“优秀中医临床人才研修项目”病案整理 “优秀中医临床人才研修项目”病案整理 11.针刺治疗痛性眼肌麻痹 姓名 谢光辉 性别 男 年龄 40岁 民族 汉 职业 职员 婚况 已 住址 成都市上同仁路27号 病历号或住院号 初诊日期 2005年7月3日 病历摘要 （包括主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等） 右眼眶胀痛90天。患者于90天前突感右眼眶胀痛，并向右额部及右面颧、颞部放射，右目视物不能调节远近，右眼球稍转动即使胀痛加剧，伴恶心呕吐，在某西医院诊断为“痛性眼肌麻痹”，住院治疗1月，经使用大剂量激素后胀痛基本控制，但右目视物不能调节远近。接诊时强的松仍维持在30mg／日，右目眶胀痛，视物昏花，头晕，舌红少苔，脉细微数 病因病机 分析 肝肾亏虚，阴虚阳亢 中医诊断 疾病诊断 ⑴目痛 ⑵ ⑶ 证候诊断 ⑴肝肾亏虚，阴虚阳亢 ⑵ ⑶ 治则治法 滋补肝肾，育阴潜阳 代表方剂 方药或其它治疗方法 （包括药物组成、用量、用法或其它非药物疗法等） 取穴：风池、太冲、太溪、太白、丰隆、厉兑、窍阴、至阴(左)。针刺平补平泻，留针30分钟。每日1次。 西医诊断 ⑴痛性眼肌麻痹 ⑵ ⑶ 西医治疗 强的松仍维持量 多次复诊请复制此表格 诊疗经过 摘要 （复 诊） 症状体征变化 病机演变及转归 治法方药变化 一诊 针治20次后，右目远视已较轻松，眼肌转动时已无不适，但右颞颌部出现麻木感，强的松已减至10mg／日 针依原方加刺外关(左) 二诊 3天后右耳后下方痛，右颊部及半边舌头有麻木感，目转动视物如常，次日出现右侧面瘫，右额纹消失，右目露白不能闭合，人中及口向左歪 针刺风池、翳风、阳白、攒竹、太阳，四白、迎香、地仓、颊车，合谷(左) 三诊 针16次后除右面颧较左侧稍欠灵便外，右目闭合、张口尖嘴、吹哨均与左侧相同，强的松已完全停服 诊疗效果评价 治疗结束4天后已恢复上班，右眼区已完全无胀痛 按语及 体会 （要求见说明2） 本例系水不涵木，肝木亢盛所致，而头为诸阳之会，绵延3月又导致诸阳经受累。治以滋水抑木为主，兼疏通三阳经经气，选穴依原穴及根结理论为指导，并寓上病下取之意 专家点评
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