苏格兰跨学院指南网络-手术中的抗生素预防给药

证据声明和建议级别的关键事项 证据级别 1++ 高质量的荟萃分析、RCT系统性综述、或偏倚风险极低的RCT 1+ 实施良好的荟萃分析、系统性综述，或低偏倚风险RCT 1- 荟萃分析、系统性综述、或高偏倚风险RCT 2++ 病例对照或群组研究的高质量系统性综述 混淆或偏倚风险极低的、存在因果关系可能性较高的实施良好的病例对照或群组研究 2+ 混淆或偏倚风险较低、并存在中等程度因果关系可能性的实施良好的病例对照或群组研究 2- 混淆或偏倚风险较高、并存在非因果关系显著风险的病例对照或群组研究 3 非分析性研究，例如病例报告、病例系列 4 专家意见 建议级别 注意：建议级别与其所基于的证据强度相关联。它不反映建议的临床重要性。 A 至少一项评级为1++的荟萃分析、系统性综述或RCT，并且直接适用于目标人群；或者 主要由评价为1+的研究所组成的证据集合，直接适用于目标人群，其显示的结果总体一致 B 包括评级2++研究的证据集合，直接适用于目标群体，其显示的结果总体一致；或者 由评级为1++或1+的研究所推测得出的证据 C 包括评级为2+研究的证据集合，直接适用于目标人群，并且其显示的结果总体一致；或者 有评级为2++的研究所推测得出的证据 D 证据级别3或4；或者 有评级为2+的研究所推测得出的证据 良好实践点 ( 推荐的最佳实践建立在指南开发小组临床经验的基础之上。 苏格兰质量提高指南（NHS QIS）致力于等价性和多样样性。目前已经在六个等价小组中评价了该指南的可能会产生的影响，这六个小组按照年龄、残疾、性别、种族、地区/信仰和性导向进行界定。 如需查看等价与多样化影响评价报告的全文，请浏览SIGN网站的“已发表指南”部分，网址为www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html。如需获取该报告的全文纸质版本和/或替代格式，请向NHS QIS等价性和多样性办公室申请。 为确保本出版物在出版时各项细节均正确，已采取各种谨慎的措施。但是，如果发生任何错误或遗漏，将在本文件的的网页版本中作出纠正，网页版本在任何时候都是最终版本。该版本可在我们的网站上找到，网址为WWW.SIGN.AC.UK 苏格兰跨学院指南网络 手术中抗生素预防给药 国民临床指南 2008年7月 ISBN 978 1 905813 34 6 2008年7月出版 SIGN同意因出于在苏格兰NHSS实施的目的而对本指南进行复印 苏格兰跨学院指南网络 Elliott House, 8 -10 Hillside Crescent 爱丁堡 EH7 5EA www.sign.ac.uk 目录 1 1. 引言 1 1.1 对于指南的需求 1 1.2 指南的管理范围 2 1.3 定义 3 1.4 目的声明 4 2. 关键建议 4 2.1 抗生素预防给药的益处和风险 4 2.2 预防性抗生素的给药 4 2.3 指南的实施 5 3. 手术部位感染的风险因素 5 3.1 影响手术部位感染发生率的因素 6 3.2 手术部位感染的可能性 8 4. 抗生素预防性给药的益处和风险 8 4.1 预防性给药的益处 8 4.2 预防性给药的风险 12 5. 手术抗生素预防性给药的适应症 12 5.1 引言 13 5.2 预防SSI的手术抗生素预防推荐适应症 23 5.3 预防SSI的手术预防性抗生素推荐用于儿童的适应症 27 5.4 预防胸腔感染或尿道感染的抗生素预防性治疗 28 6. 预防性抗生素的给药 28 6.1 抗生素的选择 29 6.2 给药的时机 29 6.3 剂量选择 29 6.4 预防性治疗的疗程 31 6.5 给药途径 33 7. 信息提供 33 7.1 提供信息和支持 33 7.2 医疗服务相关感染 33 7.3 手术部位感染 34 7.4 其它信息来源 36 8. 指南的实施 36 8.1 抗生素预防性治疗的成本效益率 36 8.2 实施抗生素预防性治疗的可能成本效益率决策规则 38 8.3 实施 39 8.4 审查现行实践 41 9. 证据基础 41 9.1 系统性文献综述 41 9.2 研究建议 43 9.3 复核和更新 44 10. 指南的开发 44 10.1 引言 44 10.2 指南开发小组 45 10.3 协商与同业审查 47 缩略语 59 附件 60 参考文献： 1. 引言 1.1 对于指南的需求 第一份关于手术中抗生素预防给药（SIGN 45）1的苏格兰跨学院指南网络（SIGN）于2000年7月发布，它提供了一些循证建议，其目的在于减少不合理的预防性抗生素处方。来自于苏格兰医疗服务相关感染监控项目（SSHAIP）有关手术部位感染的证据显示，对该指南的建议的依从性已达到较高水平2。该经典指南致力于处理手术部位感染（SSI）的风险因素，还包含抗生素预防给药的益处和风险、手术抗生素预防给药的适应症、以及对于预防性抗生素静脉给药的建议。 鉴于不断上升中的理性抗生素使用需求、再加上更多耐药微生物的流行性不断上升，比如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA），有必要考虑对该指南进行一次及时的重新审订。 本次更新是一次扩展和重新检查对建议行程支持基础的证据的机会，也是一次扩大手术覆盖范围的机会。新加入的主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 包括：非静脉给药途径和接受手术的病人的抗生素多重耐药负担。SIGN45针对成年人的抗生素预防给出了一些建议。本指南已包含了针对儿童的常见手术建议。 1.1.1 更新证据 本指南基于一系列关键问题，这些关键问题形成了系统性文献检索的基础。关键问题的提出更新了SIGN45的所有章节，并且还添加了一些新的主题（见附录1）。而对于没有新的支持性证据可供更新的内容，本指南的文字和建议将逐字复制于SIGN45。当前的指南开发小组将不对原支持性证据进行重新评价。 在SIGN中，对证据的评估过程中使用一种较早期的分级体系。如需获取有关如何将该分级体系转换成SIGN目前的分级体系的详细情况，请浏览SIGN的网站（www.sign.ac.uk）。 1.2 指南的管理范围 1.2.1 总体目标 对手术病人采取预防性抗生素给药措施的目标是： · 降低手术部位感染的发生率 · 以有效性证据所支持的方式使用抗生素 · 将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度 · 将不良反应降低到最小程度 · 将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度 应强调的重要一点是，手术中的抗生素预防只是一种辅助措施，而不是良好手术技术的替代物。抗生素预防给药应被视为控制医疗服务相关感染的有效策略的组成部分之一。 本指南中的大多数建议都适用于选择性手术，但也包括了一些适用于紧急手术的建议（见3.1.2节）。 本指南并不旨在对每个手术种类提供综合性的SSI预防建议文字，而是为关于抗生素使用方面的当前实践证据，并且提供了审计和经济评价的框架。 SSI的抗生素预防包含一系列手术和给药途径（口服、肌肉注射、局部用药），但大多数证据与静脉途径相关。 本指南所论述的手术部位感染风险因素、抗生素预防给药的益处和风险以及抗生素给药的一般原则都基于成人证据，但同样适用于儿童。如果某证据不适用于儿童，将会给出文字注明。 本指南不覆盖以下方面： · 手术或使用仪器（该项内容现已被一项UK指南所覆盖，该指南定期更新）后的心内膜炎预防3 · 选择性手术后使用防腐剂预防伤口感染 · 在紧急手术中手术环境被污染或弄脏的情况下，针对病人的预期感染的治疗 · 口服抗生素给药，用于肠道准备，或为了实现选择性的肠道去污作用 · 大多数局部抗生素给药，例如用于伤口或会阴清洗 · 对于体内有假体移植物的病人，在接受牙科手术或其他可能引起菌血症的手术时，使用抗生素预防给药 · 移植手术 1.2.2 背景 在习惯上，术语手术部位感染包含手术伤口和涉及体腔、骨骼、关节、脑膜和其他手术所涉及组织的感染（见附录2和3）在要求插入移植物或假体装置的手术中，该术语还包含于这些装置相关的感染。在本指南全文中，都将使用术语手术部位感染（SSI），除非证据与手术伤口感染明确相关。 