妊娠期高血糖诊治指南(2022年)授课课件

妊娠期高血糖诊治指南(2022年)***医院妇产科妊娠期糖尿病GDM妊娠期高血糖的分类糖尿病合并妊娠PGDM包括A1型（经过营养管理和运动指导将血糖控制理想者）A2型（需要加降糖药将血糖控制理想者）妊娠前已有糖尿病:I型糖尿病合并妊娠或II型糖尿病合并妊娠糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）胎儿获取葡萄糖增加妊娠期糖代谢特点肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正常代偿，原有糖尿病加重或出现GDM早产：合并高血压、羊水过多、胎儿窘迫等引起早产胎儿妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症流产及胎儿畸形：妊娠前或孕早期血糖过高，应注意胎儿神经系统和心脏发育，注重早、中期超声筛查，推荐超声心动图检查胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应胎儿妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。孕妇妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等孕妇妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿早产：羊水过多、感染、其它合并症手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。孕妇妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食不足手术等应激刺激新生儿妊娠期高血糖对妊娠的影响母/胎/婴并发症新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发生低血糖，严重时危及生命糖尿病合并妊娠（PGDM）的诊断孕前未筛查血糖，存在糖尿病的高危因素：肥胖、一级亲属患2型糖尿病，GDM史，巨大儿分娩史，多囊卵巢综合症病史，早孕期空腹血糖反复阳性，年龄>45岁，冠心病、高血压史等，达到以下任何一项 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 诊断为PGDM妊娠前已经确诊为糖尿病的患者糖尿病合并妊娠（PGDM）的诊断空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT-2小时血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白6.5%mmol/L典型的高血糖或高血糖危象症状同时随机血糖11.1mmol/L推荐首次产前检查行空腹血糖筛查妊娠期糖尿病(GDM)的诊断75gOGTT5.1/10.0/8.5mmol/L达到或超过即诊断GDM24-28w及28W后首次就诊时Diabetesmellitus前一天，禁食8h-10h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日碳水化合物≥150g检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟，避免空腹时间过长导致反应性高血糖有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测早孕期FPG在5.1-5.6mmol/L，不作为GDM诊断依据，建议24-28W查OGTT，也可复查FPG，如≥5.1mmol/L可诊断为GDM，如<5.1时则行OGTT检查其他糖代谢状态空腹血糖受损（IFG）：FPG6.1-7.0；2hPG<7.8糖耐量受损（IGT）：FPG<7.0；2hPG7.8-11.1妊娠期高血糖的孕前咨询、病情评估第一部分推荐确诊糖尿病、糖尿病前期、有GDM史的妇女 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 妊娠前行孕前咨询和病情评估全面检查：血压、心电图、超声心动图、眼底、肝功能、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白，甲状腺功能，以评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心血管病变、有无甲状腺功能异常等。确定DM的分级，未经治疗的D、F、R级不宜妊娠有GDM史者，复发率30-50%，建议再次妊娠期前行OGTT可以妊娠需具备的条件：妊娠前需将血糖调整到正常水平糖化血红蛋白（HbAIC）<6.5%，使用胰岛素者<7.0%孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊娠(争议）DM合并慢高，血压控制范围110/65-129/79，拉贝洛尔/CCB可使用，ACEI/ARB禁用增生性视网膜病变已接受激光治疗者糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量<1g者，血糖控制理想者可以妊娠妊娠期高血糖的治疗第二部分妊娠期治疗推荐建议PGDM孕前或早孕期改用胰岛素；GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或减少饮食出现酮症、增加饮食血糖控制超标，应及时加用胰岛素治疗。