毛旋花子 K，每日一次0.007~0.01mg/kg静注。
利尿剂常与强心剂合用，应用排钾利尿剂时注意补钾。
低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用。
血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.5~1.0mg/kg，最大剂量不超过10mg肌注或静注，必须时隔1~8小时重复使用。
顽固性心衰可用疏甲丙脯酸，剂量为每日1.5~2mg/kg分三次口服，治疗前停用血管扩张药，常规应用利尿剂，减少或维持洋地黄用药，疗效较佳。
二、呼吸衰竭
呼吸衰竭是小儿肺炎最严重的并发症。
【诊断依据】 轻症呼吸衰竭显示呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀、轻度烦躁或精神萎靡。中症呼衰显示呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显
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(或呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。重症呼衰显示呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅表转为浅慢节律紊乱，常出现下额呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢未端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。
【治疗】采用气管插管与机械通气治疗，气管插管应抓住最好时机，不宜过夜，拔管应在恢复自主呼吸、呼吸频率及幅度维持正常时进行。高频喷射通气治疗对肺炎并发支气管胸膜瘘的病例效果较好。
纠正酸中毒治疗适用于呼衰合并混合性酸中毒时，纠酸与及时改善通气功能同样重要。但不可盲目应用碳酸氢钠，应根据病情和血气
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
随时加以调整。更详细的治疗见急性呼衰章节。
三、肺炎并发中毒性脑病
根据各家报道，肺炎并发中毒性脑病的发病率约为20~22%，病死率高达30~50%。其发生机制，目前认为主要是因为缺氧，使脑血管痉挛，引起脑血流严重不足，进一步加重脑组织缺氧，导致脑组织代谢紊乱及脑水肿。水与电解质紊乱，可造成低钠血症，从而引起水中毒与脑水肿。毒素也能损害脑组织。少数患儿可能由于病毒直接侵入脑组织而引起脑膜炎及脑炎。
临床上凡肺炎患儿中毒症状严重，出现神经异常改变，如烦躁不安、嗜睡、两眼凝视、呕吐、惊厥等，要考虑脑水肿的可能性。婴幼儿则以精神异常、烦躁不安、呕吐、摇头、两眼凝视、前卤紧张等为首发表现。严重者常出现呼吸节律不整、瞳孔改变等。
【诊断标准】 本症至今尚无可靠的诊断方法，在确诊肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病。
1.烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻;凝视、斜视。
2.球结合膜水肿，前卤隆起。
3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥);
4.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失;
5.中枢性呼吸节律不整，紊乱或暂停;
6.脑脊液检查，除压力增高外，其它均正常。
如有1~2项出现提示脑水肿，伴其它一项以上者可确诊。
【抢救处理】脑病的治疗，主要是保持呼吸道通畅，改善通气，供养，镇痉，减轻脑水肿，降低颅内压。
1、脱水疗法 包括使用渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制
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入水量。甘露醇每次0.25~0.5g/kg 6小时一次，速尿每次0.5~1mg/kg，治疗脑水肿，地塞米松每次0.25mg/kg，静脉滴注每6小时一次，2~3天后逐渐减量或停药。
2、扩血管药物的应用 常用药物有654-2，1~2mg/kg，视病情需要，可以10~15分钟一次，或2~4小时一次，也可静脉滴注维持。酚妥拉明每次0.5~1.0mg/kg，新生儿每次不超过3mg，婴幼儿每次不超过10mg ，静脉快速滴注，每次2~6小时给药一次。
3、镇痉 出现惊厥用安定每次0.2~0.3mg/kg，静脉注射，每小时1~2小时可重复一次。
4、改善通气 通常用人功辅佐通气，间歇正压通气，以免因过度缺氧而造成血管强烈收缩，导致缺氧性脑损害，使临床症状更为恶化，出现意识障碍，脑电图改变，脑组织/丙酮酸比例增高，氧化还原反应异常等。
5、促进脑细胞恢复药物 常用的有三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C、谷氨酸、r-氨酪酸、氯酯醛、克脑迷、维生素B1和B6等。
四、肺炎并发抗利尿激素分泌异常综合症(SIADH)
【诊断标准】
1、血钠?130mmol/L,血渗透压<275mOsm/kg;
2、肾脏排钠增加，尿钠?20mmol/d;
3、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常;
4、尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;
5、肾功能正常;
6、肾上腺皮质功能正常;
7、ADH升高。
【治疗】 一旦明确诊断，应严格限制液体入量，总液体量每日不应超过80ml/kg,并及时补充含钠液体，具体方法见稀释性低钠血症。
五、肺炎并发稀释性低钠血症
【诊断标准】稀释性低钠血症的诊断标准，除了不强调ADH一定升高外，其条件与SIADH诊断标准基本相同。
【治疗】
1.当血钠120~130mmol/L，无明显症状时，应强调控制水的摄入量，无需给予过多的钠盐，因为过多补钠可使细胞外液量增加，引起肾小管对钠的重吸收减少，尿钠排多增加，血钠反而降低。
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2.如有明显低钠血症症状，血钠<120mmol/L，可按3%氯化钠12ml/kg计算，可提高血钠10mmol/L，先给予1/2量于2~4小时内静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。如有条件测定血钠，可按下列公式补钠。需补充的mmol数=(130-实际测定钠mmol数)*0.6*体重(kg),先补充1/2量，余量酌情应用。
六、肺炎呼吸衰竭时酸碱平衡紊乱
乳酸酸中毒的诊断标准
1.血乳酸盐>4mmol/L;
2.pH值降低，不能用PaCO增高来解释，提示有代谢性酸中毒(混2
合性酸中毒);
- 3.HCO减少; 3
4.除外其它代谢性酸中毒。
近年来，根据阴离子间隙(aniongap,AG)值的高低，将代谢性酸中毒分为高AG和正常AG两类。
++-+---AG=(Na+K)-(C1+HCO)=Na-(C1+HCO)=142-(103+27)=12mmol/L。33
AG>15mmol/L称高AG酸中毒，多见于缺氧、休克所致乳酸酸中毒，治疗以给氧、保证呼吸道通畅和改善微循环为主。主要AG酸中毒，AG值为
-6~15mmol/L,主要见于胃肠道丢失HCO及肾小管酸中毒等，治疗以补充碱性3
溶液效果显著。
血乳酸盐测定是判断预后的一项重要指标。重症肺炎呼衰时，一旦有高乳酸盐存在，其病死率高达70%，而无高乳酸盐血症者病死率仅20%左右。它比FaO更能反应组织缺氧情况，因为吸氧时，可使FaO提高，而难22以反映组织氧合状况。临床上如遇血乳酸盐升高，特别存在乳酸酸中毒时，提示组织灌注不良，除供氧外，应注意维持有效循环血量，改善心功能，扩充血容量，改善微循环，合理纠正酸中毒，慎用碳酸氢钠。
【酸碱紊乱的处理】
1.呼吸性酸中毒的处理重点在于改善气体交换和控制炎症，保持呼吸道通畅，合理使用机械通气。一般不主张用碱性溶液，对混合性酸中毒，若以代谢性酸中毒为主，则适当补充碱性溶液，高碳酸血症后代谢性碱中毒，一般不需处理，数日后便可自行恢复。
2.轻度代谢性酸中毒，一般不用碱性溶液，只要适当补充热卡后，或输液即可纠正，常用溶液有3:2:1或4:3:2溶液。
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3.严重代谢性酸中毒，BE在-10以下，即使已完全代偿，仍应及时补充适当的碱性溶液。正常AG代酸补碱性溶液疗效最佳。
碱性溶液的计算公式:
BE*0.3*体重(kg)=所需要的碱性溶液mmol数。具体补充时按1mmol相应于5%碳酸氢钠1.7ml或11.2%乳酸钠1ml计算。
- HCO*0.3*体重(kg)=所需要的碱性溶液mmol数。 3
- 无条件作血气检查则可先提高HCO5mmol/L即10Vol%。具体补充时3
给5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg.