预防性的抗生素给药能移植污染细菌的生长4-6，并移植其与假体移植物的粘连，从而降低感染的发生率。1978年，在一项地区综合医院抗生素使用情况的调查中，这种用药目的约占全部抗生素处方数量的三分之一7。更新该结果的数据尚未被鉴定。抗生素用药同样也提高了抗生素耐药细菌的流行性8，使得病人更易于被某些微生物所感染，比如梭菌属，它是抗生素相关结肠炎的病因之一9。 SSI是最常见的医疗服务相关感染（HAI）之一，自2001年开始的一项UK研究显示，其后果是平均每名病人增加了6.5天的住院时间，并增加了3246英镑的医疗费用10。给病人带来的后果包括时间更长、更痛苦的住院治疗。SSI是手术结果是否成功的重要测量指标之一。 2002年，在UK引入了全国性的强制SSI监控项目，其结果表明，各种临床手术之间在SSI发生率上存在差异2。在该项目所包括的七大类手术中，颈部和股骨骨折手术所导致的感染发生频率最高（2.5%），而膝关节替换术所导致的感染发生频率最低（0.7%）。这些数据还表明，多达70%的SSI发生于出院后。苏格兰最近一次HAI流行性调查表明，SSI是第二常见的HAI类型，占16%11。 1.2.3 本指南的目标使用者 对本指南感兴趣的人士将包括：外科医生、麻醉师、手术师护士、药剂师、放射科医师、微生物学家、感染控制护士、公共卫生专家、临床有效性和临床管理专家、以及全科医生。 1.3 定义 预防性抗生素治疗 为预防感染性并发症，在诊断、治疗或手术之前、期间或之后使用抗生素。12 治疗性抗生素治疗 使用某些物质减少细菌的生长和繁殖，包括根除性治疗。13 本术语用于描述处方目的为清除微生物感染或清除在病人体内繁殖但还没有引起感染的微生物的抗菌治疗。 1.4 目的声明 本指南的开发目的并非作为解释性文件或作为护理标准使用。护理标准的确定建立在个体病例所能提供的全部临床数据的基础之上，并且需要随着科学知识的改变和技术的进步以及护理模式的演化而做出调整。遵循指南意见并不能确保在每个病例都获得成功的结果，指南意见也不能被解释为：包括所有合理的护理方法，或排除其他旨在获取同样结果的可接受方法。最终的判断必须由合适的医疗服务专业人员作出，这些专业人员负责有关特定临床程序或治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的临床决策。这种判断只能在与病人就各种意见进行讨论后作出，包括诊断和治疗选择。然而，在作出相关决策时，建议在病人的病例注意事项中完整地 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 所有对全国性指南或源于该指南的任意地方性指南的重大背离情况。 1.4.1 来自苏格兰NHS质量提高机构和苏格兰药品集团的对苏格兰NHS的其它建议 NHS QIS负责处理对苏格兰NHS的多项技术评估（MTA），苏格兰NHS在英格兰和威尔士由国家健康与临床研究院（NICE）负责产生。 对于所有新近得到许可的药品以及现有产品的任何主要新适应症的情况，苏格兰药品集团（SMC）将对NHS委员会和他们的区域药物和治疗学委员会提供意见。 没有找到与本指南相关的SMC意见或NHS QIS确认的NICE MTA。 2. 关键建议 指南开发小组突出强调了以下建议，因为它们在临床上非常重要。它们是关键的临床建议，应优先实施。这些建议的临床重要性不依赖于支持性证据的强度。 关键建议的鉴定过程中使用一种基于网页的Delphi决策辅助系统（http://armstrong.wharton.upenn.edu/delphi2/）指南开发小组成人根据抗生素预防措施的一般原则对建议和良好实践点从0至10评分（0代表重要性最低，10代表重要性最高）。特定手术干预（见第5节）的建议不包括在内。计算平均得分，建议的评分应达到最大可得分数的75%以上，这是鉴定的关键。指南开发小组35名成员中的11名作出了回应，这些成员的专业涉及临床有效性、临床微生物学、肝胆手术、实施、感染控制、肥胖学、儿科麻醉学、药物公共卫生、以及放射学。 2.1 抗生素预防给药的益处和风险 C 具有过敏反应、喉部水肿、支气管痉挛、低血压、局部肿胀、荨麻疹或瘙痒皮疹病史并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的beta内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受beta内酰胺类抗生素的预防给药。 ( 同样，对于青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏的病人，也建议beta内酰胺类抗生素作为一线药物用于手术预防局部给药策略，以此作为一种替代方案。 这些建议对于病人的安全性非常重要。青霉素过敏性风险非常重要，如果这些建议未能得到实施，将在临床上产生灾难性的后果。另一个问题是过敏反应的过度诊断，这会导致在本该使用beta内酰胺类药物的情况下而错过它。 D 除某些特殊情况（例如，手术延长、大出血或5.2、5.3和6.4节所规定的情况）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为单次给药。 但目前仍有一种延长抗生素疗程的倾向。这一建议对于过度处方的预防非常重要，但如果出现了第二次给药，对病人也不会造成重大的后果。 2.2 预防性抗生素的给药 C 所选择的预防性抗生素的抗菌谱必须覆盖到手术部位预期会出现的病原体。 ( 选择抗生素时应考虑到局部耐药类型。 抗菌剂的选择应适用于可能遇到的微生物类型，虽然这一点显而易见，但在日常的处方中还是非常容易被忘记。 ( 在大多数情况下，采取单次标准治疗剂量的抗生素给药已足以达到预防效果。 2.3 指南的实施 ( 抗生素预防给药的所有方面都应清楚地记录在病例记录上，例如，按照建议实施预防性给药的地点。 ( 地方 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 方案应清楚地标明在病人病例记录中的何处记录抗生素预防给药（例如，药物记录纸中的“仅一次”记录纸，综合护理途径或麻醉记录纸）。 ( 记录最少数据集，便于手术抗生素预防给药合理性审查。 对抗生素预防给药的记录是一项法律要求，虽然并不总是能做到。这些建议将确保其成为地方审计和风险管理的一个常规部分。 3. 手术部位感染的风险因素 3.1 影响手术部位感染发生率的因素 SSI的风险因素有很多，可归为病人或手术特点两大类（见表1）14。 表1 影响SSI风险的因素14 风险因素 病人 年龄极限 营养状况差 肥胖（比理想体重重20%） 糖尿病 吸烟 其它部位同时存在感染 细菌繁殖（例如金黄色葡萄球菌在鼻孔处繁殖） 免疫抑制（使用了类固醇类或其它免疫抑制药物） 术后住院时间延长 手术 手术擦洗时间长度 皮肤防腐 手术前修面 手术前皮肤准备 手术长度 抗菌剂预防 手术室通风条件 手术仪器灭菌不充分 异物进入手术部位 手术排液 手术技术，包括止血、闭合技术、组织创伤 手术后体温过低15 美国疾病控制中心（CDC）NNIS（国家医院感染监控）风险指数是国际上最广泛使用的风险调整方法。16风险调整建立在三项主要风险因素的基础之上： · 美国麻醉师协会（ASA）评分，它反映了病人的手术前健康状况17 · 伤口分类，它反映了伤口的污染状况 · 手术持续时间，它反映了手术的技术方面。 3.1.1 合并症/ASA评分 美国麻醉师协会设计了一种手术前风险评分体系，这种评分体系的基础是手术时存在合并症（见表2）17.ASA评分>2代表伤口感染的风险增高，并且这种风险是除手术分类和手术持续时间以外的风险16。 表2 ASA身体状态分类17 ASA评分 身体状态 1 正常的、健康的病人 2 患有一种微全身性疾病的病人 3 患有一种限制活动能力的严重全身性疾病、但未引起残疾的病人 4 患有一种致残的全身性疾病、且需要终生持续治疗的病人 5 垂死病人，在手术或无手术情况下预期不能存活24小时 3.1.2 伤口分类 随着细菌污染发生率和之后的术后感染发生率的增加，手术可被分为四大类（见表3）16。 表3 手术分类16 分类 定义 清洁 手术中未遇到炎症，未进入呼吸道、消化道和生殖泌尿道。没有任何违反手术室无菌操作技术原则的情况。 