大学生近视情况调查问卷 大学生近视情况调查问卷 亲爱的大学生朋友： 您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。 谢谢！ 2011.5.15 1、性别 ①男 ②女 2、请问您是近视眼吗？ ①是 ②不是（请直接从第6题开始回答） 3、您从什么时候开始近视的 ①上学前 ②小学 ③中学 ④大学 4、您目前的近视程度为 ①50~150 ②150~250 ③250~350 ④350~450 ⑤450以上 5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重 ①没变 ②严重 ③不严重 6、戴眼镜的时间为 ①2年以下 ②2年~3年 ③3年~4年 ⑤4年以上 7、请问您认为近视和遗传有关系吗？ ①有一定关系 ②没有任何关系 ③说不准 8、您是否喜欢在阳光下看书？ ①经常有 ②有时有 ③很少有 ④从来不 9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？ ①知道不少 ②知道一些 ③很少 ④几乎一点不知道 10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？ ①经常 ②偶尔会 ③绝对不会 11．请问您做眼保健操吗？ ①天天做 ②偶尔会做 ③完全不做 12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？ ①是 ②否 ③不清楚 13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？ ①需要 ②不需要 ③随便 14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？ ①有 ②没有 ③偶尔 15.您对眼镜的价格有什么要求？ ①名牌 ②普通 ③随便 16.您班级里近视的人多吗？ ①多 ②很少 ③不清楚 17.您是否有预防近视的良好
方案
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？ ①有 ②没有 ③没想过 18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？ ①每天做眼保健操 ②注意用眼卫生，多做室外活动 ③每天做视觉训练 ④按摩补充营养 ⑤用药物治疗 19.您有以下不良习惯吗？（可多选） ①经常揉眼睛 ②不爱吃蔬菜 ③不做眼保健操 ④躺着看书 ⑤在强光下看书 20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选） ①食疗 ②配眼镜 ③做手术 ④科学、系统的训练方法 ⑤其他 21.说说您对近视的看法。 已近视： 未近视： 谢谢合作，感谢您的配合！
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