中国高血压防治指南简介
一个目标二套治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
三个分级五个评估六种用药
4.3 高血压的危险分层:
高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面:①
其它危险因素;②靶器官损害;③并存临床情况如心,脑血管病,肾
病及糖尿病;④ 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层,
WHO/ISH 指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象 10 年心血管
病死亡,非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料,计算出几项危险
因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响(见表4、表 5)。
表 3 血压水平的定义和分类
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
表 4 影响预后的因素
类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 <120 <80
正常高值 120~139 80~89
高血压: ≥140 ≥90
1 级高血压(轻度) 140~159 90~99
2 级高血压(中度) 160~179 100~109
3 级高血压(重度) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
心血管病的危险因素 靶器官的损害(TOD) 糖尿病 并存的临床情况
(ACC)
·收缩压和舒张压水平
(1~3 级)
·左心室肥厚 空腹血糖≥7.0mmol/L ·脑血管病
·男性>55 岁 心电图 ( 126mg/dL) 缺血性卒中
·女性>65 岁 超声心动图:LVMI 餐后血糖≥11.1mmol/L脑出血
·吸烟 或 X线 ( 200mg/dL) 短暂性脑缺血
发作
·血脂异常 ·动脉壁增厚 ·心脏疾病
TC≥5.7mmol/L 颈动脉超声 IMT≥
0.9mm
心肌梗死史
(220mg/dL) 或动脉粥样硬化性斑
块
心绞痛
或 LDL-C>3.6mmol/L 的超声表现 冠状动脉血运
重建
(140mg/dL)·血清肌酐轻度升高 充血性心力衰
竭
或 HDL-C<1.0mmol/L 男性 115~133mmol/L ·肾脏疾病
(40mg/dL) (1.3~1.5md/dL) 糖尿病肾病
·早发心血管病家族史 女性 107~124mmol/L 肾功能受损(血
清肌酐)
TC:总胆固醇;LDC-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白
胆固醇;LVMI:左室质量指数;IMT:颈动脉内膜中层厚度;BMI:体
重指数;WC:腰围。*为中国肥胖工作组标准
表 4列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存
的临床情况。对 1999 年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方
面:
一级亲属,发病年龄<50
岁
(1.2~1.4mg/dL) 男性>133mmol/L
·腹型肥胖或肥胖 ·微量白蛋白尿 (1.5mg/dL)
腹型肥胖 *WC 男性≥
85cm
尿 白 蛋 白
30~300mg/24h
女性>124mmol/L
女性≥80cm 白蛋白/肌酐比: (1.4md/dL)
肥胖 BMI≥28kg/m2 男性≥22mg/g 蛋 白 尿
(>300mg/24h)
·缺乏体力活动 (2.5mg/mmol) ·外周血管疾病
女性≥31mg/g
·高敏 C反应蛋白≥3mg/L
或 C 反应蛋白≥10mg/L
(3.5mg/mmol) ·视网膜病变:
出血或渗出,
视乳头水肿
⑴ 危险因素增加了“腹部肥胖”,突出强调了它是”代谢综合征”的
重要体征之一;
⑵ 糖尿病被列在单独一栏,主要是为了强调它作为危险因素的重要
性(与非糖尿病病人相比,至少使危险增加了1 倍);
⑶ 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一,而蛋白尿是肾脏
疾病(并存临床情况)的表现之一;
⑷ 血清肌酐轻度升高(107-133mmol/L,1.2-1.5mg/dL)是靶器官损
害的特征之一;而血清肌酐男>133mmol/L(1.5mg/dL)、女 >124mmol/L
(1.4mg/dL)则为肾功能不全,被归为并存临床情况;
⑸ C-反应蛋白亦被列为危险因素(或标志物),因为越来越多的证据
表明,C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)一样强,而且还与”代谢综合征”密切相关;
⑹ 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄,因为这种征
象在 50 岁以上的人群中十分普遍,但眼底的出血和渗出以及视乳头
水肿仍被归为并存临床情况。
表 5 按危险分层,量化地估计预后
其它危险因素
和病史
血压(mmHg)
1 级高血压
SBP140~159
或 DBP90~99
2 级高血压
SBP160~179
或 DBP100~109
3 级高血压
SBP≥180
或 DBP≥110
Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ1~2 个危险因素 中危 中危 很高危
Ⅲ≥3个危险因素 高危 高危 很高危