清洁-污染 手术中进入了呼吸道、消化道和生殖泌尿道，但没有出现明显的溢出。 污染 手术中遇到了急性炎症（无脓），或伤口处存在肉眼可见的污染。这样的例子包括：手术过程中从中空的内脏中出现大量溢出，或出现四小时以内的复合/开放损伤。 脏 手术中出现化脓，化脓处之前出现中空内脏穿孔，或出现超过四个小时的复合/开放损伤。 本指南适用于所有清洁级、清洁-污染级或污染级的选择性手术。紧急手术的预防给药建议仅限于清洁级手术（例如，腹主动脉瘤的紧急修复手术或单纯性骨折的开放式固定手术）和清洁-污染级手术（例如紧急剖腹产和面部创伤修复）。 指南开发小组考虑到，伤口存在污染或脏物的紧急手术应属于标准治疗，而不是预防性给药，因此此类手术不在本指南的覆盖范围之内。 3.1.3 手术持续时间 手术持续时间与伤口感染风险之间存在正相关，并且该风险是手术分类以外的风险16。在本研究中，持续时间超过第75百分位的手术被归为延长手术类。 3.1.4 外来风险因素 CDC已公布了概括最佳实践的SSI预防指南14。外来风险或病人护理实践包括手术前皮肤护理、术中时间和手术后伤口护理（见表1）。 3.1.5 手术特定风险 某些手术步骤可引起一些特定的风险，例如，整形外科移植物的插入会增加SSI风险18。内窥镜手术引起的感染风险较低18。 3.2 手术部位感染的可能性 之前的指南版本已在有关高风险SSI病人群体方面提供了参考信息，但并未提供关于风险预测的明确信息。本节旨在阐明合并症、伤口分类和手术持续时间如何加入到以手术伤口类型定义的风险中。 根据出现的风险数量，NNIS风险指数的评分分为0、1、2或3（ASA评分、伤口分类、手术持续时间）。感染率随着风险评分的上升而增加（见图1）16。 图1. SSI感染率与上升的NNIS风险指数评分 NNIS风险指数评分 本指南的目标是根据证据找出各种常规预防措施所支持的手术类型。然而，最终的决策取决于手术医生对风险和益处的评价。对于本指南不建议的预防性给药，如果手术医生认为该病人可能处于特定的SSI感染高风险中，那么应有理由对该病人进行预防性给药。在这种情况下，用于风险评估的标准应记录下来（见8.4.2节）。 4. 抗生素预防性给药的益处和风险 ( 对于某个特定的病人个体来说，有关预防性给药的益处和风险的最终决策取决于： · 该病人的SSI风险 · SSI的潜在后果严重性 · 预防给药在该手术中的有效性（见第5节） · 预防性给药给病人带来的后果（例如，结肠炎风险增加） 4.1 预防性给药的益处 在很多方面，手术中抗生素预防给药在选择性手术后SSI发生率方面的价值与SSI后果的严重程度相关。例如，在结肠吻合术中，预防性给药能降低术后死亡率19。在全髋关节置换术中，预防性给药能降低长期术后发病率20。然而，对于大多数手术，预防性给药只能降低短期发病率。 手术部位感染增加了住院的时间长度10。增加的住院时间取决于手术的类型21,22。预防性给药具有缩短住院时间的潜力。这方面的直接证据很少，因为很少有随机试验将住院时间长度作为一项结果测定指标纳入。有证据表明对伤口感染的预防与出院后快速回归正常活动有关23。 4.2 预防性给药的风险 合理的手术中抗生素预防给药的目标之一是减少抗生素的不合理使用，从而将抗生素滥用的后果减少到最低限度。 4.2.1 青霉素过敏 青霉素和头孢菌素类抗生素通常是抗生素预防给药的基础药物。如果某病人被错误地归类为青霉素过敏，那么则可能错过最佳处理方法。病人的病史是评价过敏反应的一个组成部分。 过敏反应的重要细节包括24： · 迹象 · 症状 · 严重程度 · 先前的反应 · 过敏事件的时间进程 · 暂时接近和其它药物的服用途径 · 采取的其它药物治疗 · 其他药物治疗的不良药物事件。 ( 对于具有青霉素过敏反应史的病人，应仔细检查以排除非免疫性不良反应（例如，腹泻、呕吐、非特异性斑丘疹）、或被错误归因于抗生素的经历（例如，青霉素和爱泼斯坦巴尔病毒感染） 通常认为青霉素类和头孢菌素类抗生素之间的交叉反应性为10%。这反映了1980年之前收集的数据25，而目前因为投入使用的抗生素的纯度不高而产生混淆，因此而趋于高估其交叉过敏性。青霉素与第二代头孢菌素类抗生素的交叉反应性较低25。 研究青霉素过敏及其与头孢菌素类抗生素交叉反应的研究、以及支持beta内酰胺应用于青霉素过敏病人的方法主要集中于皮肤测试的使用上，以证实对特定抗生素的过敏性26-28。 对于青霉素过敏的病人，可使用激发测试来验证其与头孢菌素类29和 IgE介导的1型过敏反应通常发生于暴露后的数分钟至一小时以内25,31。如果反应由之前的暴露/敏化作用造成，则可在多达72小时以内见到反应（见表4）25,31。由于这种反应可能形成终生威胁，因此交叉反应的潜在风险一般超过使用头孢菌素类药物所带来的潜在受益。 表4 药物不良反应分类表（改编自Gell和Coombs）31 分类 发作时间（小时） 介质 临床体征 备注 速发过敏（1型） <1 抗生素-特异性IgE抗体 过敏反应和/或血压过低、喉部水肿、气喘、血管性水肿或荨麻疹 不经肠道给药发生过敏的可能性比口服更高；致命结果的发生率范围在每50,000青霉素疗程中1例至每100,000疗程中1例；发生于暴露后1-72小时内的加速反应可能是IgE介导的 迟发型（2型） >72 IgG、补体 淋巴网状内皮细胞系统对红细胞和血小板的清除率升高 不涉及IgE 3型 >72 IgG和IgM免疫复合物 血清病、组织损伤 免疫复合物的组织寄宿；药物热；不涉及IgE 4型 ≥72 接触性皮炎 不涉及IgE；非过敏性 其它（先天性） 通常>72 未知 斑丘疹或麻疹 1-4%接受青霉素类和头孢菌素类药物的病人；非真正过敏反应 其它症状与之后发生的反应无关或关系极其微弱。 C 具有过敏反应、喉部水肿、支气管痉挛、低血压、局部肿胀、荨麻疹或瘙痒皮疹病史并且在青霉素治疗给药后立即发作的病人具有较高的beta内酰胺类抗生素速发型过敏反应风险，因此不应接受beta内酰胺类抗生素的预防给药。 ( 同样，对于青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏的病人，也建议beta内酰胺类抗生素作为一线药物用于手术预防局部给药策略，以此作为一种替代方案。 4.2.2 过敏反应 没有找到有关如何降低服用预防性抗生素病人的过敏性休克风险的证据。 4.2.3 抗生素相关腹泻 没有找到有关如何降低服用预防性抗生素病人抗生素相关腹泻（AAD）发生率的证据。 一项单中心随机对照试验（RCT）表明，除了标准抗生素以外，布拉酵母也能降低儿童的抗生素相关腹泻风险，与安慰剂对照相比，发生率从23%下降到8%（需要治疗的数量；NNT=8）。艰难梭菌感染的发生率也有所降低32。一项荟萃分析汇集了一些使用布拉酵母预防成人抗生素相关腹泻的研究，但没有得到确定性的结果，因为其包括的研究异质性较大，并且各研究对抗生素相关腹泻的定义不同33。 使用布拉酵母治疗可增大真菌血症风险，特别是对于免疫功能不全的病人。在给出布拉酵母的使用建议之前，还需要进行更多的研究33。 一项酸奶预防成人AAD的研究显示，每天服用两次酸奶，共服用八天，同时接受静脉注射抗生素可降低AAD的发生率，从97名病人中发生23例降低至105名病人中发生13例（P=0.04，NNT=9）。但目前尚不清楚这种治疗在短疗程的预防性抗生素给药中是否有用。酸奶中的活性乳酸菌水平也非常难以评价34。 4.2.4 艰难梭菌相关腹泻 有报道称，到医院的健康成年人中有百分之五携带艰难梭菌（C. diff）35。使用广谱抗生素治疗的病人发生C. Diff相关疾病的风险最高。以下病人接触C. Diff的风险升高36,37： · 老年病人 · 患有危害免疫系统的严重潜在疾病 · 长时间住院的病人 · 近期接受过胃肠道手术的病人 · 因疾病发作而住院的病人。 提及C. Diff相关腹泻（CDAD）的英格兰和威尔士的死亡证明数量自1999年开始一直在增加。2005年，3807份死亡证明提及了C. Diff，相比2004年增加了69%。C. Diff是潜在的死亡原因，每年的病例比例相近（约5%）38。 C. Diff相关腹泻的流行性与总的抗生素使用情况相关，特别是第三代头孢菌素类抗生素的使用39-41。 C. Diff的流行病学研究显示，手术中抗生素预防给药是使用抗生素的最常见适应症9，且即便是单次预防性给药也会增加C. Diff的携带风险42。 