CT读片精粹头颈部原发肿瘤的淋巴结转移

CT读片精粹头颈部原发肿瘤的淋巴结转移 中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科     罗德红 吴宁 周纯武 人体上下约有800个淋巴结，分布于头颈部的淋巴结约有300个。由于头颈部淋巴结非常丰富，因此头颈部、胸腹部恶性肿瘤均容易引起颈部淋巴结转移。头颈部不同原发肿瘤的淋巴结转移，其CT表现各有差异。图1～20为头颈部不同原发肿瘤淋巴结转移的CT图像。  曾闻一种说法，“读图时代”已经到来。对于肿瘤科医生而言，“读图”的意义尤为重大。强化后的读图栏目，将以更丰富的临床图像资料及更翔实的文字说明解析各类肿瘤的影像学等表现，以期对您的临床诊治工作有所帮助。    ——《肿瘤周刊》     本栏目将陆续推出不同专题、不同影像手段的读片精粹，敬请关注。     衷心期待您的参与及帮助，期望您的发现能在此与业界同仁分享。     1上呼吸道、消化道鳞癌的淋巴结转移     图1～4 鼻咽癌颈部淋巴结转移  图1示双侧咽后组淋巴结肿大（1a、1b）；  图2示双颈上深组淋巴结肿大，边缘 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ，呈中等强化，密度均匀（2a、2b）。 图3示双颈咽后组及颈上深组多发淋巴结肿大，内有密度均匀、环状低密度区（3a、3b）； 图4示双颈中深组及左侧颌下淋巴结转移，内部密度均匀（4a、4b）。           图5、6 口咽癌颈部淋巴结转移     图5横断面像及图6冠状面像示左颈上深组淋巴结肿大，边缘基本规则，内有密度均匀低密度区（5a、6a）。     图7、8 会厌癌颈部淋巴结转移     图7横断面像及图8冠状面像示右颈上、中、下深组（7a、8a）及左颈上、中深组淋巴结（7b、8b）肿大，边缘不规则，侵及胸锁乳突肌，密度不均匀，边缘不均匀强化，部分淋巴结内有低密度区。     图9、10 下咽癌颈部淋巴结转移     图9横断面像及图10矢状面像示左颈上深组淋巴结肿大，边缘不规则强化，内部有坏死，转移淋巴结明显侵犯周围肌肉（9a、10a）。     2甲状腺癌的淋巴结转移     图11～16 甲状腺乳头状癌淋巴结转移     图11、12示双侧甲状腺癌伴左颈下深组淋巴结转移；左侧颈动、静脉后方淋巴结有明显囊性变，内侧囊壁可见明显强化结节（11a、12a）。     图13、14示双颈中深组（13a、13b、14a、14b）及右侧气管食管沟（14c）多发淋巴结肿大，右颈深组淋巴结明显强化，淋巴结内有多个小结节状钙化。     图15示双侧气管食管沟淋巴结肿大，有明显强化（15a、15b）；     图16示右侧纵隔内淋巴结肿大，边缘规则，明显强化，内部密度不均匀（16a）。     3鉴别诊断     图17示非霍奇金淋巴瘤侵及左侧咽后组及颈上深组多个淋巴结，轻度强化，密度均匀（17a）；     图18示颈部淋巴结结核,可见右颈上深组多个肿大淋巴结相互融合，边缘有规则环状强化，可见分隔及多个低密度区（18a）。     图19示颈巨大淋巴结增生的右颈上、中深组多个强化淋巴结，密度均匀（19a）；     图20示右颈动脉间隙内神经鞘瘤，内有斑片状高低混杂密度区（20a）。        颈部淋巴结转移的CT诊断指标     大小     早期文献报道，颈淋巴结转移的CT诊断，以最大径≥15 mm作为二腹肌周围及颌下淋巴结转移的诊断阈，最大径≥10 mm为其他颈区转移淋巴结的诊断阈，诊断准确率约为80%。近年研究表明，测量最大横径更为准确。对于上呼吸道、消化道鳞癌的颈深组及颈后三角区转移淋巴结，最大横径≥8 mm作为诊断阈更为可靠，其敏感性和特异性分别为91.67%和98.61%。甲状腺癌的转移淋巴结较上呼吸道、消化道鳞癌小，最大横径为5～8 mm的淋巴结也应引起警惕，出现在气管食管沟区任何大小的淋巴结均应高度警惕为转移的可能。     密度和内部结构     肿瘤细胞取代淋巴结髓质正常结构或引起坏死，在增强扫描时显示为皮质不规则强化，对比之下，髓质内的不规则低密度区更为明显，皮质强化的形态、大小、厚度不一，是诊断转移瘤的可靠指征。对于已被确诊为头颈部鳞癌的患者，近期无颈部手术、急性感染或结核史，其肿大淋巴结出现边缘不规则强化、内部低密度坏死，可以明确诊断为淋巴结转移。     形态和数目     正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形，长径与短径之比近似于2。而恶性肿瘤的转移淋巴结多呈球形，长、短径相仿。     头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区有3个或以上相邻的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小（介于5～8 mm之间），也应警惕有转移淋巴结的可能。     头颈部原发肿瘤淋巴结转移的特点      在临床工作中，约有15%的颈部淋巴结转移病例难以找到原发灶。      不同的原发肿瘤有不同的转移好发部位及密度特点，且不同原发部位的上呼吸道、消化道鳞癌之间亦有所不同。      了解不同原发肿瘤颈部淋巴结转移特点，能指导查找原发灶和转移灶，并对制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、随访及评估预后有重要价值。     1 上呼吸道、消化道鳞癌的淋巴结转移     在上呼吸道、消化道鳞癌中，鼻咽癌、口咽癌、下咽癌及喉癌的淋巴结转移有一定的差异，临床上应该注意进行鉴别。     