多系统萎缩

file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 疾病名：多系统萎缩 英文名：multiple system atrophy 缩写：MSA 别名：多系统萎缩症 ICD号：G31.8 分类：神经内科 概述：多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是由Graham和 Oppenheimer于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行 性神经系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊 髓。 本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主 神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经系统。临床上 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为帕金森综合 征，小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合，故临床上可归纳为 3个综合征：主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性(SND)， 主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征(SDS)和主要表现为共济 失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)。 实际上，这些疾病之间常常难以截然划分。Graham和Oppenheimer总结 文献中具有类似临床症状和体征的病例，提出这3个综合征是不同作者对 神经系统一个独立的变性疾病的分别描述和命名，它们之间仅存在着受累 部位和严重程度的差异，在临床上表现有某一系统的症状出现较早，或者 受累严重，其他系统症状出现较晚，或者受累程度相对较轻。 神经病理学检查结果证实各个系统受累的程度与临床表现的特征是完全 一致的。目前，在MEDLINE数据库中，散发型OPCA、SDS和SND均归类 在MSA中。 流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。但专家们 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 1／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 认为该病在我国发病率和患病率均较低。MSA发病年龄多在中年或老年前 期(32～74岁)，其中90%在40～64岁，明显早于特发性帕金森病，病程3～ 9年。 病因：MSA的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢 病毒感染、神经元凋亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等，导致的进行性神 经系统多系统变性。 发病机制： 1.少突胶质细胞胞质内包涵体 少突胶质细胞胞质内包涵体(oligodendroglial cytoplasmic inclusion)是MSA 的组织学特点，少突胶质细胞在发病机制中起重要作用。过去多认为在 MSA病理改变中，神经元变性、脱失是原发性的，是病理改变的基础，而 脱髓鞘是继发性的。自发现少突胶质细胞胞质内包涵体以来，有些作者对 MSA的发病机制提出了新的观点，认为少突胶质细胞在发病过程中起着与 神经元变性同样重要的作用，理由是银染和免疫组化显示少突胶质细胞的 细胞内异常改变比神经元本身的改变更明显，更具特征。Nakazato Yoichi 等观察到的少突胶质细胞胞质内包涵体的分布部位和密度与疾病变性的严 重程度一致。但也有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体数量的多少与 MSA病变的严重程度无明显相关性。Papp等观察到少突胶质细胞密度较高 的部位是在初级运动皮质、锥体和锥体外系统、皮质小脑投射纤维、脑干 的自主神经网络中枢。少突胶质细胞的主要功能就是维护有髓纤维髓鞘的 完整性，当少突胶质细胞内结构异常时，其功能必然受到影响，这可能是 导致髓鞘脱失的重要原因。 2.神经元凋亡 有人认为其发病机制与神经元凋亡有关。神经系统存在两 种类型的神经元死亡：坏死和凋亡(apoptosis)。发生凋亡时细胞膜保持着 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 2／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 完整性，仅表现为细胞体积变小，细胞器结构和形态均存在，溶酶体成分 保存，核染色质浓缩，内源性DNA内切酶激活，使DNA降解产生DNA片 段和凋亡小体。 3.酶代谢异常 参见橄榄脑桥小脑萎缩。 4.病理改变 大体标本可见小脑、脑干和脊髓萎缩、变细；镜下上述特定 部位的神经细胞变性脱失，胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘。病理改变的 主要部位在脑桥桥横纤维、脑桥基底部核，延髓下橄榄核、迷走神经背 核、蓝斑，小脑中、下脚，小脑齿状核及半球，中脑黑质和基底核的苍白 球、尾状核、壳核，脊髓中间外侧柱细胞、前角细胞等部位的神经元丧失 和胶质增生；皮质脊髓束变性、鞘脱失。