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调：早期治疗综合治疗治疗措施个体化妊娠期血糖控制期望空腹餐前30min餐后2h夜间3.3~5.3（5.6PGDM）mmol/L3.3~5.3(5.6PGDM)mmol/L4.4~6.7（7.1PGDM）mmol/L4.4~6.7mmol/L尿酮体（-）HbA1c<5.5%(GDM)HbA1c<6.0%（PGDM）妊娠期高血糖基本治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 教育咨询饮食管理运动管理药物治疗孕期监测（一）饮食管理原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感孕早期不低于1600Kcal/d，妊娠中晚期1800-2200Kcal/d，伴孕前肥胖者适当减少能量摄入进食分配：碳水化合物不低于175g(主食量4两以上，占总热量50-60%)蛋白质不低于70g饱和脂肪酸不超过总热量7%，限制反式脂肪酸摄入膳食纤维摄入25-30g每天餐次安排：3正餐和2-3次加餐，早餐能量10-15%、中餐30%晚餐30%，每次加餐占5%-10%保证维生素、矿物质等摄入（一）饮食管理妊娠期高血糖不同孕前BMI增重目标及饮食举例（二）运动管理三餐后散步半小时、多做上肢运动，1周中至少5天1、增加胰岛素敏感性　2、降低血糖水平　3、降低游离脂肪酸水平饮食及运动治疗3~5天，血糖、尿酮体未到标准，出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标，应及时加用胰岛素运动禁忌症：严重心脏或呼吸系统疾病、宫颈机能不全、多胎妊娠、前置胎盘、重度子痫前期、胎儿生长受限、甲状腺疾病控制不理想等。分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素孕早期血糖清除快进食少血糖低减少胰岛素（三）胰岛素治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘不同时期机体对胰岛素需求不同三、胰岛素治疗适应症：1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者2、GDM者饮食疗法后：空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L餐后2小时血糖≥6.7mmol/L3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标者妊娠期胰岛素治疗原则：尽早使用胰岛素治疗尽可能模拟生理状态必须在饮食治疗基础上进行剂量必须个体化胰岛素制剂商品名起效时间（h）达峰时间（h）有效作用时间（h）最大持续时间（h）超短效胰岛素类似物(IA)诺和锐、优泌乐、速透霖0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰岛素(R)诺和灵R、优泌林(常规R)、甘舒霖R、万邦林R0.5~1.02~33~66~8中效胰岛素(N)诺和灵N、优泌林(常规N)、甘舒霖N、万邦林N2~46~1010~1614~18人预混胰岛素诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R/50R0.5~1.0双峰10~1614~18妊娠期常用胰岛素类制剂（人胰岛素制剂和人胰岛素类似物）的作用特点胰岛素用量：个体化原则：从小剂量开始，初始剂量0.3~0.8u(kg·d)，先使用总量的1/2~2/3为试探量，N占总量的30~50%，R占总量的50~70%：早餐前>晚餐前>午餐前。按照每2~4u胰岛素，降低1mmol/L血糖调整每4g糖使用胰岛素1u胰岛素使用注意事项初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察2~3天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应避免与β-受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症低血糖：血糖<2.8mmol/L，有症状：喝葡萄糖水，进食碳水化合物输50%G.S40~60ml静推（5分钟内）+10%G.S维持，血糖达6~10mmol/L局部和全身过敏反应：使用人胰岛素几乎无此现象胰岛素水肿：自然消退，无需治疗胰岛素抵抗：每日总量>100~200u，换用人胰岛素低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质胰岛素治疗的不良反应及处理（四）、孕期 