药品、器械不良反应报告
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
附表1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告? 跟踪报告? 报告类型:新的? 严重? 一般? 报告单位:三水镇中心卫生院
出生日期: 年 月 日 患者姓名: 性别:男?女? 民族: 体重(kg): 联系方式: 或年龄:
原患疾病: 医院名称: 既往药品不良反应/事件:有? 无? 不详?
病历号/门诊号: 家族药品不良反应/事件:有? 无? 不详? 相关重要信息: 吸烟史? 饮酒史? 妊娠期? 肝病史? 肾病史? 过敏史? 其他? 药通用名称 用法用量 批准文号 商品名称 生产厂家 生产批号 用药起止时间 用药原因 (次剂量、途径、日次数) 品 (含剂型)
怀
疑 药
品
并
用 药
品 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间: 年 月 日 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
不良反应/事件的结果:痊愈? 好转? 未好转? 不详? 有后遗症? 表现:
死亡? 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻, 是? 否? 不明? 未停药或未减量?
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件, 是? 否? 不明? 未再使用?
对原患疾病的影响: 不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 导致死亡?
报告人
评价
LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载
: 肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名: 关联性评价 报告单位评价: 肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 签名:
联系电话: 职业:医生? 药师? 护士? 其他? 报告人信息
电子邮箱: 签名:
报告单位信息 单位名称: 联系人: 电话: 报告日期: 年 月 日 生产企业请 医疗机构? 经营企业? 个人? 文献报道? 上市后研究? 其他? 填写信息来源
备 注
13
医疗器械不良反应报告表
企业名称: 电话: 报告日期: 年 月 日
性别: 国家器械不良反应: 患者姓名: 出生日期: 年 月 日 民族 体重(kg) 男?女? 有?无?不详?
既往器械不良反应情况: 病历号/门诊号 工作单位或住址: 电话: 有?无?不详?
不良反应发生时间: 原患疾病 不良反应名称 年 月 日
不良反应的表现: (包括临床检验)
不良反应处理情况:
不良反应的结果:治愈?好转?有后遗症? 表现:死亡?直接死因: 死亡时间:年 月 日
对原患疾病的影响:不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 表现:导致残死亡?
关联性评价省级ADR监测机构 肯定?很可能?可能?不大可能?未评价?无法评介?签名: 国家ADR监测中心 肯定?很可能?可能?不大可能?未评价?无法评介?签名:
商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量
怀疑引起不良
的应的器械
并用器械
曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况) 国内:
国外:
其它:
报告人: 职务: 报告人签名:
14
浙公网安备 33021202002483