肝硬化上消化道出血的治疗

肝硬化上消化道出血的治疗 王 炳元 (中国医科大学附属第一医院消化内科．沈阳 110001 [关键词】肝硬化；食管和胃静脉曲张；出血：治疗 [中图分类号】R575 2，R9 [文献标识码】A [文章编号】1 672—2809(2008)02—0064—04 讥 有精确的大样本临床统计，肝硬化上消 1 ‘r化道 出血的常见原因主要是食管一胃底 静脉曲张破裂和酸相关性疾病 (消化性溃疡或急性 出血糜烂性胃炎)。静脉曲张破裂出血可因粗糙食 物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起，其发 生率大约30％左右；酸相关性疾病的发生率大约50％ 左右，其原因或诱因与消化性溃疡相同。余下的病 因可能是门脉高压性胃病，极少见的病因包括贲门 粘膜撕裂综合征和胃癌等。 由于病因的不同，治疗方法的选择也有很大的 区别，预后也不同。临床上常根据呕血与黑便的速 度和量 ，以及生命体征和实验室检查结果来判断其 病因和选择治疗方法。 1一般治疗 1．1基本条件：首先应保证 “三保持”：保持呼吸道 通畅、保持静脉通畅、保持患者和家属的镇静。应 根据病情行个体化分级救治，多学科协作实施；监护 室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及 Rh阴性血液，并可提供24h输血服务；常规配备急救 设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。 1．2加强监护 ： 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 呕血、黑便和便血的频度、颜 色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红 蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压 积在24～72h后才能真实反映出血程度。监测意识状 态、脉搏和血压(注意排除服用 p受体阻滞剂或抗胆 碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度，皮肤和甲 床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等， 意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必 要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧 饱和度、呼吸监护。 1．3应立即建立快速静脉通道：选择较粗静脉以备输 血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输 入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心 肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水 肿。对干急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压 监测，以指导液体的输入量。 下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末 端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小 (1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉 压差大干30mmHg；尿量多于30ml／h；中心静脉压恢 复正常。 常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡 液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血 液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5％～1 0％葡萄糖液或平 衡液等晶体液。失血量较大(如减少20％血容量以上) 时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时 输液、输血同时进行。 1．4输血指征：(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压 降低幅度>30mmHg；(2)血红蛋白<50～70g／L，红细 胞压积<25％；(3)心率增快(>1 20次／rain)。 2食管一胃静脉破裂出血 2．1食管一胃静脉破裂出血的判断：(1)有明确的诱因 (粗糙事物、暴饮暴食、腹压增加等)；(2)呕血或 便血量较大、速度较快；(3)迅速出现生命体征的变 化及失血性休克或出现肝性脑病。 2．2监护和纠正低血容量：(1)卧床休息、禁食，密切 观察血压及脉率；(2)烦躁不安者可给以异丙嗪或安 定，禁用吗啡或度冷丁；(3)立即输入右旋糖酐或新 作者 简介：王炳元(1 957一)，男，教授，博士生导师。研究方向：慢性肝病的临床与基础研究。E--mail：wangby@medmaij．corn．Cf／ 维普资讯 http://www.cqvip.com 药品评价 2008年 第5卷 第2期 鲜血纠正低血容量，后者含有较多的凝血因子，有 利于止血。 但输血和输液应慎重，主要应以血压 (收缩压< 90mmHg)和心率(>120次／min)为参考。不适当的输 血和输液可加重门静脉压力，导致出血加重。如果 已经进行了三腔二囊管填塞或有足够的条件进行内 镜止血，输血和输液可放宽指征。 2．3药物控制出血：肝硬化病人其升高的血流阻力并 非固定不变，而是可以被药物所调节，降低f1tO脉 压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减 低已经增加的血流或／,u已经增高的阻力，从而为门 静脉高压的药物治疗开创了新的思路。