七、中毒性肠麻痹
重症肺炎合并中毒性肠麻痹时有以下特点:腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物。
治疗可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%盐水100ml中不断口服，或用凝血酶2000u加入0.9%盐水20ml中不断口服，可获得迅速胃部止血的疗效。用10%甘露醇口服，每次10~20ml，每日3~4次，可减轻肠壁水肿，增加肠道蠕动。还可用酚妥拉每次0.5~1.0mg/kg，静注，或新斯的明每次0.2~0.5mg，皮下注射，2~3小时可重复应用。同时进行胃肠减压和肛管排气。上述治疗效果较好。
八、微循环障碍
重症肺炎患儿出现下列症状时，应考虑微循环障碍的可能性。精神萎靡或烦躁不安，面色灰白，四肢发凉，皮肤花纹，尿少或无尿，毛细血管再充盈时间延长及眼底动脉痉挛。
3. 治疗可静注654-2，剂量为每次0.5~1.0mg/kg,每次10~15
分钟一次;或东莨菪碱，每次0.01~0.03mg/kg，静注;或用酚妥拉明，
每次0.5~1.0mg/kg，肌注或静注。至面色红润，肢端转暧，尿量增加，
呼吸改善，心跳有力后逐渐停药。一般维持24小时
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腹泻规范体液疗法
1. 口服补液:ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻度，中度脱水。
轻度脱水口服液量50-80ml/kg，中度脱水约80-100 ml/kg，于8-12小
时内将累积损伤量补足，脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需
要随意口服。因ORS为2/3张液，故新生儿和有明显呕吐，腹胀，休克，
心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。
2.静脉补液:实用于中度脱水，呕泄严重或腹胀的患儿。输液的成分液体量，滴速持续时间根据脱水的性质程度决定，同时注意个体化，结合年龄，营养状况，自身调节功能而灵活掌握。
第一天补液:(1)总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水90-120ml/kg,，中度120-150ml/kg，重度150-180ml/kg
(2)溶液种类:一般等渗脱水用1/2张含钠液，低渗用2/3张含钠液，高渗1/3张含钠液，若判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理
(3)输液速度:对重度脱水有明显周围循环障碍应先快速扩容，20ml/kg等渗含钠液，30-60分钟输入。累积损失量(扣除扩容量)，一般8-12小时补完。约每小时8-10ml/kg，脱水纠正后补充继续损失量和生理需要量时12-16小时补完，约每小时5ml/kg
(4)纠正酸中毒、低钾、低钙、低镁等
第2天及以后的补液:要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，
22
供给热量。
第二天及以后的补液:主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可口服补液。腹泻严重的或口服量不足者静脉补液，并供给足够的生理需要量，用1/3-1/5张含钠液补充。继续损失用1/2-1/3张含钠溶液补充。将这两部分相加于12-24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。
川崎病的诊断与治疗
一、诊断标准:(1984年日本川崎病委员会修订的标准)
(一)典型川崎病诊断标准:
发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病:
(1)四肢变化:急性期掌跖红斑，手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮。
(2)多形性红斑
(3)眼结合膜充血，非化脓性
(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌;
(5)颈部淋巴结肿大
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(二)不典型川崎病诊断标准:
(1)典型诊断标准6项只符合4项或3项，但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者，多见于<6个月的婴儿或>8岁的年长儿，属重症。
(2)诊断标准6项中有4项符合，但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强。但应除外其他感染性疾病。
二、治疗:
1.阿司匹林:急性发热期每日30,50mg,kg，分2—3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日3,5mg,kg，一次服。维持6,8周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
2. 静脉注射丙种球蛋白(1VIG):剂量为1,2g,kg于8,12h左右静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对，VIG效果不好，可重复使用1—2次，但约1,一2,的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在,个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。
3. 糖皮质激素:因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效及对丙种球蛋白过敏的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。剂量为每日泼尼松每日2mg,kg，用药2,4周。或静脉输入甲基泼尼松龙15,20mg/kg，1,2天。
4. 其他治疗
(1) 抗血小板聚集:除阿司匹林外可加用双嘧达莫每日3,5mg,kg。
(2) 对症治疗:根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
(3) 心脏手术:严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。
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儿童病毒性心肌炎诊疗常规
【病毒性心肌炎诊断标准】(中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会，1999 年):
1(临床诊断依据
(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。
(3)心电图改变:以R波为主的2 个或2 个以上主要导联(?，?，aVF，V 5)的ST-T改变持续4
天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。
(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。
2(病原学诊断依据
(1)确准指标:自心内膜、心肌、心包(活体组织检查、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。?分离到病毒;?用病毒核酸探针查到病毒核酸;?特异性病毒抗体阳性。
(2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。?自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;?病程早期血中特异性IgM抗体阳性;?用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3. 确诊依据:
(1)具备临床诊断依据两项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1,3周有病毒感染的证据支持诊断者
(2)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎;具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎;
(3)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病(如甲状腺功能亢进症)引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻
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滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
【治疗】
1(休息 急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。
2(药物治疗
(1)对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。
(2)改善心肌营养:1, 6 二磷酸果糖有益改善心肌能量代谢，促进受损细胞的修复，常用剂量为100,250 mg/kg，静脉滴注，疗程10,14天。
(3)清除自由基:急性期选用大剂量VitC静注，每日1次，每次100~200/kg。另外CoQ10、VitE和VitBco。中药生脉饮、黄芪口服液等。
(4)大剂量丙种球蛋白:通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，剂量2 g/kg，2,3 天内分次静脉滴注。
(5)皮质激素:通常不使用。对重型患者合并心源性休克、致死性心律紊乱(?度房室传导阻滞、室性心动过速)、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。
3(危重症抢救:
(1)防止阿-斯综合征发生
A. 完全性房室传导阻滞:
?异丙肾上腺素0.12vg/kg.min静滴，可根据心率随时调整滴速;
?阿托品0.01~0.03mg/kg静脉注射或口服，每日3~4次。
B. 室性心动过速:
?利多卡因1~2mg/kg，加10%葡萄糖10~20ml静脉推注，如无效，5~10分钟可重复使用一次，纠正后予20~50vg/kg.min静滴维持，1次治疗总量不超过5mg/kg;
?苯妥英钠2~3mg/kg加10%葡萄糖20ml静脉缓注，可重复使用2~3次;
?心律平1~2mg/kg加10%葡萄糖20ml，静脉缓注，每6小时1次。为预防和控制阿-斯综合征，可根据病情安装临时或永久性起搏器。
(2)控制心力衰竭:可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少(用常量的2/3~1/2)，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。通常用西地兰饱和后，地高辛维持，至心力衰竭症状消失。
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(3)抢救心源性休克:
2?保证入液量1000~1200ml/m.d;
?维生素C按前量静推，30~60分钟内可重复使用一次，24小时后按急性期给药;
?多巴胺2~5vg/kg.mln静滴维持血压;
?地塞米松0.2~0.5mg/kg.d静脉滴注，症状减轻后改为强的松口服，逐渐减量停用，疗程4~8周。
儿童营养性疾病管理技术规范(卫生部)
一、目的
通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。
27
二、管理对象
辖区内0,6岁(7岁以下)健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。
三、管理
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
(一)蛋白质-能量营养不良
1(评估及分类
蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/
身长(身高)为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位
数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。
蛋白质-能量营养不良评估及分类
测
指评
量值标
标 价
准差法
中
体M-3度
重/SD,低
年龄 M-2SD 体
重
重
度
，
低
M-3SD
体
重
中
身
度
长M-3
生
(身SD,
长
高)/M-2SD
迟
年龄
缓
重
，度
M-3SD 生
长
28
迟
缓
体
中
重/M-3
度
身长SD,
消
(身M-2SD
瘦
高)
重
，度
M-3SD 消
瘦
2(查找病因
(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。
(2)喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。
(3)反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。
3(干预
(1)喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。
(2)管理
1)随访:每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。
2)转诊:重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3,6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。
3)结案:一般情况好，体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身
29
高)?M,2SD即可结案。
4(预防
(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。
(2)及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导;对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。
(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。
(二)营养性缺铁性贫血
1(评估及分度
(1)评估指标
1)血红蛋白(Hb)降低:6月龄,6岁,110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4,。
2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:平均红细胞容积(MCV) ,80 fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH),27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC),310 g/L。
