MHT的利弊和规范诊疗PPT课件

MHT的利弊和规范诊疗内容绝经的基本概念绝经带来的危害MHT的利弊 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 MHT的国际共识和指南MHT的规范诊疗绝经为什么会出现？卵细胞的数量在出生之前是最多的，之后少量成熟并排出，数量逐渐下降，直到大约50岁，库存的卵细胞用完；雌二醇的合成，发生在包裹卵母细胞的粒层细胞和鞘细胞，变得不足以刺激子宫内膜，绝经就出现了。原始卵细胞的数量青春期绝经前期围绝经期年龄（岁）FOLLICLES绝经的激素变化BurgerHGetal.RecentProgHormRes2002;57:257–75.孕酮和雌激素水平下降，减少了对于垂体的负反馈，导致卵泡刺激素(FSH)和黄体化激素(LH)水平的上升；绝经前后的年数雌二醇（pmol/L）FSH（iu/L）012345-1-2-3-4020406080100120050100150200250300绝经过渡期STRAW分期系统↑FSH↑FSH↑FSH正常FSH内分泌最后一次月经期（FMP）0无闭经12月跃过≥2个周期和闭经期（≥60天）≥2次周期长度改变（与正常周期相差>7天）规律从可变到规律月经周期直至死亡b4年a1年可变可变持续时间围绝经期晚期早期*晚期*早期晚期峰期早期绝经期绝经过渡期生育期名称＋2＋1－1－2－3－4－5期别雌二醇绝经(最后一次月经)围绝经期POSTMENOPAUSE月经从第一次不规律的周期症状到绝经开始于绝经开始于月经周期的改变和其他的绝经相关的症状，直到绝经一年后绝经期的相关定义POSTMENOPAUSE绝经后期绝经前期黄体酮中国女性绝经过渡期特征最新调研结果第一次出现月经改变的年龄分布图平均年龄：46.52±3.98出现更年期症状的年龄分布图平均年龄：46.53±4.21中国女性绝经过渡期特征最新调研结果第二次出现月经改变的年龄分布图平均年龄：47.03±4.15出现更年期症状的年龄分布图平均年龄：46.53±4.21绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合2.8年主要事件人数年龄（岁）出现第一次月经变化140846.52±3.98出现第二次月经变化91247.03±4.15开始出现绝经症状123046.53±4.21绝经76649.3±3.4内容绝经的基本概念绝经带来的危害MHT的利弊分析MHT的国际共识和指南MHT的规范诊疗雌孕激素的缺乏雌激素撤退的影响黄体酮雌二醇↓↓卵泡减少的排卵周期↓↓黄体酮↓雌二醇与年龄和绝经相关的症状和疾患AdaptedfromBungayGetal.BrMedJ1980;281:181–3;VanKeepPAetal.Maturitas 1990;12:163–70.血管舒缩性症状睡眠障碍情绪障碍阴道萎缩性交困难皮肤萎缩骨质疏松动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40yrs50yrs绝经60yrs月经紊乱雌二醇黄体酮内容绝经的基本概念绝经带来的危害MHT的利弊分析MHT的国际共识和指南MHT的规范诊疗激素补充治疗（HT，MHT）指对卵巢功能衰退的妇女在有适应证无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和/或孕激素药物治疗。绝经相关症状严重，影响生活质量泌尿生殖道萎缩相关的问题低骨量及绝经后骨质疏松症激素补充治疗（MHT）有悠久的历史2002年WHI研究：应在乳腺癌、心血管疾病、骨折间权衡利弊HERSII研究：不能降低已患冠脉疾病的总体心血管事件的再发生率60年代确立雌激素临床地位1995年PEPI研究乳腺摄片与子宫内膜活检结果正常70年代80年代，雌孕激素联合1998年HERSI研究：对妇女心血管事件再发生率有益1999年NURSE研究：心血管事件再发生率的短期风险增加限于早前有心肌梗塞的妇女2001年HOPE研究：增加HDLMWS研究：乳癌风险随使用时间延长而增加，不同剂型乳癌风险差异显著2003年WHIMS研究：可能痴呆，轻度认知功能受损2000年ERA研究雌激素孕激素替勃龙雌二醇：血管舒缩性症状的益处减少中度至重度热潮红的剂量-反应作用（n=333）NotelovitzMetal.ObstetGynecol2000;95:726–31.*p<0.05,***p<0.001vs.安慰剂**中度至重度热潮红的平均人数周数010203040506070800123456789101112安慰剂0.25mg雌二醇0.5mg雌二醇1mg雌二醇2mg雌二醇************雌二醇：对骨矿物质密度的益处对于减少骨质丢失的剂量-反应作用（n=327）在两年之后，自基线开始的骨矿物质密度的平均（SD）百分比改变，LOCF腰椎股骨颈-7-6-5-4-3-2-1012345678********安慰剂0.25mg雌二醇0.5mg雌二醇1mg雌二醇GreenwaldMWetal.Menopause2005;12:741–8.*p<0.05,**p<0.0001vs.基线MHT年龄围绝经期停用MHT停用MHTAdaptedfromChristiansenetal.,Lancet1981;8218:459-461.