临床心电学的基本知识南京中医药大学西医内科学教研室周红光南京中医药大学一、心电图的临床意义二、心电图基础知识三、正常心电图四、临床常见异常心电图五、心律失常六、电解质紊乱和药物的影响南京中医药大学一、心电图的临床意义1.确定诊断：心肌梗死、心律失常、传导阻滞、右位心等2.协助诊断：先心、风心、心包炎、高钾、低钾等3.其它：动态心电图、运动心电图、心电监护等4.局限性：正常心电图不排除器质性心脏病；心电图正常的变异性较大；无法估测心功能南京中医药大学二、心电图基础知识（一）什么是心电图利用心电图机从体表
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心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。南京中医药大学心电图示例南京中医药大学(二）心电图产生原理动作电位电偶（正极与负极）除极与复极心电向量—强度与方向南京中医药大学心肌细胞的除极与复极南京中医药大学心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位南京中医药大学（三）心脏的传导系统房间束，心房窦房结结间束房室结希氏束左束支：左前分支，左后分支右束支浦肯野纤维心室南京中医药大学心脏特殊传导系统示意图南京中医药大学心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞南京中医药大学（四）心电图各波段的组成心电图波段——相应心电活动P波——心房除极PR间期——心房除极至心室除极时间QRS波——心室除极ST段，T波——心室复极QT间期——心室除极开始至心室复极结束的时间南京中医药大学（五）心电图各波段的命名P波——直立、倒置、正负双向、P波切迹、高尖P波QRS波——ST段——正常，ST段下移，ST段上抬T波——正常，低平，高尖，倒置，切迹南京中医药大学QRS波群的命名示意图（1）QRS波群的命名示意图（2）南京中医药大学（六）心电图的导联系统在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。采用国际通用的标准12导联系统肢体导联：6个胸导联：6个南京中医药大学标准十二导联系统肢体导联—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6南京中医药大学肢体导联—反映矢状面情况南京中医药大学肢导连接方式（右手红色R，左手黄色L，左腿绿色F）标准导联：I、II、III加压单极肢体导联：avR、avL、avF南京中医药大学肢导--连接方式南京中医药大学胸前导联—反映水平面情况南京中医药大学胸导--连接方式V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联南京中医药大学（七）心电图的测量1.心电图纸心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线（方格纸）上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录。纵坐标为电压，电压为每毫米0.1mV。横坐标（时间）：1小格=1mm=0.04秒，1大格（5小格）=0.2秒纵坐标（电压）：1小格=1mm=0.1mV，2大格（10小格）=1mV南京中医药大学南京中医药大学2.心率的测量常用两种方法：测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。心率(HR)=60/P-P或R-R间期(秒)次/分南京中医药大学3.各波段的测量P波：时间、电压PR间期：P波开始至QRS开始QRS波：时间、电压QT间期：QRS开始至T波结束测量应从波形起点内缘到终点内缘。向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段。南京中医药大学常规心电图的波形组成和测量示意图南京中医药大学4.心电轴概念：心室除极过程中的综合向量与X轴正极所构成的角度测量方法查表法：分别测Ⅰ导和Ⅲ导QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表目测法：看I、III导联临床意义左偏：横位心，左心负荷，左前分支阻滞等右偏：垂位心，右心负荷，左后分支阻滞等正常电轴：不偏南京中医药大学目测法：I导联，III导联上上不偏下上右偏上下左偏南京中医药大学平均心电轴的目测法+180°~+270°———电轴偏移不定+90°~+180°+±—电轴右偏-30°~-90°——+明显左偏0~-30°—++轻度左偏0~+90°+++正常心电轴值范围ⅢⅡⅠ心电轴偏移南京中医药大学5.心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联南京中医药大学心脏循长轴转位南京中医药大学心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人南京中医药大学三、正常心电图心电图波形组成：P波P-R间期QRS波群J点ST段和T波QT间期U波南京中医药大学P波时间：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）形态：P波圆钝，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立；avR倒置其它导联直立、倒置、或双相南京中医药大学P-R间期正常值：0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短南京中医药大学QRS波群时间：＜0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波南京中医药大学QRS波群电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）南京中医药大学正常心电图胸前导联QRS波群特点南京中医药大学J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上南京中医药大学ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV南京中医药大学T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：T波与QRS主波方向一致（I、II、V3-V6导联直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相）振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一（1/10R
1/2R南京中医药大学QT间期正常范围：约0.32-0.44秒（正常QT间期与心率密切相关，心率快，QT短；心率慢，QT长）校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和QT间期延长：药物影响（奎尼丁）、先天性QT延长综合征南京中医药大学U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立U波明显：>1/2T（低血钾）U波倒置：高血压左心室肥厚可出现，提示心肌损害南京中医药大学*正常窦性心律示例*南京中医药大学小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童＜0.09s）T波变异较大南京中医药大学老年人心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大南京中医药大学
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