抗生素预防性给药后发生C. Diff诱导的腹泻病人数量尚不清楚。对于需要预防性抗生素治疗的病人，目前尚未找到有关如何预防或减少C. Diff相关腹泻的证据。 这方面有一项荟萃分析，但其中出现前后矛盾，并且其中的研究质量较差，无论是关于C. Diff相关腹泻的抗生素治疗疗效，还是治疗C. Diff相关腹泻的抗生素选择方法，都无法得出明确的结论35。 4.2.5 抗生素耐药性 抗生素的耐药率在所有的医院中都在不断上升43,44。任何人群中的抗生素耐药流行性都与该人群接受抗生素给药的比例、以及总的抗生素暴露有关45-47。 多项大规模和小规模的研究均显示，抗生素应用的增加导致了更多的耐药48-50。 三项无对照的观察性研究显示，当抗生素作为手术预防给药时，接受治疗的病人在治疗后获得抗生素耐药菌株的风险上升51-53。在两项试验中，病人接受单次给药的环丙沙星或万古霉素，其结果显示，与治疗前相比，治疗后携带耐药微生物的人数出现了绝对增长（4%和8%）51,52。在冠状动脉旁路移植（CABG）手术中，持续的预防治疗（>48小时）引起获得抗生素耐药性的风险增加（比率比；OR为1.6）。没有有关病人选择方面的信息可供参考，并且仅有41%的病人做了培养物检查53。 一项小型研究比较了头部和颈部病变切除术后短期（24小时）和较长期（五天）预防给药的效果，结果发现，短期组中伤口被MRSA感染的病人显著较少（4/33对比13/31，p=0.01）54。 D 除某些特殊情况（例如，手术延长、大出血或5.2、5.3和6.4节所规定的情况）以外，预防性抗生素治疗的疗程应为单次给药。 4.2.6 携带多重耐药菌株 尚未有证据表明携带多重耐药微生物比携带过敏菌株能更频发地引起术后手术部位感染。 在内科病人中，携带MASR对于随后发生短期或长期MRSA感染具有强烈的预测意义55-58。 根据这一数据，可推断出携带MRSA对于手术病人可能是SSI风险因素之一。对于体内有MRSA繁殖的病人（见6.1.1节），手术前护理和预防性抗生素的选择可能需要作出调整。 ( 携带多重耐药微生物应被视为高风险手术（例如整形外科移植物、心脏瓣膜、血管移植物或分流器或CABG）中手术部位感染的潜在风险因素之一。 ( 在接受高风险手术的病人中，对于疑似携带多重耐药菌株的病人，手术前护理应包括： · 筛查相关微生物 · 更改用于预防的抗生素品种。 5. 手术抗生素预防性给药的适应症 5.1 引言 5.2节汇总了建议的手术中抗生素预防性给药适应症。这些建议建立在降低SSI发生率的预防性抗生素临床有效性证据的基础之上。 在存在有利证据的情况下，应使用抗生素预防性治疗，并且不应考虑是否缺乏疗效证据。 目前缺乏儿童的手术抗生素预防性治疗证据。5.3节汇总了针对儿童（出生至16岁）的手术抗生素预防性治疗的建议适应症。在没有找到证据的情况下，可从成年人的疗效证据推断出针对常见儿科手术的建议、清洁-污染手术以及假体装置插入手术中抗生素预防性治疗的一般原则。在与成年人实践原则无显著差异、以及没有针对儿童的特定建议的情况下，则适用5.2节的建议。 关于手术抗生素预防性治疗，已制定了四种不同的建议： · 强烈建议：预防性治疗明显减少重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总体消耗量 · 建议：预防性治疗减少短期合并症、减少医疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量 · 应考虑：对于所有病人，都应考虑预防性治疗。地方政策制定者可能希望找到例外的情况，因为预防性治疗可能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量，特别是在病人的感染风险较低的情况下。任何建议限制预防性治疗用于“高风险”病人的地方政策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。此外，对于这样的政策，还要求持续记录伤口感染率，从而提供证据证明这些未接受预防性治疗的病人的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。另外，对于清洁-污染手术或涉及假体装置插入的手术，目前尚缺乏手术抗生素预防性治疗临床有效性的高质量证据。这可能是因为此类试验尚未进行，或者试验中病人数量较少，以致无法排除重要的治疗效应15。 · 不建议：尚未证明预防性治疗在临床上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症，它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临床利益。 5.2和5.3节中以表格的形式列出了这些建议，同时还列出了伤口感染风险的比率比（OR）和需要治疗的病人数量（NNT），即必须接受预防性治疗以预防一种伤口感染的病人数量。附录6给出了从基线水平风险和比率比计算得出NNT的方法。 在可能的情况下，OR和NNT取自已发表的荟萃分析。但是，在某些情况下，在没有正式荟萃分析的情况下结合了得自合并试验的数据。在另一些情况下，列出了得自个别试验的NNT和OR（可浏览SIGN网站（www.sign.ac.uk）查看本指南的支持性材料）。 负数的NNT表示，治疗具有有害作用，被称为需要危害的数量（NNTH）。 5.2 预防SSI的手术抗生素预防推荐适应症 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 头部与颈部 颅内手术 颅骨切开术 A 建议使用抗生素预防 0.24 17 伤口感染 1 ++59 脑脊液 (CSF)分流术 A 建议使用抗生素预防 0.48 0.52 16 16 伤口及分流感染 1 +60,61 脊柱手术 A 建议使用抗生素预防 0.36 28 伤口感染 1 + +62 眼部手术 白内障手术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.36 451 眼内炎 1 ++63 青光眼手术或角膜移植手术 B 建议使用抗生素预防 可根据白内障手术的证据情况判断疗效 1 +63 泪腺手术 C 建议使用抗生素预防 0.03 9 伤口感染 2 + 64 穿孔性眼外伤手术 B 建议使用抗生素预防 0.20 18 眼内炎 1 +65,66 面部手术 复合性下颌骨骨折的切开复位内固定手术 A 建议使用抗生素预防 0.26 5 伤口感染 1 +67-69 A 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 1 ++69 口腔内骨移植手术 B 建议使用抗生素预防 不能直接对比使用预防性抗生素和不使用抗生素的结果 1 ++70 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 头部和颈部 面部手术 A 建议使用抗生素预防 0.21 4 伤口感染 1+71-74 正颚手术 A 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 1+71, 73 B 应该考虑使用适合口内菌群的广谱抗生素 1+71-74 面部手术(清洁) ( 不建议使用抗生素预防 面部整形手术 (使用植入物t) ( 应该考虑使用抗生素预防 可根据其他假体安置手术的证据情况判断疗效 475 耳鼻喉手术-无危险 耳部手术(清洁/清洁-污染) A 不建议使用抗生素预防 没有进行清洁和清洁-污染的分组分析 1++76 鼻常规手术、鼻窦及鼻窦内窥镜手术 A 不建议使用抗生素预防 1+77 复杂的鼻中隔鼻成形术 (包括移植) A 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 1++78 扁桃体切除术 ( 不建议使用抗生素预防 尚未发现有研究证实预防疗效 腺样体切除术 (刮除) A 不建议使用抗生素预防 1+79 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1- 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 