早产儿管理PPT

早产儿管理儿科王大连一、出生前、出生时处理二、保暖三、呼吸管理四、PDA的治疗五、脑损伤的防治六、感染的防治七、保持血糖稳定八、消化问题处理九、营养支持十、保持液体平衡十一、贫血防治十二、黄疸治疗十三、ROP防治十四、听力筛查定义早产儿：GA＜37w出生的新生儿-晚期早产儿：34w＜GA≤36+6w-超未成熟儿：GA＜28w低出生体重儿：BW＜2500g的新生儿-极低出生体重儿：1000g＜BW＜1500g-超低出生体重儿：BW＜1000g在早产儿中：胎龄<32周出生体重<1500g临床问题较多、病死率较高是早产儿管理的重点一、出生前和出生时处理对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与：详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况早产的可能原因是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。了解病史4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）5、在第1个疗程使用后2-3周，胎龄<33周，可以使用第2疗程激素（A）6、胎龄足月准备择期剖宫产的产妇，也应考虑产前使用激素（B）7、对低危（非高危）孕妇，不应在39周前进行选择性剖宫产（B）二、出生早期的处理---建议1、如果可能，延迟结扎脐带至少60秒，并使新生儿体位低于母亲，以增加胎盘-胎儿输血2、用氧复苏时，应使-氧混合仪，以控制氧浓度，使用脉氧仪监测心率和氧饱和度。在开始复苏时使用21-30%氧浓度，然后根据心率和氧饱和度调节（B）3、在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5-6cmH2O（B）4、气管插管仅用于对面罩正压复苏无效者（A），对需要气管插管维持生命的患儿，应使用PS（A）欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南--2013版6、新生儿复苏是置于远红外台上的时间应控制在10分钟内，避免过热（B）7、对RDS患儿应使用天然型PS（A)8、早期使用PS应该 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化，产房预防：产前未使用激素或需要气管插管复苏的极早早产儿9、早期使用PS指征：胎龄<26周者，FiO2>30%，胎龄>26周者，FiO2>40%（B）二、保暖产房温度应保持27～28℃出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中暖箱相对湿度一般为60%～80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖在任何情况下体温要维持在36.5-37.5°C。二、保暖三、呼吸管理一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。指征：吸空气时(TcSO2)<85%～87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测TcSO2，严格控制FiO2，根据TcSO2或血气检测调整，一般将TcSO2维持在88%～93%左右不宜高于95%。、新生儿应避免发生SaO2波动持续气道正压呼吸(CPAP)：轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)湿肺感染性肺炎呼吸暂停等病例CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开CPAP压力4～6cmH2O吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4及时使用CPAP可减少机械通气的使用欧洲2013建议1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）2、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）3、CPAP压力至少6cmH2O，CPAP压力取决于临床病情（A）机械通气机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=01133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。机械通气应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤（B）低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）（1）颈部姿势自然（2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3）药物治疗：安茶碱：负荷量4～6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血药浓度在5～15μg/ml，疗程5～7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。（4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病呼吸暂停的防治：支气管肺发育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液体量。