颈髓挥鞭样损伤的回顾性研究

� 临床研究� 颈髓挥鞭样损伤的回顾性研究 陈 � 森,熊 � 敏, 余化龙,刘志刚,韩 � 珩, 曾 � 云 作者简介:陈森 ( 1981- ) ,硕士,医师 作者单位: 442008� 湖北,郧阳医学院附属东风总医院脊柱外科 通信作者:熊敏 � xiongm in2457@ 163. com 摘要! 目的 � 通过对临床资料的回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 , 探讨颈髓挥鞭样损伤病例手术的必要性。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 � 根据治疗方式和损 伤后 MRI所示脊髓受压程度的不同, 将 2004年 4月 ~ 2006年 4月收治的 36例过伸性颈椎损伤患者分成 3组: 非手术 治疗组 ( 8例 )、受压不明显者手术组 ( 10例 )、受压明显者手术组 ( 18例 ); 比较 3组间治疗前后的 ASIA评分及 F ranke l 分级改变。结果 � 所有患者获得 12~ 24个月随访, 神经功能行 ASIA评分及 Frankel分级,手术组均高于非手术治疗 组 (P < 0. 05)。结论 � 过伸性颈脊髓损伤尽早手术减压是最大限度恢复神经功能的关键。凡存在明显神经功能障 碍、MR I提示有颈髓损伤,无论是否有明显脊髓受压者都应早期手术。手术可避免因颈椎管高压和颈椎不稳造成的 继发性脊髓损伤, 保证其远期疗效。 关键词!颈椎; 脊髓损伤; 回顾性研究 中图分类号! R 651. 21� 文献标志码! A� 文章编号! 1672- 2957( 2010) 03- 0144- 04 DO I! do:i 10. 3969 / .j issn. 1672- 2957. 2010. 03. 005 R etrospective study of cervical sp ina l cord w ith whip lash in jury� CHEN Sen, XIONGM in, YUHualong, LIU Zhigang, HAN Yan, ZENG Yun. D epar tm ent of Sp inal Surgery, Dongf eng GeneralH osp ital, YunyangM ed ical School, Shiyan 442008, China Abstrac t!� Objec tive� To investiga te the value o f surge ry in cases o f cerv ical sp ina l co rd w ith wh ip lash in jury by study ing the cases retrospective ly. Methods� F rom April 2004 toApr il 2006, 36 patients w ith cerv ica l hyperex tend in jury w ere div ided into 3 groups acco rd ing to the treatm ent and the com pression seve rity o f sp inal co rd on MRI: G roup A, no surgery was per� fo rm ed ( 8 cases) ; G roup B, w ith slight com pression and surgeryw as perform ed ( 10 cases); G roup C, w ith severe com pres� sion and surgery w as perform ed ( 18 cases) . The neurolog ica l func tion of 3 g roups were compared in te rm s o f ASIA scor ing sy stem and F rankel c lassifica tion system. Resu lts� A ll the cases go t a 12- 24 months follow�up. Com pa red to G roup A, a ll the pa tients in G roup B and G roup C acqu ired m uch higher scores and grades in neuro log ical func tion (P < 0. 