肠外营养

正常值 轻度 中度 重度 白蛋白（g/L） 35 28～34 21～27 ＜21 转铁蛋白(g/l) 2.5～2.0 1.8～2.0 1.6～1.8 ＜1.6淋巴细胞总数 ＞2000 1200-2000 900-1200 ＜900 肠外营养 parenteral nutrition 1、​ 肠外营养的概念和发展史 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），现统称为肠外营养（parenteral nutrition，PN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等首次制成脂肪乳剂，1967年美国费城医学院附属医院外科Stanley Dudrick首先通过中心静脉行营养支持，发明了通过中心静脉给机体提供高浓度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途径。 2、​ 肠外营养的适应症 ​ 强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） ​ 中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 ​ 弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 3、​ 肠外营养制剂的质量要求和特征 肠外营养制剂既有普通输液制剂的一些共同特点，但又不同于普通输液制剂，比普通输液制剂有更高的质量要求。其具体质量要求和特征如下： 1、pH值应调整在人体血液缓冲能力范围内：血液的pH值约为7.4； 2、适当的渗透压：血浆渗透压280-320mmol/l； 1、​ 必须无菌、无热源； 4、微粒异物不能超过规定：微粒最大直径应不超过10m； 5、无毒性：某些输液如水解蛋白质，要求不能含有引起过敏反应的异型蛋白质； 6、相容性良好、稳定性良好； 7、使用方便、安全。 4、​ 氨基酸制剂 氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种人体不能合成(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、色氨酸)，必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ，兼有营养支持和治疗的作用。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。每天提供的氨基酸量约1~1.5g/kg体重；约占总能量的15%~20%。 （1）​ 营养用氨基酸制剂 1、​ 特点 由8种必需氨基酸及其他多种非必需氨基酸组成，经静脉给药时，可供机体有效利用，纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力及促进伤口愈合。 2、​ 适应症 （1）改善大型手术前的营养状态； （2）供给摄入减少、消化吸收障碍、代谢增加的患者的蛋白质营养成分； （3）用于创伤、烧伤、骨折、化脓及术后蛋白质严重损失的患者； （4）用于低蛋白血症。 3、​ 常用制剂 凡命（Vamin 7%，华瑞） 乐凡命（Novamin 8.5% 11.4%，华瑞） 氨复命15HBC（6.9%,天津氨基酸公司） 德安能（Vitaplasma 5%，德国贝朗） （2）​ 肝用氨基酸 1、​ 特点 含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸、门冬氨酸、精氨酸、苹果酸等。 2、​ 适应症 肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰竭者的必需营养补充品。 3、​ 常用制剂 安平（Aminoplasmal-Hepa 10%，德国贝朗） 肝脑清HE-1(3.4%) 肝安注射液(Hepatamine 8%) （3）​ 肾用氨基酸 1、​ 特点 含8种必需氨基酸和组氨酸。其特点是蛋白摄入量低（约20-25g），但能满足身体对必需氨基酸的需要，减少因必需氨基酸与非必需氨基酸比例不当所致的氮代谢产物增加，增加蛋白合成，使氮质血症减轻及营养状况好转。 2、​ 适应症 （1）慢性非终末期肾功能衰竭患者，特别是呈负氮平衡而单用饮食疗法不能纠正者及各种透析病人营养不良者； （2）非高分解状态的急性肾功能衰竭。 3、​ 常用制剂 复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%） （4）​ 单一氨基酸制剂 1、谷氨酰胺（Glutamine，Gln） 作用：（1）小肠的主要能量来源，以维持消化道的正常功能； ​  （2）能帮助肝脏和肾脏清除体内废物； （3）与白细胞的增殖有关，增强机体的防御机能； （4）同时还帮助其他的免疫细胞杀灭细菌。 制剂：力肽（Dipeptiven 20%，华瑞） 多蒙特（20%，四川科伦） 2、精氨酸（arginine，Arg） 具有免疫调变作用，有助增强免疫功能。 