绝经后妇女骨质丢失和MHT19401950196019701980199020002010ETMHTHERSHERSIIMWS潜力治疗窗激素补充治疗的两起两落单用雌激素子宫内膜癌风险WHI起始时机的重要性心血管的风险关注妇女健康行动(Women’sHealthInitiative,WHI)一项随机、安慰剂对照试验：安慰剂vs.雌激素＋孕激素比较了雌激素和孕激素联合治疗、单一雌激素治疗及安慰剂对绝经后妇女的影响雌激素和孕激素的联合治疗：共16,608名绝经后妇女，平均年龄63岁因乳腺癌风险增加而在随访5年后终止单一雌激素治疗：共10,739名绝经后妇女，平均年龄为64岁随访7年WHIInvestigators,JAMA.2004Apr14;291(14):1701-12.WHIInvestigators,JAMA.2002Jul17;288(3):321-33.*安慰剂(n=8102)；Prempro（妊马雌酮＋甲羟孕酮）®(n=8506)，平均随访5.2年证据等级：1级WHI-统计结果WHIInvestigators,JAMA.2002Jul17;288(3):321-33. Prempro®与安慰剂 安慰剂 Prempro®不良事件 危险度（HR） 绝对危险度 (95%CI) （每1万人·年）乳腺癌 1.26(1.00-1.59) 30 38 Δ+8心脏病发作 1.29(1.02-1.63) 30 37 Δ+7中风 1.41(1.07-1.85) 21 29 Δ+8深部静脉血栓形成 2.07(1.49-2.87) 13 26 Δ+13髋骨骨折 0.66(0.45-0.98) 15 10 Δ-5结、直肠癌 0.63(0.43-0.92) 16 10 Δ-6*增加或减少的病例数/1万人/年WHI–风险和受益WHIInvestigatorsJAMA2002;288:321-333.-20-1001020304050冠心病中风乳腺癌肺栓塞+7+8+8+8-6-5结、直肠癌髋骨骨折子宫内膜癌其他原因死亡风险受益无差别安慰剂雌激素+孕激素 2002年5月31日，美国数据及安全监察委员会（Thedataandsafetymonitoringboard）建议停止雌激素＋孕激素分支研究，当时平均随访时间5.2年。1.浸润性乳腺癌的发生率超过了规定的上限2.总体评定指标支持风险大于收益*依据2002年4月30日以前试验数据统计出来的结果WHI–2002年的结论WHIInvestigators,JAMA.2002Jul17;288(3):321-33.WHI的研究对象平均年龄为63.2岁，67%的研究对象等于或大于60岁种族:白种人占83.9%,亚洲/太平洋岛民占2.3%平均体重指数(BMI)为28.5kg/m2其中，35.7%因高血压接受治疗4.4%因糖尿病接受治疗均没有严重的更年期症状http://www.nhlbi.nih.gov/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.WHIInvestigators,JAMA.2002Jul17;288(3):321-33.WHI研究所用药物http://www.nhlbi.nih.gov/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.WHIInvestigators,JAMA.2002Jul17;288(3):321-33.雌激素：妊马雌酮（CEE）孕马尿液中的雌激素混合物（硫酸雌酮和硫酸马烯雌酮）相对于合成雌激素而言，妊马雌酮较少引起肝脏的不良反应肝脏的不良影响约为雌二醇的2~3倍孕激素：甲羟孕酮（MPA）合成的黄体酮衍生物MashchakCAetal.AmJObstetGynaecol1982;144:511-518.WHI研究–再评估的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf -WHI研究的初始目的：MHT对心血管疾病的影响-目标人群：平均年龄：63.2岁（不在“潜力治疗窗”内，致心血管疾病风险高）种族：亚洲/太平洋岛民占2.3%表现：没有围绝经期综合征的症状-药物：雌激素：妊马雌酮孕激素：安宫黄体酮（早期的合成孕激素，致乳腺癌风险高）在绝经早期妇女中，激素补充治疗对心血管事件的影响：随机实验（DOPS研究，BMJ2012;345:e6409）DOPS研究：来自丹麦的最新报道主要终点指标在MHT组发生率更低（10年干预，16年随访）副反应的发生无显著差异（10年干预）（16年随访）研究结论：在10年的随机治疗后，绝经早期接受激素补充治疗的妇女中，死亡率，心衰和心梗的发生率显著下降，与此同时，癌症，静脉血栓和卒中的发生没有显著增加。内容绝经的基本概念绝经带来的危害MHT的利弊分析MHT的国际共识和指南MHT的规范诊疗 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图国际绝经协会（IMS）对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议Climacteric2011;14:302–20治疗方法MHT是治疗围绝经期症状，如血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩，最有效的治疗方法，是预防和治疗绝经后期妇女骨质疏松的一线治疗方法。