36例糖尿病性眼肌麻痹临床分析

浙江临床医学 2004年 6月第 6卷第 6期� 468� 作者单位: 315010浙江省宁波市第一医院眼科 �摘要 目的 探讨糖尿病性眼肌麻痹的临床特点、发病机制。方法 对 36例确诊为糖尿病性眼肌麻痹的临床资料进行回顾性分 析。结果 36例患者均为单眼发病,动眼神经受累 25例、外展神经受累 5例、滑车神经麻痹 4例、复合神经麻痹 2例( !+ ∀和!+ # ) , 36 例患者瞳孔均正常。结论 突然发病,复视为首发症状,发病机制可能与微血管病变和代谢障碍有关。 �关键词 糖尿病 眼肌麻痹 微血管病变 �Abstract Objective To study the clinical features and pathogentic mechanism of ophthalmoplegia of the patients with diabetes.Methods The materials of 36patients with final diabet ic ophthalmoplegia were analyzed retrospectively. Results Monocular involvement happened in all the 36 patients. 25 patients suffered from oculomotor nerve paralysis, 5 abducent nerve paralysis, . 4 trochlear nerve paralysis and 2 compound nerve paralysis ( !+ ∀ and !+ # ) . No pupillary abnormal appeared. Conclusion Diabetic ophthalmoplegia usually have a sudden onset, and diplopia is the most frequent symp� tom. Microangiopathy and metabolism disorder may take responsibility to the disease. �Key words Disbetes Ophthalmoplegia Microangiopathy 36例糖尿病性眼肌麻痹临床分析 林呈飞 韦 征 李 波 糖尿病是一种慢性内分泌代谢病, 其并发症越来越受 到人们的关注。作者自 1993年 7月~ 2003年 8月共诊治糖 尿病性眼肌麻痹 36例, 现结合临床资料分析如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组 36例, 男 24例, 女 12例; 年龄 45~ 76 岁, 平均 58岁; 既往有糖尿病史 31例 (病程 2~ 23年, 平均 约 10年) , 另 5例临床出现眼肌麻痹后经检查始确诊为糖 尿病; 全部病例受治于内科, 除 5例胰岛素依赖型外, 其余 病例均采用控制饮食和服降糖药物治疗; 9例合并糖尿病性 视网膜病变, 大多数( 7/ 9)在发生眼肌麻痹之前就已确诊糖 尿病眼底病变、2例发生眼肌麻痹后发现眼底病变, 其中 ∃ 期病变者 4例、%期和!期病变者分别为 3例和 2例; 全身 检查有高血压者 30例, 发病后测血压平均 24. 2/ 12. 6kpa, 其中 23例既往高血压病史 3~ 22年。 1. 2 症状及体征 36例均因突然出现复视伴头晕, 其中 12 例同时伴有上睑下垂而就诊。4例患者伴头疼、同侧眼眶痛, 1例患者伴恶心、视力疲劳。36例均为单眼患病, 其中右眼 25例、左眼 11例。受累的颅神经为: 单纯动眼神经麻痹 25 例、外展神经麻痹 5例、滑车神经麻痹 4例、复合神经麻痹 2 例 ( !+ ∀和!+ # )。由于动眼神经支配的几条肌肉受累 程度不同而 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现不一, 其中内直肌麻痹 15例、下直肌麻痹 5 例、上直肌麻痹 4例、下斜肌麻痹 3例, 27例动眼神经麻痹 患者瞳孔均未受累, 对光反射存在。