37多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 熟悉多囊卵巢综合征的定义、诊断、辨证论治。 了解多囊卵巢综合征的中医病因病机及西医病因、发病机制。 了解多囊卵巢综合征鉴别诊断。 了解多囊卵巢综合征西医治疗。病案 李某，女，20岁，未婚，无性生活，于2006年4月15日就诊。 主诉：停经2个月。 现病史：12岁月经初潮，周期40-90天不等，经期7-10天不等，经量中等，色暗红，末次月经15/2，至今未至，测BBT提示体温呈单相，现无腹痛等不适。 查体：患者形体肥胖，四肢多毛。 妇科B超提示子宫大小形态正常，双侧卵巢见多个细小卵泡。 内分泌检查示：LH/FSH=3，T增高诊断：多囊卵巢综合征概述 多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性，临床表现多态性，表现为生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。以雄激素过多、持续无排卵和胰岛素抵抗为其临床特征。是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。 多发于17～30岁的妇女。并发症 不孕--文献显示PCOS不孕发生率高达74%。 子宫内膜增殖症--大约51.28%的PCOS病人存在有子宫内膜增殖症（包括腺囊型及腺瘤样增殖）。这些病人的子宫内膜癌的发病率比正常人高3～4倍。 子宫内膜癌--长期的宫内膜增殖可进一步发展为子宫内膜癌。Dockerty等观察到20%的40岁以下的子宫内膜癌的病人临床表现为PCOS。概述 治疗PCOS的目的：（1）使患者恢复排卵，促进妊娠；（2）减少雌激素靶器官恶性肿瘤发生的倾向；（3）逆转多毛的作用。中医病名 中医认为该病主要为月经调节机理失常，以致发生月经稀发、甚或闭经、不孕、多毛和肥胖。根据其临床症状，归属于中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等病症范畴。西医病因和发病机制 PCOS内分泌特征： 1、雄激素过多 2、雌酮过多 3、促性腺激素（LH/FSH）比值过大 4、胰岛素过多 病因和发病机制1、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常 2、胰岛素抵抗和高胰岛素血症 3、肾上腺内分泌功能异常 病因和发病机制1、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常： 由于垂体对GnRH敏感性增加，分泌过量LH及卵巢中作为雄激素形成酶的细胞色素（cytochromep-450c17）的功能失调，导致卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。 卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡； 卵巢中很多小卵泡分泌雌激素，导致雌激素增高。 PCOS患者兼有高雄激素和高雌激素，但以雄激素占优势。 雄激素主要是雄烯二酮和睾酮，尤其是游离睾酮增加；过多的雌激素主要是雌酮（E1）增加，而雌二醇（E2）处于早卵泡期水平。病因和发病机制 持续分泌的雌酮和卵巢小卵泡分泌的一定水平的雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH的分泌呈正反馈，对FSH的分泌呈负反馈，使LH分泌幅度及频率增加，LH呈持续高水平，而FSH水平相对降低。 LH水平上升又促进卵巢分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环。病因和发病机制2、高胰岛素血症和胰岛素抵抗 研究证明肥胖的PCOS病人中有30-45%存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。 过量的胰岛素作用于卵巢中相应的受体，阻碍正常卵泡发育及成熟，无优势卵泡形成。 严重的胰岛素抵抗患者可发生雄激素过多、胰岛素抵抗和黑棘皮症综合征，常表现高睾酮和高胰岛素水平，黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志。病因和发病机制 3、肾上腺内分泌功能异常50%的PCOS患者中存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐升高。可能与PCOS患者肾上腺中合成甾体激素的关键酶活性增加，以及肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增加及功能亢进有关。病理1、卵巢的变化2、子宫内膜的变化病理--卵巢的变化 双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2-5倍； 表面光滑，包膜增厚，呈灰白色； 包膜下隐约可见许多直径＜1cm的囊性卵泡，呈珍珠串样。病理—子宫内膜的变化 主要表现为无排卵性子宫内膜，表现不同程度增生： 当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增生期表现； 当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时，子宫内膜呈单纯性或复杂性增生，甚至呈不典型增生； 长期持续无排卵，增加子宫内膜癌的发生几率。临床表现--主要由于持续无排卵和雄激素过多引起 月经失调主要表现是闭经或月经稀发，绝大多数为继发闭经，闭经前常有月经稀发或过少，偶见闭经与月经过多相间出现。 不孕生育期妇女主要由于月经失调和排卵障碍而导致不孕。 多毛、痤疮可出现不同程度的多毛，体毛丰盛，尤其是阴毛，分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关。临床表现 肥胖50%的PCOS患者肥胖，且常呈腹部肥胖型。肥胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起，亦与雌激素的长期刺激有关。 黑棘皮症雄激素过多的另一体征是黑棘皮症，常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。多毛 肥胖黑棘皮症实验室和其他检查 基础体温测定多表现为单相体温 Ｂ型超声检查卵巢体积增大.形态饱满,长径可以大于4cm,可以达到5cm.包膜明显增厚,回声增强.卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆形卵泡回声,多数小于5mm最大一般不超过1cm,卵泡之间互相挤压,排列杂乱无章.每一个切面数目可在10个以上.经阴道超声可见髓质面积增大,回声增强,且血流丰富.在正常卵巢一般髓质回声不是很明显. 腹腔镜检查实验室和其他检查 诊断性刮宫 激素测定LH/FSH≥2.5～3；血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高；雌二醇为正常值或稍增高，其水平恒定不变，无排卵前后升高现象，E1/E2>1；约有25%～40%患者PRL高于25ng/ml。 诊断标准 诊断PCOS的标准： （1）稀发排卵或无排卵 （2）高雄激素血症和高雄激素的临床特征 （3）卵巢多囊样改变一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×卵巢长×宽×厚（ml））， 3项中符合2项并排除其他高雄激素病因，无天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。