胆囊手术住院病人记录

住院病人记 普外科 主诉右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。 现病史患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以"阻塞性黄疸原因待查"收治。患者以往无上 腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。 过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1 针。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。 呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平 治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。 血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。 个人史生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。 月经 16 3~5 48,已绝经10年。1957年结婚,1966年生1女。丈夫健在。 28~30 家族史父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1 人,均健康。 体格检查 一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm, 50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。 皮肤全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌 及血管蛛。 淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。 眼部眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大 同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。 耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。 鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。 口腔无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。 颈部对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振 颤,无血管杂音,气管居中。 胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房 对称,无异常。 肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率90/min律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。 腹部见外科情况。 外阴及肛门发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及瘘管。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。 神经系肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右(cm) 肋间左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5 Ⅴ8.5 外科情况 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 检验及其他检查 血常规:RBC4×1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μ l),N90%,L8%,M2%。 尿常规:正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。 粪常规:灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原。 肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。 X线检查:胸片心、肺正常,食管钡餐正常。 心电图:正常。小结 张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆半月入院。于今年三月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒, 大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重,体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲征,无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。 最后诊断(1991-4-16)初步诊断 胆总管癌阻塞性黄疸,原因待查 1.胆管癌? 2.壶腹部周围癌? 病程记录 1991-4-5患者因右上腹持续胀痛1月,伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查,以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出,应改善患者全身情况,加强营养,给高热量、高蛋白饮食,保护肝功能,每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。 1.肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能,凝血酶原时间、血清淀粉 酶测定; 2.肝扫描,肝B型超声; 3.胃肠钡餐; 4.PTC(经皮肝穿刺胆道造影)。王一飞/张志超 1991-4-7患者诉右上腹疼痛加重,夜间平卧痛甚,乏力明显,食欲差,体检:巩膜、皮肤墴染明显,心肺正常,腹部稍胀,右上腹压痛,肝区有叩击痛,今日肝扫描报告,肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗,符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查,了 解胃肠道及十二指肠曲变化。 王一飞/张志超 1991-4-9患者诉全身皮肤瘙痒加重,睡眠差,对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告:①胃窦炎;②十二指肠降段有内收现象(疑反3字征),提示有胰腺癌可能。根据以上检查,诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解,准备明日行PTC检查。 王一飞/张志超 1991-4-11 今日孙医师巡诊, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病情,认为:①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌,部位在肝总管以下,范围较广泛;胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可,无腹水,有剖腹探查指征及条件,以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备,做好患者家属思想工作,说明手术危险性及可能发生的并发症,以取得合作。 王一飞/张志超 1991-4-13患者入院后各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病诊断分析如 下: 1.病史特点 (1)右上腹持续胀痛,平卧痛甚,夜间痛加重,向右背放射。 (2)进行性黄疸加重,大便陶土色。全身皮肤瘙痒。 (3)乏力,纳差,体重减轻明显。(4)肝、胆囊不肿大。 2.黄疸性质和特点血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L (8.2mg/dl),ALP23.5u,ALT92U,尿胆红素强阳性。 从以上结果分析,符合阻塞性黄疸;可以排除以下疾病:①假性黄疸;②溶血性黄疸; ③肝细胞性黄疸,关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影 响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U,ALP23.5U,应想到病毒素性肝炎。但本例:①黄疸出现前仅有上腹胀痛,没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疸上升快,1~2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疸上升期应> 500U,ALT:ALP>7。从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疸性质分析是属 于阻塞性黄疸。 3.阻塞部位分析是肝内抑肝外阻塞。 (1)有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。 (2)肝内梗阻时,ALT与ALP可平行上升,本病例ALT92U,AKP23.5U;AKP升高 明显,而ALT升高不明显。 (3)B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大,阻塞部位在肝门以下。因此,根据以 上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。 4.阻塞原因 (1)良性梗阻常见是结石,结石引起梗阻,黄疸升高,同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时,全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L 中性90%,但很快下降到5.9×109/L,而黄疸进行性加重,病史不符合结石梗阻,可以排除。 (2)结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9%,我院报告45例,有腹痛者24例,占48.2%。上腹痛(大多是胀痛、隐痛)是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。 本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。 5.提出以下诊断 (1)壶腹周围癌①从病史上看,不能排除,而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像,胆囊不大,一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看,B型超声胰头部未发现肿瘤,低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变,但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大,患者黄疸如此明显,这些现象不完全符合,PTC示胆总管有梗阻,因此不符合壶 腹部周围癌的诊断。 (2)胆管癌①病史是符合的,有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。② 由于胆囊不肿大,病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。 根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法,本病应属于广泛性胆管癌。 据以上分析,患者诊断基本明确,孙主治医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食,术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能,给足量维生素C、K1及K3,肌注止血剂,给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素,可肌注青霉素、 链霉素。 拟定于4月16日8时,在硬膜外麻醉下剖腹探查。王一飞 1991-4-14术前小结 张素玉,女,58岁,已婚,江苏籍,营业员。 病情摘要因右上腹持续性胀痛1月,黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,半月后出现黄疸,进行性加深,体重明显下降,乏力,陶便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹有深压痛,无移动性浊音。 术前诊断阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。 诊断依据①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻;②右上腹深压痛,胆囊无明显肿大;③ B超型超声及PTC支持。 拟行手术剖腹探查,准备以胰、十二指肠切除术。 拟行麻醉持续硬膜外麻醉。 术前准备①术前有关检验:血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L, A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常,肾功正常,凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会(已进行)。③特殊手术申请单(已送待批)。④家属谈话(已行)。⑤具体术前准备:术前置胃管、导尿管;术前一天输血200ml,术中配血1200ml。肠道准备:口服新霉素0.5g,4/d,2天,手术前晚清洁灌肠;Vit K130mg/d静注5天,术前一日使用青霉素、链霉素;术中胆道 造影(已联系);术中冰冻切片(已联系)。 手术讨论①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等,只作单纯探查,或作胆总管T型管引流;若无远处转移,争取行胆管癌切除,胆管-空肠Roux-y吻合术;若病变侵及壶腹部及胰头部,可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计:根据症状、体征、B型超声及PTC检查,估计病变范围已 较广 泛,可能已侵及肝门区及胰头,且可能已有淋巴结转移,手术切除的可能性较小。⑤术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠,避免发生泄露。 王一飞