温病案例选课件

温病案例选河南中医学院中医临床基础教研室胡研萍医案1张某某，男性，48岁。出诊日期：1996年2月21日。主诉：发热、咳嗽8天。病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，病历资料显示前医诊其舌边尖红，脉浮略数。曾服“环丙沙星”及“藿香正气散”无效。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。改用“大承气汤”等。2月21日诊见时烦不安，咳嗽气促，发热在37.8～38.5℃之间，以下午及夜间增高，右下肺可闻及湿罗音。诊见舌绛，苔少，脉弦数。胸部X线透视报告：右下肺大叶性肺炎。血常规：WBC：15.0×109/L。案例解析本例发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感受风热病邪而致病，符合风温发病较急，初起必见肺卫见证；传变迅速，易见逆传心包；病程中常出现邪热壅肺证候的病理变化特点及诊断要点。故可诊断为风温。辨治方面，本例可分为三个阶段进行分析：第一阶段：2月13日～2月18日。2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，舌边尖红，脉浮略数。辨证为风热犯卫，肺气失宣。呕吐为风热上扰所致，可用银翘散宣肺泄卫，疏风透邪。呕吐可加枇杷叶、佩兰叶等。前医只注意呕吐用藿香正气散（芳香辛散，宣气化湿）而无清热疏风作用，故效果不佳。第二阶段：2月18日～2月21日。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼手阳明大肠。可用麻杏石甘汤加大黄等清肺胃热盛，兼泄腑实。而前医只用“大承气汤”攻下腑实，未用针对肺胃炽热的药物治疗，故效果不佳，病情恶化。医案2王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。主诉：发热，头痛，呕吐一天，昏迷一小时。病史：根据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9时，出现高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。症状：患者高热，神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛，脉弦数。检查：体温：39.8℃，脉搏98次/分，瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。白细胞计数：21.0×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。 案例分析 安全事故典型案例分析生活中谈判案例分析管理沟通的案例分析股改案例分析刑法学案例分析 第一阶段（初期）：2月7日上午起病，开始见发热，恶寒，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，脉弦数，为新感引动伏邪，热郁少阳所致。可用黄芩汤加减，苦寒清热，宣郁透邪。但患者未及时治疗，病情继续发展。第二阶段（中期）：2月7日晚9点，患者高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，病情急剧转化入营。第三阶段（极期）：2月7日晚9点后，患者急诊入院时高热（体温39.8℃），神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。苔薄黄，舌红绛，病机系春温病营分失治，热毒内陷，内闭心包。治疗可用清营汤合用安宫牛黄丸清营泄热，清心开窍。第四阶段（末期）：2月12日人事清醒，夜热早凉，热退无汗，食欲渐振，形瘦，病机系余邪未尽，邪留阴分。辨证：邪留阴分证。可用青蒿鳖甲汤加减，滋阴清热，入络搜邪。经治疗后病得转机而渐趋向愈。医案3叶某，男，19岁。8月8日收入院。主诉：发热10小时，伴神志异常1小时。病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶心呕吐，随即发热。上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄；入院前一小时偶发谵语。检查：体温40℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10kpa。