常用的药物 有3类：一类是缩血管药物如垂体加压素、特利加压 素、生长抑素以及 p一受体阻滞剂，其直接或间接地 引起内脏血管收缩，减少门静脉血流降低门静脉压 力；另一类是血管扩张剂如硝酸盐类、哌唑嗪、可 乐定等，通过扩张肝内和侧支血管，降低门静脉阻 出现一过性腹泻 (每 日可达十数次)，可 自行缓 解，一般无需特殊处理，也可用善宁ling，每8h皮下 注射3d，既减少其不良反应，又可维持降低门静脉 压力的作用。 2．3．2垂体后叶素(0．4u／min)加硝酸甘油(舌下或静 滴)。 特利加压素，首剂2mg，以后每隔4～6hlmg 静脉注射。通过肠系膜上动脉导管连续灌注垂体加 压素的优点为：用zJ,N量即起作用、作用迅速、全 身不良反应少等，用药量以0．15u／rain，连注20rain 后，再予0．3u／rain，连注20min~H交替，一般在注射后 1Omin出血开始减少，在30min至 4 h完全停止 ，出 血停止后仍继续滴注4～48h。此疗法是一种止血手 段，但需要一定医疗设备和技术熟练的医务人员。 偶可引起小肠梗死，故仅在静脉给药无效时方考虑 之。该药停药后常出现一过性尿量增加 (可达数千 毫升)，一般无需特殊处理。 2．3．3去甲肾上腺素的局部应用：去甲肾上腺素可使 力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏 胃肠道局部血管收缩，减少血流量而达到止血。具 血管，减少门静脉侧支血流降低门静脉压力；第三 体步骤是先插胃管，将胃内血块清除后，以去甲肾 类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作 上腺素16rag溶于200ml生理盐水内，口服或经三腔 用，由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述 二囊管的胃管注入，20～30min后，抽取胃内容物， 两类药物合用，才能起到预防出血发生的作用。 观察有无出血。如出血未止，可每4h口服或经三腔 2．3．1生长抑素：生长抑素能选择性地直接作用于 二囊管的胃管注入一次。此疗法简便，疗效尚好， 内脏血管平滑肌，使内脏循环血流量降低，从而减 局部用药不引起血压升高，如使用时间不长，不会 少f1tO脉血流量，降低f1tO脉压。该类药物止血效 引起胃肠道缺血。有动脉硬化的老年患者慎用。 果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用 2．3．4凝血酶局部应用：除非经三腔二囊管或胃管将 几乎没有严重不良反应，但价格较高。目前用于临 胃内血液抽出并冲洗干净，凝血酶可直接作用于出 床有14肽天然生长抑素(施他宁)，首剂250 g静脉 血局部达到止血 目的，否则凝血酶遇到血液迅速凝 缓注，继以250 g／h持续静脉滴注。本品半衰期极 固，反而影响血液的抽出 (或排出)，影响止血。 短，注射后 2 min作用消失应注意滴注过程中不能中 2．4三腔二囊管压迫止血 ：采用三腔二囊管压迫胃底 断，若中断超过5rain，应重新注射首剂。8肽的生长 部黏膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达 抑素同类物奥曲肽 (善宁)半衰期较长 ，常用量为 到止血目的。压迫12h后口服20～30ml石蜡油 (豆油 100 g静脉缓注，继以25～50 g／h持续静脉滴注。 或香油)后30rain，将食道囊 (自然)放气、松解 此药又适用于肝硬化上消化道出血原因不明或合并 牵引 (胃囊不要放气)观察 ，定时抽吸胃管有无血 溃疡病出血等，且可抑制胃酸分泌，有助预防血管 液，如有出血继续牵引。观察24h~N无再出血，口服 破损处血凝块溶解，促进创口愈合。该药停药后常 20~30ml石蜡油 (豆油或香油)后30rain后，抽吸食 ■ ■ 维普资讯 http://www.cqvip.com 一 道囊和胃囊于负压状态后再拔管，放置时间不宜超 过3～4d。 此法操作简易，可达到暂时止血的效果，但局部 偶可发生压迫性坏死。最近市场上有4腔3囊管，其中 1个腔用于进导丝，方便下管，胃囊下多一个囊充气 后可以压迫胃囊，可有效地压迫胃底曲张静脉。 2．5内镜止血 ：有条件的医院 ，在纠正休克的同时 内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫 和药物降低门脉压的基础上，应尽早在出血后24～ 48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措 施，备好止血药物和器械，不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次／min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压 降{~>30mmHg、血红蛋I~<50g／L等，应先迅速纠正循 环衰竭，血红蛋白上升至70g／L后再行检查。危重患者 内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 2．5．1经内镜注射硬化剂疗法：适用于肝功能严重受损 不能耐受手术或分流术后出血复发的患者。常用的硬 化剂有5％鱼肝油酸钠、1％乙氧硬化醇、5％乙醇胺 油酸盐、0．5％～1．5％十四烃基硫酸钠等。硬化剂注 射部位有血管内硬化法、血管旁硬化法以及血管内、 血管外注射三种。血管内硬化是将硬化剂注射在曲张 静脉之内，在血管内形成血栓纤维化使血管闭塞，纤 维化所需时间短，收效快，适用于急症出血。在硬化 剂注射后24～48h内，大多数患者可有低热、胸骨后 疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。 2．5．2内镜下食管曲张静脉圈扎术：这是近年来开展 的治疗食管曲张静脉出血和预防再出血的新方法。 其机理与用弹性皮圈圈扎肛门内痔相似，特点是一 次套扎可将被扎血管完全栓塞，局部无深溃疡形 成，无食管穿孔等并发症，并无全身不良反应，而 疗效与硬化剂疗法相似。晚近报道对较粗大的食管 曲张静脉先行圈扎，10～14d后再作硬化剂注射，疗 效好，不良反应小。 2．