4例患者有四肢末梢麻 木等外周神经症状。 1. 3 辅助检查 36例发病后查空腹血糖 7. 8~ 18. 9mmol/ L, 其中先有眼肌麻痹后确诊为糖尿病的患者空腹血糖分别 为 7. 8mmol/ L、8. 6mmol/ L、12. 8mmol/ L、13. 1mmol/ L, 晨尿尿 糖 ( + ~ + + + + ) ; 36例常规行胸部 X检查, 均未发现胸 部占位性病变; 30例行CT扫描或MRI检查,其中 12例示不 同程度脑萎缩、5例示动脉硬化性白质脑病表现、7例示多 发性腔隙性脑梗塞 (陈旧性)、6例正常, 均未发现颅内肿瘤 或动脉瘤; 5例外展神经麻痹患者请耳鼻喉科会诊以排除鼻 咽部占位性病变。 1. 4 治疗与预后 全部病例确诊后均经内科综合治疗糖 尿病, 血糖得到有效控制, 眼科予肌注维生素 B1、弥可宝, 同时予神经营养剂、血管扩张剂, 如脉络宁、血塞通、复方丹 参注射液等, 其中有 1例因头痛, 恶心明显给予遮盖患眼。 症状于 2周~ 5个月内缓解, 36例中痊愈 30例、好转 6例, 疗效与发病时血糖水平无关, 而与血糖得到良好控制有 关。随访 3个月~ 10年, 3例复发。 2 讨论 糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病, 由于体内胰岛素 相对或绝对不足, 形成持续性高血糖症, 可导致一些器官组 织的代谢异常,继而产生功能障碍及形态学改变。最易受到 损伤的是视网膜、肾脏、血管及神经系统, 故糖尿病的并发 症可涉及全身多系统。糖尿病性神经病变是糖尿病的常见 并发症之一, 其中以周围神经受累最多, 脊髓次之, 自主神 经和颅神经最少见, 颅神经受累仅占糖尿病神经系统并发 症的 0. 7%~ 1. 0%。查阅文献报道糖尿病颅神经损害发生 率大致相同, 以一侧动眼神经受累最多, 其次为外展神经、 滑车神经 [ 1 , 2], 本组动眼神经受累 27例、5例累及外展神经、 4例累及滑车神经, 且全部为单侧, 与文献报告相符。其原因 可能为动眼神经在其行走过程中受大脑后动脉、眼动脉分 支及硬脑膜下垂体动脉血液供应, 其侧支循环不丰富, 当出 现血管闭塞时, 神经内膜微血管继发性缺血缺氧, 易导致动 眼神经受损。 糖尿病性眼肌麻痹多见于 50岁以上患者 , 常突然发 病, 且多为单侧。多数以复视为首要症状, 眼部及额部疼痛 也属早期症状。检查可见相应的眼肌运动障碍,动眼神经麻 痹者可有上眼睑下垂,但瞳孔常可豁免。动眼神经麻痹多为 眼外肌受累, 且眼内肌一般不受累, 这是因为瞳孔运动纤维 集中在神经干表面的内上部, 它对压力敏感, 对缺血的影响 比中心部位轻, 且因动眼神经中央部血供来自眼神经的供 浙江临床医学 2004年 6月第 6卷第 6期 � 469� 尼尔雌醇 利多卡因在绝经妇女节育器取出中的应用 严美丽 作者单位: 311800浙江省诸暨市人民医院 �诊治分析 � 养血管, 而外周部血供主要来自软脑膜的丰富吻合支, 所以 糖尿病引起的神经营养血管缺血仅影响神经干的中央部, 外周部并不受累 [ 4 , 5 ], 故其所致的动眼神经麻痹不累及瞳 孔。本组 36例均单侧, 且 27例动眼神经麻痹均未累及瞳 孔, 此点可与颅内肿瘤、动脉瘤等压迫动眼神经致眼肌麻痹 鉴别。 糖尿病眼肌麻痹的发病机制, 目前尚未完全阐明, 但多 数学者认为与多种因素作用有关: ( 1) 糖尿病性微血管病变 是导致神经缺血缺氧以至变性的病理基础。主要病理改变 为毛细血管基底膜增厚, 管腔狭窄, 加之糖尿病血液粘稠度 增高, 导致微血栓形成或微血管闭塞, 引起急性或亚急性血 管原性神经病变。本组病例有高血压 30例, 高血压可加重 微血管病变; ( 2) 代谢紊乱, 长期高血糖状态导致了一系列 代谢紊乱, 如多元醇代谢通路活性, 使山梨醇在细胞内积 存, 神经组织对肌醇摄取减少, 最终使 Na +- K+- ATP酶活 性降低, 使神经内环境缺氧, 影响神经传导速度, 继而导致 结构损害。