头部和颈部 耳鼻喉手术-无危险 鼓膜置管术 B 建议使用抗生素预防(单剂量局部抗生素) 0.46 13 耳漏 1++,1+,2++80-82 头部和颈部 头部和颈部手术 (清洁，无危险) D 不建议使用抗生素预防 483, 84 头部和颈部手术 (清洁， 有危险； 颈部廓清术) C 应该考虑使用抗生素预防 1.28 0.12 -29 9 伤口感染 2+85, 86 A 建议使用抗生素预防 0.37 6 伤口感染 1++87-90 头部和颈部手术(污染/清洁-污染) C D 预防性抗生素的持续时间不应该超过24小时 确保广谱抗微生物药取代需氧和厌氧微生物 2+54, 85 484 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1 – 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验 2++ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述 具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 2 – 表示具有高混杂风险或偏倚的病例对照研究或队列研究和非因果关系的重大风险 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 胸部 乳腺癌手术 A 应该考虑使用抗生素预防 1++91 乳房整形手术 C 应该考虑使用抗生素预防 0.66 14 感染6周 2+92 C 可根据乳腺癌手术和其他假体安置手术的证据情况判断疗效 隆胸手术 (再造或美容) 建议使用抗生素预防 1++91, 475 心脏起搏器安置术 A 建议使用抗生素预防 0.26 38 感染 1++93 C 建议使用抗生素预防 0.03 2.52 5 -27 伤口感染 2+94-96 开心手术 0.06 3 C 预防性抗生素的持续时间不应该超过48小时 2++,2+,453,97,98 肺切除术 A 建议使用抗生素预防 0.20 6 手术位置感染 1+99, 100 上胃肠道 食管手术 D 建议使用抗生素预防 可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 4101 胃和十二指肠手术 A 建议使用抗生素预防 0.17 5 伤口感染 1+102-104 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1 – 表示荟萃分析，系统综述，或具有高偏倚风险的随机对照试验 2++ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述 具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 2 – 表示具有高混杂风险或偏倚的病例对照研究或队列研究和非因果关系的重大风险 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 上胃肠道 胃旁路术 D 建议使用抗生素预防 可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 475 小肠手术 D 建议使用抗生素预防 可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 475 肝胆管 胆道手术 A 建议使用抗生素预防 0.30 11 伤口感染 1++105 胰腺手术 B 建议使用抗生素预防 可根据胆囊手术的证据情况判断疗效 1++105 肝脏手术 B 建议使用抗生素预防 可根据胆囊手术的证据情况判断疗效 1++105 胆囊手术(切开术) A 建议使用抗生素预防 0.30 11 伤口感染 胆囊手术 (l腹腔镜手术) A 不建议使用抗生素预防 1++105 高危*患者应该考虑使用抗生素预防 1+106 高危: 手术发生的胆道造影、胆汁溢出、转为剖腹手术、急性胆囊炎/胰腺炎、黄疸、妊娠、免疫抑制、假体安置 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 下胃肠道 阑尾切除术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.33 0.43 11 103 伤口感染 腹内脓肿 1++107 结肠直肠手术 强烈建议使用抗生素预防 伤口感染 0.24 4 腹内脓肿 A 1++108 腹部 腹股沟疝修补术 (腹股沟疝/股疝有网片或无网片修补 ) 不建议使用抗生素预防 1++109, 110 A 腹股沟疝修补术 (腹腔镜有网片修补或无网片修补) B 不建议使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效 1++109, 110 疝修补术 (切口疝有网片或无网片修补) C 不建议使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效 1++109, 110 开放式/腹腔镜有网片修补手术(如胃束带或直肠固定) B 不建议使用抗生素预防 可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据情况判断疗效 1++109, 110  高危患者应该考虑使用抗生素预防(见3.1节) 内窥镜诊断手术 D 不建议使用抗生素预防 4111 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 腹部 内窥镜治疗手术(内镜逆行胰胆管造影术和经皮内镜胃造口术) D 高危*患者应该考虑使用抗生素预防 4111 *高危：胰腺假性囊肿，免疫抑制，不完全胆道引流（如原发性硬化性胆管炎或胆管癌） 脾脏 ( 不建议使用抗生素预防 脾脏切除术后预防是在其他地方112 脾脏切除术 ( 高危*患者应该考虑使用抗生素预防 *高危：免疫抑制 妇产科手术 腹式子宫切除术 A 建议使用抗生素预防 1++113,114 阴道式子宫切除术 A 建议使用抗生素预防 0.17 4 骨盆感染 1+115, 116 剖腹生产术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.41 19 伤口感染 1++117 辅助分娩 A 不建议使用抗生素预防 1++118 会阴裂伤 D 建议涉及肛门括约肌/直肠粘膜的会阴三度/四度裂伤使用抗生素预防 伤口感染 4119 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 腹部 妇产科手术 手取胎盘术 D 应该考虑使用抗生素预防 4120 D 已证实为衣原体或淋病感染的患者建议使用抗生素预防 4120 人工流产 A 强烈建议使用抗生素预防 0.58 25 上生殖道感染 1++ 121 不完全流产吸取术 A 不建议使用抗生素预防 1++122 宫内节育器（IUCD）安置 A 不建议使用抗生素预防 1++123 泌尿生殖器手术 直肠前列腺活检 A 建议使用抗生素预防 0.76 27 菌尿 I+124, 125 冲击波碎石术 A 建议使用抗生素预防 0.45 28 尿路感染 1++126 经皮肾结石切除术 B 建议结石不小于20 mm的患者或肾盂肾盏扩张患者使用抗生素预防 0.24 4 尿脓毒 1+127 B 建议手术前口服喹诺酮一周 1+127 内镜下输尿管碎石/清石术al B 建议使用抗生素预防 0.13 2.75 10 -15 菌尿 术后发烧 1+,2+128,129 经尿道前列腺切除术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.35 8 菌尿 感染性并发症 1++130 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 腹部 泌尿生殖器手术 经尿道膀胱肿瘤切除术 D 不建议使用抗生素预防 4131 根治性膀胱切除术  建议使用抗生素预防 可根据膀胱切除术后SSI的证据情况判断疗效 3132 肢体手术 