3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。
(2)贫血程度判断:Hb值90,109g/L为轻度，60,89 g/L为中度，,60 g/L为重度。
2(查找病因
(1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。
(2)未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。
(3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。
(4)生长发育过快，对铁的需要量增大。
(5)长期慢性失血，导致铁丢失过多。
3(干预
(1)铁剂治疗
1)剂量:贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1,2 mg/kg，餐间服用，分2,3次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁
30
量，即每1 mg元素铁相当于:硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1,2 mg,(kg?次)，每周l,2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。
2)疗程:应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。
3)疗效标准:补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10,20 g/L及以上。
(2)其他治疗
1)一般治疗:合理喂养，给予含铁丰富的食物;也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量营养素;预防感染性疾病。
2)病因治疗:根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。
(3)管理
1)随访:轻中度贫血儿童补充铁剂后2,4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。
2)转诊:重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。
2)结案:治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。
4(预防
(1)饮食调整及铁剂补充
1) 孕妇:应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后;同时补充小剂量叶酸(400 ,g/d)及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2,3分钟，可增加婴儿铁储备。
2)婴儿:早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁;人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。
3)幼儿:注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。
(2)寄生虫感染防治:在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。
31
(三)维生素D缺乏性佝偻病
1(评估与分期
(1)早期:多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。
(2)活动期
1)骨骼体征:小于6月龄婴儿可有颅骨软化;大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。
2) 血生化:血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。
3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽,2 mm。
(3)恢复期
1)症状体征:早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。
2)血生化:血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。
3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘,2 mm。
(4)后遗症期:严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。
2. 查找病因
(1)围生期储存不足:孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。
(2)日光照射不足:室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。
(3)生长过快:生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。
(4)疾病:反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。
3(干预
(1)VitD治疗:活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d(20 μg/d)连服3,4个月或2000,4000 IU/d(50,100 μg/d)连服1个月，之后改为400 IU/d(10 μg/d)。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15,30万IU(3.75,7.5 mg)。
32
若治疗后上述指征改善，1,3个月后口服VitD 400IU/d(10 μg/d)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。
(2)其他治疗
1)户外活动:在日光充足、温度适宜时每天活动1,2小时，充分暴露皮肤。
2)钙剂补充:乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。
3)加强营养:应注意多种营养素的补充。
(3)管理
1)随访:活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。
2)转诊:若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病)等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。
3)结案:活动期佝偻病症状消失1,3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2,3个月无变化者，即可结案。
4(预防
(1)母亲:孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400,1000IU/d(10,25μg/d)，以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量,1万IU/d。
(2)婴幼儿
1)户外活动:婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1,2 h，尽量暴露身体部位。
2)VitD补充:婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD 400 IU/d(10 μg/d)。
3)高危人群补充:早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d(20μg/d)，3个月后改为400I U/d(10 μg/d)。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。
(四)超重/肥胖
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1(评估与分度
(1)超重:体重/身长(身高)?M，1SD，或体质指数/年龄(BMI/年龄)?M，1SD。
(2)肥胖:体重/身长(身高)?M，2SD，或BMI/年龄?M，2SD。
2. 查找原因
(1)过度喂养和进食，膳食结构不合理。
(2)运动量不足及行为偏差。
(3)内分泌、遗传代谢性疾病。
3(干预措施
(1)婴儿期
1)孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。
2)提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。
3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。
4)监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。
5)避免低出生体重儿过度追赶生长。
(2)幼儿期
1)每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。
2)采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。
3)养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。
(3)学龄前期
1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。
2)每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。
4(医学评价
(1)危险因素:对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。
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1)家族史:过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。
2)饮食史:过度喂养或过度进食史。
3)出生史:低出生体重或巨大儿。
4)BMI快速增加:BMI在过去1年中增加?2.0。
(2)合并症:根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。
5. 管理
(1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。
(2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。
(3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。
(4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。
四、工作要求
(一)管理方法
1(登记管理
对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理(表1)，及时干预，记录转归。
2(专案管理
对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案(表2-4)进行管理。
3. 会诊与转诊
应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。
(二)专案管理人员资质
专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。
五、考核指标
(一)蛋白质-能量营养不良
儿童中重度营养不良专案管理率=(辖区内中重度营养不良儿童专案管
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理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数)×100%
(二)营养性缺铁性贫血
1(轻度贫血儿童登记管理率=(辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数)×100%
2(中重度贫血儿童专案管理率=(辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数)×100%
(三)维生素D缺乏性佝偻病
活动期佝偻病儿童专案管理率=(辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数)×100%
(四)肥胖
0,6岁肥胖儿童登记管理率=(辖区内0,6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0,6岁肥胖儿童人数)×100%
表1 儿童营养性疾病管理登记表
结
开
案日
始管理
期 转
编姓性出年家 庭 联系评分日期
( 归
号 名别 生日期 龄 住 址 电话 估 度 (#年/
年/月/
月/
日)
日)
# 转归:痊愈 好转 转院 失访
表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
36
开始管理日期: 年 月 日
出生史:早产 ? 低出生体重 ? 多胎 ?
6个月内喂养史:纯母乳? 部分母乳? 配方奶? 开始食物转换年龄: 月
既往患病情况:
体格检查 检
年查 评存在问指检查身
体龄 日估 题 导 者 高
重 (kg) 期 (cm)
结案日期: 年 月 日 转归:痊愈? 好转? 转院? 失访?
表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 开始管理日期: 年 月 日
母孕期贫血情况:孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗:无? 有?(药物: 剂量: 疗程: 周)
母乳喂养情况:纯母乳? 部分母乳? 配方奶? 儿童开始添加含铁食物年龄: 月
儿童既往患病情况:
检
检年Hb存在治疗(药物、指
查查日期龄 (g/L) 问题 剂量) 导
者
37
结案日期: 年 月 日 转归:痊愈? 好转? 转院
? 失访?
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表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 开始管理日期: 年 月 日
母孕期和哺乳期:未补充VitD ? 日照不足 ? 下肢痉挛 ?
儿童服用VitD:无? 有?(开始服用VitD年龄: 月 天 品名: 剂量: IU/d)
儿童既往患病情况:
体征:方颅? 肋骨串珠? 肋软骨沟? 鸡胸? 手(足)镯? X型腿? O型腿?
血液检查:血钙: 血磷: 血AKP:
血25-(OH)D:
X线检查:
检户外
VitD
查活动时间年 指检
存在问题 治疗
日龄 (小导 查者
(品名、剂量)
期 时/日)
结案日期: 年 月 日 转归:痊愈? 好转? 转院? 失访?