05). Conclu� sion� Early surg ery m ay be cr itica l in the neuro log ica l functiona l recovery fo r patients w ith spina lwh ip lash injury. Operation should be perform ed once neuro log ica l d iso rder appeared c lin ica lly or spina l cord in jurym an ifested in theMRI. Ope ration w ill pro tect the sp inal cord from secondary injury caused by high pressure in the cerv ical sp inal cana l and cerv ical instab ility, and ensure a fine prognosis. K ey words!� C erv ical vertebrae; Spina l cord in juries; Retrospective stud ies J Spina l Surg, 2010, 8( 3): 144- 147 � � 颈髓挥鞭样损伤是指由于颅面部水平方向为主 的暴力作用或颈椎的挥鞭样动作使颈椎过度仰伸所 导致的颈椎及其支持结构和脊髓的损伤。有报道指 出挥鞭样颈髓损伤占颈椎各种类型损伤的 35% ~ 60% [ 1] ,是临床上很常见的一种损伤类型。但在临 床中, 由于颈椎过伸性损伤的骨性结构往往破坏较 少,其 X线片显示的损伤程度较轻, 真实病情常被 忽视。在不伴骨损伤或脱位时, 仅凭 X线片容易造 成漏诊或误诊。MRI问世后, 其诊断和治疗都发生 了革命性的变化 [ 2]。大部分学者主张手术治疗, 而 且应该早期手术 [ 3, 4]。本研究旨在通过对 37例不 同压迫程度颈髓挥鞭样损伤临床疗效的观察来探讨 其手术的必要性。 1� 资料与方法 1. 1� 一般资料 本院 2004年 4月 ~ 2006年 4月,共收治颈髓过 伸性损伤患者 36例, 其中男 22例, 女 14例。年龄 为20~ 72岁, 其中 20~ 30岁 2例, 31~ 40岁 4例, �144� � 脊柱外科杂志, 2010年 6月,第 8卷第 3期 � J Sp inal Su rg, June 2010, Vol 8, No 3� 41~ 50岁 8例, 51 ~ 60岁 13例, 60~ 72岁 9例。 损伤节段: C2 /C3 1例, C3 /C4 6例, C4 /C5 6例, C5 / C6 16例, C6 /C7 7例。病程 2 h~ 7 d,合并颅脑损伤 1例,合并内脏多发伤 2例。另外, 患者多伴有原发 性疾病,其主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有: 颈椎管狭窄 ( C4~ 6多见 ) 17 例,黄韧带肥厚 13例, 后纵韧带骨化 6例。 1. 2� 检查与治疗 患者入院后均予颈托临时固定, 及时行颈椎 MRI检查 (见图 1)。行颅骨牵引, 同时行严格呼吸 道管理,应用消除脊髓水肿的药物配合治疗。合并 颅脑、内脏损伤者首先抢救生命,待生命体征平稳后 再积极进一步治疗。 非手术治疗 � 对 8例非手术治疗的患者 ( A组, 8例 ) ,在颅骨牵引维持 2周后以头颈胸石膏 (支架 ) 或颌胸石膏 (支架 )固定 3个月。 手术治疗 � 根据有无明显脊髓压迫分为压迫不 明显组 ( B组, 10例 )和压迫明显组 ( C组, 18例 )。 B组患者采用前路手术,根据 MRI提示椎间隙损伤 及脊髓变性水肿范围选择行病变节段椎间盘切除或 椎体次全切除, 椎间融合 (自体髂骨或钛网 ) , 前路 钢板螺钉内固定术。C组患者中 5例因前方椎间盘 或者后纵韧带病变导致压迫的患者行前路手术; 8 例因后方黄韧带引起压迫的患者行后路手术减压固 定; 5例前后方均存在明显压迫, 则先行前路减压, 若术后 2周恢复欠佳,再行后路减压手术。 术后佩戴颈托, 行雾化吸入,常规应用抗生素、 脱水剂及激素 1周左右。术后 24 h患者即开始四 肢功能训练,特别是手部的主动与被动训练。视患 者下肢功能恢复情况,鼓励患者在器械辅助和医护 人员陪护下早期下床活动。 1. 