（3）糖皮质激素。（4）抗感染。（5）营养支持。四、动脉导管开放（PDA）的治疗对无症状或有症状的PDA进行药物或手术治疗，必须基于临床 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现和心超检查显示，患儿不能耐受PDA（D）心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1.限制液体量：一般每天80～100（ml/kg）。2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治主要为室管膜下—脑室内出血(PVH-IVH)。预防主要措施：维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用VitK1mg静脉滴注，给1次影像学检查是诊断的重要手段。颅内出血：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化灶明显PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。脑室周围白质软化（PVL）：对出生体重<1500g者在生后3～4d可进行头颅B超检查。生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检查。六、感染的防治早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染常发生院内感染早产儿感染的临床表现不典型对可疑感染者应做检查，及时诊断：全血常规、I/Tratio培养影像学检查:胸片、腹片CRP、PCT早产儿败血症的主要危险因素C反应蛋白(CRP)与早产儿感染CRP是一种急性期反应物，在感染6-8小时内肝内合成，半衰期是24-48小时。敏感性能改善(>90%)，如果第一次测定是在生后8-12小时采血送检的话。许多种非感染/应激状态可以使CRP升高。CRP水平可能缓慢恢复正常，限制了它在抗生素治疗效果判断方面的价值。降钙素原(PCT)与早产儿感染降钙素原(一种降钙素前体)由肝脏和单核细胞产生。在生后24小时内和非感染状态下，会有生理性升高(PCT平均值，在正常婴儿为1.5-2.5ng/ml，在RDS婴儿为3-4ng/ml)。血清水平在感染发生2小时内出现升高(高峰期在12小时)在2-3天恢复正常水平(比CRP更好的预后指标)。直接比较，PCT敏感性比CRP好。根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。治疗早产儿感染应以预防为主要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒预防七、保持血糖稳定低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),为低血糖症。早产儿出生后应常规监测血糖,每天3～4次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治。生后4小时新生儿低血糖高危筛选对象：出生体重超过4kg或低于2kgLGA、SGA、IUGR糖尿病母亲的婴儿孕期不足37周新生儿怀疑败血症或绒毛膜羊膜炎新生儿存在低血糖可疑征象生后4小时新生儿低血糖高危筛选对象缺氧、围产期窘迫，5分钟Apgar评分低于5，服用间羟异丁肾上腺素、beta-受体阻断剂、口服降糖药孕母孤立性肝肿大(GSD可能);小头畸形，中线器官发育不良，巨舌，半侧肢体肥大，IEM可能低血糖的处理新生儿及婴儿、儿童急性低血糖的治疗：静脉输注10％葡萄糖2ml/kg，如低血糖伴惊厥发生，则静脉输注10％葡萄糖4ml/kg。随后给葡萄糖的速度为每分钟6～8mg/kg维持，调整血糖在正常范围内。存在症状性低血糖、血糖<2.2mmol/L(<40mg/dl)，则予静脉输注10％葡萄糖。新生儿无低血糖症状：七、保持血糖稳定高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。七、保持血糖稳定高血糖症防治:①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素:如血糖持续超过15mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1U/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。八、消化问题的处理早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治，诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检查。胃食管反流的防治:八、消化问题的处理①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。治疗措施主要有:②药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁.八、消化问题的处理早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:八、消化问题的处理①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。八、消化问题的处理禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。