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儿童支气管哮喘诊断与防治指南
中华医学会儿科学分会呼吸学组
(2008年修订)
一、诊断标准
1(反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2(发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3(上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4(除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5(临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)证实存在可逆性气流受限:?支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加?12,或?抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加?12,;(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1,2周)20,。
符合第1,4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、5岁以下儿童喘息的特点
40
1(5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程:喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型:
(1)早期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
(3)迟发性喘息/哮喘:这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
2(5岁以下儿童喘息的评估:
喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断:(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至3岁以后。
哮喘预测指数:能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数:在过去1年喘息?4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括:(1)父母有哮喘病史;(2)经医生诊断为特应性皮炎;(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括:(1)有食物变应原致敏的依据;(2)外周血嗜酸性粒细胞?4,;(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。
三、咳嗽变异性哮喘的诊断
咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据:(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主;(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1,2周)?20,;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1,4项为诊断基本条件。
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[分期与分级]
一、分期
哮喘可分为三期:急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
二、分级
哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。
1(病情严重程度的分级:病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。
2(控制水平的分级:哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。
3(哮喘急性发作严重度分级:哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。
[治疗]
一、治疗的目标
(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动，包括运动能力;(3)使肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。
二、防治原则
哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1)急性发作期:快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗;(2)慢性持续期和临床缓解期:防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、
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抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
三、长期治疗方案
根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1,3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物，通常情况下1 d内不应超过3,4次。亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药物应用。
1(5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图1):我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调，任何年龄都不应将吸人型长效β2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。
2(5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(图2):对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中
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具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。
四、急性发作期治疗
主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作的医院治疗流程见[附件1)。
如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态)。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作(1ife threatening asthma)。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.92,0.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。
1(吸入速效β2受体激动剂:使用氧驱动(氧气流量6,8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1,4小时重复吸入治疗;药物剂量:每次吸入沙丁胺醇2.5,5mg或特布他林(Terbutalin)5,10mg。如无雾化吸人器，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4,10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。
如无条件使用吸入型速效β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。经吸入速效β2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10min以上;病情严重需静脉维持滴注时剂量为1,2μg/(kg•min)[?5μg/(kg•min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。
2(糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3,4 h即可显示明显的疗效。药物剂量:口服泼尼松1,2mg/(kg•d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5,10mg/(kg•次)，或甲泼尼龙1,2mg/(kg•次)，根据病情可间
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隔4,8h重复使用。
大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6,8小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
3(抗胆碱药:是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量:异丙托溴铵每次250,500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。
4(氨茶碱:静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量:负荷量4,6mg,kg(?250mg)，缓慢静脉滴注20,30
min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7,1
mg/(kg•h)，如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6,8小时缓慢静脉滴注4,6mg/kg。
5(硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量:25,40mg/(kg•d)(?2
g,d)，分1,2次，加入10,葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用1,3
d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10,葡萄糖酸钙拮抗。
儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。
五、临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1(鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2(注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。
3(病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。
4(控制治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50,。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50,，直至达
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到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。
5(根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
6(并存疾病治疗:70,,80,哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。
[哮喘防治教育与管理]
哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。
一、哮喘防治教育
(一)教育内容
1(哮喘的本质、发病机制。
2(避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。
3(哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。
4(自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制
问卷
关于教学调查问卷关于员工内部调查问卷员工内部调查问卷基药满意度调查问卷论文问卷调查格式
判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT)”和“哮喘控制问卷(ACQ)”等。
5(了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策。
6(哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。
7(心理因素在儿童哮喘发病中的作用。
(二)教育方式
1(门诊教育:是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育。通过门诊教育，使患者及其家属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸人药物。
2(集中教育:通过座谈、交流会、哮喘学校(俱乐部)、夏(冬)令营和
46
联谊会等进行集中系统的哮喘防治教育。
3(媒体宣传:通过广播、电视、报纸、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。
4(网络教育:应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。通过中国哮喘联盟网( www.chinaasthma.net )、全球哮喘防治创议(GINA)网( www.ginaasthma.org )等或互动多媒体技术传播哮喘防治信息。
5(定点教育:与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育。
6(医生教育:注意对各级儿科医生的教育。普及普通儿科医生的哮喘知识，更新和提高专科医生的哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班。
二、哮喘管理
1(建立医生与患者及家属间的伙伴关系:以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。
2(确定并减少与危险因素接触:许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。
3(建立哮喘专科病历:建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(1,3个月)随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。