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危
注:表 5 暂沿用 1999 年指南的危险分层及定义,但量化估计预后应
根据我国队列人群 10年心血管发病的绝对危险,若按低危患者<15
%、中危患者 15%~20%、高危患者 20%~30%、很高危患者>30% ,
作为中国人的标准,将高估我国人群的危险,故尚待对上述标准进行
评估,以最终确定适合我国的危险度的定义。
按危险度将患者分为以下4组:
4.3.1 低危组
男性年龄<55 岁、女性年龄<65 岁,高血压 1级、无其他危险因素者,
属低危组。典型情况下,10 年随访中患者发生主要心血管事件的危
险<15%。
4.3.2 中危组
高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素,病人应否给予药物治疗 ,
开始药物治疗前应经多长时间的观察,医生需予十分缜密的判断。典
型情况下,该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15%
~20%,若患者属高血压1级,兼有一种危险因素,10 年内发生心血
管事件危险约 15%。
4.3.3 高危组
高血压水平属 1 级或 2 级,兼有 3种或更多危险因素、兼患糖尿病或
靶器官损害或高血压水平属3 级但无其他危险因素患者属高危组。典
型情况下,他们随后 10 年间发生主要心血管事件的危险约 20%~30
%。
4.3.4 很高危组
高血压 3 级同时有 1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害,或
高血压 1~3 级并有临床相关疾病。典型情况下,随后 10 年间发生主
要心血管事件的危险最高,达≥30%,应迅速开始最积极的治疗。
弗明汉心脏研究资料适用于美国和欧洲,不一定完全适合于我国。我
国学者分析了中国多省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)资料,
认为CMCS队列人群10年冠心病发生危险和危险因素水平均明显低于
弗明汉研究。但我国目前尚缺乏有关系统的研究资料,故指南暂仍使
用弗明汉研究资料,待我国资料
总结
初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf
后予以更新。
我国学者也报道了《国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易
评估工具的开发研究》和《中国35~64 岁人群心血管病危险因素与发
病危险预测模型的前瞻性研究》(中华心血管病杂志2000,31(12);
893-908),可供参考。
5.高血压的治疗
5.1 治疗目标
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危
险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可
逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),并适当处理病人
同时存在的各种临床情况。危险因素越多,其程度越严重,若还兼有
临床情况,主要心血管病的绝对危险就更高(如表 5 所示),治疗这
些危险因素的力度应越大。
心血管病危险与血压之间的相关呈连续性,在正常血压范围内并无最
低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3 所示的“正常”
水平。大量研究说明,经降压治疗后,在病人能耐受的前提下,血压
水平降低,危险亦降低得越多。HOT 研究中随机分入降压达舒张压≤
90、85 或 80mmHg,三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异,但
分入舒张压≤80mmHg 组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。FEVER
研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到 82mmHg 时,脑
卒中危险明显降低。
要点 7 治疗目标
高血压病人的首要治疗目标是最大程
度的降低长期心血管发病和死亡的总
危险。这需要治疗所有已明确的可逆的
危险因素,包括吸烟、血脂异常和糖尿
病,在治疗高血压的同时,还要合理控
制并存临床情况。
根据现有证据,我们建议普通高血压病
人的血压(收缩压和舒张压)均应严格
控制在 140/90mmHg 以下;糖尿病和肾
病病人的血压则应降至 130/80mmHg 以
下;老年人收缩压降至 150mmHg 以下,
降压目标:普通高血压患者血
压降至<140/90mmHg,年轻人
或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg,老年人收缩压降至<
150mmHg,如能耐受,还可进一步降低。
高危的病人,血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗
尤其重要,故表4 按心血管病总危险将病人分层,不但有利于决定什
么样的病人应开始给予抗高血压治疗,还有助于确定病人的降压目标
及达到此目标所要求的治疗力度。
5.2 治疗策略
5.2.1 按低危、中危、高危或很高危分层
检查病人及全面评估其总危险谱后,判断病人属低危、中危、高危或
很高危。
高危及很高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并
存的危险因素和临床情况进行药物治疗;