周围神经主要为脱髓鞘病变。 (1)黑质纹状体和蓝斑病变：是导致患者发生帕金森综合征的主要原因， 神经元丢失以黑质致密带外侧1/3为著，黑质色素细胞消失；早期出现纹 状体的神经元减少，以壳核的后背侧2/3最严重；苍白球广泛受累，蓝斑 神经元减少；上述病理改变与特发性帕金森病完全一致。 (2)桥核和小脑蒲肯野细胞病变：临床以OPCA为其突出症状。神经元丢 失显著的部位有桥核、小脑蒲肯野细胞和下橄榄核，其中小脑中脚受累比 较明显，但是小脑颗粒细胞、齿状核和小脑上脚通常无明显改变。 (3)自主神经病变：自主神经功能衰竭的病理改变主要位于脊髓的中间外 侧细胞柱和迷走神经背核，病变同时累及交感和副交感系统。其他受累的 细胞有脑干腹外侧网状结构中的单胺能神经元和弓状核细胞。脊髓骶2、3 段腹侧前角细胞中的Onuf’s核系调控膀胱和直肠括约肌的自主神经中 枢，也有明显损害。在下丘脑可见轻度的神经元丢失。 (4)少突胶质细胞胞质内包涵体：最常见和特征性的病理改变是用Gallyas 染色和免疫组化染色或改良的Bielschowsky银染法在白质有广泛弥漫少突 胶质细胞胞质内包涵体，也称“少突神经胶质细胞缠结样包涵体 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 3／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html (oligodendroglial tangle-like inclusion)”，或称“神经胶质细胞胞浆包涵体 (glial cytoplasmic inclusion，GCI)”、“少突胶质细胞微管缠结 (oligodendroglial microtubular tangle)”。主要存在于小圆形细胞核周围的半 月形/镰刀形，或紧邻细胞核的火焰嗜银结构，这些结构主要是改变了的 微管构成的。电镜下这种包涵体为直径10～25nm，由细颗粒样物质构成 的管网结构，主要分布在脑干、基底核、小脑和大脑皮质的白质中，其数 量因人而异。应用多聚丙烯酰胺凝胶电泳可将少突胶质细胞胞质内包涵体 分离出多种蛋白带，其中主要含有α-突触核蛋白(α-synuclein)、αB-晶 体蛋白(αB-crystallin)、微管蛋白(tubulin)和泛素。这些蛋白质均为细胞骨 架蛋白。有作者认为少突胶质细胞胞质内包涵体可能代表神经元同步变 性，也可能是神经元变性前的一种现象，可作为诊断MSA的病理学特殊标 志，因为这些包涵体见于经病理确诊的几乎所有的MSA患者而不出现在对 照组。这些结构支持OPCA、SDS和SND是相同疾病过程变异的概念。目 前多数报告认为少突胶质细胞胞质内包涵体只见于散发性MSA病例的脑和 脊髓白质内，而不存在于单纯的或遗传性脊髓小脑变性的中枢神经系统白 质内。这种病理特点有利于MSA与遗传性脊髓小脑变性疾病鉴别。也有作 者认为少突胶质细胞胞质内包涵体与其他神经系统变性疾病中的包涵体一 样，是一种与α-突触核蛋白基因突变有关的导致α-突触核蛋白编码和结 构发生神经生物化学异常的突触核蛋白病。 在病理上诊断MSA，至少包括壳核和黑质等三处病变才能确定。SDS、 SND和OPCA病理改变常相互重叠，如SDS病例表现脊髓侧角细胞脱失明 显，但后者与临床上自主神经功能障碍并不完全吻合，而OPCA也有部分 病例有相同损害。SND特征性病理表现是壳核神经元丧失和正铁血红素 (haematin)和脂褐素(1ipofuscin)沉积以及黑质变性。OPCA基本病变为小脑 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 4／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 皮质和脑桥、下橄榄核萎缩，神经元和横行纤维减少，橄榄核有严重神经 元脱失和显著胶质增生。小脑蒲肯野细胞脱失、颗粒层变薄，尤其是蚓 部。 Mcleod和Bennet等报道周围神经病理改变为有髓纤维减少，后根神经节 轴突变性，未见到无髓纤维改变。但郭玉璞等对MSA合并周围神经病的7 例患者行腓肠神经活检示有髓纤维呈轻、中度脱失，形态所见以有髓和薄 髓鞘为主，也有肥大神经改变和再生纤维，未见轴突变性。电镜下无髓纤 维部分病例减少，而施万细胞和胶原纤维增生，并有胶原囊形成等，符合 慢性脱髓性病变。未能证实MSA后根神经节细胞有原发变性证据。 临床表现：MSA发病年龄多在中年或老年前期(32～74岁)，其中90%在40 ～64岁明显早于特发性帕金森病，病程3～9年。 临床有三大主征：即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中 89%出现帕金森综合征；78%出现自主神经功能衰竭；50%出现小脑性共 济失调。最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济 失调并自主神经功能衰竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害(眼 外肌瘫痪)、认知功能障碍等。 临床特点为： 1.隐性起病，缓慢进展，逐渐加重。 2.由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，有互相重叠和组 合。 SND和OPCA较易演变为MSA。