八、消化问题的处理从少量开始(3～5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。八、消化问题的处理②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。八、消化问题的处理④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。九、营养支持1、营养需求:①能量摄入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。九、营养支持2、喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24h)肠道内喂养。九、营养支持③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。九、营养支持3、乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。肠内喂养(EN)指征（E）无消化道畸形及严重疾患、血液动力学稳定者尽早开奶。BW>1000g者生后12h内开始喂养Apgar5分钟<4、脐动脉插管，或BW<1000延迟至24~48h开奶EN-禁忌证（E）消化道梗阻怀疑或诊断NEC血液动力学不稳定需液体复苏或血管活性药多巴胺>5ug/kg·min各种原因致多器官功能障碍者九、营养支持九、营养支持4、肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量,从1.0g/(kg·d)开始,每天增加1.0g/(kg·d),一般最大剂量3.0～3.5g/(kg·d)。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。肠外营养(PN)-适应证早产儿先天性消化道畸形–食道闭锁、肠闭锁等获得性消化道疾病–NEC等PN-慎用或禁用休克，严重水/电解质/酸碱平衡紊乱，未纠治时禁用以营养支持为目的之补液严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量TG>2.26mmol/L时，脂肪乳减量；>3.4mmol/L时，暂停脂肪乳间胆>170umol/L时，减少脂肪乳剂量严重肝功能不全者慎用脂肪乳和非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳和非肾病专用氨基酸PN-组成和每日需要量热卡（E）早产儿：80~100kcal/(kg·d)足月儿：70~90kcal/(kg·d)PN-组成和每日需要量氨基酸（B）小儿专用，生后24h即可应用（除肾功能不全者）起始1.5~2.0g/(kg·d)足月儿：3g/(kg·d)早产儿：3.5~4.0g/(kg·d)氮:非蛋白热卡=1g:100~200kcalPN-组成和每日需要量脂肪乳剂–生后24h即可应用，起始1.0g/(kg·d)（C）–0.5~1.0g/(kg·d)递增，总量≤3g/(kg·d)（C）–中长链混合型脂乳优于长链脂乳（B）–橄榄油脂乳短期内减轻脂质过氧化（C）–早产儿20%脂肪乳剂（A）PN-组成和每日需要量葡萄糖–起始4~8mg/(kg·min),以1~2mg/(kg·min)递增–最大量11~14mg/(kg·min)（C）肠内联合肠外营养支持(PN+EN)生后第1天即可开始EN，不足部分由PN提供PN补充热卡计算PN=（1-EN/110）×80十、保持液体平衡生后第1天液体需要量50～60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超过8h,需增加液体量。当新生儿在常规湿度的暖箱中，大部分患儿开始时的静脉补液量为70-80ml/kg/d应根据血钠水平和体重下降情况调整补液量生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平（B）<1500g≥1500g第1天80ml/kg.d60ml/kg.d第2天100ml/kg.d80ml/kg.d第3天120ml/kg.d100ml/kg.d第4天140ml/kg.d120ml/kg.d第5天160ml/kg.d140ml/kg.d第6天180ml/kg.d150ml/kg.d十一、早产儿贫血的防治1、减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血急性贫血通常为失血所致慢性贫血常发生在生后2～3周早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。十一、早产儿贫血的防治2、药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4～6周。但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg/(kg·d),分2次口服,每周增加2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)维持。十一、早产儿贫血的防治3、输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80～90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10～15l/kg。十二、早产儿黄疸的治疗早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4)。