中危病人:先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解情况 ,
然后决定是否开始药物治疗。
低危病人:观察患者相当一段时间,然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定,医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案:
监测病人的血压和各种危险因素。
改善生活方式:所有病人,包括需予药物治疗的病人均应改善生活方
式。
如能耐受,还可以进一步降低。
药物治疗:降低血压,控制其它危险因素和临床情况。
5.2.2 如何评估降压治疗的效果
5.2.2.1 治疗的绝对与相对效益
定义:治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差
异(如 Syst-China 中治疗组与安慰剂组相比,收缩压下降 9.1,舒
张压下降 3.2mmHg,卒中相对危险为0.62,危险降低 38%)。而治疗
的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止 1 例主要事件的发
生(如 Syst-China 中卒中的绝对效益是每治疗1000 个病人 5 年可减
少 39 例卒中)。
意义:根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用
此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对
效益则无此可能,因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病
人平均危险较低,不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分
层。
较合理的估计绝对效益的方法:一方面根据临床试验所反映的相对危
险降低程度,同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计
(见表 6)。
8.高血压的社区防治
由于疾病模式的转变,高血压的防治策略由单纯的生物学防治模
式转向包括社会、心理在内的综合防治模式,因此社区开展高血压防
治是控制高血压日益增长趋势的关键。我国社区卫生服务的开展与社
区功能的不断完善为高血压的防治提供了重要的机遇。
社区高血压防治要运用健康促进的理论将全人群策略和高危人
群策略相结合,一级预防、二级预防与三级预防相结合,开展一体化
的综合防治。
8.1 社区参与
以现存的卫生保健网为基础,多部门协作,动员全社区参与社区
高血压防治的计划,实施和评价全过程。
8.2 政策发展与环境支持
在提倡健康生活方式方面、促进高血压的早期检出和治疗方面发
展政策和创造支持性的环境。
8.3 健康教育
高血压的健康教育就是根据文化、经济、环境和地理的差异,针
对不同的目标人群采用多种形式进行信息的传播,公众教育应着重于
宣传高血压的特点、原因和并发症的有关知识;它的可预防性和可治
疗性,以及生活方式在高血压的预防和治疗中的作用。
8.3.1 社区高血压防治宣传
基层医生应争取当地领导的支持和配合,对社区一般人群开展高
血压防治的宣传和教育。宣传的形式可多样。
组织健康教育俱乐部
定期举办健康讲座
宣传栏或黑板报
地方广播电台或电视台
文字宣传材料
8.3.2.门诊病人教育
(1) 病人教育策略
l 教育诊断
- 确定病人的目前行为状况
- 确定病人的知识、技能水平和学习能力
- 确定病人态度和信念
- 确定近期内病人首先要采取改变的问题
·咨询指导
- 指导要具体化
- 行为改变从小量开始
·多方面的参与与支持
从各方面给病人持续的一致的正面的健康信息可加强病人行为
的改变。要加强:
- 家庭和朋友的参与全体医务人员的参与
- 病人参与
l 随访与评价
定期随访病人,及时评价和反馈,并继续设定下一步的目标,可使病
人改变的行为巩固和持续下去。
(.2).健康教育内容
应针对不同人群开展不同内容的健康教育。
表 10 不同人群健康教育内容
正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患
者
什么是高血压,高血
压的危害,健康生活
方式,定期监测血
压。
高血压是可以预防
的
什么是高血压,高血压的
危害,健康生活方式,定
期监测血压。
高血压的危险因素,有针
对性的行为纠正和生活方
式指导
什么是高血压,高血
压的危害,健康生活
方式,定期监测血
压。
高血压的危险因素,
有针对性的行为纠
8.4 社区卫生服务重新定位
发展社区卫生服务为高血压的防治提供了良好的契机。社区卫生服务
重新定位应加强以下几个方面:
医疗与预防资金重新分配,加强预防资金的比例;
将高血压防治的考核指标列入社区卫生服务常规考核体系中;
医疗保险应支持社区卫生服务的发展,激励高质量低成本的医疗保健
服务;
基层医院与上级医院应建立畅通、互利的双向转诊渠道和运行机制,
社区和各级医院应发展高血压防治的临床路径,通过
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
化管理提高
医疗保健质量。
正和生活方式指导。
高血压危险分层的
概念和意义
非药物治疗与长期
随访的重要性和坚
持终身治疗的必要
性。
高血压是可以治疗
的,正确认识高血压
药物的疗效和副作
用
8.5 培训
医生和其他卫生工作者必须经常得到很好的培训,包括医学院校
的教育和在职继续培训,特别要加强基层全科医生和卫生保健人员的
培训,以提高对高血压患者的检出、预防指导和治疗水平。
8.6 场所干预
高血压的干预策略必须落实到场所中才能实现,健康促进的场所分为
五类:(1).全市(2).医院 (3).居民社区 (4).工作场所 (5).