其他绝经相关关节和肌肉痛，情绪波动，睡眠障碍和性功能异常（如性欲减低）可以在MHT治疗期间改善。指导原则MHT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分；在没有明确应用适应症时，如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用MHT；MHT必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，病人的意愿做到个体化治疗。治疗时间2011IMS指南认为：没有理由强制性限制MHT使用时限；对于<60岁的女性，如果在绝经期更早期开始治疗更有利；对于>60岁的女性，是否继续MHT治疗，取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊目的或对后续的风险与收益的客观评估而定；如果在服用MHT期间，出现了MHT禁忌证，应该立即停药。激素的选择和剂量关于激素种类选择：“品类效应”：MHT包括众多的有不同的潜在风险和收益的激素产品和给药途径；不同种类孕激素与雌激素长期联合应用，代谢方面的副反应及乳腺癌风险不尽相同；关于剂量：MHT的用药量应该控制在最低有效量。乳腺癌的风险使用MHT导致的乳腺癌风险增加的可能性很小每年<0.1%(发病率<1.0每1000女性每使用一年)该风险增加少于常见生活方式因素所导致的风险增加，例如肥胖和饮酒；WHI研究显示，在治疗前5-7年期间，首次使用MHT的患者的风险没有增加。2013年IMS共识对于任何年龄的女性，MHT都是治疗绝经相关的血管舒缩症状最有效的方法，对于年龄＜60岁或绝经10年内的女性，益处大于风险对于年龄＜60岁或绝经10年内有骨折高风险的女性，MHT可以恰当有效地预防骨质疏松相关性骨折对于年龄＜60岁和绝经10年之内女性，单独应用雌激素（ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 剂量）的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率对于仅有阴道干涩或性交不适症状的女性，首选局部的低剂量雌激素治疗口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于年龄＜60岁的女性，发生上述两种情况的绝对危险属于罕见级别50岁以上的女性，其MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了。所增加的乳腺癌患病风险主要与雌激素应用时配伍的孕激素有关，并与应用的持续时间有关。源于MHT的乳腺癌发生风险很低，并且在停止用药后乳腺癌发生风险会下降对于卵巢早衰的女性，推荐全身应用MHT至少应持续至自然绝经的平均年龄不推荐自行配置的生物等效性激素复方制品疗法当前安全性方面的数据并不支持乳腺癌患者使用MHT2012年NAMS立场声明“在绝经早期应用MHT缓解绝经症状、在具有骨折高危因素的女性预防骨质疏松是有证据支持的，但无论任何年龄，MHT仍不推荐用于冠心病的预防，为了治疗绝经早期女性的绝经症状而应用MHT不增加心血管疾病风险，而可能降低心血管疾病的风险”“在50~59岁的健康女性中应用MHT的绝对风险是很低的”内容绝经的基本概念绝经带来的危害MHT的利弊分析MHT的国际共识和指南MHT的规范诊疗接诊接诊随诊处理病史采集年龄月经情况孕产史K评分相关症状既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史过敏史绝经状态的判断年龄<40岁年龄≥40岁按照闭经的诊断程序过渡期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经后一年绝经后期末次月经后的时期处理前的基本检查身高、体重、腰围、臀围、血压；乳腺和妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选）血常规(可选)空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查辅助检查随诊处理接诊判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的MHT或HT方案年龄≥６0岁：原则上不推荐MHT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急(A级推荐)有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症(A级推荐)禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者MHT治疗与健康指导非MHT治疗与健康指导与相关科室协商选择相应治疗方案随诊处理接诊MHT治疗健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药子宫完整者绝经过渡期绝经后孕激素周期雌孕激素序贯不愿意有月经样定期出血的妇女愿意有月经样定期出血的妇女雌孕激素序贯雌孕激素连续联合规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动处理随诊接诊用药1月用药3月随诊内容疗效副作用阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用药1年及以后每年随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则2～3年检查一次）重新评估禁忌证和慎用症，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案长期治疗用药半年随诊内容同前坚持治疗何谓“潜力治疗窗”？