4(评估、治疗和监测哮喘:通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘控制。大多数患者通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到这一目标。患者的初始治疗以患者哮喘的严重度为依据，治疗方案的调整以患者的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制这样一个持续循环过程。
哮喘控制评估的客观手段是肺功能及PEF的测定。有条件可以每3个月做1次肺功能测定，5岁以上的患者有条件可以每天坚持测PEF，并记录在哮喘日记中。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ可
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用于评估哮喘控制水平。作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷是有效的儿童哮喘控制评估方法，并可增进医患双向交流，提供连续评估的客观指标，有利于长期监测。
在哮喘长期管理治疗过程中，尽可能采用客观的评估哮喘控制的方法，连续监测，提供可重复的评估指标，从而调整治疗方案，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，维持哮喘控制，降低医疗成本。
[附件1]
哮喘急性发作的医院治疗流程
哮喘急性发作的医院治疗流程见图3。
[附件2]
儿童哮喘常用药物
哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人β2受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。
儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少。
一、用药方法
哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药，其中吸人给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。儿童哮喘吸人装置的选择见[附件3]
二、长期控制药物
1(ICS:ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但目前认为ICS并不能根治哮喘。ICS对间歇性、病毒诱发性喘息的疗效仍有争论。ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，
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一般在用药1—2周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸入激素的儿童估计等效每日量。每日吸入100,200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日400μg或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数5岁以下患儿每日吸人400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸人激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑—垂体—肾上腺轴有明显的抑制作用。
2(白三烯调节剂:白三烯调节剂可分为LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。此外，有证据表明LTRA可减少2,5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片:?15岁，10mg，每日1次;6,14岁，5mg，每日1次;2,5岁，4mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。
3(LABA:包括沙美特罗(Salmeterol)和福莫特罗(Formoterol)。LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的?5岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘;患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了5岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。
4(茶碱:茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。控制治疗时茶碱的有效血药浓度在28,55μmol/L(5,10mg/L)。最好用缓
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释(或控释)茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应(心律失常、血压下降)。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。
5(长效口服β2受体激动剂:包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗(Bambuterol)等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主张长期使用。口服β2受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡特罗:口服15,30min起效，维持8,10h，还具有一定抗过敏作用。?6岁:1.25μg/kg，每日1,2次;>6岁:25μg或5ml，每12小时用1次。班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13 h，有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。2,5岁:5 mg或5 m1;>5岁:10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。
6(全身用糖皮质激素:长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。
7(抗IgE抗体(Omalizumab):对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸人糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。
8(抗过敏药物:口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。
9(变应原特异性免疫治疗(SIT):SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续6,12年甚至更长时间。但是5岁以下儿童SLIT的有效性尚未确立。应在良好
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环境控制和药物治疗的基础上，才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SIT。要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作。
三、缓解药物
(一)短效β2受体激动剂(SABA)
SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。
1(吸入给药:最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持4,6h，是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续0.5,2h。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻。SABA应按需使用，沙丁胺醇每次吸入100,200μg;特布他林每次吸入250,500μg。不宜长期单一使用，若1 d用量超过4次或每月用量?1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟1次吸入SABA溶液或第1小时连续雾化吸入，然后根据病情每1,4小时吸入1次。
2(口服或静脉给药:常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15,30min后起效，维持4,6
h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，每日3,4次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射β2受体激动剂:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射持续10min以上，危重者可静脉维持滴注1,2μg/(kg•min)[(?5μg/(kg•min)]。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。
长期应用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以恢复。
(二)全身型糖皮质激素
哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口
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服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松1,7d，每日1,2mg/kg(总量不超过40mg)，分2,3次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙1,2mg/kg，或琥珀酸氢化可的松5,10mg/kg，可每4,8h使用1次，一般短期应用，2,5 d内停药。全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。
(三)吸入抗胆碱能药物
吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿应用较大剂量β2受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次250,500鹏，用药间隔同β2受体激动剂。
(四)茶碱
具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。一般先给负荷量4,6 mg/kg(?250 mg)，加30,50ml液体，于20,30min缓慢静脉滴人，继续用维持量0.7,1.0mg/(kg•min)输液泵维持;或每6,8小时以4,6mg/kg静脉滴注。若24h内用过氨茶碱者，首剂剂量减半。用氨茶碱负荷量后30,60 min测血药浓度，茶碱平喘的有效血药浓度为55,110μmol/L(10,20mg/L)，若<55μmol/L，应追加1次氨茶碱，剂量根据1 mg/kg提高血药浓度20μmol/L计算。若血药浓度>110μmol/L应暂时停用氨茶碱，4,6h后复查血药浓度。使用时特别注意不良反应，有条件者应在ECG监测下使用。
四、其他药物
1(抗菌药物:多数哮喘发作由病毒感染诱发，因而无抗生素常规使用
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指征。但对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗可取得比单用抗哮喘治疗更好的疗效。
2(免疫调节剂:因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。
3(中药(略)。
肺结核病诊疗常规
一、临床表现
(一)症状
1(全身症状:午后低热。乏力。盗汗，食欲不振，体重下降。月经失调或闭经;病灶急剧播散时可出现高热。
2(呼吸道症状:?咳嗽:多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。?咯血:约1/3的病人有不同程度的咯血。?胸痛:性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。?气促:多见于广泛肺组织破坏。胸膜增厚。大量胸积液及并发气胸时。
(二)体征
取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸
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廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。
二、检查
(一)X线检查:原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。
(二)CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。
(三)痰结核菌检查:是确诊肺结核最特异性的方法。无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。
(四)结核菌素(简称结素)试验:
将PPD5IU(0(1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48,72h观察局部硬结直径:,5mm阴性，5,9mm弱阳性(+)，10,19mm阳性反应(++)，,20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应(+++)。
(五)纤维支气管镜检查:临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查。
三、诊断标准
肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。
临床类型:分为5型
?型原发性肺结核;
?型血行播散型肺结核;
?型继发型肺结核;
?型结核性胸膜炎;
V型肺外结核。
按肺结核病变的活动程度可将其分为三期:
(一)进展期:应具备下述一项:新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性。
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(二)好转期:具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。
(三)稳定期:病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
【治疗】
一、化学药物治疗早期，联合、规则、足量、全程。