鼻咽癌淋巴结转移     鼻咽癌为头颈部最常见的上呼吸道、消化道鳞癌，常常发生颈淋巴结转移。鼻咽癌首诊时约70%～80%的患者有颈部淋巴结肿大（图1～4）。转移淋巴结的部位与原发肿瘤的淋巴引流区域相关，鼻咽癌淋巴结转移多为双侧，常见于颈静脉链周围淋巴结。     咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，其中咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结，因此当此组淋巴结肿大的时候，应首先考虑鼻咽癌的可能。颈上深组淋巴结的转移率约为88%，咽后组和颈中深组均约为70%，颈下深组约为45%，颈后三角区约为35%，锁骨上区约为30%。另外，鼻咽癌可转移至颌下、腮腺内、颏下淋巴结，分别约为8%、3%、1.5%，在临床工作中须注意观察。     约80%的鼻咽癌颈部转移淋巴结边缘规则（图1～4），约98%的颈部转移淋巴结在增强后有轻、中度强化，约50%内部密度均匀，内部可能有小低密度区。部分可有边缘不规则强化、内部低密度坏死区等典型鳞癌淋巴结转移征象，约9%的淋巴结内呈密度均匀一致的环状低密度区，且内壁规则（图3）。     口咽癌、下咽癌及喉癌淋巴结转移     口咽癌、下咽癌及喉癌的转移淋巴结可为单侧或双侧，常见于颈静脉链周围淋巴结转移。      约80%的鼻咽癌转移淋巴结形态规则，边缘清楚，而约80%的喉癌及下咽癌的转移淋巴结形态不规则且边缘不清，常有明显外侵征象（图7～10），口咽癌的转移淋巴结边缘情况介于鼻咽癌与喉、下咽癌之间（图5、6）。      边缘不规则强化伴中央低密度为上呼吸道、消化道鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现（图7～10）。与口咽、喉、下咽鳞癌相比，鼻咽癌的转移淋巴结密度较均匀，常呈中等强化，内部可有小低密度区，典型的边缘环状强化、内部坏死不多，而喉、下咽鳞癌的转移淋巴结约80%有边缘不规则强化和内部坏死。     2 甲状腺癌的淋巴结转移     甲状腺癌易发生淋巴结转移，转移部位为颈静脉链周围淋巴结（图11～14），其中又以颈下深组最多见，颈上、中深组次之，其他依次为气管食管沟（图14、15）、甲状腺周围淋巴结，上纵隔亦为淋巴结转移的好发部位（图16），少有咽后组及颈后三角区淋巴结转移。     与上呼吸道、消化道鳞癌相比，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出，如果有甲状腺癌病史，颈静脉链周围有≥5 mm的淋巴结即须警惕转移的可能。     约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著。      甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，80%以上可有明显强化，略低于正常甲状腺或与正常甲状腺密度一致（图11～16）。     淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变（图11、12），25%～28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征性征象，淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化亦为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变（图13、14）。     3 鉴别诊断      颈部淋巴结转移须与其他淋巴结病变（淋巴瘤、结核等）、颈部神经源性肿瘤等相鉴别。     淋巴瘤     淋巴瘤在头颈部恶性肿瘤中占第二位，仅次于鳞癌，其中以非霍奇金淋巴瘤占大多数。     淋巴瘤的淋巴结受侵部位广泛，主要为咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结，有时可侵及颌下及腮腺内淋巴结，常为双侧侵犯，大部分边缘较清楚，密度均匀（图17），绝大部分CT增强后淋巴结无明显强化，与颈后三角区肌肉密度一致。     颈部淋巴结结核     颈淋巴结是常见肺外结核感染部位，颈淋巴结结核好发于儿童及青年，多见于青年女性。     颈淋巴结结核好发部位为颈静脉周围及后三角区淋巴结，以颈下深组及后三角组下区最为多见。     淋巴结结核常浸润周围脂肪组织，CT表现为淋巴结边缘规则或不规则，多呈轻中度强化，淋巴结边缘不规则环状强化或多个肿大淋巴结相互融合、内有多个分隔及多个低密度区，为颈部淋巴结结核的特征性改变（图18）。     巨大淋巴结增生     巨大淋巴结增生又称Castelman病（图19），60%发生于纵隔淋巴结，也可见于颈部、腹膜后及盆腔淋巴结，临床分为局限性及弥漫型。该病发病率低，由于肿大淋巴结明显强化，须与甲状腺癌颈部淋巴结转移相鉴别，主要观察甲状腺有无癌变特点。     神经源性肿瘤     须进行鉴别的神经源性肿瘤主要包括颈动脉间隙内的神经鞘瘤及神经纤维瘤。     神经源性肿瘤多位于颈动脉鞘的后、内侧，将颈动脉向前或外方推移，茎突前移，CT扫描肿物边界清楚，平扫密度均匀或不均匀，增强扫描可呈均匀或不均匀强化，多数强化程度低于肌肉。 而神经鞘瘤内部常有斑驳状高、低混杂密度区，偶尔呈无强化囊性改变，部分可观察到邻近的神经增粗（图20）。    责任编辑 廖莉莉 肿瘤·中国医学论坛报·第1163期 (2009-07-16) 第35卷 第26期