B 强烈建议使用抗生素预防 0.27 0.25 42 57 髋部感染 关节感染 1++,1+ , 2++133,134,135,136 关节成形术 B 建议静脉注射抗生素和使用抗生素骨水泥 2++135, 136 B 应该考虑使用抗生素预防24小时 2++136 开放性骨折手术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.41 14 伤口感染 1++137 闭合性骨折的开放手术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.36 38 伤口深部感染 1++138 髋部骨折手术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.55 23 伤口深部感染 1++139 整形手术 (无植入物) D 不建议使用抗生素预防 可根据其他清洁-污染手术的证据情况判断疗效 475 下肢截肢手术 A 建议使用抗生素预防 0.32 5 伤口感染 1+140 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 2++ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述 具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率 3 表示非分析研究，如病例报告、病例分析 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 肢体手术 血管手术 A (腹部及下肢动脉重建术) 建议使用抗生素预防 0.12 0.10 18 4 伤口感染 伤口感染 1++141 手部软组织手术 ( 应该考虑使用抗生素预防 可根据整形及血管手术的证据情况判断疗效 1++137, 38 非手术干预 血管内导管安置: · 非隧道式中心静脉导管 (CVC) D 不建议使用抗生素预防 4142 · 隧道式中心静脉导管 A 不建议使用抗生素预防 1++143 常规手术 清洁-污染手术- D –在没有具体证据的情况下 建议使用抗生素预防 475 假体或植入物安置术–在没有具体证据的情况下 D 建议使用抗生素预防 475 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 5.3 预防SSI的手术预防性抗生素推荐用于儿童的适应症 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 头部和颈部 颅骨切开术 B 建议使用抗生素预防 可根据成人手术证据情况判断疗效 1++59 脑脊液引流术 A 建议使用抗生素预防 0.48 16 0.52 16 伤口及引流感染 1+60, 61 脊柱手术 B 建议使用抗生素预防 可根据成人手术证据情况判断疗效 1++62 扁桃体切除术 不建议使用抗生素预防 尚未发现有研究证实预防疗效 唇腭裂修补术 建议大多数唇腭裂修补术中使用抗生素预防 腺样体切除术 (刮除术) A 不建议使用抗生素预防 1+79 鼓膜置管术 B 建议使用抗生素预防（单剂量局部抗生素） 0.46 13 耳漏 1++ ,1+,2++80-82 胸部 开心手术 D 建议使用抗生素预防 可根据成人手术证据情况判断疗效 闭合性心脏手术 (清洁) 不建议使用抗生素预防 2+94-96 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 2++ 表示病例对照或队列研究的高品质的系统综述 具有非常低混杂风险或偏倚的高品质的病例对照研究或队列研究和因果关系的高概率 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 2 – 表示具有高混杂风险或偏倚的病例对照研究或队列研究和非因果关系的重大风险 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 胸部手术 介入性心脏导管装置安置术 ( 强烈建议使用抗生素预防 可根据成人假体安置手术的证据情况判断疗效 475 胃肠道手术 阑尾切除术 A 强烈建议使用抗生素预防 0.64 0.29 47 64 伤口感染 腹内脓肿 1++107 结肠直肠手术 B 强烈建议使用抗生素预防 可根据成人手术的证据情况判断疗效 1++108 经皮内镜下胃造口(PEG) B 建议使用抗生素预防 可根据成人手术的证据情况判断疗效 1+144 脾脏切除术 ( 不建议使用抗生素预防 脾脏切除后预防在其他地方112 泌尿生殖器手术 包皮环切术(常规选择性手术) ( 不建议使用抗生素预防 尿道下裂修补术 B 此处需插尿管，尿管拔掉后应该考虑使用抗生素预防 0.26 0.21 4 6 尿路感染 伤口感染 1+ 145,146 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 泌尿生殖器手术 可根据成人开放式腹股沟疝/股疝修补术的证据情况判断疗效 阴囊积水/疝修补术 C 不建议使用抗生素预防 1++109, 110 冲击波碎石术 B 建议使用抗生素预防 可根据成人手术的证据情况判断疗效 1++126 经皮肾结石切除术 C 建议使用抗生素预防 可根据成人手术的证据情况判断疗效 1+127 内镜下输尿管碎石/清石术 C 建议使用抗生素预防 可根据成人手术的证据情况判断疗效 1+,2+128, 129 ( 不建议使用抗生素预防 膀胱镜检查 ( 如果有非常危险的泌尿路感染，就应该考虑使用抗生素预防 肾切除术 ( 不建议使用抗生素预防 肾盂成形术 ( 建议使用抗生素预防 可根据其他成人清洁-污染手术的证据判断疗效 475 膀胱输尿管反流术 (内镜手术或开放手术) ( 建议使用抗生素预防 可根据其他成人假体安置手术的证据情况判断疗效 475 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 1+ 表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 2+ 表示正确进行的病例对照或队列研究（ 具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率 4 表示专家意见 手术 建议 优势比 NNT 结果 证据等级 非手术干预 血管内导管安置： 4142 1++143 · 非隧道式中心静脉导管(CVC) D 不建议使用抗生素预防 可根据其他成人假体安置手术的证据情况判断疗效可 · 隧道式中心静脉导管 A 不建议使用抗生素预防 根据其他成人假体安置手术的证据情况判断疗效 常规手术 清洁-污染手术–在没有具体证据的情况下 D 建议使用抗生素预防 475 假体或植入物安置术在没有具体证据的情况下 D 建议使用抗生素预防 475 1++ 表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验 4 表示专家意见 5.4 预防胸腔感染或尿道感染的抗生素预防性治疗 我们找出了两项比较头孢曲松与其它抗生素减少手术部位感染方面疗效的荟萃分析。在其中分析了预防性抗生素治疗后呼吸道感染（RTI）和尿道感染（UTI）的风险降低（RR）程度147,148。 一项包含48项非安慰剂对照RCT研究（包括乳房、心血管、额面部、神经、整形外科、腹部、肥胖和泌尿科手术）的荟萃分析结果显示，在清洁级和清洁-污染级手术中，抗生素预防性治疗后RTI有所减少148。UTI仅在清洁-污染级手术（RTI, OR -0.30; UTI, OR -0.54）中有所减少148，但第二项包含43项非安慰剂对照RCT研究（包括腹部、直肠结肠、整形外科、心血管、肥胖和妇科手术以及阑尾切除术）的荟萃分析显示，手术期间的预防性抗生素给药能预防UIT，但不能预防RTI147。 在一项头部和颈部手术的RCT研究中，与安慰剂组相比，抗生素预防性治疗后的RTI没有出现显著减少149。 另一项荟萃分析比较了整形外科手术中任意剂量配合安慰剂与多次给药配合24小时抗生素覆盖的结果139。结果显示，在三项研究中，抗生素预防性治疗相比安慰剂起到了UTI术后预防的作用。