徐肖翔报道首发症状出现后平均3年相继 出现神经系统其他部位受侵的临床症状，比较其损害程度：自主神经症状 SDS＞OPCA＞SND，小脑症状OPCA＞SDS＞SND，锥体外系症状SND＞ SDS＞OPCA，锥体束征SND≥SDS＞OPCA，脑干损害OPCA＞SDS。 3.临床表现与病理学所见相分离，病理所见病变累及范围往往较临床所 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 5／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临 床表现滞后于病理损害有关。 在一组188例病理证实的MSA患者中，28%患者同时存在小脑、锥体外 系、自主神经系统和锥体系四种体征；另有29%患者同时有帕金森综合 征、自主神经功能受损征及小脑征或锥体束征三种体征；11%患者有帕金 森综合征和自主神经受损征；10%患者仅表现为帕金森综合征。 Sakakibara对121例MSA患者(OPCA 48例，SND l7例，SDS 56例)进行问卷 调查，结果显示MSA患者泌尿系统症状(96%)明显常见于直立性低血压症 状(43%)(P＜0.01)，尤其是OPCA及SND。53例患者泌尿及直立性低血压症 状均有，首发症状为泌尿系统的占48%，较以直立性低血压为首发症状的 (29%)更常见，23%的患者同时出现两种症状。由此作者得出结论：MSA 患者泌尿系统功能障碍较直立性低血压更常见，且常较早出现。 并发症：MSA患者的合并症常见有晕厥、并发头颅或全身外伤、抑郁症、 精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎等。 另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染等。 实验室检查： 1.直立实验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立2～3min内血压 下降收缩压多于30mmHg，舒张压多于20mmHg，而心率无变化者为阳 性。 2.血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定 均明显降低。 3.脑脊液检查 除个别报道脑脊液内乙酰胆碱酯酶降低外，大部分患者脑 脊液均正常。 其他辅助检查： file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 6／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 1.肌电图检查 被检查的肌肉可出现纤颤电位。 2.脑电图检查 背景多为慢波节律。 3.神经心理检查 轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。 4.影像学检查 头颅CT和MRI检查示脑桥、小脑萎缩。表现为小脑蚓 部、半球及全小脑萎缩，小脑脑沟变深、增多。小脑上池、脑桥小脑角 池、小脑延髓池及小脑蛛网膜下隙均扩大。中脑萎缩，大脑脚变细，四叠 体池、环池及基底池扩大，脑桥、小脑中脚萎缩，第四脑室扩大。严重者 可有双侧侧脑室、第三脑室扩大，外侧沟增宽及额、顶叶等大脑半球萎缩 的广泛性脑萎缩改变。 颅脑MRI是最有价值的诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。MRI T2加权像常发现病理性铁沉积存 在，表现为双侧壳核后外侧的信号降低，红核与黑质间正常存在的高信号 区变窄，这些变化见于所有经病理证实的MSA患者，上述改变可以早在患 者的症状出现之前就存在。而帕金森病患者则无这些变化。此外，T1加权 像可见到萎缩的壳核信号降低，小脑和脑干萎缩。 PET显示在额叶、纹状体、小脑和脑干等处基础代谢率降低并且纹状体 摄取荧光多巴(fluorodopa)降低；纹状体摄取123I-3-碘-6-甲氧基甲酰胺 (123II-IBZM)降低。 诊断：由于该病发病率和患病率均较低，疾病的病程中以神经系统不同部 位受累的临床表现为首发症状，经常以某一系统损害为突出表现，其他系 统损害的临床症状相对较轻，或者到晚期才出现，使早期明确临床诊断比 较困难。 1999年美国密执根大学Gilman等提出了MSA的4组临床特征和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1.临床特征 (1)自主神经功能衰竭和(或)排尿功能障碍。 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 7／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html (2)帕金森综合征。 (3)小脑性共济失调。 (4)皮质脊髓功能障碍。 2.诊断标准 (1)可能MSA：第1个临床特征加上2个其他特征。 (2)很可能MSA：1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或 小脑性共济失调。 (3)确诊MSA：神经病理检查证实。 鉴别诊断：如与其他变性病有叠加，注意鉴别。 1.直立性低血压 当人体处于直立体位时，由于调节和维持正常血压的神 经或心血管系统功能障碍，无法使血压随体位发生相应的变化所出现的低 血压状态。临床特征：血压在直立后7min内突然下降，大于15mmHg，伴 有脑供血不足的症状。直立性低血压的发病率占总人口的4%，老年患者 的33%。 主要分为：特发性(合并有自主神经系统症状)；继发性(继发各种神经系 统疾病)；以及体位调节障碍(血管抑制性晕厥)，一般不合并膀胱和直肠 功能障碍。 