嗜睡，呼之能醒，面红气粗，颈项僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄黄而干，脉细数。脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正常，血尿粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。案例解析本病例发于8月8日，正是暑温好发季节，为感受暑热病邪而致病，符合暑温发病急骤，初起见阳明气分热盛；传变迅速，当天即见暑入心营证，故可诊断为暑温。暑天烈日下游泳暴晒，暑热病邪入侵，径传气分，故起病即见壮热、汗多、尿少色黄；暑热熏蒸全身，故头痛身痛；恶心呕吐为阳明胃热上逆所致。暑热病邪猖獗，旋即内陷心营，故短时间内出现烦躁，时有谵语，嗜睡，舌绛，脉细数；身灼热而手足厥冷，为热深厥亦深的现象；持续高热未降，面赤气粗，舌质虽绛而红兼苔黄干，为气分邪热未尽撤去之故。辨证：暑入心营，气分邪热未尽治则：凉营泄热，清心开窍处方：生地25克玄参25克竹叶心12克麦冬15克丹参12克黄连9克银花15克连翘12克生石膏（先煎）30克水牛角（刨片，先煎）30克大青叶20克甘草6克清水800ml，煎取150ml，分2次温服，每日2剂。安宫牛黄丸1粒，凉开水化开服用，每日一次。二诊（8月12日）：经治疗3天后体温逐步下降至38℃，神志正常，神疲纳呆，口干欲饮，尿赤，舌红少苔，脉细数。辨证：暑伤津气治疗：清涤暑热，益气生津方药：王氏清暑益气汤加减处方：太子参25克玄参25克竹叶心12克麦冬15克黄连9克银花15克连翘12克生石膏（先煎）30克知母12克荷叶30克大青叶20克甘草6克一天一剂，水煎服。连用5天后诸证消失，调治10天出院，无后遗症。暑温病机与传变示意图 暑入阳明（暑热，迅速径气无卫，发自阳明）暑热气分暑伤津气（暑易耗气伤津）津气欲脱（津气耗伤过甚）暑伤肺络营暑入心营暑性炎热，易入心营引起肝风血暑热动风导致痰热闭窍，风火相煽暑入血分 暑伤心肾麻痹，心热等后期正虚邪恋余邪未净,痰瘀滞络痴呆，失明等医案4李某，男，28岁，工人。于1992年4月23日就诊。主诉：发热5天，神志异常1天。病史：患者5天前，劳作于外，淋雨后当晚起病。初为恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞，不欲饮食。自煎苏叶姜汤等，及西药“百服宁”口服治疗。药后汗出，发热曾一度消失，但第二天又复如是，病情日渐加重。来诊时证见：恶寒消失，发热不退，朝轻暮重，神识模糊，似清似昧，时有谵语，不思饮食，小便色黄，舌质红苔黄腻，脉濡滑数。案例解析本案患者野外作业淋雨后发病，初起表现恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞等湿邪郁遏卫气，应考虑诊断湿热类温病；结合发病季节为4月，及湿邪郁遏卫气之初起表现，可诊断为湿温。辨治方面可分为两个阶段进行分析：第一阶段：患者5天前（4月18日），劳作于外，淋雨后当晚起病。初为恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞，不欲饮食。此为湿热邪遏卫气，治宜芳香辛散，宣化湿热。用藿朴夏苓汤即可：藿香制半夏赤苓杏仁蔻仁猪苓厚朴淡豆豉泽泻等。而患者没有得到正确的治疗，自煎苏叶姜汤等，及西药“百服宁”口服治疗。虽可发散风寒，但不能祛湿清热，药后汗出，发热曾一度消失，但第二天又复如是，病情日渐加重。第二阶段：由于本病失治误治，湿热蕴蒸，化痰蒙敝心包，出现神志障碍。心神受痰浊蔽扰，则神识昏蒙，其特征为神识模糊，似清似昧；发热不退，朝轻暮重，舌质红苔黄腻，脉濡滑数皆为湿热交蒸，羁留不解征象。治宜清热利湿，豁痰开蔽。方用菖蒲郁金汤送服至宝丹。石菖蒲10克郁金10克炒山栀15克连翘10克白通草10克竹叶9克丹皮10克竹沥10克灯芯6克水煎服，日一剂，分两次服用。另送服至宝丹一粒，一天二次。经此治疗3天，神志渐清，病情逐渐好转，后用化湿健脾，清涤余邪，调治一周而愈。医案5张某，女，29岁，工人。1975年12月25日初诊。一个月前，每日不定时发热恶寒，初期周身寒战，头痛，脘痞腹胀，恶心欲吐。约半小时后又高热，口渴不欲饮，身痛楚，汗出后又复恶寒。工厂卫生所按疟疾而服“捕疟母星”，服药多日未能凑效，每日仍不定时的寒热发作。转陕西中医学院附院内科诊治，化验血液未找到疟原虫，用“柴胡注射液”治疗。