该分析所包含的研究中病人均患有矫形/臀部骨折。这些病人年龄较大，体内有留置导管，或患有菌尿症。他们也具有较高的C.diff感染风险，因此应谨慎使用抗生素。 A 不建议手术中预防性抗生素治疗单独用于预防尿道或呼吸道感染。 6. 预防性抗生素的给药 6.1 抗生素的选择 虽然引起手术病人感染的微生物范围很广，而造成SSI的原因通常是一组数量较少的常见病原体（除了出现植入生物材料的情况：见附录4）。仅针对那些需要被抗生素覆盖的病原体开出处方14。 C 预防性治疗所选择的抗生素抗菌谱必须覆盖到手术部位预期可能出现的病原体。 预防性治疗所选择的抗生素可以使用于积极治疗感染的那些抗生素。所选择的抗生素必须反映出有感常见病原体及其抗菌敏感性的局部、疾病特异性信息。 ( 在对耐药性和药物费用的证据、地方信息评价基础上，抗生素地方政策制定者拥有制定药物疗法建议所需的经验和信息。 ( 选择抗生素时应考虑到当地的耐药性类型。 我们找到了三项比较头孢菌素类和其它抗生素的荟萃分析147,148,150。其中所包含的均为非一致性研究，没有严格遵循抗生素试验的标准。同时还缺乏有关剂量的详细信息。 异质性研究的荟萃分析结果显示，与其他头孢菌素类相比，使用头孢曲松的围手术期抗生素预防性治疗使SSI的相对风险下降了30%147，而与一些列抗生素相比，则下降了22%148。考虑到这些研究的异质性，对于任意特定手术部位，都无法得到稳定持续的头孢曲松表现更优秀的结论。 另外还应考虑使用第三代头孢菌素类药物所造成的C.diff相关疾病风险增加（见4.2.4节）39-41。 一项在心脏手术中使用抗生素预防治疗的荟萃分析结果显示，beta内酰胺类和糖肽类药物在降低SSI风险的疗效方面没有任何差异。在降低胸骨伤口深部感染风险方面，beta内酰胺类优于糖肽类。但在降低腿静脉部位的SSI风险方面，糖肽类比beta内酰胺类更为有效150。 ( 窄谱、较为廉价的抗生素应作为手术中预防性治疗的首选。 具有严重不良事件病史的病人应排除一种特定抗生素的服用（见4.2.1节）。附录5中的表格汇总了用于手术中预防性治疗的最常用抗生素。 6.1.1 携带多重耐药菌株 携带MRSA是SSI的一种风险因素（见4.2.6节）。SSI可造成接受高风险手术的病人出现重大合并症（见表5）。 ( 已知携带有MRSA的病人应在高风险手术之前接受一个疗程的根除性治疗。 表5 MRSA阳性病人在接受非普外科手术中出现的高风险重大并发症 手术 结果 心胸外科手术 胸骨伤口深部感染151 整形外科手术 深部伤口感染151 神经外科手术 伤口和分流装置感染151 血管手术 假体植入物感染155 一项成人非普外科手术（心胸外科手术、整形外科手术和神经外科手术）中鼻内吸入莫匹罗星进行围手术期预防性治疗的荟萃分析结果显示，在两项RCT研究中（RR0.80；置信区间，CI，0.58-1.10）和三项非随机对照试验（RR0.40；CI0.29-0.56）中，SSI的发生率下降。在普外科手术，SSI发生率没有降低151。在其中一项试验中，金黄色葡萄球菌所引起的SSI总体发生率与安慰剂组和莫匹罗星组接近152。在一项整形外科手术研究中，内源性金黄色葡萄球菌伤口感染的发生率（定义为与已经携带的鼻内菌株相同的独立菌株引起的感染）在围手术期鼻内吸入莫匹罗星后下降了5倍，尽管金黄色葡萄球菌引起的SSI的总体发生率没有下降153。 整形外科手术的另一项观察性研究显示，使用莫匹罗星鼻内吸入法产生了SSI发生率下降的效果154。 B 鼻内吸入莫匹罗星作为预防性治疗措施应用于接受存在重大合并症高风险的手术且已被证明体内携带金黄色葡萄球菌或MRSA的成年病人。 ( 如果存在已知的莫匹罗星耐药性，则可以使用另一种局部制剂。 一项心脏手术的抗生素预防性治疗荟萃分析结果显示，对于MRSA引起的SSI的预防，糖肽类药物比beta内酰胺类更为有效150。 ( 在适用预防性抗生素治疗的情况下，接受高风险手术且MSA阳性的病人应接受对MRSA地方菌株具有活性的合适抗生素治疗。 A 对于接受高风险手术且MRSA阳性的病人，应考虑适用糖肽类药物作抗生素预防性治疗。 6.2 给药的时机 某种抗生素在特定的组织内达到有效浓度所耗费的时间取决于它的药代动力学特定和给药途径156。 抗生素预防性治疗中给药太迟或太早都有降低抗生素的疗效，并可增加SSI风险19,157-159。 在手术开始超过三小时后进行预防性治疗给药会显著降低其有效性160。 一项非系统性文献综述表明，除剖腹产手术以外，在所有类别的手术中，抗生素静脉给药应在 手术前30分以内进行14。 一项系统性综述的结果表明，现有的证据无法确定剖腹产手术脐带夹紧后抗生素给药的益处和危害性161。 B 预防性抗生素静脉注射给药应在皮肤切开前30分钟以内进行。 6.3 剂量选择 良好实践通常接受的是，预防性治疗所要求的抗生素剂量与感染治疗的剂量相同。 ( 在大多数情况下，对于预防性治疗来说，单次标准治疗性抗生素给药已足够。 6.4 预防性治疗的疗程 对于大多数类型的常见手术，各种证据都一致地表明，单次给药具有足够长半衰期的抗菌药物在整个手术过程中所达到的抗菌活性已非常充分108,162,163。 考虑用于抗生素预防性治疗的抗生素药物的体外活性见附录5. 多项手术期间抗生素预防性治疗的研究得到的证据均表明，较长的给药疗程相比短期疗程并没有更多的利益（见表6）。 表6 较短疗程的抗生素预防性治疗（通常为单次给药）与较长疗程同样有效的手术 手术 证据级别 切开复位术和复合下颚骨折的内固定69 1++ 整形外科手术71,73 1+ 复合鼻中隔成形术78 1++ 头部和颈部手术（污染级/清洁-污染级）54,58 2+ 乳房矫形手术92 2+ 心脏手术（<240分）98 2++ 破腹产117 1++ 内窥镜输卵管结石破碎/移除手术129 2+ B 建议使用在整个手术过程中能保持活性的具有足够长半衰期的单次抗生素给药。 来自一项非常大型的观察性群组研究的证据表明，在关节成形术中，与单次给药相比，24小时的抗菌预防性治疗的再手术率较低136。 B 对于关节成形术，应考虑达到24小时的抗生素预防性治疗。 6.4.1 手术过程中的增量给药 一项心脏手术的单群组研究结果显示，对于短时间的心脏手术（<240分），单次头孢唑林给药与两次给药同样有效，但在时间在4小时以上的手术中，手术中的头孢唑林再次给药可导致总体感染率下降16%，从而使感染率下降到接近于短时间手术的水平98。 C 对于时间在4小时以上的心脏手术，且在使用药代动力学特点与头孢唑林等价的抗生素的情况下，我们建议实施抗生素的手术中增量给药。 除了以上所述实例，尚未找到手术中增量给药的其它证据。 ( 增量给药适用于时间较长的手术或作用时间较短的抗生素，目的是在手术过程中维持抗菌活性。 6.4.2 失血、体液补充和抗生素预防性治疗 失血和体液补充会降低血清抗生素浓度，特别是在手术的第一个小时内，因此时药物水平较高49，164，165。 失血和体液补充的效果难以准确预测，它取决于所使用的抗生素种类、失血和体液补充的时间和比率。 在一项小型的氯唑西林水平药代动力学分析中，儿童病人接受面部和颈部手术，其结果显示，对于很大一部分手术，大出血导致血清氯唑西林浓度低于治疗水平49。 在一项小型的前瞻性研究中，11名成人接受选择性脊椎仪器安置手术，手术中预期会有大出血，结果显示，失血和组织氯唑西林浓度之间存在显著的关联。在出现显著失血（>1500ml），且手术持续超过三个小时的情况下，氯唑西林的组织浓度下降到最低抑制浓度以下166。 ( 在成年病人出现重大手术中失血（>1500 ml）的情况下，应考虑在体液补充后进行预防性抗生素的补充给药。 ( 在儿童病人出现重大手术中失血（25 ml/kg）的情况下，应考虑在体液补充后进行预防性抗生素的补充给药。 6.5 给药途径 全身性的抗生素预防性治疗通常通过肠道外静脉途径（IV）给药，历史数据证明这种给药途径对于所有类型手术中的SSI都是可靠并有效的预防措施。 ( 手术中的预防性抗生素应通过静脉途径给药。 6.5.1 口服给药 口服给药后血清和组织中的药物浓度部分取决于吸收速率，而吸收速率存在个体差异。有关口服抗生素预防性给药的有效性证据相对较少。另一个问题是，在实践中很难保证在正确的时间服药，这是因为，举例来说，它发生于手术室环境之外。 