5_3内镜组织粘合剂止血治疗：静脉曲张出血患者 中约20％～30％是由胃静脉曲张破裂引起。因出血 部位不同，部分患者三腔管压迫治疗无效 ，硬化剂 注射和圈扎的再出血率较高。对胃静脉曲张出血的 最好止血方法为内镜下注射组织粘合~／I]Histoacryl或 Burcrylate，这是一种快速固化的水样物质，与血液 接触后几乎即时产生聚合和硬化，能有效地闭塞血 管和控制曲张静脉出血。注射时也可同时加入凝血 酶，疗效更佳。 2．6其他止血措施：包括经皮经肝栓塞术、经颈静脉肝 内门腔静脉分流术 (TIPS)、外科分流手术和门奇 静脉断流术等。 3肝硬化合并消化性溃疡或急性出血糜烂性胃炎 如前所述，肝硬化合并酸相关性疾病的出血发 生率较高，应引起高度重视。尤其是不正确地使用 三腔二囊管压迫造成粘膜坏死或发生溃疡 ，进一步 降低粘膜的抵抗力，以及置管或拔管的过程中容易 诱发食道胃底静脉破裂出血，这种教训时有发生。 对于每一个出血患者都要想到有酸相关性存在 的可能，尤其要注意以下3点：(1)~xE血量较大，但在 呕血后12～24h内没有大便者 ；(2)没有呕血 ，短时 间内便血数次后，12～24h内既无呕血也无便血者； (3)尽管有大量 “出血”，但生命体征波动不大或恢 复较快 ，食欲恢复较快者。此时在一般治疗的基础 上，首先选择内镜止血和迅速提高胃内pH值为主。 内镜止血起效迅速、疗效确切。应仔细检查贲 门、胃底部 、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球 部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当 检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内 镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个 是出血性病灶。可根据医院的设备和病变的性质选 用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝 固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。 在不能进行内镜止血的情况下，笔者也建议使 用三腔二囊管或胃管，主要目的是为了抽吸血液和 清洗胃腔，观察止血效果、进药通道和营养通道， 怀疑有静脉曲张破裂时迅速提起压迫止血等。 胃内pH>~4．0时胃蛋白酶原失活，当pH≥6．0时 可促进血小板凝聚，达到稳固止血的效果。对于出 血的高位患者，按照 “急性非静脉曲张性上消化道 维普资讯 http://www.cqvip.com 药品评价 2008年 第5卷 第2期 出血的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化诊治”的建议，推荐使用大剂量PPI治 疗奥美拉唑(如洛赛克)80rag静脉推注后，以8mg／h输 注持续72h。低危患者也常用西米替丁、雷尼替丁、 法莫替丁等 口服或静脉滴注。对插入胃管者可灌注 硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺 素冰生理盐水l00～200m1)，避免滥用止血药。约 80％的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持 续出血的患者病死率较高。 4门脉高压性胃病出血的治疗 门脉高压性胃病 (PHG)是指门脉高压症伴发 的胃黏膜严重糜烂坏死 出血性病变，常与食管静脉 曲张同时存在。食管胃底静脉曲张、肝功能损害越 重，PHG并发消化道出血的发生率越高，与有无幽 门螺杆菌感染无关。食管静脉曲张硬化剂注射或套 扎治疗后，胃黏膜血流停滞、淤血加重，也可能会诱 发PHG加重或出血。 降低门脉压是PHG的基本治疗方法，常用心得 安、善的定等，还可选择其他类药物如德诺、西米替 丁、法莫替丁等。但急性出血时不能使用心得安，以 防止抑制心脏对低血容量的调节作用。外科分流术 及TIPs尽管能降低门脉压和改善PHG，但并非针对 PHG的治疗措施。肝移植可能是PHG的最有效治疗 方法。 5其他治疗 止血药物对肝硬化上消化道出血的确切效果未 能证实，不作为一线药物使用。对有凝血功能障碍 者，可静脉注射维生素K ；为防止继发性纤溶，可 使用止血芳酸；云南白药等中药也有一定疗效。 对于局部治疗和全身用药后仍有活动性出血的 患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 (≥0．5ml／min的出血)，以明确出血部位和病因， 必要时同时作栓塞止血治疗 ；对慢性隐性出血或少 量出血者，可考虑作小肠镜检查 ；对经各种检查仍 未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖 腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。 (收稿 日期2007--1 2--50 修回日期2008—01—22) 肝癌切除术后与预后相关的高危因素 匕景和目的：目前已知手术切除是肝癌的 一 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗方法，而肝硬化是肝癌复发的 高危因素。方法：对55例肝癌切除术后患者 (37例 男性，l8例女性)进行回顾性研究。其中29例患者 是在正常肝脏基础上发展而来 (A组)，其余26例均 存在慢性肝病基础 (B组)，值得注意的是B组患者 年龄均较高 (较高的危险因素)。结果 ：肿瘤全部 切除占98％ (A组100％，B组96％)。2个月后的复 发率是2％ (A组0％，B组4％)，5年生存率和无瘤 生存率分别为55％~U35％。A组的生存率和无瘤生存 率明显高于B组 (A组分别为71％~U59％，B组分别为 37％~U6％)。多因素统计分析表明年龄超过50岁、 肿瘤低分化以及伴静脉生长的肿瘤结节是独立的预 后危险因素。结论：目前，除了存在慢性肝病基础 和低分化肿瘤的患者，肝癌切除术是安全的，其生 存率和无瘤生存率的结果也令人满意。 (卢洁 郑明华 译 陈永平 校) 0o