学校。根据不同场所的特点按照渥太华宪章的原则制定和实施干预计
划。
8.7.监测和评估
评价是干预的重要组成部分,贯穿于干预的始终。其目的是通过监测
结果评价干预活动的进展情况和效果,进行信息反馈,以及时调整计
划,达到预期目标。监测部分可包括以下内容:
(1).行为危险因素监测 可评价目标人群的知识,态度和行为的变
化情况
(2). 人文环境监测 可评价政策和社区环境因素的改变
(3). 死亡监测 可评价目标人群的疾病死亡率的变化
5.4.3 降压药物治疗原则
已有证据说明降压药物治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和
死亡率,防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药
的共同作用为降低血压,不同类别降压药可能有从当前的认识,高血
压时的降低血压应采取以下原则:
(1)采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小,
如有效而不满意,可
逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2)为了有效地防止靶器官损害,要求每天24 小时内血压稳定于目
标范围内,如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝
死、卒中或心脏病发作。要达到此目的,最好使用一天一次给药而有
持续 24 小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 >50%,此类
药物还可增加治疗的依从性。
(3)为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效
不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2 级以上
高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
表 8 主要降压药物选用的临床参考
类别 适应证 禁忌证
强制性 可能
利尿药(噻嗪类) 充血性心力衰竭,老年
高血压单纯收缩期高血
压
痛风 妊娠
利尿药(袢利尿药)肾功能不全,充血性心
力衰竭
利尿药(抗醛固酮
药)
充血性心力衰竭,心梗
后
肾功能衰竭,高血
钾
b 阻滞剂 心绞痛,心梗后,快速
心律失常,充血性心力
衰竭,妊娠
2-3 度房室传导
阻滞,哮喘,慢性
阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量减低
经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡
啶)
老年高血压,周围血管
病,妊娠,单纯收缩期
高血压,心绞痛,颈动
脉粥样硬化
快速心律失
常充血性心
衰
钙拮抗剂 心绞痛,颈动脉粥样硬
化
2-3 度房室传导
阻滞
(维拉帕米,地尔
硫卓)
室上性心动过速 充血性心力衰竭
血管紧张素转换酶
抑制剂
充血性心力衰竭,心梗
后
妊娠,高血钾
左室功能不全,非糖尿
病肾病
双侧肾动脉狭窄
1 型糖尿病肾病,蛋白
5.4.4 降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下 5 类,即利尿药、b 阻滞
剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 II 受体阻滞剂
(ARB)、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。
表 9 降压药
尿
血管紧张素II受体
拮抗剂
2 型糖尿病肾病,蛋白
尿
妊娠,高血钾
糖尿病微量白蛋白尿,
左室肥厚,ACEI 所致咳
嗽
双侧肾动脉狭窄
a 阻滞剂 前列腺增生,高血脂 体位性低血压 充血性心衰
口服降压药物: 每天剂量
(mg),
分服次
数
主要不良反应
利尿药
噻嗪类利尿药 血钾减低,血钠减低,血尿酸
升高
双氢氯噻嗪 6.25-25 1
氯噻酮 12.5-25 1
吲哒帕胺 0.625-2.5 1
吲哒帕胺缓释片 1.5 1
袢利尿药 血钾减低
呋噻米 20-80 2
保钾利尿药 血钾增高
阿米洛利 5-10 1-2
氨苯蝶啶 25-100 1-2
醛固酮受体拮抗剂 血钾增高
螺内酯 25-50 1-2
b 阻滞剂 支气管痉挛,心功能抑制
普萘洛尔 30-90 2-3
美托洛尔 50-100 1-2
阿替洛尔 12.5-50 1-2
倍他洛尔 5-20 1
比索洛尔 2.5-10 1
a-b 阻滞剂 体位性低血压,支气管痉挛
拉贝洛尔 200-600 2
卡维地洛 12.5-50 2
阿罗洛尔 10-20 1-2
血管紧张素转换酶抑
制剂
咳嗽,血钾升高,血管性水肿
卡托普利 25-100 2-3
依那普利 5-40 2
苯那普利 5-40 1-2
赖诺普利 5-40 1
雷米普利 1.25-20 1
福辛普利 10-40 1
西拉普利 2.5-5 1
培哚普利 4-8 1
喹那普利 10-40 1
群多普利 0.5-4 1
地拉普利 15-60 2
咪哒普利 2.5-10 1
血管紧张素受体拮抗
剂
血钾升高,血管性水肿(罕见)
氯沙坦 25-100 1
缬沙坦 80-160 1
厄贝沙坦 150-300 1
坎地沙坦 8-32 1
替米沙坦 20-80 1
奥美沙坦 20-40 1
钙拮抗剂
二氢吡啶类 水肿,头痛,潮红
氨氯地平 2.5-10 1
非洛地平 2.5-20 1
尼卡地平 60-90 2
硝苯地平 10-30 2
缓释片 10-20 2
控释片 30-60 1
尼群地平 20-60 2
尼索地平 10-40 1
拉西地平 4-6 1
乐卡地平 10-20 1
非二氢吡啶类 房室传导阻滞,心功能抑制
维拉帕米 90-180 3
地尔硫卓 90-360 3
a 阻滞剂 体位性低血压
多沙唑嗪 1-16 1
哌唑嗪 2-20 2-3
特拉唑嗪 1-20 1-2
中枢作用药物
利血平 0.05-0.25 1 鼻充血,抑郁,心动过缓,消
化溃疡病
可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压
可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏
甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害,免疫失调
莫索尼定 0.2-0.4 1 镇静
利美尼定 1 1 心悸,乏力
直接血管扩张药
米诺地尔 5-100 1 多毛症
肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征
高血压急症静脉注射用降压药:
降压药 剂量 起效 持续 不良反应
注:以上药物剂量及次数仅供参考,实际使用时详见有关药品说明书 。
5.4.5 降压治疗的策略
· 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,
硝普钠 0.25-10mg/kg/min IV 立即 1-2 分 恶心、呕吐、肌颤、出汗
硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5 分 5-10 分 头痛、呕吐
酚妥拉明 5-15mg IV 1-2 分 10-30
分
心动过速、头痛、潮红
尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10 分 1-4 小
时
心动过速、头痛、潮红
艾司洛尔 250-500mg/kg/min IV
bolus, 此 后 50-
100ug/kg/min IV
1-2 分 10-20
分
低血压,恶心
乌拉地尔 10-50mg IV 15 分 2-8 小
时
头晕,.恶心,疲倦
地尔硫卓 10mg, 或 5-
15mg/kg/min IV
低血压,心动过缓
二氮嗪
利血平
0.2-0.4g/次 IV
0.5-1.0mg IM 或 IV
1 分
1-2小时
1-2 小
时
4-6 小
时
血糖过高,水钠潴留
这样对远期事件的减低有益。
·推荐应用长作用制剂,其作用可长达 24 小时,每日服用一次,这
样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器
官损害,并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗,达
到有效、平稳、长期控制的要求。
·根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素,选用单药治疗或
联合治疗:
(1) 单药治疗:起始时用低剂量单
药,如血压不能达标,增加剂量至足
量或换用低剂量的另一种药物,如仍
不能使血压达标,则将后一种药物用
至足量,或改用联合药物治疗。起始
用低剂量单药的优点是可以了解病人
对各种药物的疗效和耐受性的反应,
但需要时间。
(2) 联合治疗:起始即联合应用低
剂量两种药物,如血压不能达标,可
将其中药物的剂量增至足量,或添加
低剂量第三种药物,如血压仍不能达
标,将三种药物的剂量调至有效剂量。
联合用药的目的是希望有药物协同治
疗作用而相互抵消不良作用,固定的
要点 10 单药治疗和联合治
疗
大多数高血压病人(但不是所
有病人)都应该在几周之内逐
渐将血压降至目标水平。
为了达到以上目标,大部分病
人需要服用一种以上的降压
药。
根据基线血压水平以及有无并
发症,高血压在起始治疗时采
用低剂量的单一用药或两种药
物的低剂量联合治疗是合理
的。
两种方案各有利弊。
复方制剂虽不能调整个别药物的剂量,但使用方便,有利于提高治疗
依从性。
5.4.6 降压治疗的选择
·降压治疗的收益主要来自降压本身,要了解各类降压药在安全性保
证下的降压能力。
·不同类别降压药除降低血压外,有不同的其他作用。同一类药物有
其共同的作用,即类作用,同一类药的各药物之间作用有不同,即个
体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不
同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
·五类主要降压药,即利尿剂、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂,都可以作为降
压治疗的起始用药和维持用药。
·降压药的选用应根据治疗对象的个体状况,药物的作用、代谢、不
良反应和药物相互作用,参考以下各点做出决定。
~ 对象有否心血管危险因素
~ 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
~ 对象有否受降压药影响的其他疾病
~ 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
~ 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度
~ 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
~ 病人以往用药的经验和意愿
·高血压急症的处理:高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如
高血压脑病,心肌梗死,不稳定心绞痛,肺水肿,心衰,脑卒中,致
命性动脉出血,主动脉夹层),需住院和静脉药物治疗。要密切监测
血压,及时调整用药剂量。
要点 11 降压药的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身
有证据表明:同一类别的不同种类的药
物作用有所不同,对某些特殊群体的病
人的疗效也有差异。
药物不良反应不尽相同,个体差异明显。
利尿剂、b-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑
制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量
复方制剂是几种主要的降压药物,均可
以作为降压治疗的初始用药和维持用
药。
强调首选某种药物进行降压的观念已经
过时,因为大多数病人都是应用两种或
更多的药物来使血压达到目标水平的。
现有证据表明,药物的选择受到多方面
因素的影响,包括:
—病人的既往用药经验
—药物价格
—危险水平,有无靶器官损害、临床心
5.4.7 不同类降压药在某些
方面的可能的相对优势
一些研究提示·预防卒中:
ARB 优于 b 阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂;·预防心衰:利尿药优于
