妇产科主治医师考试之妊娠合并心脏疾病各产程的处理

妇产科主治医师之妊娠合并心脏疾病各产程的处理 　　妊娠合并心脏疾病是导致孕产妇死亡的重要原因之一。对疑似妊娠合并心脏疾病患者，应尽早诊断；对确诊患者，应动态观察心功能变化，及时处理各种心脏情况，这样才能有效地降低孕产妇病死率和围生儿死亡率。 　　妊娠合并心脏疾病的分类常见的妊娠合并心脏疾病有先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、心肌炎和心律失常等。 　　风湿性心脏病　以前风湿性心脏病是最常见的妊娠合并心脏病，近年来风湿性心脏病的发生率显著下降。妊娠合并风湿性心脏病的患者已明显少于妊娠合并先天性心脏病的患者。 　　先天性心脏病　随着心血管疾病治疗技术的提高，先天性心脏病患者的生存率提高，生存至生育年龄并成功妊娠的数量也逐渐增加。 　　妊娠期高血压性心脏病　较少见，是在妊娠期高血压疾病的基础上突然发生的以左心衰竭为主的全心衰竭。产后病因消除后病情会逐渐缓解，基本不遗留器质性心脏病变。 　　围生期心肌病　是在妊娠期最后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病，本病的病因尚不清楚。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现多样，包括呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、水肿等心力衰竭的症状，也可有心电图的改变和各种心律失常的表现。 　　心肌炎和心律失常　近年病毒性心肌炎和心律失常呈增多趋势，心肌炎及其后遗症合并妊娠的发生率也在增加。在妊娠期可以出现各种心律失常，但临床上以房性期前收缩和室性期前收缩为主。 　　妊娠合并心脏疾病的诊断由于妊娠期心脏负担加重，正常孕妇可以出现一些类似心脏病的症状和体征，这使得妊娠期心脏疾病的诊断难度增大。 　　临床上主要根据病史进行诊断，许多患者怀孕前即诊断有心脏疾病。对怀孕前未确诊者，需要根据孕期出现的一些症状、体征和辅助检查进行诊断。在产前检查时如发现孕妇有劳力性呼吸困难、咯血、发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张和严重的心律失常时，应做一些辅助检查排除妊娠合并心脏疾病。临床上常用的辅助检查有心电图、超声心动图和磁共振成像（MR I）等，心电图可以发现各种心律失常。超声心动图不仅可以对心脏的形态、大小和活动情况进行评价，还能够细致观察心脏的解剖结构， 明确心脏疾病的性质。MR I可以清楚地显示心血管系统的结构，妊娠3个月后可以选择使用，但妊娠前3 个月应尽量避免使用。对于复杂的心脏疾病患者，有时可能需要做一些有创检查，如心导管检查和Swan2Ganz气囊漂浮导管等，这需要心内科医生和产科医生共同决定。 　　对已确诊的妊娠合并心脏疾病患者，应做心功能评价。心功能评价多采用纽约心脏病协会制定的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，具体如下。Ⅰ级：一般体力活动不受限制，日常工作时无心悸、气短等心功能不全表现； Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，日常工作时即有心悸、气短等表现，休息后消失； Ⅲ级：一般体力活动严重受限，轻微工作即感不适、心悸和气短，休息时无不适； Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、气短等不适症状。 　　妊娠合并心脏疾病最严重的并发症是心力衰竭，因此孕期要警惕早期心力衰竭的症状。如出现以下情况应考虑早期心力衰竭： ①孕妇轻微活动后即感心慌、气短； ②休息时心率在110 /min以上； ③夜间端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜空气； ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失等。 　　孕前咨询妊娠合并心脏疾病的预后取决于心脏的基础病变、心脏功能及并发症， Clark及其同事根据研究确定了不同类型心脏病的风险（见表1） ，危险度越低，妊娠越安全。对于心脏病妇女应做孕前咨询，以确定能否妊娠。一般说来，心功能Ⅰ～Ⅱ级、既往无心力衰竭史或其他并发症者可以怀孕，心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜怀孕。 　　对先天性心脏病妇女应做遗传咨询。多数先天性心脏病为多基因遗传，遗传度低，可以怀孕。马凡综合征的遗传度高达50% ，该病患者应进行产前诊断或尽量避免妊娠。 　　对不宜妊娠者，应指导避孕。对可以妊娠的妇女，应该从孕早期就开始定期产前检查。 　　妊娠合并心脏疾病的治疗：妊娠期治疗　不宜怀孕者如已怀孕，应在孕12周前终止妊娠。对心功能Ⅰ～Ⅱ级的孕妇，应加强监护，密切随访。在处理心脏疾病时，需要有经验的产科医生、心内科、心外科医生和麻醉科医生共同参与。 　　心力衰竭的治疗：心力衰竭是妊娠合并心脏疾病最常见的并发症，因此应采取以下措施减少心脏负担，预防心力衰竭的发生。