(一)化疗方法
1.“常规化疗”与短程化疗:目前多联用异烟姘，利福平，吡嗪酰胺等杀菌药，可将疗程缩短至6,9个月(短程化疗)，而疗效和复发率均与“常规化疗，(INH，SM，PAS或EMB，每日用药，总疗程1(5年，其中SM应用3月)基本相同。
2(分阶段用药:
治疗的初始阶段为强化期，一般1,3个月，用较强的联合用药。
第二阶段也称巩固期，较长时间的维持用药可减少复发。
3(间歇疗法:每周用药2,3次。
4(督导用药:医护人员按时督促患者服药。
(二)常用化疗药物
1(异烟肼:剂量为10-25mg/kg/d，每日一次服，一日总量不超过400mg。主要副作用为周围神经炎及肝功能损害。
2(利福平:剂量为10-15mg/kg/d，清晨空腹顿服，每日最大剂量不超过450mg。主要副作用为肝损害，此外可有消化道反应和过敏反应。
3(链霉素:剂量为20-30mg/kg/d,肌注，每日一次，最大剂量不超过0.75g。主要副作用为听力及前庭功能损害。
4(吡嗪酰胺:剂量为20-30mg/kg/d,分2-3次口服，每日最大剂量不超过1.5g。主要副作用为肝损害，关节痛和高尿酸血症。
5(乙胺丁醇:剂量为15-25mg/kg/d,分2-3次口服。主要副作用为视力障碍。
(三)化疗方案
初治病例常用方案:?2HRZS(E),4HR。?2HRZS(E),4H2R2。?2H2R2Z2S2(E)/4H2R2。?2HSE(P)/10HE(P)。
【疗效标准】
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一、治愈指病灶彻底消除，或确证残余病灶内已无结核菌存活。
二、好转一般吸收好转期及稳定期均为病情好转。
三、未愈进展期为病情恶化。
【预防】
(一)建立防治系统。
(二)早期发现和彻底治疗病人。
(三)卡介苗接种。
(四)化学预防。
对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结素试验阳性者应当给予化学性预防方法为INH300mg/天持续1年，疗程中注意肝功能监测。
备注: 小儿结核病一旦确诊原则上去传染病专科医院诊治。
急性呼吸衰竭的诊疗方案
【概念】 急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降(或)二氧化碳潴留，并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的临床综合征。
【病因及高危因素】病因主要有三大类，即呼吸道梗阻、肺实质病变及呼吸泵异常。
【诊断依据】
1. 临床表现
(1)呼吸系统:?呼吸困难:呼吸急促，鼻翼扇动、三凹征、喘憋、发绀等。?呼吸抑制:呼吸节律的改变，呼吸微弱、浅慢，呼吸音减弱或消失，呼吸暂停或骤停。
(2) 循环系统:心率由过速到减慢，心律失常，心音低钝，血压下降。
(3)神经系统:烦躁不安、嗜睡、头痛、意识障碍、凝视、甚至昏迷、惊厥等、瞳孔缩小或忽大忽小、视盘水肿。
(4)消化系统:恶心、呕吐、吐咖啡样物、腹胀。
(5)肾功能损害。少尿或无尿。
2(血气分析诊断标准
?、呼吸功能不全:PaO2<7.98kPa(60mmHg)，SaO2<91,，
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PaCO2>5.99kPa(45mmHg)。
?、呼吸衰竭:??型呼吸衰竭:低氧血症性呼吸衰竭，PaO2<6.65kPa(50mmHg)，SaO2<85,。??型呼吸衰竭:既有低氧血症又有高碳酸血症性呼吸衰竭，PaO2?6.65kPa(50mmHg)，PaCO2?6.65kPa(50mmHg)。
具有上述临床表现中第?项，伴或不伴第?-?项，同时具有血气分析诊断标准中第?项，可诊断为急性呼吸衰竭。
【治疗原则】
1. 氧疗:酌情选用鼻导管、面罩或经鼻气道正压给氧(NCPAP)。
2. 气道管理:?保持头稍后仰位，清理口鼻腔分泌物;?雾化吸入，拍背吸痰;?维持室内适宜湿度。
气管插管及气管切开指征 :
?难以解除的上气道梗阻，需要清除大量下呼吸道分泌物;
?吞咽麻痹、呼吸肌麻痹或昏迷严重;
?需要机械通气。
3. 液体疗法:液体量一般控制在60-80ml/kg.d,1/4-1/5张液。
4. 纠正酸中毒:酸中毒PH,7.25可用碱性药。一般用5%碳酸氢钠3-5ml/kg.d。先用半量。
5. 循环支持:合并心力衰竭者选用
(1) 强心剂:西地兰、地高辛、多巴酚丁胺(1-10vg/kg.min)。
(2) 减轻心脏前负荷:利尿剂。
(3) 减轻心脏后负荷:酚妥拉明
(4) 供心肌营养、保证心肌能量代谢。
6. 降低颅内高压、控制脑水肿:20%甘露醇0.25~0.5g/kg.次，每日3~4次。
7. 代谢-营养支持:胃肠和部分静脉营养疗法。
8. 病因治疗:选用合适的抗生素防治感染。
9. 机械通气
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上呼吸道感染诊疗方案
一、 简介
上呼吸道感染(Upper Respiratory Tract Infection (URTI)) 是小儿时期常见的疾病，其中包括鼻、咽、喉的感染，临床一般统称为上感。但上呼吸道不同部位的感染，临床的表现并不尽相同。例如鼻咽部的感染，分泌物刺激的咳嗽，常常以夜间为主;副鼻窦炎，除了持续性咳嗽外，常常伴有鼻窦的压痛;而咽炎除了咳嗽外，咽部痒和干燥的症状比较明显;小儿的喉炎则表现为特殊的嘶哑，类似于破竹样咳嗽。
另外，不同病原菌所致的上感，临床表现也各有其特点。扁桃体有渗出，同时伴有眼结膜和咽部充血的，临床常常提示腺病毒感染所致，称之为咽结膜炎;而咽颊和软腭出现的疱疹，常提示柯萨奇病毒所致的疱疹性咽颊炎。
二、症状
上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状，而其症状表现轻重与年龄及感染程度有关。
1(三个月以下婴儿:发热轻微或无发热。因鼻阻所致的症状较突出。如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。
2(婴幼患儿表现:(1)全身毒症状较重，病初突然高热39.5-40?，持续1-2天，个别达数日，部分患高热同时伴有惊厥;(2)一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重(3)常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状(4)体检除发现咽部充血外无其他异常体征。
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3.三岁以上患儿多不发热或低热，个别亦有高热，伴畏寒、头痛、全身酸困、食欲减退，一般上呼吸道的其他症状明显，鼻塞、流涕、喷嚏，声音嘶哑及咽炎等。部分患儿可合并脐周及右下腹疼痛，这种腹痛可能与肠蠕动增强、肠系膜淋巴结炎及肠蛔虫骚动等有关。
三、诊断
白细胞偏低，早期中性粒细胞稍增高。合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞均可增高。根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。
四、治疗:1.一般治疗:休息、多饮水，注意呼吸道隔离。
2.药物治疗
?病毒感染者初期选用抗病毒药物治疗。
2%利巴韦林滴鼻液 每次2-3滴 滴鼻 q1h-q2h
或利巴韦林颗粒剂15mg,(kg.d) 冲服 tid
或利巴韦林10-15mg,(kg.d) 分两次 im 或iv gtt 连用3天
?细菌感染者一般 选用
青霉素 10万-20万U,(kg.d) im bid (青霉素皮试阴性)
或阿莫西林50--100mg,(kg.d) 分3次 po
?高热及全身症状重者
萘普生或布洛芬或对乙酰氨基酚10-15mg,(kg.d) po 必要时每4-6小时可重复1次。
利巴韦林10-15mg,(kg.d) 分两次 im
NS50ml+青霉素10万-20万U,(kg.d) iv gtt
bid (青霉素皮试阴性)
10%GS250ml+10%NS8ml iv gtt bid(10KG婴儿的用量)
?中药治疗.学龄儿童用。
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小柴胡冲剂 1包冲服 tid
肾病综合征的诊断和治疗 (一)肾病综合征的诊断标准:
1.大量蛋白尿(尿蛋白+++-++++)，1周内3次，24小时尿蛋白定量
?50mg/kg.d;
2.血浆白蛋白,30g/L;
3.血浆胆固醇高于5.7mmol/L;
4.不同程度的水肿。
其中1、2为诊断必需。
治疗
?一般治疗
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1. 休息 除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。
2.饮食 水肿明显或严重高血压者应予低盐饮食;提倡正常量
优质蛋白饮食(1g/kg/d)，高热量(30,50 Kcal/Kg.d)，少食动
物油和含胆固醇高的食物，如蛋黄。
3.防治感染
4.利尿 以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好;效果不佳时，
改用渗透性利尿剂(如低分子右旋糖酐)，白蛋白，并用襻利尿
剂(如速尿)。
5.对家属的教育
?糖皮质激素:
1.初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗
?短程疗法:泼尼松2 mg/kg.d，最大量60mg/d，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为1.5 mg/kg.d隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。
?中、长程疗法:先以泼尼松2 mg/kg.d，最大量60mg/d，分次服用，若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为隔日2mg/kg.d早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减总量2.5-5mg，直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周，以后改为隔日2mg/kg.d早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减总量2.5-5mg，直至停药。疗程9个月(长程疗法)
2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗
?调整糖皮质激素的剂量和疗程:糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改为隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。
?更换糖皮质激素:如地塞米松、阿赛松、康宁克通A等
?甲基泼尼松龙冲击治疗:慎用。
?免疫抑制剂:适应症:激素治疗无效;患者对激素依赖;反复发作或重症患者。
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?环磷酰胺: 一般2.0-2.5mg/kg/d,分3次口服，疗程8-12周;副作用:肝损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、胃肠反应、性腺抑制等。
?环孢菌素A:用量(3,5mg/kg/d)，维持其血浓度谷值为100,200ng/ml。服药2-3个月后缓慢减量，共服半年左右。副作用:肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。
?他克莫司:剂量:0.08,0.1mg/(kg?d)，维持血清浓度在5,10ng/ml。副作用:肌肉震颤，血糖增高，一过性血肌酐增高，肝功能损害。
?抗凝及纤溶药物疗法
1. 肝素钠 1mg/kg/d加入10%葡萄糖50-100ml静滴1/
日，2-4周为1疗程。
2. 尿激酶 3万U-6万U/d加入10%葡萄糖100-200ml
静滴，1-2周为1疗程。
3. 口服抗凝药 双嘧达莫5-10mg/(kg.d)，分3次饭
后服，6个月为1疗程。
?免疫调节剂 左旋咪唑2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。
?ACER 卡托普利、依那普利等
?中医药治疗
急性肾小球肾炎的诊断
一、病史及症状
大多数发病前1,3周有上呼吸道或皮肤感染史，突然出现血尿、蛋白尿和管型尿、水肿、高血压、尿量减少等症状。
二、体征
轻者为眼睑水肿或伴下肢轻度水肿，重者可出现胸、腹水，全身水肿。多伴轻、中度血压增高。
三、辅助检查
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蛋白尿轻重不一(1,3g/d)，都有镜下血尿，红细胞呈多形性、多样性，有时可见红细胞管型、颗粒管型及肾小管上皮细胞。尿纤维蛋白降解产物(FDP)可阳性。血尿素氮及肌酐可有一过性升高，血清总补体(CH50)及C3下降，多于8周内恢复正常，可有血清抗链球菌溶血素"O"滴度升高。
急性肾小球肾炎的治疗
一、一般治疗
(一)起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，以后仍要防止剧烈活动和感冒，一般休息至少半年。
(二)应给高糖及富有维生素的低盐(<3g/d)饮食，出现氮质血症者应限制蛋白质摄入量。
(三)尿量明显减少者应限制液体入量及钾的入量。
二、药物治疗
(一)利尿 经限水及盐后，水肿仍明显者，可应用利尿剂，如双氢克尿塞1-2mg/kg.d，分2-3次口服，严重少尿者可静推速尿1-2mg/kg.次，一般不宜用渗透性利尿剂及保钾利尿剂。
(二)降压 经利尿治疗后血压仍高者应加用降压药物，如硝苯地平开始剂量0.25 mg/kg.d，最大剂量1 mg/kg.d ，3/d;或卡托普利开始剂量0.3-0.5 mg/kg.d，最大剂量5-6mg/kg.d，3/d。
(三)抗感染 有感染病灶用青霉素10-14天。
(四)尿蛋白超过3.5g/d者仍可用糖皮质激素或合并用雷公藤多甙。
三、血液净化治疗
对合并急性肾功能衰竭者及时做血液透析或腹膜透析治疗。
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慢性肾小球肾炎的诊断和治疗
一、诊断
?临床表现
多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、管型尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后
?实验室与影像学检查
实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿(即尿沉渣红细胞形态为多形性)，可见管型。
B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。
二、治疗
慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。
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儿童保健
维生素D缺乏性佝偻病诊疗常规
【病因】:
(1) 日照不足:导致内源性维生素D的合成减少。
(2) 外源性的维生素D摄入减少。
(3) 吸收减少:儿童易患感染病毒性腹泻、甚至慢性肠炎，
从而影响维生素D的吸收，其它的如药物也可引起维生素D的吸
收障碍。
(4) 生长较快:婴幼儿时期生长发育较快，导致对维生素D
的需要增加，如果不合理补充，导致佝偻病的发生。
【临床表现】:
1、全身一般症状: 包括嗜睡、晚上哭吵不安，全身肌肉无力，易惊、多汗、牙齿萌出延迟等。
2、骨骼改变:包括头呈方颅、颅骨皮质菲薄、囟门较大、闭合延迟;胸部两侧肋缘外翻、在肋骨软骨结合处有串珠状改变，同时有肋软骨沟。严重者胸廓畸形，影像心肺的发育;脊柱一般改变不明显，在严重者出现侧弯畸形;四肢改变明显，在长骨骨骺端膨大、手足镯的形成，同时由于缺钙后负重引起的长骨歪曲，形成O形或X形腿，同时有步态的异常。
【实验室检查】:
1、血清25-OHD的改变 :血清25OHD缺乏。
2、生化检查:碱性磷酸酶升高、尿磷增加、血钙偏低、血磷偏低。
3、血甲状旁腺素增加。
4、骨密度减少。
【影像学表现】:主要是X的改变。包括骨质本身的异常和外观的改变，
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骨质以腕部骨的改变最早出现。表现为干骺端骺板增宽、边缘模糊、呈碗口样改变，严重者整个干骺端呈毛刺样改变，骨皮质菲薄，骨质稀疏，骨小梁排列紊乱等。外观的改变如膝内外翻畸形，严重有脊柱侧弯等。
【诊断与鉴别诊断】:主要根据患者病史，包括日光照射少、单纯乳制品喂养、没有及时添加维生素D，体征和临床表现，同时结合实验室检查和X线检查，明确诊断。
鉴别诊断
1、其他原因引起的骨骼发育改变;
2、骨发育不良 :患者可有部分佝偻病的症状，如头大、胸部等，但
软骨发育不良还有身材矮小、肢体发育不对称、血钙磷检查正常。X线检查可有特异性的骨骺改变等。
3、其他原因的佝偻病
A、低血磷抗维生素D性佝偻病 :患者多有家族遗传病史，多为性连锁遗传，主要是原发性肾小管重吸收磷障碍和肠道吸收磷障碍。佝偻病出现迟，但持续时间长，实验室检查血钙正常、血磷严重偏低，对维生素D治疗无效。
B、远端肾小管酸中毒:主要是机体泌氢不足，代偿性的增加了钙的排泄，导致血钙下降，机体动员甲状旁腺素，使骨质脱钙，增加血钙，出现佝偻病表现。本病出现早，症状明显，有反常性的碱性尿。
C、维生素D依赖性佝偻病:也是家族遗传疾病，主要是1,羟化酶缺陷，导致活性的维生素D合成障碍或者机体缺乏对活性维生素D的受体，导致机体对钙磷吸收障碍，血钙磷水平降低，出现缺钙症状，治疗应根据病因对症处理。
[治疗及预后]:
1、预防性补充维生素D
婴幼儿主要以母乳及乳制品为主，外出接受阳光照射的时间较短，需要常规补充维生素D，一般为每天400单位，同时补充葡萄糖酸钙口服液，对于早产儿，其维生素D的需要量更大，既要满足生长的需要，而且的用于机体储备。
2、轻度佝偻病
给予口服的维生素D1000-2000单位。中重度可增加到4000-6000单位，同时补充钙剂。口服一个月左右，病情稳定，改用钙化预防量治疗。
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3、突击疗法 主要用于不能每天坚持者。
一次性口服10万单位(轻度)中重度可增加到20-30万单位，只用一次;或者给予维生素D的注射，主要次数，一般1-2次，病情稳定改用口服治疗，同时配合应用钙剂。
4、如果有严重的膝内外翻，在保守治疗后，仍有明显畸形，可在骨骼成熟时改用截骨处理，预后良好
儿童保健
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新生儿访视技术规范(卫生部)
一、目的
定期对新生儿进行健康检查，宣传科学育儿知识，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防，并早期发现异常和疾病，及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率，促进新生儿健康成长。
二、服务对象
辖区内居住的新生儿。
三、内容与方法
(一)访视次数
1(正常足月新生儿 访视次数不少于2次。
(1)首次访视:在出院后7日之内进行。如发现问题应酌情增加访视次数，必要时转诊。
(2)满月访视:在出生后28,30日进行。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。
2(高危新生儿 根据具体情况酌情增加访视次数，首次访视应在得到高危新生儿出院(或家庭分娩)报告后3日内进行。符合下列高危因素之一的新生儿为高危新生儿。
(1)早产儿(胎龄 < 37周)或低出生体重儿(出生体重< 2500克)。
(2)宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。
(3)高胆红素血症。
(4)新生儿肺炎、败血症等严重感染。
(5)新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等)以及遗传代谢性疾病。
(6)母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩(?35岁)、患有残疾(视、听、智力、肢体、精神)并影响养育能力者等。
(二)访视内容
1(问诊
(1)孕期及出生情况:母亲妊娠期患病及药物使用情况，孕周、分娩方式，是否双(多)胎，有无窒息、产伤和畸形，出生体重、身长，是否已做新
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生儿听力筛查和新生儿遗传代谢性疾病筛查等。
(2)一般情况:睡眠、有无呕吐、惊厥，大小便次数、性状及预防接种情况。
(3)喂养情况:喂养方式、吃奶次数、奶量及其它存在问题。
2(测量
(1)体重
1)测量前准备:每次测量体重前需校正体重计零点。新生儿需排空大小便，脱去外衣、袜子、尿布，仅穿单衣裤，冬季注意保持室内温暖。
2)测量方法:称重时新生儿取卧位，新生儿不能接触其它物体。使用杠杆式体重计称重时，放置的砝码应接近新生儿体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加;使用电子体重计称重时，待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克(kg)为单位，至小数点后2位。
(2)体温
1)测量前准备:在测量体温之前，体温表水银柱在35摄氏度(?)以下。
2)测量方法:用腋表测量，保持5分钟后读数。
3(体格检查
(1)一般状况:精神状态，面色，吸吮，哭声。
(2)皮肤黏膜:有无黄染、紫绀或苍白(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血点、糜烂、脓疱、硬肿、水肿。
(3)头颈部:前囟大小及张力，颅缝，有无血肿，头颈部有无包块。
(4)眼:外观有无异常，结膜有无充血和分泌物，巩膜有无黄染，检查光刺激反应。
(5)耳:外观有无畸形，外耳道是否有异常分泌物，外耳廓是否有湿疹。
(6)鼻:外观有无畸形，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动。
(7)口腔:有无唇腭裂，口腔黏膜有无异常。
(8)胸部:外观有无畸形，有无呼吸困难和胸凹陷，计数1分钟呼吸次数和心率;心脏听诊有无杂音，肺部呼吸音是否对称、有无异常。
(9)腹部:腹部有无膨隆、包块，肝脾有无肿大。重点观察脐带是否脱落、脐部有无红肿、渗出。
(10)外生殖器及肛门:有无畸形，检查男孩睾丸位置、大小，有无阴囊水肿、包块。
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(11)脊柱四肢:有无畸形，臀部、腹股沟和双下肢皮纹是否对称，双下肢是否等长等粗。
(12)神经系统:四肢活动度、对称性、肌张力和原始反射。
4(指导
(1)居住环境:新生儿卧室应安静清洁，空气流通，阳光充足。室内温度在22,26?为宜，湿度适宜。
(2)母乳喂养:观察和评估母乳喂养的体位、新生儿含接姿势和吸吮情况等，鼓励纯母乳喂养。对吸吮力弱的早产儿，可将母亲的乳汁挤在杯中，用滴管喂养;喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。
(3)护理:衣着宽松，质地柔软，保持皮肤清洁。脐带未脱落前，每天用75%的酒精擦拭脐部一次，保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螳螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖，在换尿布时注意先将尿布加温，必要时可放入成人怀中，直接贴紧成人皮肤保暖。
(4)疾病预防:注意并保持家庭卫生，接触新生儿前要洗手，减少探视，家人患有呼吸道感染时要戴口罩，以避免交叉感染。生后数天开始补充维生素D，足月儿每日口服400IU，早产儿每日口服800IU。对未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗的新生儿，提醒家长尽快补种。未接受新生儿疾病筛查的新生儿，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。有吸氧治疗史的早产儿，在生后4,6周或矫正胎龄32周转诊到开展早产儿视网膜病变(ROP)筛查的指定医院开始进行眼底病变筛查。
(5)伤害预防:注意喂养姿势、喂养后的体位，预防乳汁吸入和窒息。保暖时避免烫伤，预防意外伤害的发生。
(6)促进母婴交流:母亲及家人多与新生儿说话、微笑和皮肤接触，促进新生儿感知觉发展。
5(转诊
(1)立即转诊:若新生儿出现下列情况之一，应立即转诊至上级医疗保健机构。
1)体温?37.5?或?35.5?。
2)反应差伴面色发灰、吸吮无力。
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3)呼吸频率<20次/分或>60次/分，呼吸困难(鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷)，呼吸暂停伴紫绀。
4)心率<100次/分或>160次/分，有明显的心律不齐。
5)皮肤严重黄染(手掌或足跖)，苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。
6)惊厥(反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等)，囟门张力高。
7)四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称;肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。
转诊访视时间健康评价指导健康检查8)眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。
9)眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物;耳部有脓性分泌孕期及出生情况居住环境问高危因素物。 一般情况诊评价
10)腹胀明显伴呕吐。 喂养情况
体体重立即转诊11)脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。 母乳喂养首次访视格
?7天测(2)建议转诊:若新生儿出现下列情况之一，建议转诊至上级医疗保健体温量
一般情况机构。 护理体格生长皮肤黏膜1)喂养困难。 评价
头颈部2)躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指趾甲周红肿。
疾病预防眼3)单眼或双眼溢泪，黏性分泌物增多或红肿。
耳4)颈部有包块。 建议转诊满月访视体28,30天鼻格5)心脏杂音。 口腔伤害预防检
查疾病情况6)肝脾肿大。 胸部评价
7)首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。 腹部外生殖器及肛门促进母婴在检查中，发现任何不能处理的情况，均应转诊。 交流
四、流程图 脊柱四肢神经系统
五、工作要求
1(新生儿访视人员应经过专业技术培训。访视时应携带新生儿访视包，出示相关工作证件。
2(新生儿访视包应包括:体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、听诊器、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签，新生儿访视卡、笔等。新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤最大载重为10kg，最小分度值为50g。
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3(注意医疗安全，预防交叉感染。检查前清洁双手，检查时注意保暖，动作轻柔，使用杠杆秤时注意不要离床或地面过高。
4(加强宣教和健康指导。告知访视目的和服务内容，反馈访视结果，提供新生儿喂养、护理和疾病防治等健康指导，对新生儿疾病筛查的情况进行随访。
5(发现新生儿危重征象，应向家长说明情况，立即转上级医疗保健机构治疗。
6(保证工作质量，按要求询问相关信息，认真完成测量和体检。完整、准确填写新生儿家庭访视记录表，并纳入儿童健康档案。
六、考核指标
1(新生儿访视覆盖率=(该年接受1次及1次以上访视的新生儿人数/同期活产数)×100%
2(新生儿纯母乳喂养率=(同期纯母乳喂养新生儿数/满月访视有喂养记录的新生儿数)×100%
血尿的诊断与鉴别诊断
一、血尿基本定义:
正常情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数正常在,,,个,,,范围内。
若尿内红细胞异常增多为血尿;尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣(Addi’s)计数12小时尿RBC>50 万。
临床分为:镜下血尿(microhematuria):尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿;肉眼血尿(macrohematuria):若尿液中含血量,,ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断:
具有如下特点即可确定为血尿:
1.肉眼观察:留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野,3个;Addis计数 :红
,细胞数?5×10,12,。
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3.尿液潜血试验:阳性
三、泌尿道基本构成:
上尿路:肾、输尿管
下尿路:膀胱、尿道(后尿道、前尿道)
四、鉴别诊断(引起血尿的主要疾病):
(一)肾实质病变:
1.肾小球疾病 :
? 原发性肾小球疾病:IgA肾病、急性肾炎、慢性肾炎等。
? 继发性肾小球疾病:狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热等
? 其他:Alport综合征、肾病综合症
2. 肾小管-间质疾病:
(1)感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。慢性感染可表现反复发作，不犯病时可完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、白细胞，或逐渐出现肾功能障碍，应注意有无诱因;如结石、畸形、膀胱输尿管返流等。
(2)间质性肾炎
(3)肾囊肿
3. 血管病变:肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵状血管瘤、肾静脉栓塞、肾梗塞等，肾动脉造影有助于诊断。
4.肾下垂: 肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期站立工作者可以发生。绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。站立位肾动态扫描有时可以发现血流和尿流通障碍。
(二)泌尿生殖道疾病:
1.结石:肾盏结石常无症状于体检时查出，尿中有时可见红、白细胞，小管微结石可出现肉眼血尿。肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作，可出现运动和颠簸后血尿。输尿管结石常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿。结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。膀胱结石常见于男性小儿，常有排尿困难或排尿中断。
2.结核:80%以上肾结核为膀胱受侵犯的症状——尿频、尿急、尿痛和终末血尿，病程顽固。除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸杆菌。约5%肾结核病人以血尿为首发症状。而无膀胱刺激症状，但可能查到结核
74
菌。
3.泌尿系统肿瘤:血尿多为无痛性间歇性全血尿;应进行尿脱落细胞检查。肾肿瘤:可能触及肾区肿块;静脉肾盂造影、B超、CT等可以确定诊断。膀胱肿瘤:早期可为镜下血尿，晚期可出现尿频、尿痛;膀胱镜可以观察膀胱肿瘤的部位和范围。
(三)其它:
1. 尿路邻近器官疾病:阑尾炎、盆腔炎等
2.全身出血性疾病:血小板减少、白血病、血友病等。
3.药物与化学因素毒副作用:环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等。
(四)功能性血尿:健康人剧烈运动后血尿(一过性)。运动员血尿:军事训练和剧烈运动可使约50%的人员尿检出现镜下血尿。拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼血尿。运动姿势使右肾压向前下方而深静脉淤血，甚至肾盏穹窿破裂。田径运动员还可以引起膀胱出血。
五、定位诊断:
1.尿三杯试验:
第一杯含血:前尿道;
第三杯(终末)含血:膀胱颈和三角区或后尿道;
全程血尿:膀胱或膀胱以上。
2(尿红细胞相差显微镜:鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。发现棘形红细胞具有特殊形态，当其数量大于5%，筛检肾小球肾炎敏感性为52%，而特异性为98%。但棘形红细胞形成与渗透压)PH值有关，当终末尿渗透压>640mmol/L时棘形红细胞是较可靠的肾小球性血尿诊断指标。
六、鉴别诊断:
,发病年龄:小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染等。
,性别:女性常见尿路感染。男性常见尿路结石。
3.相关病:有肺结核病史，应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。
,家族史:多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张。
,血尿的诱因:剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿。
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,血尿的颜色:鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。
,尿中含血量:含血量少时，呈显微镜血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。
,血凝块:肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。
,血尿与排尿的关系:血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血:与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。
(一)伴随症状:
1.伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病;
2.伴膀胱刺激症状，提示尿路感染;
3.伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石;
4.伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等。
(二)问诊要点:
1.确定是否为真性血尿:有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮
2.是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤
3.有无肾绞痛、膀胱刺激症
4.有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退
5.有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血
6.有关药物服用情况，其他全身相关疾病
7.家族史:耳聋、失明、肾病史
(三)体格检查注意点:
1.发热
2.肾区压痛及叩击痛
3.高血压
4.输尿管压痛点压痛
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5.贫血
6.腰腹部包块
7.体重减轻
8.皮肤粘膜出血
(四)实验室及辅助检查:
1.尿检:尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养
2.特殊检查:X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检等
注:在判断血尿时应注意几种情况:
1.假阴性:如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。
2.假血尿:在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。
3.伪血尿:某种动机人为制造血尿。
4.红色尿:摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物:如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。
5.血红蛋白尿:呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150——250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。
血红蛋白尿的特点:均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性
,.肌红蛋白尿:挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致,00,以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。
7.紫质尿:血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置
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后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。
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儿童保健
营养性缺铁性贫血诊疗常规
营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏以致血红蛋白合成减少的一
种贫血。
(一)收案标准
凡6个月以上小儿血红蛋白低于110克/升，6个月以下的婴儿血
红蛋白低于100克/升均应收案管理。
1 按儿童系统管理规定进行常规检查血红蛋白。具有贫血高危因
素或有贫血症状和体征时，应及时检查血红蛋白。
2 贫血的高危因素
(1)高危发病年龄:6,24个月的小儿;
(2)母亲孕期或哺乳期有严重贫血;
(3)早产儿、双胎儿或低出生体重儿;
(4)人工喂养或混合喂养的4个月内的婴儿;
(5)6个月后尚未添加辅助食品的小儿;
(6)生长发育速度快的小儿，即体重评价在均值加2个标准差以上;
(7)患有慢性感染性疾病的小儿。
3 症状和体征
(1)长期食欲不振;
(2)精神委靡不振、易烦躁、注意力不集中;
(3)面色、睑结膜、口唇、甲床及手掌呈苍白色。
4 实验室检查
贫血程度分类(6个月,7岁)
按血红蛋白浓度进行分类:
轻度:90,109g/L
中度:60,89g/L
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重度:30,59g/L
极重度:,30g/L
(二)管理方法
1 喂养指导
(1)强调母乳喂养，4,6个月内婴儿均应纯母乳喂养，1岁后断奶。
(2)及时添加辅助食品，4,6个月以后及时添加各种辅助食品。
(3)补充含铁及蛋白质丰富的食品，如:蛋黄、动物肝脏、瘦肉、黄豆。
(4)增加含维生素C丰富的食品，如各种蔬菜及水果。
(5)食用铁强化食品。
2 铁剂治疗
(1)轻度贫血者，先调整饮食，一个月后复查血红蛋白，无好转再服用铁剂。
(2)中度及中度以上贫血者，应用铁剂治疗至少3个月。口服剂量以铁元素计算，一般为每次1,2mg/kg，每日2,3次。最好于两餐之间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收。常用的铁剂有以下几种:
?硫酸亚铁(含铁20%):每日30mg/kg，分2次服。
?富马酸铁(含铁30%):每日20mg/kg，分2次服。
?10%枸橼酸铁铵:每日1,2ml/kg，分2,3次服用。
3 其它药物
(1)维生素C 0.1g/日
(2)叶酸5mg/日
4 定期随访
(1)每月复查一次，并做记录。
(2)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白，凡血红蛋白呈上升趋势者，应继续治疗直至血红蛋白恢复正常(,6个月婴儿为100g/L，6个月以上的儿童为110g/L)。血红蛋白恢复正常后，仍应按照原剂量继续治疗8周，故铁剂治疗一个疗程至少3个月。
(3)铁剂治疗4周后，复查血红蛋白未上升者，应进一步查明原因或转上级医疗保健单位进行诊治。
(三)结案标准
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1. 血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。
2. 贫血症状及体征消失。
支气管肺炎诊疗常规
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一、诊断依据:
咳嗽、发热、咳痰或痰鸣、气促或呼吸困难是小儿支气管肺炎的四大主证:肺部听诊闻及吸气末、相对固定的细小水泡音或管状呼吸音等是重要的典型临床体征;胸部影像学检查是确诊性依据。病因诊断对指导治疗及评估预后尤为重要，因此临床上应尽可能病因诊断。重者可出现循环系统、神经系统、消化系统等受累。
1、循环系统:合并心衰时，一般情况较差，烦躁不安、明显发绀、呼吸困难;心率突然增快，婴儿大于180/min，幼儿大于160/min，心音低钝，出现奔马律;肝脏迅速增大，超过2cm以上;有的可伴有少尿及无尿，眼睑及双下肢水肿。
2、神经系统:并发中毒性脑病时，一般情况差，早期表现为烦躁不安，后期出现嗜睡、意识障碍、昏迷甚至抽搐;呼吸不规则，前囟膨隆、张力高，双眼凝视，瞳孔对光反应减弱甚至消失;脑脊液除压力增高外，其他检查均正常。
3、消化系统:并发中毒性肠麻痹时，呕吐、腹胀、腹泻是本病的突出症状，一般情况差;有消化道出血时，呕吐物有咖啡样物，大便中有柏油样便出现，腹部膨隆，肠鸣音消失。
二、治疗:
1、抗生素治疗
(1)病原菌明确:根据其药敏试验结果，选用无临床禁忌症的最敏感抗生素最为科学。
(2)病原菌不明确:疑为细菌性肺炎，首选抗生素，用青霉素治疗3天不见效果者可选用头孢菌素类抗生素。对一些轻型肺炎，可选用广谱的口服青霉素类或第二代有头孢菌素类。疑为支原体或衣原体感染者，选用大环酯类抗生素。对怀疑细菌及肺炎支原体等不典型微生物混合感染者，需青霉素族或头孢菌素类抗生素与大环内酯类抗生素联合使用。院内获得性肺炎或重症肺炎者需要广谱抗生素联合应用，可以选用第二，三代头孢菌素，必要时联合氨基糖苷类;金黄色葡萄球菌引起的肺炎选用万古霉素;大肠埃希菌肺炎以选用第三代头孢菌素，必要时联合氨基糖苷类。普通肺炎应用药至体温正常1周、症状基本消失后3天。肺炎支原体肺炎用药至少2-3周，如临床症状末消失还需继续用药。金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温平稳后应继续用药2周，总疗城-6周。
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2、抗病毒治疗:利巴韦林10-15mg/(kg.d),可雾化吸入、静脉注射或口服给药，但雾化吸入效果较好，疗程5-7天。明确为巨细胞病毒感染时，可给予更昔洛韦治疗
3、对症治疗:有缺氧时需吸氧。高热时予以药物或物理降温，烦躁时给予镇静药。口腔分泌物或痰液应随时吸出;痰液粘稠者给予氨溴索治疗，可静脉或雾化吸入。
(1)心力衰竭的治疗:原则是吸氧、镇静、强心、利尿、改善微循环。吸氧、镇静同上。强心首选毛花苷c，饱和量0.04-0.06mg/kg，首选剂量为饱和量的一半，余量分2次，每6小时给药1次，可肌肉注射或加用静脉滴管中输入给药。利尿药首选呋塞米，每次1-2mg/kg，肌肉注射或静脉注射。心衰伴有血压下降时可选用多巴胺，按0.005-0.016mg/(kg.min)用输液泵控制持续静脉滴注，必要时可适当增加剂量。
(2)肺炎合并中毒性脑病的治疗:在综合治疗的基础上，积极控制惊厥，降低颅内压，防止水肿，保护脑细胞。频繁惊厥应及时镇静止抽。降低颅内压:20%甘露醇，每次0.5g/kg，静脉输入，根据病情可4-12小时1次;呋塞米可与甘露醇交替使用。应用以上药物是，须注意低钾等离子紊乱的发生。地塞米松静脉注射有助于减轻中毒症状，缓解脑水肿，必要时可酌情使用(每次0.2-0.4mg/kg)。保护脑细胞:可给与能量合剂ATP20mg,细胞色素C15mg，维生素B650mg，维生素C500mg加入10%葡萄糖50-100ml中静脉滴注。
4、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制入液量，注意补液速度。
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