5、​ 脂肪制剂 （1）​ 脂肪乳剂的特点 （1）​ 脂肪含热量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的热量； （2）​ 脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和三酰甘油，可维持人体脂肪组织的恒定，防止单独使用糖进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏； （3）​ 脂肪乳剂基本上是等渗液，特别适用于外周静脉营养； （4）​ 脂肪乳剂可作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素； （5）​ 脂肪乳剂无利尿作用，亦不会自尿和粪中丢失。 （2）​ 常用的脂肪乳剂 长链甘油三酯制剂：英脱利匹特（Intralipid 10% 20% 30%，华瑞） 力基（Intralipos 10% 20%，广州绿十字） 长/中链甘油三酯制剂：力能MCT（Lipovenros MCT 10% 20%，华瑞） 力保肪宁（Lipofundin 10% 20%，德国贝朗） 6、​ 维生素制剂 维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加。 （1）​ 水溶性维生素 制剂：水乐维他（Soluvit N，华瑞） （2）​ 脂溶性维生素 制剂：维他利匹特（Vitalipid，华瑞） （3）​ 复合维生素 制剂：施尼维他（Cernevit，百特） 7、​ 微量元素和电解质制剂 （1）​ 微量元素制剂 对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。 制剂：安达美（Addamel N，华瑞） 派达益尔（Ped-el，华瑞） （2）​ 电解质制剂 TPN病人，钠的供应量约为40~120mEq/d。在有大量引流、额外丧失时需相应增加。钾∶氮的基本比例为5~10mEq∶1g，能量与钾的比例约为4180kJ∶50mEq。合成代谢时，磷进入骨胳肌和肝细胞，可致血磷水平下降；可按4180kJ∶18~20mEq磷的比例补充；同时勿忘钙的补充。长期TPN，尤其胃肠减压致胃肠液大量丢失时可发生镁缺乏。镁的每天补充量约为25mEq。 制剂：各种浓度的氯化钾（10%）、乳酸钠（11.2%）、氯化钠（10%）、葡酸钙（10%）、硫酸镁（25%）、碳酸氢钠、氯化钙等，必要时也用谷氨酸钠和谷氨酸钾。有机磷酸盐制剂—格列福斯（Glycophos，华瑞）。 8、​ 糖类制剂 （一）葡萄糖 葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人每天需要量为4~5g/kg体重，每天葡萄糖的供给量不宜超过300g~400g，约占总能量的50%~60%。葡萄糖的代谢依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的患者必须补充外源性胰岛素。有严重感染应激时，体内存在胰岛素阻抗，即使使用外源性胰岛素，糖的利用仍较差。 （二）果糖 静脉输入后，经肝脏磷酸酯化后进入糖代谢途径而被机体利用，体内利用率与葡萄糖相似，代谢时依赖胰岛素少。对糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者，与葡萄糖联合输注效果比单用葡萄糖为好。大量输入可产生乳酸血症，血浆尿酸浓度迅速上升，肝内ATP明显减少从而致恶心、上腹部疼痛及血管扩张等不良反应。对存在酸中毒、严重肝功能不全以及痛风患者不宜使用，也不宜作为能量代替葡萄糖单独使用。同时要询问患者的不耐受史。 （三）转化糖 由蔗糖经水解而成，为葡萄糖和果糖混合物。输注后出现高血糖和糖尿次数及程度均较单独输注葡萄糖少而轻。故适用于糖尿病、肝病患者。常用浓度为5%、10%、20%。 （四）麦芽糖 由两分子的葡萄糖组成，进入细胞内后经水解酶水解成葡萄糖，对胰岛素的依赖较小，对正常人和糖尿病患者的胰岛素水平皆无影响，对血糖影响较小，同时还可使游离脂肪酸浓度下降，降低酮体，改善脂肪酸代谢，不影响肝、肾功能，无副作用。麦芽糖相对分子量大，等渗浓度10%，渗透压278mmol/l，输注时对血管刺激轻。但其体内利用率个体差异大，从而限制其广泛使用。常用浓度10%、25%。 （五）山梨醇 输入体内时被山梨脱氢酶代谢为果糖，之后代谢途径与果糖相同。山梨脱氢酶在体内活性很强，即使肝功能损害也有活性。山梨醇能降低脂肪动员和生酮作用，比果糖更常用于PN。但山梨醇较葡萄糖更易从尿中丢失，丢失量与输注速度和量有关。 （六）木糖醇 五碳糖，在体内部分转变为肝糖原。代谢不依赖胰岛素。利用葡萄糖不佳时可用木糖醇。与葡萄糖合并应用时，可提高后者利用率。 9、​ 生长激素制剂 生长激素是垂体中含量最多和分泌量最大的激素。系由188个氨基酸构成的多肽，其生物学功能是促进葡萄糖氧化和脂肪分解，在转录和 翻译 阿房宫赋翻译下载德汉翻译pdf阿房宫赋翻译下载阿房宫赋翻译下载翻译理论.doc 水平上促进蛋白质的合成。对PN的积极作用已得证实，能显著提高PN疗效。通常低能量PN不能使机体获得正氮平衡，但当同时使用rhGH后则可明显改善氮平衡。这对于某些因脏器功能不全而限量使用PN的危重患者，给予rhGH十分必要。