其他类;·延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全:ACEI 或 ARB 优
于其他类;·改善左心室肥厚:ARB 优于 b 阻滞剂;·延缓颈动脉粥样
硬化:钙拮抗剂优于利尿药或 b 阻滞剂;·可乐定对于戒烟有效,大
剂量用于戒除药物成瘾性。
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议,尚需进一步的
研究。
5.4.8 降压药的联合应用
为了最大程度取得治疗高血压的效果,就要求更大程度降低血压,要
做到这一点单药治疗常力不能及,单药增大剂量易出现不良反应。随
机临床试验证明,大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上
降压药,合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大,
药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用,其不良反应可以相互抵
消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多,以避免复
杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性,
配比成分的剂量比优选。因此,药物的配伍应有其药理学基础。
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:
·利尿药和 b阻滞剂
血管疾病、肾脏疾病或糖尿病
—病人的意愿
·利尿药和 ACEI 或 ARB
·钙拮抗剂(二氢吡啶)和b 阻滞剂
·钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB
·钙拮抗剂和利尿剂
必要时也可用其他组合,包括中枢作用药如 a2受体激动剂、咪
哒唑啉受体调节剂,以及ACEI 与 ARB。
许多病人需要两种以上药物合用,可参考上述搭配组合。
合并用药有二种方式:
·采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品
种和剂量。
·采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。上
世纪五十年代末以来,我
国研制了多种复方制剂,如复方降压片、降压0号等,以当时常用的
利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分,因其有一定降压效果,
服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世,按上述
组合的复方制剂涌现,不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多
复方制剂如海捷亚,安博诺, 复代文等。低剂量固定复方制剂(如百
普乐等)既有不同作用机制药物对降压的协同作用,同时也使剂量依
赖性不良反应最小化。
5.5 特殊人群的降压治疗考虑
·老年人:降压治疗同样受益。应逐步降低,尤其体质较弱者。注意
原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶
器官损害和心血管病,须结合考虑选用药物。常需多药合用。将收缩
压降至 140mmHg 以下较困难,舒张压降至 70mmHg 以下可能不利。本
指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。有证据说明五类主
要降压药均有益,对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂。
·冠心病:稳定性心绞痛时首选b-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI;
急性冠脉综合征时选用b-阻滞剂和 ACEI;心梗后病人用 ACEI、b-阻
滞剂和醛固酮拮抗剂
·心力衰竭:症状较轻者用 ACEI 和 b-阻滞剂;症状较重的将 ACEI、
b-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。
·糖尿病高血压:为避免肾和心血管的损害,要求将血压降至
130/80mmHg 以下,因此常须联合用药。首选 ACEI 或 ARB,必要时用
钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、b-阻滞剂。ACEI 对 1 型糖尿病防止肾损
害有益。
·慢性肾病:ACEI、ARB 有利于防止肾病进展,重度病人可能须合用
袢利尿剂。
5.6 治疗相关危险因素
5.6.1 降脂治疗:
高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险。最近 ALLHAT 和
ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效
果。前者调脂治疗效果与常规治疗相似,后者表明调脂治疗明显降低
了血管事件。HPS(20 000 例患者,大多为血管病,高血压占 41% )
及 PROSPER(大多为血管病,62%为高血压)研究也评估了调脂疗效 。
这些试验的亚组分析表明,
要点 12 治疗相关危险因素
降脂药:
l 大多数有症状的冠心病,外
周动脉病或缺血性卒中病史, 2 型糖
尿病病人,如果总胆固醇>3.5mmol/L
(135mg/dl)的,应给予他汀类降脂治
疗。
l 没有明显心血管疾病或新
发糖尿病,但 10 年心血管估测危险≥
20%的病人,如果总胆固醇 >3.5
mmol/L 的,也应当接受他汀类药物治
疗。
抗血小板治疗:
l 有心血管事件既往史的病
人应当接受抗血小板治疗,因为有证据
表明抗血小板治疗(特别是小剂量阿司
匹林治疗)可以降低卒中和心肌梗死的
危险。
l 小剂量阿司匹林对 50 岁以上,血清
肌酐中度升高或 10 年总心血管危险≥
高血压或非高血压者调脂治疗
对预防冠
脉事件的效果是相似的。一级
预防和二级预防分别使脑卒中
危险下降 15%和 30%。我国完成的 CCSPS 研究表明,调脂治疗对中
国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治
指南。
5.6.2 抗血小板治疗:
对于有心脏事件既往史或心血管高危患者,抗血小板治疗可
降低脑卒中和心肌梗死的危险。HOT 研究提示小剂量阿司匹林可使已
控制的高血压患者主要血管事件降低 15%,心肌梗死减少 36%;血
清肌酐>115mmol/L 患者的心血管事件和心肌梗死显著减少。最近完
成的中国心脏研究-Ⅱ(CCS-2)随机治疗了 46000 例急性心肌梗死患
者,结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一
级终点事件。
对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小
剂量阿司匹林。
5.6.3 血糖控制:
高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白(HbA1c)与心血管危险增高
具有相关性。UKPDS 研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较,虽
对预防大血管事件不明显,但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病
的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L 或 HbA1c≤6.5%。
20%的高血压病人有益。
l 只有在血压控制良好时才能给予阿
司匹林。
5.7 治疗随诊及记录
5.7.1 随诊的目的及内容:病人开始治疗后的一段时间,为了评估治
疗反应,使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊,诊视的相隔时间
较短。
随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以
及观察疗效外,还要与病人建立良好的关系,向病人进行宣教:
·让病人了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床
情况,了解控制血压的重要性,了解终生治疗的必要性。
·为争取药物治疗取得满意疗效,随诊时应强调按时服药,让病人了
解该种药物治疗可能出现的副作用,后者一旦出现,应及早
报告
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;
·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性,使之理解其治
疗意义,自觉地付诸实践,长期坚持。
随诊间隔:根据病人的总危险分层及血压水平,由医生视具体情况而
定,详见图 2。
若病人血压升高仅属正常高值或 1 级,危险分层属低危者(表 5),
仅服一种药物治疗,可安排每1-3 个月随诊一次;若为很高危或高危
病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后,
血压降低达到目标,其他危险因素得到控制,可以减少随诊次数,可
每 2-3 个月一次。若治疗6 个月,血压仍未达目标,应考虑将病人转
至高血压专科门诊。
各级有条件的医院设立高血压专科门诊,加强对患者的随访,从而提
高高血压的治疗率和控制率。
应特别强调的是:暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监
测,并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物,以免延误。
图 2.药物治疗开始后病人的随诊
开始抗高血压药物
治疗
治疗后达到降压目标
治疗 3 月后未达到
降压目标
有明显副作用
高危及很高危 中危及低危 1、 增加随访次
数
2、 若治疗后无
反应,改用另一类
药物或加用小剂量
的另一类药物
3、 若有部分反
应,可增大剂量、
或加用一种另一类
药物或改用小剂量
合并用药
1、 改用另一
类药物或其他
类药物的合并
治疗
2、 减少剂
量,加用另一类
药物。
1、 每 1 月
随诊一次
2、 监测血
压及各种危险
因素
3、 强化各
种改善生活方
式的措施
1、 每 3 个
月随诊一次
2、 监测血
压及危险因素
3、 强化各
种改善生活方
式的措施
减药:高血压病人一般须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停
药,其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平。但病人的血压若长
期控制,可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进
行非药物治疗,密切地观察改进生活方式进度和效果的病人。病人在
试行这种“逐步减药”时,应十分仔细地监测血压。
记录:一般高血压病人的治疗时间长达数十年,治疗方案会有多次变
换,包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗
效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录,随时备用。
高血压门诊血压:以病人就诊时门诊医生测量的血压值为准。
高血压入院血压:以病人入院时经管医生测量的血压值为准。
高血压诊断书写参考(举例):
· 如新发现血压升高,则预约病人重复测量,如非同日三次血压均
符合高血压诊断标准则诊为高血压。
· 如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的:本次测量血压
<140/90mmHg,则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)。
· 如本次测量二次血压平均值为152/96mmHg,则诊断写为原发性高
4、 更加积极认
真地改善生活方式
处理难治疗的高血压
转到高血压专科门诊
血压 Ⅰ级。
· 如高血压伴其它危险因素或把器官损害的,则可将危险因素或把
器官损害列出,如高血压;高胆固醇血症;左室肥厚等。
· 如高血压伴其它临床疾患的,则并列出其它临床疾患,如高血压;
冠心病、心绞痛;脑梗塞后遗症;糖尿病肾病等。
· 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写: 门诊病历一般不主
张将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中。住院病历,是