鉴别诊断 卵泡膜细胞增殖症临床和内分泌征象与PCOS相仿但更严重，肥胖和男性化更明显，睾酮水平也高于PCOS，可高达5.2~6.9nmol/L，而脱氢表雄酮硫酸盐(DHEA-S)正常。镜下表现为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。 卵巢男性化肿瘤如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素，但当血清睾酮值＞6.9nmol／L时，即应排除此种类型肿瘤。男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。 肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生患者促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验反应亢进，过夜做塞米松抑制实验时抑制率≤0.7，肾上腺皮质肿瘤患者对这两项实验反应均不明显增加。PCOS治疗 近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠； 远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病西医治疗—一般治疗 一般治疗　肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重，因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要因素之一。体重下降10kg可减少胰岛素水平4％，减少睾酮水平3.5％，并有可能恢复排卵。西医治疗—药物治疗 调整月经周期及抗雄激素（1）口服避孕药周期疗法是一种简单和相对较安全的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。（2）孕激素后半周期疗法（3）醋酸环丙孕酮（CPA）：具较强的抗雄激素作用，目前多用达英-35（diane-35）。（4）螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体。（5）糖皮质类固醇适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。地塞米松西医治疗—药物治疗 改善PCOS的胰岛素抵抗：二甲双胍 诱发排卵：常用药物克罗米酚。无效可联合用药：CC－HMG－HCG疗法：自周期第5天起用CC5天，至第10天起改用HMG75～150IU。待卵泡成熟后用HCG诱发排卵。 强的松－CC－HMG－HCG疗法：自周期第2天起每天口服强的松5mg，连服5天。周期第5天起用CC50～150mg，每日一次，共5天，然后接着用HMG－HCG，方法同上。适用于卵巢增大不明显，但尿17酮偏高的患者。 促排卵治疗的注意事项 于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：①HMG-HCG不作为PCOS患者促排卵的首选 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。②多个卵泡达到成熟期或卵巢直径＞6cm时，不应加用HCG。西医治疗—手术治疗 腹腔镜手术适用于LH和游离睾酮升高者效果较好。在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔４个为宜，既能获90％排卵率和70％妊娠率，又能减少粘连形成。 卵巢楔形切除术剖腹探查时先确定诊断，然后将双侧卵巢楔形切除1/3组织，以降低雄激素水平，从而减轻多毛症状，提高妊娠率。术中应用显微外科技术以防止术后粘连。现已少用。中医治疗—辨证治疗 本病有虚实两类。 虚者以肾虚为主，表现为月经后期，量少，稀发，渐至闭经，伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，多毛，乳房发育差等症状。 实者以肝郁化火、痰湿阻滞、气滞血瘀为多见。 肝郁化火者，以胸胁、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；痰湿阻滞者多以胸闷泛恶，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特征；气滞血瘀者则以精神抑郁、胸胁胀满，或经行腹痛拒按，舌质紫黯，或边有瘀点为特征。中医治疗—辨证治疗1．肾虚证候月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，不孕，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，形体肥胖，多毛；舌淡，苔白，脉细无力。 治法补肾填精，调补冲任。 方药右归丸（《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》） 熟地山药山茱萸枸杞鹿角胶菟丝子杜仲当归肉桂制附子 若月经量多者，去附子、肉桂、当归温阳活血之品，酌加党参、黄芪、炮姜炭、艾叶、仙灵脾、巴戟天。中医治疗—辨证治疗2．痰湿阻滞证候月经量少，经行延后甚或闭经，婚久不孕，或带下量多，头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦殆，形体肥胖，多毛，大便不实；苔白腻，脉滑或濡。 治法燥湿除痰，理气行滞。 方药苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《普济本事方》） 茯苓半夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳神曲生姜当归川芎 若痰多痰湿盛，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲以化痰通络；若小腹结块者，加昆布、海藻、夏枯草软坚散结。中医治疗—辨证治疗3．肝经郁热证候闭经，或月经稀发，量少，或先后无定期，崩漏，婚久不孕，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房、胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结；苔薄黄，脉弦数。 治法疏肝解郁，清热泻火。 方药丹栀逍遥散（《女科撮要》） 丹皮炒栀子当归白芍柴胡白术茯苓甘草 若大便秘结明显者，加生大黄，清热泻火，通腑；溢乳者，酌加牛膝、炒麦芽；胸胁、乳房胀甚者，加郁金、王不留行、路路通。中医治疗—辨证治疗4．气滞血瘀证候月经延后，或量少不畅，经行腹痛，拒按，或闭经，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满；舌质暗紫，或舌边尖有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法行气导滞，活血化瘀。 方药膈下逐瘀汤（《医林改错》） 当归赤芍川芎桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮制香附甘草 若心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡、疏肝解郁，行气宽中；若腹内有痞块，则加三棱、莪术，活血化瘀，消痞块。病案 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 孙某，女，34岁，已婚，孕1产1，1999年6月3日初诊。近两年来，患者月经稀发，60-90天行经一次，2日即净，量少色淡，现停经半年，形体肥胖，觉胸胁胀闷，呕恶多痰，神疲倦怠，嗜睡，纳呆，白带量多粘滞，舌苔白腻，脉滑。 1、可能的诊断 2、需完善的相关检查 3、中医辨证、治法、方药