3� 术后随访 随访 12~ 24个月,复查颈椎 X线片 (见图 2)并 图 1� 治疗前颈椎矢状位 MRI� a� A组 � b� B组 � c� C组 � 图 2� 末次随访颈椎侧位 X线片 � a� A组 � b� B组� c� C组 F ig. 1� C ervical sagittal p laneMRI scans b efore therapy. � a� Group A. � b� Group B. � c� Group C. � Fig. 2� Cervical latera l roen tgenograph s at the last follow�up. � a� Group A. � b� Group B. � c� G roup C. �145�� 脊柱外科杂志, 2010年 6月,第 8卷第 3期 � J Sp ina lSu rg, June 2010, Vol 8, No 3� 以 Franke l分级及 AS IA评分作为神经功能评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 1. 4� 统计学处理 采用 SPSS 13. 0统计软件进行数据处理, 采用 �2检验分析治疗前后组内及组间 Frankel分级及 ASIA评分变化,检验效能设为 0. 05。 2� 结 � � 果 36例均获 12~ 24个月随访, 平均 13. 8个月。 患者下肢肌力的恢复较上肢好,感觉功能较运动功 能恢复缓慢, 11例手指功能未完全恢复, 1例全瘫 感觉平面下降 4个节段,运动功能无恢复。A组中 3例患者治疗前发现椎间盘损伤, 但未见脊髓明显 压迫, 在末次随访时其中 1例出现神经功能恶化。 末次随访时, 34例患者 Franke l分级有明显改 善 (见表 1 ~ 3)。 35例患者 A ISA感觉评分有明显 改善, 34例患者 ASIA运动评分有明显改善 (见表 4) ,各组组内比较, 差异无统计学意义 (P < 0. 05) ; 组间比较, B组、C组优于 A组, 差异有统计学意义 (P < 0. 05), 而 C组优于 B组, 差异有统计学意义 (P < 0. 05)。统计学显示, 上述指标手术病例要明 显优于非手术病例。 3组患者治疗后 Frankel分级 及 AS IA评分较治疗前均有提高, 且 B组, C组较 A 组差异有统计学意义 (P < 0. 05)。 3� 讨 � � 论 3. 1� 过伸性颈髓损伤的病理机制 颈椎管是由密闭的骨性结构和纤维结构组成 的 [ 5], 临界状态的颈脊髓受任何应力都会造成颈脊 髓的损伤。一旦遭到突发瞬间外力, 加之原有疾病 存在, 临危状态的颈脊髓在点状应力的撞击下,将出 现髓内反应性充血、出血、血管痉挛、脊髓内缺血、脊 髓细胞水肿,脊髓高度肿胀,终致脊髓内压增高。脊 表 1� A组患者治疗前后的 F ranke l分级 ( n= 8) Tab. 1� Frankel class ification ofGroup A b efore and after th erapy ( n= 8 ) 治疗前 B efore therapy 末次随访 Las t fol low�up A B C D E B 0 0 1 1 0 C 0 0 1 1 1 D 0 0 1 0 2 表 2� B组患者手术前后的 F ranke l分级 ( n = 10) Tab. 2� Pre� and postoperative Frankel class ification ofG roup B ( n= 10 ) 术前 Pre�op 末次随访 Las t fol low�up A B C D E A 0 0 0 1 0 B 0 0 0 1 1 C 0 0 0 1 4 D 0 0 0 0 2 表 3� C组患者手术前后的 F ranke l分级 ( n = 18) Tab. 3� Pre� and postoperative Frankel class ification ofG roup C ( n= 18 ) 术前 Pre�op 末次随访 Las t fol low�up A B C D E A 0 0 0 1 0 B 0 0 0 1 3 C 0 0 0 2 7 D 0 0 0 0 3 髓血管通透性增高,渗出增加,导致颈椎管室内压更 加增高,如不及时减压, 可使其发生恶性循环, 逐步 发生神经元坏死、凋亡等继发性病理改变,发生脊髓 变性、坏死,出现急性颈脊髓损伤的临床表现。远期 可出现脊髓继发性损害,如脊髓空洞形成。