否将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中尚无明确规定。
如未将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中,可在讨论中
对危险度予以叙述。
5.7.2 剂量的调整
对大多数非重症或急症高血压,要寻找其最小有效耐受剂量药物,也
不宜降压太快。故开始给小剂量药物,经一月后,如疗效不够而不良
反应少或可耐受,可增加剂量;如出现不良反应不能耐受,则改用另
一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间,对重症高血压 ,
须及早控制其血压,可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主
观感觉外,还要作必要的化验检查,以了解靶器官状况和有无药物不
良反应。对于非重症或急症高血压,经治疗血压长期稳定达一年以上 ,
可以考虑减少剂量,目的为减少药物的可能副作用,但以不影响疗效
为前提。
6、特殊人群高血压的处理
6.1 老年人高血压
6.1.1 定义:
欧美国家一般以 65 岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于
1982 年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限
为>60 岁。
大量随机化临床试验均证实无论是收缩/舒张期高血压,还是单纯收
缩期高血压降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据
SHEP、Syst-Eur, Syst-China 等单纯收缩期高血压临床试验的综合
分析,降压治疗可使脑卒中事件下降33%,冠心病事件下降23%。
要点 13 老年人的降压治疗
随机对照试验证实,无论是收缩和舒张期
高血压,还是单纯收缩期高血压,降压治
疗对老年病人减少心血管疾病发病和死
亡都是有益的。
老年病人的初始降压治疗应遵循一般原
则,但应逐步降压,尤其在体质较弱的病
人中。
应测量直立位血压,以排除体位性低血
压,并评估降压治疗的体位效应。
许多病人存在其它危险因素、靶器官损害
及并存心血管情况,对这类病人治疗药物
的选择要非常慎重。
6.1.2 老年人降压治疗的
用药:
大量随机化临床试
验均已明确,各年龄段(<80
岁)高血压病人均受益于利
尿剂、钙拮抗剂、b-阻滞剂 、
ACEI-I 等抗高血压治疗。STONE 研究应用的是国产的硝苯地平片剂,
Syst-China 研究则应用国产的尼群地平,这些药都有效且不昂贵。
6.1.3 关于高龄老人的降压治疗:
现有的大规模临床试验所观察的老年病人,高龄病人并不多。
STOP-I 和 STOP-Ⅱ入选病人的年龄为 70 至 84 岁,但 80 岁以上者不
多。HYVET 所研究者为>80 岁,应用的药物为吲哒帕胺缓释片
(1.5mg/d)及培哚普利,目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降
低血压对高龄老人的影响,不同的血压水平对他们的预后意义亦未明
了,高龄老人进行降压治疗是否同样得益?抗高血压治疗对高龄老人
的意义如何?尚待研究。
许多老年病人需要两种或更多药物控制
血压,由于老年人血压降低难度大,故老
年人的收缩压目标为降至 150mmHg 以下,
如能耐受,还可进一步降低。
80 岁以上的病人降压治疗的效果尚待评
估。
抗高血压药物
* 一种组合:条件年龄60岁以下,血压140/30-160/100mmHg ,危险
因素1-2
* 单用药:尼群地平 10-20mg,一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 联合用药:尼群地平 10-20mg,一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 阿替洛尔12.5-25mg,一日二次 起床、临睡
前
* 二种组合:条件年龄60岁以上,血压160/100-180/110,危险因素3
以上
* 尼群地平 10-20mg,一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 卡托普利 25mg, 一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 双氢克尿噻12.5mg(1/2片),一日一次 早上
* 三种组合:顽固性高血压,无心脏II、III级传导阻滞者
* 尼群地平 10-20mg,一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 卡托普利25mg, 一日三次 起床、午饭后、临睡前
* 阿替洛尔12.5-25mg,一日二次 起床、临睡前
* 双氢克尿噻12.5mg(1/2片),一日一次, 早上
* 请心血管科、高血压科医生斟酌后处方取药
抗高血压药物
一种组合:条件年龄60岁以下,血压140/30-160/100mmHg,危险因素1-2
单用药:尼群地平10-20mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
联合用药:尼群地平10-20mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
阿替洛尔12.5-25mg,一日二次起床、临睡前
二种组合:条件年龄60岁以上,血压160/100-180/110,危险因素3以上
尼群地平10-20mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
卡托普利25mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
双氢克尿噻12.5mg(1/2片),一日一次早上
三种组合:顽固性高血压,无心脏II、III级传导阻滞者
尼群地平10-20mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
卡托普利25mg,一日三次起床、午饭后、临睡前
阿替洛尔12.5-25mg,一日二次起床、临睡前
双氢克尿噻12.5mg(1/2片),一日一次,早上
请心血管科、高血压科医生斟酌后处方取药