①避免劳累，注意休息，每日至少保证睡眠10小时以上。②饮食方面应合理，建议进食高蛋白、多纤维素的食品；控制体重的增加速度，确保每周体重增加不超过0. 5 kg，整个孕期不超10 kg；限制钠盐摄入，每日食盐量不超过4～5g.③去除引起心力衰竭的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、心律失常和妊娠期高血压疾病等，积极纠正各种诱发因素，避免心力衰竭的发生。 　　妊娠期心力衰竭的治疗与未孕期基本相同，即强心、利尿和扩血管等。只是在选择药物时要注意尽量避免使用对胎儿有不利影响的药物。一旦发生急性心力衰竭，患者应立即吸氧，采取坐位，使双腿下垂，减少回心血量。强心选择洋地黄类药物，如毛花苷丙和地高辛。急性发作时选用毛花苷丙，每次0. 2～0. 4 mg，每2～4小时可重复1次， 24小时总量为0. 8～1. 2 mg.维持治疗选择地高辛，剂量为每天0. 25 mg，病情好转即停药。利尿选用呋塞米40～60 mg静脉注射，可重复使用，但应注意电解质平衡。扩血管可选择酚妥拉明和硝酸甘油，酚妥拉明为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，用法：静脉滴注，起始滴速为0. 1 mg/min，每10分钟调1次。硝酸甘油主要扩张小静脉，起始滴速为10μg/min， 每10 分钟调1 次， 每次增加5 ～ 10μg/min.在扩血管治疗时应监测血压，根据血压调整滴速，一般收缩压维持在100 mmHg左右； 对高血压者，以血压下降不超过80 mmHg为宜。另外，在急性心力衰竭时还可静脉注射吗啡5～10 mg，由于吗啡可以抑制胎儿呼吸中枢，导致新生儿窒息，因此应注意用药时机。 　　妊娠晚期发生心力衰竭，原则上应在控制心力衰竭后再做产科处理，但应放宽剖宫产指征。对严重的心力衰竭患者，药物治疗不一定能控制心力衰竭，可以在内科治疗的同时进行剖宫产，以免出现母儿死亡。 　　心脏病的手术治疗：孕前未给予手术治疗的心脏瓣膜病或主动脉壁病患者，孕期可能需要做心脏手术。孕期心脏手术造成母亲死亡的可能性很小，但是造成胎儿死亡的风险较高，国外的研究表明，孕期心脏手术可引起20%的胎儿死亡。 　　期最常见的心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄，孕期循环血量和心率的增加使二尖瓣狭窄患者容易发生房颤和心力衰竭。孕妇的风险与其孕前的心功能相关，轻、中度狭窄患者可以用β2受体阻滞剂、洋地黄和利尿剂治疗，重度的狭窄和药物不能控制的患者需要手术治疗。主动脉瓣狭窄较少见，轻度狭窄者往往能安全度过妊娠期；中、重度狭窄者容易发生心力衰竭和供血不足，孕期往往需要手术。孕期血流动力学的改变对二尖瓣和主动脉瓣返流的患者有利，她们孕期的风险较小，很少需要手术治疗。 　　人工心脏瓣膜的抗凝治疗：由于怀孕后处于高凝状态，因此安装人工心脏瓣膜的患者在孕期需要使用抗凝剂。临床上最常用的抗凝剂是华法林和肝素，华法林有致畸作用，孕期应慎用。华法林的致畸作用与剂量有关，当每日使用剂量< 5 mg时，胎儿畸形的发生率显著下降。肝素不能通过胎盘，没有致畸作用。在使用肝素时应监测APTT，以APTT为正常对照的2. 5～3. 5倍为宜。 　　目前使用的抗凝方案有3个： ①整个孕期仅使用肝素； ②妊娠的最后2周使用肝素，其余时间使用华法林； ③孕早期使用肝素，然后改用华法林，最后2周再改用肝素。临床上应根据具体情况，经综合评估后再决定抗凝方案。 　　心律失常的治疗：由于几乎所有的抗心律失常药都能引起心律失常，并通过胎盘，对胎儿造成不良影响，因此孕期应慎用抗心律失常药。一般说来，无症状的轻度心律失常不需要治疗，危及孕妇和胎儿安全者需要治疗。另外，在怀孕的前3个月尽量不用抗心律失常药。 　　分娩期治疗：对有产科指征和心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，需剖宫产终止妊娠。近年主张对妊娠合并心脏疾病者放松剖宫产指征，因为剖宫产可减轻心脏负担，术中、术后应控制补液量。 　　对心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可以在严密监护下行阴道试产。在第1产程给予镇痛、镇静治疗，减少心脏负担；患者采取左侧卧位，避免仰卧位；另外分娩时患者可采用半卧位，使臀部略垫高、下肢放低。第2产程应行胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第2产程。第3产程胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋，防止因腹压骤降引起心力衰竭。另外，在分娩前后要使用抗生素预防感染。 　　产褥期治疗：产后应密切监护3天，对严重心脏疾病者需要监护更长的时间，产妇应充分休息，以免使心脏负担进一步加重。产褥感染、出血和血栓栓塞是严重的并发症，可引起心力衰竭，应予以重视。心功能Ⅰ～Ⅱ级者可哺乳，心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳，可用药给予回奶。