潜力治疗窗：应用MHT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行MHTSturdeeDW,etal.Climacteric.2011.绝经10年以内或者60岁以前仅月经紊乱的MHT方案恢复规律月经每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d安宫黄体酮4~6mg/d单用孕激素周期治疗仅月经紊乱的MHT方案恢复规律月经每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d安宫黄体酮4~6mg/d单用孕激素周期治疗既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状复方制剂周期序贯：克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮)连续序贯：芬吗通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)雌、孕激素单药配伍周期应用雌激素连续使用21～28天：补佳乐1～2mg/d经皮吸收雌激素后10～14天加用孕激素：微粒化黄体酮200-300mg/d地屈孕酮10～20mg/d安宫黄体酮4~8mg/d雌孕激素序贯治疗绝经一年以上MHT原则给予雌孕激素连续联合补充治疗雌、孕激素的选择应以天然制剂为主参考患者意愿以及体重关注等方面，并且具体分析个体的疾病风险，选择雌孕激素治疗方案缓解症状的同时获得远期获益如预防骨质疏松、并有利改善心血管疾病的风险因素等每年一次体检，不必对用药期限强行限制芬吗通®规格和包装第15天至第28天[17β-雌二醇1mg＋地屈孕酮10mg]第15天至第28天[17β-雌二醇2mg＋地屈孕酮10mg]第1天至第14天[17β-雌二醇1mg]第1天至第14天[17β-雌二醇2mg]Femoston®1/10Femoston®2/10.激素补充治疗推荐治疗方案芬吗通1/1017ßE21mg地屈孕酮10mg1142817ßE22mg地屈孕酮10mg11428芬吗通2/10芬吗通conti地屈孕酮5mg17ßE21mg128一项为期52周的femoston2/10研究，更年期症状所占的比例基线6周52周01020304050607080潮热盗汗大汗淋漓阴道干燥性交疼痛所占的比例AmyJJ.EurMenopJ1995;2(Suppl.):16-22芬吗通减轻围绝经期症状N=595,疗程2年芬吗通增加腰椎及股骨颈骨密度1mg雌二醇+地屈孕酮2mg雌二醇+地屈孕酮安慰剂*与基线比较p<0.001LeesBetal.Osteoporosis2001;12:251-258.骨矿物质密度的变化（％）-2.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%腰椎股骨颈-4.0%5.2%*6.7%*-1.9%-1.8%2.5%*2.7%*MHT治疗24个月后，体内脂肪及体重的变化（%）(n=26,n=28,n=26)HänggiWetal.Endocrinology1998;48:691-699.芬吗通轻度减轻体重、无向心性肥胖倾向-20246总的脂肪量躯干脂肪量总体重对照组替勃龙芬吗通2/10**与基线比较p<0.05**相对于基线的变化（%）芬吗通可降低LDL、增加HDLHänggiWetal.BrJObGyn1997;104:708-717.芬吗通2/10*与基线比较p<0.001治疗2年后，体内脂质相对于基线的变化(n=35,n=35,n=35)替勃龙对照组相对于基线的变化（％）-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%10%总胆固醇LDLHDL-11.8%*-26.8%*7%*芬吗通2/10治疗3月后更年期症状改善的患者百分比芬吗通改善生活质量SatorMetal.Maturitas2000;34:267-273.患者的比例(%)02040608010076%68%62%健康的总体改善躯体健康的改善心理健康的改善 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 激素补充治疗仍然是唯一能够一揽子解决妇女绝经相关健康问题，预防慢病的首选方案，效果肯定，危险较小；MHT的利弊关系与所用药物的种类（特别是孕激素的种类）、剂量、方案及起始时间的不同而不同；在60岁之前（或绝经10年内）开始MHT，不良反应罕见，益处Outweight风险，“潜力治疗窗”。谢谢！