1、早期黄疸的防治:十二、早产儿黄疸的治疗十二、早产儿黄疸的治疗由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征。常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。2、早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治　由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。1、积极预防:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。2、早期诊断:筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP,以密切观察为主,Ⅲ期ROP是早期治疗的关键,对Ⅲ期阈值病变,在72h内行激光治疗。3.早期治疗:十四、听力筛查早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查生后3d、30d各查1次如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。新生儿常见急症一、呼吸急症诊断与鉴别诊断1、呼吸疾病与心血管疾病？2、哪种呼吸疾病？先拍胸片，根据胸片初步判断有条件者再查心超，血气分析一、呼吸急症1、呼吸窘迫综合征（NRDS）2、呼吸暂停3、肺出血4、气漏5、ARDS6、肺炎7、先天性膈疝病理性呼吸障碍往往表现为中性性紫绀，呼吸窘迫、呼吸困难，先心导致紫绀往往呼吸频率加快，往往无辅助呼吸机参与，中枢性往往表现为呼吸节律不整。生后不久出现气急往往首先考虑湿肺、NRDS、气胸、MAS、膈疝、先天发育畸形等。生后数小时出现气急往往考虑紫绀性复杂先心可能膈疝往往发生左侧，如发生右侧，提示伴发GBS感染CPAP的应用持续气道正压呼吸（CPAP）保持呼气末肺泡正压防止肺泡萎陷机械通气机械通气指征：1、CPAP使用效果不理想2、胎粪吸入综合征3、气胸4、肺出血5、反复呼吸暂停6、其他肺表面活性物质（PS）的应用（1）PS药品：天然PS（2）给药时间：生后15`预防RDS，早期治疗（3）剂量：每次100mg/kg左右（4）给药次数：如FiO2＞0.4或MAP＞8cmH2O，应重复给药。一旦发生肺出血，立即予气管插管行正压机械通气，呼气末正压（PEEP）5~7cmH2O)对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数调整不能操之过急新生儿肺出血的处理气漏：气胸突然青紫、呼吸困难，透光试验，胸片胸外科会诊，胸腔引流先天性膈疝严重呼吸困难，呼吸支持呼吸问题的评估及处理1、呼吸窘迫综合征（NRDS）如果没有呼吸机，尽早转运，ELBW先用PS2、湿肺：应配备CPAP，基本上不需要转运3、感染性肺炎：有呼吸困难者须转运，早发型较重4、胎粪吸入综合征有呼吸困难者，没有呼吸机，需要转运没有呼吸困难者，不需要转运呼吸问题的评估及处理5、呼吸暂停：偶然发生者，先用药，频发者需转运6、肺出血：先就地抢救，气管插管，稳定后转运8、ARDS：先气管插管，需要转运7、气漏：自发性气胸不需要转运，有严重呼吸困难者，先排气，引流，再转运9、先天性膈疝；需要转运二、新生儿心血管急诊（一）动脉导管开放（PDA）1、消炎痛口服、静脉滴注、栓剂灌肠副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复2、布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服美林口服，15mg/kg.d，qdx3天布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少3、手术结扎：药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎二、新生儿心血管急症（二）心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重治疗：保护心肌，限制液体量多巴胺，多巴芬丁胺二、新生儿心血管急症（三）持续肺动脉高压（PPHN）有窒息病史，缺氧时间比较长吸高氧青紫仍很难改善肺部病变可以不重，与青紫不相称新生儿心血管急症1、积极治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改善循环功能4、吸入一氧化氮（NO）：先用：15-20ppm，维持：5ppm新生儿心血管急症（四）复杂先心大血管错位（GA）肺静脉异位引流左心发育不良新生儿心血管急症（五）心律失常阵发性室上速：休克表现房室传导阻滞：考虑转院新生儿心血管急症（六）休克原因：感染性、失血性诊断：临床表现不典型，早期发现困难特点：进展快，病死率高呼吸呼吸困难，吸凹呼吸急促不规则的呼吸（喘息样呼吸）血压正常或低血气－代谢性酸中毒和低氧血症pH<7.30是异常pH<7.25考虑休克特别有上述表现pH<7.20休克pH<7.15非常危险评估新生儿的休克新生儿心血管急症1、PPHN：青紫较明显者，联系转院2、复杂先心：转院3、PDA、ASD、VSD：无症状的可以暂时不转院；有青紫、心衰、呼吸困难者需转运4、心力衰竭：先用药物，然后转运5、心律失常：室上速、房室传导阻滞者转院6、休克及时诊断，紧急处理，密切观察先扩容，使用血管活性药物，然后转运三、神经系统急症病因：1、中枢神经系统疾病：①感染性疾病②非感染性疾病2、全身性疾病①感染性疾病：脓毒症、新生儿破伤风。