2.帕金森病 综合过去的尸解结果，临床诊断为原发性帕金森病的患者 中，有5.1%～11%尸解证实为MSA。1995年Wenning报道英国帕金森病脑 库中370例生前有帕金森综合征临床表现的脑标本中，经神经病理学检查 35例符合MSA的病理诊断(9.5%)，这些患者的平均发病年龄为55岁，生前 均表现为帕金森综合征；自主神经受累者占97%；小脑性共济失调者占 34%；有锥体束征者占54%；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提示在临床诊 断为特发性帕金森病的患者中，有将近10%的患者病理学检查结果证实符 合MSA的诊断标准。 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 8／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 3.另外注意与家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底核变性、伴 有Lewy小体的痴呆等鉴别。 治疗：治疗无特效疗法，一般用支持及对症治疗。 1.直立性低血压的治疗 (1)物理疗法：在各种措施中，应当首先使用物理疗法，因为这些疗法简 单实用而常能控制症状，如在卧位时应使头和躯干比下肢高15°～20°， 常穿紧身裤和弹力袜，每天倾斜台面运动(daily tilt-exercise)等。 (2)药物治疗：目前尚无特效药物。应给患者补充氯化钠(2～4g/d)，增加 血浆容量，根据需要增加盐和水分的保持。 周围α1肾上腺素能受体激动剂米多君（盐酸米多君）是一种有效的药 物，可增加直立性低血压患者的外周血管阻力，提高患者的收缩期血压， 改善因循环血容量不足出现的头晕和直立性低血压；可给予2.5mg，2次/d 口服；具有很好的生理耐受性。主要不良反应为心率减慢，竖毛反应、尿 潴留和卧位时血压升高。 氟氢可的松（9α-氟氢可的松），开始几天每天0.1mg，逐渐加至0.3mg ～1.0mg，根据血压变化及血浆容量改变来调整剂量。应仔细监护患者， 避免水分滞留及血压过高。左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)也可能 对直立性低血压有效。 Diamond等给予富含酪胺的食物(如干酵母9～18g/d和啤酒500ml/d)及口 服单胺氧化酶抑制剂(如异烟肼，0.6g/d，口服或静滴；或呋喃唑酮0.3g/ d)，促使交感神经末梢去甲肾上腺素的释放和抑制交感神经末梢的重吸收 来治疗本病。 近年采用扎莫特罗(Xamoterol)治疗，67%减少直立性低血压发作，尤其 能提高舒张压，值得一试。吲哚美辛（消炎痛）和β-肾上腺素能阻断剂 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 9／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 如普萘洛尔（心得安）等药也可以试用。 (3)安装心脏起搏器如果将心率调节在大于100次/min的情况下，可使血 压适当上升。 (4)最近的研究认为摄取水分可得到有效的血管收缩，升高血压的效果， 而这一点不能用目前所理解的生理学及病理生理学机制解释。在某些患 者，摄取水可使血压升高50%，且比应用现有的血管收缩药物更有效。利 用水的收缩血管效果与富含糖类的食物的抑制作用谨慎的相结合，许多 MSA患者现在可以不用药物干扰而控制血压(Robertson，2001)。 2.帕金森综合征的治疗 可给予多巴胺替代治疗、单胺氧化酶-B抑制剂或 多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应不佳，或疗效只能维持短时间。 3.对症治疗 控制感染；对发生夜间呼吸暂停等症状者，设法改善通气， 严重患者可行气管切开手术。 4.其他 维生素E、三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、毒扁豆碱等 可能可缓解症状。 预后：截至1995年国外文献共有300例经神经病理学检查证实的MSA患 者，其中200例的存活时间为5～6年，最长生存10年。 1.常合并有晕厥并发头颅或全身外伤、抑郁症、精神行为异常、不同程 度的痴呆和脂溢性皮炎等。 2.病程进展中因帕金森综合征导致肢体活动受限，日常生活不能自理。 3.晚期患者因咽喉肌麻痹致饮水呛咳和吞咽困难而发生误吸或吸入性肺 炎，长期卧床者合并褥疮、肺部感染和泌尿系统感染。 4.疾病晚期因咽喉部肌肉麻痹出现睡眠呼吸暂停、夜间喘鸣且随时可发 生发绀、呼吸道阻塞，也可突发中枢性呼吸、心跳骤停，或慢性中枢性呼 吸衰竭，累及生命。 5.因心血管功能障碍发生心律失常或心跳骤停，所有患者均因合并症或 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 10／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html 意外事件死亡。 预防：尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 的重要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 file:///C|/html/神经内科/多系统萎缩.html（第 11／11 页）[2008-4-27 17:06:51] C D D C D D C D D C D D