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查及监测血糖及酮体监测频率新诊断/血糖不稳定/胰岛素控制：监测大轮廓血糖控制稳定的胰岛素治疗患者：每周1次大轮廓不需要胰岛素治疗（A1型GDM）：每周1天空腹及三餐后血糖治疗期间及时监测酮体；不明原因恶心、呕吐、乏力警惕DKA发生，及时监测酮体糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定胰岛素控制患者每2月1次新诊断GDM初次评估（四）、孕期实验室检查及监测眼底、血脂、肝肾功能、甲状腺功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查GDMA2级者：检查眼底妊娠早、中期各检测1次甲状腺功能（四）孕期实验室检查及监测无应激试验(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超声检查：妊娠20~22周行常规超声检查：除外畸形妊娠28周后每2~4周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病分娩时机：GDMA1型（无妊娠并发症，胎监无异常，血糖控制良好）：推荐妊娠40-41周终止妊娠PGDM及GDMA2型（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：推荐39~39+6周终止妊娠PGDM伴血管病变、血糖不佳或有不良孕产史者，终止妊娠个体化处理分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变其他剖宫产指征：合并重度子痫前期、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史等孕期血糖控制不好，胎儿偏大，既往死胎/死产者，应放宽剖宫产指征产程中及产后胰岛素的应用剖宫产前后、产程中、产后非正常饮食期间，停用所有皮下注射胰岛素，改用静滴胰岛素。监测血糖，每1-2小时一次，血糖维持在4.4~6.7mmol/L，根据血糖水平决定或调整静滴胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖mmol/L胰岛素量（U/h）静脉滴注液体（125ml/h）<5.605%葡萄糖氯化钠或乳酸林格液500ml5.6-7.81.04U胰岛素+5%葡萄糖氯化钠或乳酸林格液>7.8-10.01.56U胰岛素+500生理盐水>10.0-12.22.08U胰岛素+500生理盐水>12.02.510U胰岛素+500生理盐水产后血糖监测及胰岛素的应用产后输液按4~6g葡萄糖加1u胰岛素比例，再动态监测血糖及尿酮体。胰岛素用量较产前减少1/2~2/3，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：空腹4.4-6.7mmol/L，餐后2小时：4.4-7.8mmol/L。（八）、新生儿护理及监护——易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、及时喂养（30-60min初次喂养，至少2-3小时喂1次）检测血糖：出生后1.5小时内及出生24小时内每3-6小时1次喂养前血糖新生儿血糖目标值：出生后4h内》2.2mmol/L,24小时内》2.6mmol/L血糖低于目标值：立即给予高浓度糖并喂养母乳或配方奶，30min复测血糖，重复上一流程，30min复测，仍低于目标值，及时转NICU产后管理及随访产后4~12周行75gOGTT，结果正常者推荐1-3年行血糖监测异常者转内分泌科治疗非妊娠期血糖异常分类及诊断标准类别空腹血糖mmol/L服糖后2h血糖mmol/LHbA1c%正常<5.6<7.8<5.7糖尿病前期糖耐量受损空腹血糖受损<5.65.6-6.97.8-11.1<7.85.7-6.45.7-6.4糖尿病》7.0或》11.1》6.5酮症酸中毒（DKA）的防治（多学科会诊）一、DKA发生的病因妊娠期间漏诊、未能及时诊断或治疗的糖尿病胰岛素治疗不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 饮食控制不合理并发妊高征合并感染血糖控制太好易发生低血糖性酮症酸中毒使用糖皮质激素促肺成熟，使用β–受体兴奋剂预防早产，使血糖↑：地米、舒喘灵、安宝产程或手术刺激诱发二、DKA的临床表现及诊断症　　状：口渴、恶心、呕吐、乏力、对饮、多尿、胎心率异常，不明原因死胎、嗜睡、烦燥、反应差、昏迷、呼吸深快、烂苹果味辅助检查：随机血糖>13.9mmol/L、尿酮体阳性、血酮体>5mmol/L　PH<7.3，碱储备↓电解质紊乱（低血钾、低血钠）等诊　　断：尿糖(+)，尿酮体(+)，伴血糖↑三、DKA的治疗：治疗原则：加强葡萄糖利用逆转酮血症和酸中毒纠正水电解质紊乱DKA的治疗酮症治疗：尿酮体（+）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。胰岛素治疗是关键血糖>16.6mmol/L，先使用胰岛素0.2-0.4U/kg一次性静脉注射NS+胰岛素以0.1U（kg.h）或4-6U/h速度泵入，Q1h监测血糖，每小时降低3.9-5.6mmol/L或超过静滴前血糖30%，否则可能存在胰岛素抵抗，应加倍胰岛素用量血糖13.9以下改为糖+胰岛素（2-4/1U），至降低至11.1，且尿酮体阴性其他治疗补液先快后慢，最初1-2小时补液1000-2000ml，先盐后糖补钾（开始胰岛素治疗，且有尿，血钾<5.5），每小时不超过1.5g，24小时总量可达6-10g，监测血钾、心电图、尿量纠正酸中毒（只有在PH<7.1、碳酸氢根<10补碱）抗生素DKA的治疗五、DKA者胎儿监护及并发胎儿宫内窘迫的处理DKA者行持续胎儿监护、吸氧，待DKA纠正后，>36周剖宫产；胎儿不成熟观察延长孕龄。胎儿窘迫：出现后积极处理DKA，胎儿窘迫可改善，胎监正常可出院观察至36周终止妊娠六、DKA对胎婴儿的影响：胎儿窘迫死胎发生率：35-40%远期影响胎儿智力感谢聆听期待指正