②非感染性疾病：代谢紊乱(如低血糖症、低血钙症、低血镁症、低血钠症、高血钠症、碱中毒和维生素B6依赖症等)、药物过量(如氨茶碱过量、新生儿撤药综合征)，先天性代谢疾病(如半乳糖血症、苯丙酮尿症、高血氨症、枫糖尿症惊厥:新生儿惊厥病因及发生比例①缺氧缺血脑损伤占55％：其中广泛性(如围生窒息)占40％，局部梗死(动脉∥静脉)占15％；②颅内出血占15％；③中枢神经系统感染占5％；④代谢性疾病占6％：其中暂时性代谢性疾病占5％，先天代谢异常占1％；⑤脑发育不全占5％；⑥新生儿惊厥综合征占1％；⑦新生儿撤药综合征占l％；⑧不明原因占10%治疗控制惊厥。新生儿惊厥的紧急处理在每一步处理后仔细观察惊厥是否还发作，如惊厥还发作，进行下一步处理病因治疗低血糖：新生儿惊厥时，即使发现是其他原因所致也应立即除外或纠正低血糖，低钙、低镁：即使低钙惊厥对抗惊厥药有反应，还需纠正低钙。治疗低钙时也应使用镁剂，因补钙增加肾脏镁排泄，维生素B：以上药物无效时，需除外维生素B6缺乏。四、新生儿胃肠急症1、症状：呕吐、腹胀、血便、腹泻2、疾病：NEC、先天畸形肠梗阻、肠穿孔新生儿胃肠急症（一）呕吐的鉴别诊断全身性：感染，颅内疾病，代谢疾病消化道：畸形、感染、炎症、穿孔上消化道:食道，胃穿孔，幽门狭窄下消化道:胰腺，肠旋转不良，肠梗阻，NEC，肠穿孔，巨结肠新生儿胃肠急症新生儿呕吐的处理新生儿胃肠急症（二）新生儿腹胀插胃管，胃肠减压应立即拍腹部平片，立即读片！请外科急会诊外科问题不能除外，应立即转运！新生儿胃肠急症（三）NEC病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：临床表现不典型，反应差，喂养困难、呼吸暂停、肠鸣音减弱、腹胀、肠穿孔，随访腹部平片治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定新生儿胃肠急症（四）腹泻应立即隔离无脱水者，不必转院有中重度脱水、酸中毒者，先补液新生儿胃肠急症（五）新生儿消化道出血（一）病因1．全身性出、凝血疾病：如新生儿自然出血、某些重症疾病所致弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少性紫癜及各种先天性凝血因子缺乏等。2．消化道疾病：常见有反流性食管炎、应激性溃疡、急性胃肠炎、肠梗阻、肠息肉脱落、胃肠道血管瘤、肠复畸形等。3．局部损伤性出血。（二）临床表现1．呕血与黑便：一般将十二指肠提肌（Treitz韧带）以上的消化道出血称为上消化道出血，以呕血为主要症状；以下出血者为下消化道出血，以便血为主，如血液反流入胃和食管也可引起呕血。2．失血性休克：当出血量较多，速度较快时，患儿有烦躁、嗜睡、拒乳、尿少、皮肤面色苍白、四肢冷、心率快、血压下降等周围循环衰竭表现。3．发热：大量出血后，患儿24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天，随后降至正常。（三）辅助检查1．首先鉴别是真性出血还是假性出血2．血常规、血小板计数，出、凝血功能，粪常规及培养等。3．内镜检查：直接喉镜可以帮助判断咽喉部的出血，并可进行相应治疗。纤维食管镜、胃镜和十二指肠镜对相应部位的出血确诊率在75%～90%4．X线检查①腹部直立位或侧卧位片、腹部平片可以帮助诊断有无消化道穿孔。②在非急性出血期进行造影对诊断上消化道出血有一定价值。新生儿造影应使用泛影葡胺。③放射性核素扫描利用99mTc标记的红细胞扫描可以检测出异位胃黏膜，对亚急性或间隙性出血最有诊断价值，（四）治疗1．禁食：保持安静及呼吸道通畅，监测生命体征。2．对症治疗：快速止血是治疗消化道出血的目的。可给予维生素K1，纠正休克（扩容、输血）、抗感染，并可给予凝血酶、酚磺乙胺等。3．保证静脉通畅：保证能量及入量，维持酸碱平衡。4．置胃管：胃肠减压。5．抑酸制剂：目前新生儿应用抑酸制剂还存在争议，必要时可静脉滴注西咪替丁15～20mg/（kg﹒d），每天1～2次。6．内窥镜下止血。7．手术治疗。·新生儿胃肠急症的评估及处理五、内分泌与代谢急症先天性代谢疾病常见表现：1、反复低血糖，治疗效果不好2、严重酸中毒，不容易纠正3、昏迷、神经系统表现，无明显缺氧史4、肌张力低下应考虑先天性代谢疾病，要转院进一步检查六、新生儿重症感染临床表现不典型，病情进展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡辅助检查：怀疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片新生儿重症感染1、以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿，医务人员必须洗手。减少侵袭性操作。2、要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素七、血液系统疾病（一）面色苍白（重症贫血）1、慢性失血性贫血胎母输血，双胎输血综合征2、急性失血性贫血（休克）脐带出血、颅内出血、内脏破例、后腹膜出血紧急处理、腹部平片、B超血液系统疾病（二）红细胞增多症导致脑缺氧，呼吸暂停及时换血（三）DIC病死率高，临床表现不典型八、新生儿产伤颅内出血、肝脾破裂、肾上腺出血、后腹膜出血胎母输血、脐带出血。1、突然出血，2、逐渐渗血，1-3天后突然大出血新生儿早期贫血必须及时查B超！失血性休克新生儿外科急症1、呼吸：先天性膈疝2、心脏：复杂先心3、急腹症：肠梗阻、肠穿孔4、产伤：内脏破例、出血5、其他：紧急处理，外科会诊，手术前准备谢谢聆听THANKS