次日，适逢寒热复发，即抽血化验，仍未找到疟原虫，而请中医会诊。诊时，除上述症状外，还见肢厥脉伏，舌苔白滑，厚如积粉，舌质四边紫绛。1.辨证论治思路（1）辨证思路1)临床证候：邪阻膜原的临床表现常见寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。以寒甚热微，苔白厚腻浊，或如积粉为主症。根据张某初起发病病史和临床表现，特别是舌象显示为白滑厚如积粉，舌质四边紫绛，故辨证当属湿热伏于膜原证。2)病机分析：本候为湿温初发的又一证候，系湿热秽浊所致。膜原外通肌肉，内近胃俯，为三焦之门户，实为一身半表半里。湿热秽浊由口鼻而入，直趋中道，膜原首当其冲。病在半表半里，正邪反复交争，则寒热往来，起伏如疟；湿热偏盛，阳气受遏，不能布达于肌表四肢，则寒甚热微，头身疼痛，手足沉重，或肢厥脉伏；阳气郁极而通，则汗出；湿阻气机，升降失司，则呕逆胀满，口渴不欲饮。舌质紫绛，苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓是湿热阻于膜原的临床特征。6（2）治疗思路1）治则治法：本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能为功。治宜疏利透达膜原，以开达湿浊之邪。2）处方用药：方选达原饮（槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草）或雷氏宣透膜原法（厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香叶、半夏、生姜）雷氏宣透膜原法实为达原饮去芍药、知母、加藿香、半夏、生姜，除去酸敛滋润之味而加芳香化浊之品，增强化浊燥湿，开达湿浊之力，用于本证更觉贴切。本案以达原饮治疗，服药3剂后寒热退净，脘痞腹胀亦减，苔较前转薄，舌质转红。倦怠乏力，不思饮食，脉象濡缓。上方去黄芩加半夏9克，再进3剂。渐愈出院。医案6王某某，女，25岁，农民。1982年7月15日初诊。发热、呕吐、腹泻周余，经公社卫生院诊为“急性肠胃炎”，用庆大霉素及补液一周，症势未见好转。刻诊体温39.6℃，呕吐频作，腹泻每日3-4次，纳呆腹胀，面色萎黄，神呆少言，舌苔黄腻，脉滑。体检：心率82次/分，律齐，无杂音；肺部听诊正常；肝在肋下2cm，剑突下3cm，质软；脾大2.5cm,腹软，有压痛。 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查：胸透及心电图正常。血检（正常）。尿检：蛋白++，白细胞3-6个，颗粒管型0-2个；大便潜血试验阴性；伤寒血清凝集反应：0：1：320，H：1：180，甲：1：160，乙：1：320；肝功能：谷丙转氨酶160U。西医诊断：副伤寒1.辨证论治思路（1）辨证思路1)临床证候：湿热并重，困阻中焦的临床表现常见发热汗出不解，口渴不欲饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。本案患者发热体温39.6℃，面色萎黄，神呆少言，呕吐频作，腹泻，纳呆腹胀，舌苔黄腻，脉滑。辨证当属湿热并重，困阻中焦证。2）病机分析：本证为湿热俱盛，交蒸中阻，脾胃升降失常所致，多从湿困中焦证进一步发展而来。湿热蒸腾，则发热汗出；湿性粘滞，则汗出热不解；热盛津伤，则口渴，溲短赤；湿邪内停，则渴不多饮；湿热熏扰心胸，则心烦而闷；湿热蕴遏脾胃，升降失司，故脘痞呕恶，便溏色黄，苔黄滑腻，脉濡数为湿热俱盛之象。（2）治疗思路1）治则治法：治宜辛开苦降，燥湿泄热。2）处方用药：方选王氏连朴饮（川连、厚朴、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山栀、芦根）服药4剂，2日后神清热退，呕吐减轻，能进饮食，大便日、行2次，诸证悉减，后用香连丸调理2周，证情尽解，半年随访，未见复发。3）使用注意：西医伤寒、副伤寒出现本证，经治疗证情缓解后，为了防止复发，一般要坚持服药4周。2次伤寒血清凝集反应均属正常、症状完全缓解后，再服香连丸2周。如实验室检查均无异常发现，方可停止治疗。2.转归预后向愈：本病及时正确治疗，湿祛热清，证情痊愈。但由于湿性粘滞，易于反复，即使治疗得当，一时好转，但病邪仍未根除，切勿掉以轻心。闭窍、动风、动血：本证若失治误治，则气分湿热化燥伤阴，不仅耗伤阴液，也可引动肝风，而且损伤肠络，出现闭窍、动风、动血之等证。