第23单元 继发性腹膜炎

第23单元 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。 一、病因、病理及致病菌 1．继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂，或血运障碍坏死等的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因，胃肠道内容物一旦进入腹腔，必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、脓液形成，毒素的产生和吸收，遂出现临床症状。 2．引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌，大肠埃希菌最为常见，其他细菌如粪链球菌、变形杆菌，铜绿假单胞菌均很常见，另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌。继发性急性腹膜炎常有混合感染，治疗中有时不注意厌氧菌，结果厌氧菌感染得以发展，常造成腹腔各处脓肿，如膈下、盆腔、肠间隙等，脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高，故治疗时不能忽视。 3．根据患者的机体抵抗力，腹膜炎可以局限，也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响，总的来说毒血症和休克在继发性腹膜炎发生率很高，是本病的一个特点，也是强调外科手术处理的一个原因。 二、临床表现和诊断及鉴别诊断 总是先有原发病的表现外伤则有外伤史；也有无明显病史，突然发作者如急性出血坏死性胰腺炎，少数指肠溃疡穿孔，临床主要表现为腹痛，开始部位和原发病部位致，很快弥散这是腹膜炎的个特点，但又不定扩展到全腹部疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质，为又特点般均很剧烈咳嗽翻身均可加剧故病人常取平卧位或侧向侧。 胃肠道症状可以是原发病所有如呕吐，恶心在继发性腹膜炎时，也可以并不明显腹胀往往很突出或病人自觉发胀待麻痹性肠梗阻发展到后期腹胀常是个严重问题。体温上升、脉率变快、中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖，有时仍显著。主要的症状为： 1．腹痛 为主要症状，呈持续性痛，较剧烈，活动身体时痛加重，但仍以原发病源处为著。 2．恶心呕吐 早期反射性呕吐胃内容物，晚期呕吐频繁，量多，含胆汁或粪便。 3．中毒症状 表现为高热，大汗，口渴，脉快等，重症可出现感染性休克。 4．腹胀，腹肌紧张　压痛和反跳痛，原发病源明显。 5．其他 肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼扇动、口唇发绀、口干舌燥、腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现，现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。 诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。持续性腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，全身性感染中毒表现。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。 三、治疗 继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。 （一）一般支持疗法 1．体位 在无休克时，病人应取半卧位，经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和压疮。 2．禁食 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。 3．胃肠减压 可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，是腹膜炎病人不可少的治疗。 4．静脉输液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水、电解质和酸碱失调。 5．补充热量与营养 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要。 6．抗生素的应用 早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好。 7．镇痛 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛药是必要的。 （二）手术治疗 手术目的①引流脓液，消除中毒、休克的来源；②找到原发病，并予以处理，如切除已穿孔的阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织、切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等；③预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处，冲洗与否并非一律；④胃肠减压造口或为今后胃肠营养而做空肠造口；⑤明确诊断。 四、腹腔脓肿的诊断与治疗 （一）诊断： 1．诊断 膈下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用B型超声检查，诊断正确率可达 90％左右。上腹部X线片和胃肠钡剂检查有助于确定脓肿的部位。因10％～25％的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的X线征象有：胃肠道移位、外来压迹，横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。电子计算机断层扫描的诊断正确率在90％以上，且能确定脓肿的部位、范围以及与毗邻脏器的关系。B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时，尚可置管引流。 2．盆腔脓肿 已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查，以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。盆腔B超检查有助诊断。排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽到脓液便可确诊。 3．肠间脓肿 腹部X线片可发现肠壁间距增宽及局部肠襻积气。B型超声，尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。 （二）治疗 1．膈下脓肿的治疗 治疗腹膜炎时取半从卧位，合理选用抗生素，胃脾切除后仔细止血、放置引流，能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期，通过抗生素和支持疗法，炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后，发热不退，病人体力消耗较大的情况下，仍宜及时引流。B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。对脓腔较大、脓壁较厚或呈多房性者仍宜行手术引流。 （1）经腹前壁途径：最常用。方法为沿肋缘下做斜切口，逐层切开，见腹膜后将之推开，可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连，故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后，吸尽脓液，放置硅胶管或双套管引流。 （2）经后腰部途径：沿第十二肋做切口，显露并切除第12肋，于第一腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺肋骨床切开，以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后，将肾脏向下推开，可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。 （3）经胸壁切口途径：应分两期进行。第一期在胸侧壁第8或第9肋处做切口，切除部分肋骨，直达胸膜外，用碘仿纱条填塞伤口，使胸膜和膈肌形成粘连，5～7日后再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出脓液后，沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌，放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。 2．盆腔脓肿的治疗 经直肠前壁或阴道后穹窿切开，放置软硅胶管引流，术后3～4日拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施，促使炎症消退吸收。 3．肠间脓肿 多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术，吸尽脓液，清除脓壁，并用大量盐水或抗生素溶液冲洗，通常不需放置引流。 历年考点串讲 继发性腹膜炎是新增考点，出题重点可能会集中在临床表现、诊断及鉴别诊断方面。 常考的细节有： 1．继发性腹膜炎的临床表现随原发病灶、致病菌、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。主要表现为：①全身症状：腹痛最为常见；②恶心呕吐；③中毒症状；④腹胀与腹肌紧张；⑤肝浊音界消失等。 2．X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。 3．血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。 4．手术适应证 （1）引流脓液，消除中毒、休克的来源。 （2）找到原发病，并予以处理，如切除已穿孔的阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织，切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等。 （3）预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处，冲洗与否并非一律。 （4）胃肠减压造口或为今后胃肠营养而作空肠造口。 （5）明确诊断。 5．典型病例：男性，42岁，腹痛、恶心呕吐与腹胀交替3个月，常有持续性腹痛，频繁呕吐。体检：腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，肠鸣音减弱或消失。持续性腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，全身性感染中毒表现。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。本例最可能诊断是结核性腹膜炎。