因此,迅 表 4� 治疗前后 ASIA感觉、运动评分 ( �x ∀ s) Tab. 4� P re� and postoperative sen sat ion and m ovem ent scores ( �x ∀ s) 分组 G roups 例数 C ases 运动评分 M ovem ent scores 术前 Pre�op 术后Post�op 感觉评分 Sensat ion scores 术前 Pre�op 术后Post�op A 8 51. 54 ∀ 21. 24 70. 28 ∀ 17. 67 80. 18 ∀ 29. 37 180. 25 ∀ 33. 72 B 10 40. 12 ∀ 15. 29 74. 57 ∀ 19. 61 92. 11 ∀ 23. 75 196. 56 ∀ 36. 59 C 18 35. 21 ∀ 14. 39 78. 46 ∀ 20. 21 76. 64 ∀ 27. 32 190. 85 ∀ 36. 70 �146� � 脊柱外科杂志, 2010年 6月,第 8卷第 3期 � J Sp inal Su rg, June 2010, Vol 8, No 3� 速手术减压是拯救濒临缺血坏死脊髓神经组织、最 大限度恢复神经功能的保证。本研究中手术组疗效 优于非手术组,正是由于及时手术减压缓解了脊髓 的水肿,预防了椎管内高压导致的继发性损害。 3. 2� 外科干预时机及早期手术适应证选择 过伸性颈脊髓损伤多为典型的前脊髓综合征或 中央脊髓型综合征表现, 或合并脊髓的不完全损 伤 [ 6]。损伤后经颅骨牵引等措施治疗神经功能会 自发性地有所恢复,但这种恢复是有限度的,即使神 经功能恢复较好,由于颈椎的不稳定因素及脊髓致 压因素的存在,远期疗效也会较差,且可能会出现神 经功能的恶化。本研究中 1例非手术治疗患者在末 次随访时神经功能下降就是有力的证明。伴明显骨 折脱位的过伸性颈脊髓损伤的外科干预毋庸质疑, 但对未见明显骨折脱位损伤的外科干预存在争议。 在此类患者的早期治疗过程中,有限的神经功能恢 复会干扰一些医师和患者的判断力, 丧失了手术的 最佳时机。因为颈椎管是由密闭的骨性结构和纤维 结构组成,临界状态的颈脊髓受任何应力,都会造成 颈脊髓的损伤, 终致脊髓内压力增高, 如不及时减 压,可使其发生恶性循环,逐步发生脊髓变性、坏死 等继发性病理改变。Nuck ley等 [ 7 ]研究还发现: 急 性颈脊髓损伤后颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖,使 椎管内压更加增高, 因此尽早手术减压是拯救濒临 缺血坏死的脊髓神经组织、最大限度恢复神经功能 的关键。因此对 MR I证实脊髓水肿明显,但脊髓前 后方均无明显压迫的颈髓挥鞭样损伤病例应及时行 颈椎减压手术。本研究中由于及时的手术治疗, B 组病例获得了较好的疗效。 过去相对偏重于非手术治疗, 由于病理解剖学 研究的进展和 MR I的应用, 现已进入了手术和非 手术治疗平行使用的新阶段。手术目的是解除压迫 和减缓脊髓的继发性损害, 并重建颈椎稳定性。损 伤后的椎间盘纤维环比前纵韧带愈合缓慢且不完 全, 是远期椎间盘突出、椎管狭窄和后纵韧带骨化 的直接成因, 手术治疗也具有阻断其相应的后期继 发改变的意义。对于 MR I示颈髓以水肿为主且临 床表现较轻者采取非手术治疗, 可获得较满意的预 后。而对于 MR I示脊髓受压, 颈髓出血, 肿胀明显, 蛛网膜下腔消失并且临床表现较重者, 减压有助于 减轻脊髓的继发性损伤及促进其功能恢复 [ 8, 9 ]。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 已有文献并结合本次研究, 在过伸性颈椎 损伤治疗中应掌握以下手术指征: # 经非手术治疗 无明显效果并确定有准确损伤节段者; ∃ 损伤后表 现节段性不稳,症状加重并确有致压物存在者; % 影 像学检查有明显骨损伤并对脊髓有压迫者; &临床 症状持续存在, 非手术治疗过程中有加重趋势者。 本组研究资料分析提示颈椎挥鞭样损伤存在一部分 症状明显但颈椎 MR I提示脊髓受压不明显且脊髓 有一定水肿者,也应该采取手术治疗。在不存在明 显黄韧带钙化肥厚压迫脊髓的情况下,前路手术即 可获得有效减压。前路减压范围应根据脊髓的受压 范围决定,减压后应考虑植骨融合以及颈椎内固定 的使用。 参 考 文 献 [ 1] � 贾连顺. 对过伸性颈脊髓损伤的再认识 [ J] . 中华外科杂志, 2007, 45( 6 ): 363- 365. 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