另外, 糖尿病使组织器官非酶促蛋白糖基化, 其 终产物沉积于神经组织, 造成髓鞘和轴索微管损伤, 诱发神 经损害 [ 3 , 6]; ( 3)神经生长( NGF)减少, 而 NGF为感觉神经元 维持正常功能所需。但确切的发病机制还有待于进一步探 讨。近年来认为, 糖尿病性神经病变与糖尿病病程无相关 性, 本组病例中, 既往无糖尿病史者 5例。临床上对于已确 诊为糖尿病的患者, 突然出现眼肌麻痹时诊断较为容易, 而 在隐性糖尿病者易发生误诊或漏诊。故对于既往无糖尿病 史及症状的中老年人出现眼肌麻痹时, 除要常规行胸部 X 检查和鼻咽部及头颅 CT或MRI检查, 应想到本病的可能。 参考文献 1夏群,关航,崔宝华,等 . 老年人糖尿病眼肌麻痹的临床分析 . 眼 科, 1998, 7( 3) : 134~ 136. 2曾存芝 . 老年人糖尿病性眼肌麻痹 65例临床分析 . 现代诊断与 治疗, 1999, 3( 10) : 167~ 168. 3蒋国彦 . 实用糖尿病学 . 北京:人民卫生出版社, 1992. 211~ 245. 4宰春和 . 神经眼科学 . 北京:人民卫生出版社, 1987. 45~ 254. 5方圻 . 现代内科学 . 北京:人民军医出版社, 1995. 2721~ 3680. 6张慧,罗成仁 . 山梨醇通路与糖尿病性眼部病变 . 国外医学眼科 分册, 1998, 12( 1) : 32~ 36. 作者自 1991年 1月~ 2003年 6月,对 50例绝经后因各 种原因取宫内节育器 ( IUD)困难者, 应用尼尔雌醇与利多卡 因后,再次取环获满意效果,现 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 50例患者皆为外院取环失败者,年龄 46~ 67岁, 平均 56. 5岁; 置环 8~ 30年, 绝经 6个月~ 17年; 无 取环禁忌症; 取环失败原因: 萎缩性阴道炎 10例、宫颈萎缩 探针不能通过宫颈 15例、宫颈萎缩不明显但不能扩张 11 例、IUD变形或嵌顿 14例; 取出 IUD类型: 金属单环 35例、 麻花环 5例、TCU- IUD 6例、金塑混合环及其他少见的 IUD 4例。 1. 2 方法 术前详细询问置环时间及绝经时间; 常规 B超 检查 IUD及进行细致的妇科检查。50例患者均在取环前 5d,口服尼尔雌醇片 2mg,每晚 1次, 连服 2次。5d后来院行 取环术, 取膀胱截石位, 常规消毒, 用消毒棉签饱醮利多卡 因液, 先插入宫颈管, 停留 1~ 3min, 使宫颈松弛后再行取器 术。 1. 3 结果 40例 1次性取出; 8例因节育环嵌顿较紧, 剪断 节育器不锈钢丝, 行拉丝取出; 1例患者在乡卫生院人流后 上环,节育环大部分穿出宫角部,行腹腔镜取器术; 1例患者 54岁, 绝经 5年, 因宫颈完全粘连、闭锁, 病人拒绝再次取 环。以上 48例经阴道取环者均常规诊刮送病理, 检查未发 现内膜病变。术后予以抗炎止血药物治疗。 2 讨论 绝经后妇女由于卵巢功能衰退 , 出现生殖内分泌功能 减退, 主要表现为雌孕激素水平下降, 从而导致子宫体缩 小,宫颈及颈管狭窄, IUD嵌顿和宫颈组织硬韧, 甚至宫颈粘 连。本组取环困难的主要原因与宫颈粘连和环嵌顿有关。使 用尼尔雌醇片+ 利多卡因局麻后, 因尼尔雌醇有软化宫颈、 湿润阴道作用, 利多卡因可松弛和扩张宫口, 减少受术者牵 拉和刺激性疼痛, 二者合用明显减轻受术者的痛苦, 避免子 宫损伤和提高取环成功率。尼尔雌醇副反应小, 剂量少, 患 者易予接受, 短期应用不会增加子宫出血和子宫内膜癌的 发病率。绝经后妇女的取器困难比较常见, 医务人员应充分 重视, 督促放环者定期检查, 提醒进入绝经期后半年内行取 器手术。对于绝经多年再取环者, 可采用本法用药, 取器困 难率可大大降低。 参考文献 1李凤英 . 贝美力与卡孕栓在绝经后宫内节育器取出困难中的应 用 . 中国实用妇科与产科杂志 . 2000. 10. 16( 10) : 618. 2张红霞,冯力民,王稚晖,等 . 围绝经期在绝经后 IUD取出因难的 原因分析 . 妇产科杂志 . 2003. 3. 19( 3) : 182.