氟喹诺酮通过口服途径给药所取得的血清和组织水平与通过IV途径的抗生素预防性给药相同127，167-175。 抗生素的强化使用，特别是氟喹诺酮类和头孢菌素类是目前医院所面临的两大主要抗生素耐药性问题的主要原因，这两大类耐药性问题即MRSA和C.diff174-178。对于任何已知携带有MRSA的病人，开出这两类药物的处方是不明智的，因为这可以导致MRSA的过度生产以及更高的后续感染风险。类似的，采取尽可能短的预防性抗生素疗程可将出现症状的C.diff风险保持在最低程度。 6.5.2 局部用药 高风险手术 有证据表明，在直肠癌179腹腔会阴切除术后用浸渍了庆大霉素的胶原绒毛作补充性局部敷用、或在心脏手术后再胸骨两半之间植入庆大霉素胶原可最大程度地减少手术后的伤口感染180，181。 由于样本容量较小、设计差异和手术组混合，使用鼻内吸入莫匹罗星预防SSI的各项研究的结果不一致。一项荟萃分析表明，应在非普外科手术中考虑其使用，例如，心胸手术或整形外科手术（见6.1.1节）151。 B 接受高风险手术、且体内发现携带金黄色葡萄球菌或MRSA的病人应使用鼻内莫匹罗星吸入作为预防性治疗。 为确定是否应用鼻内吸入莫匹罗星还需要做更多的工作，应结合鼻内菌株携带筛查，以便采用定向方案的用法。 索环插入 索环插入手术五天后病人接受局部抗生素治疗后的耳液漏水平为8.75%，与此相比，非治疗组的耳液漏水平为30%。这与使用口服抗生素五天后的感染率没有显著差异80。在术后耳液漏的预防方面，抗生素单次局部给药比无治疗方案更为有效（P=0.029）82。在索环防止后降低术后感染方面（8.4%和8.2%），单次局部敷用与局部治疗五天相比没有显著差异，但它比无治疗方案更为有效（16.5%）。单次应用和治疗五天之间没有显著差异81。 B 对于索环插入病人，建议使用抗生素单次局部给药。 6.5.3 其它给药途径 关节置换术 一项大型回顾性研究结果显示，IV注射预防性抗生素与浸渍抗生素的骨接合剂接合使用在降低SSI风险方面比IV预防性治疗单独应用更为有效。与接合治疗方案相比，接受抗生素预防治疗单独应用的病人中，在结束点因为各种理由而需要手术修正的比率系统性地高1.4倍（P=0.001），结束点无菌性松动率高1.3倍（P=0.02），感染率高1.8倍（P=0.01）136。 B 除了静脉注射抗生素，建议对接合关节置换术病人使用浸渍抗生素的接合剂。 白内障手术 如果使用了预防性抗生素，白内障手术中前方内头孢呋辛预防性给药能使发展为眼内炎的风险降低至五分之一182。 A 建议在白内障手术中使用前房内抗生素预防性治疗。 渗透性眼部损伤 预防性抗生素（万古霉素和头孢他啶）的玻璃体内注射给药能预防开放性眼球损伤后的严重眼内感染（与无玻璃体内注射抗生素组相比，P=0.03）65。当眼睛存在眼内异物时，与平衡盐溶液组相比，初步修复后前房内或玻璃体内注射万古霉素和头孢他啶能降低眼内炎的发生率（P=0.04）66。 B 在渗透性眼部损伤手术完成时（取决于损伤的程度和是否存在眼内异物），建议使用前房内或玻璃体内注射给药的眼内抗生素预防性治疗。 脑室腹腔分流术感染 对于成年病人，在出入脑室腹腔（VP）分流装置时进行脑室内预防性抗生素治疗能使分流装置感染发生率从6%降低到0.4%（RR 0.7，p=0.0001）183。 6.5.4 泌尿外科手术中的浸渍抗生素装置 一项针对成人和儿童的永久性浸渍CSF分流术装置与非浸渍分流装置的比较RCT研究结果显示，在使用了浸渍抗生素的装置的情况下，感染率显著下降（10/60对3/50，P=0.038）184。在该项研究中，分流装置总体感染率较高。两项针对儿童的浸渍CSF分流装置群组研究结果显示，与208名病人的历史对照相比185，145名病人中的感染率下降了2.4倍，1/31的病人出现分流装置感染，与此相对比，历史对照组中的该数据为7/46186。一项六中心的抗生素浸渍体外脑室引流RCT研究的结果显示，导管上繁殖细菌的风险下降了50%（17.9%，对照导管组为36.7%，P<0.0012），抗生素浸渍导管组病人中CSF培养物阳性率下降了70%（1.3%，对照组为9.4%，P=0.002）187。有充分的证据支持常规使用抗菌素浸渍CSF分流装置的建议。 C 不建议在神经外科手术中常规使用浸渍装置。 ( 如果当地CSF感染率非常高，可考虑使用浸渍装置。 6.5.5 抗菌剂浸渍中心静脉导管 一项抗菌剂浸渍和粘合肝素的中心静脉导管（CVC）荟萃分析鉴定了11项研究，其中只有一项研究报道了抗菌剂浸渍CVC188。使用抗菌剂浸渍和粘合肝素CVC可使导管相关的血流感染率下降2.32%（95% CI 1.04%至3.61%）188。没有充分的证据支持常规使用抗菌剂浸渍CVC的建议。 浸渍CVC的使用不应代替插入CVC的良好临床实践189。 A 不建议常规使用抗菌剂浸渍的中心静脉导管。 7. 信息提供 7.1 提供信息和支持 本节将讨论一些病人及其照看者很可能最关心的问题。这些信息点将提供给卫生专业人员在与病人及其照看者讨论抗生素预防性治疗时使用，并指导地方性指南信息材料的制作。 7.2 医疗服务相关感染 病人、照看者、家属和公众有权利接受高质量的口头和书面HAI信息服务。这将帮助他们理解这些问题以及控制风险的各项步骤。它将帮助他们提出有实质意义的问题，并对风险控制作出贡献。医疗服务相关感染特别小组190将提供有关HAI信息服务的指南。 ( 医疗服务专业人员应向病人及其照看者提供有关HAI的信息，以提高其认识，并降低其焦虑程度。 7.2.1 抗院内医疗服务相关感染策略 2004年，首席医疗官颁布了一套包含“五项最高技巧”的抗院内医疗服务相关感染策略，作为对医 院到访者的建议191。 · 在来访之前考虑如何保证病人的安全。如果您或某人在家里患了感冒或感到不适，特别是发生腹泻的情况下，请外出，直到你感觉好些了。 · 仔细考虑你带到病人病房的物品。直到你回到家之前，食品应得到最好的保护处理。请勿坐在病床上，一次内到访探病的来客数量需尽量控制。 · 进入病房之前最重要的事是洗手并擦干，特别是在上洗手间之后。如果病房门口或病床边提供酒精手洗，请使用。 · 勿接触病床周边的衣服鞋帽、床单或其他物品。 · 不要害怕提醒医院内的工作人员。医生由于工作繁忙有时会忘记一些小事，比如检查病人前清洁手。NHS工作人员不应为温和而礼貌的提醒而生气。 7.3 手术部位感染 7.3.1 手术信息 向病人解释手术存在风险，手术部位发生的感染是其中之一，称为手术部位感染（SSI）。在不同的手术类型中，SSI的风险不同。抗生素预防性治疗可以降低手术部位感染的风险。并非所有手术都要求抗生素预防性治疗，而且并非所有手术部位感染都可以预防。 抗生素预防性治疗还会带来一小部分的过敏风险。抗生素的过度使用可导致对某种抗生素耐药的微生物品种的出现。 ( 所有手术科室都应制定针对病人的特定手术步骤信息手册。 ( 医疗服务专业人员应与病人讨论为降低SSI风险而实施的抗生素预防性治疗的风险和益处。 ( 病人应接受关于如何降低SSI风险的术前建议和信息服务。 7.3.2 MRSA携带 已知携带MRSA的病人之间在接受预防性抗生素治疗的风险和受益方面有所差异。术前护理和抗生素的选择也有所不同。苏格兰政府、健康保护机构、医学微生物学家协会和疾病控制与预防中心（见7.4.3节）提供了有关MRSA的信息手册。 ( 已知携带MRSA的病人应接受相关风险信息服务和可最小化风险的手术修正方案信息服务。 7.3.3 术后信息 据估计，约70%的术后感染在出院后发生于社区内192。健康保护机构（见7.4.3节）提供了监控手术伤口感染的病人信息。 ( 医疗服务专业人员应向病人提供术后伤口护理和手术伤口感染监控的相关建议和信息。 ( 应提供地方性信息首次。 7.4 其它信息来源 7.4.1 国内组织 医学微生物学家协会 Microbiology Department, Charing Cross Hospital, 伦敦 W6 8RF www.amm.co.uk • 电子邮件： honsec@amm.co.uk 健康保护机构中心办公室 7th Floor, Holborn Gate, 330 High Holborn, 伦敦, WC1V 7PP 电话： 020 7759 2700/2701 • Fax: 020 7759 2733 www.hpa.org.uk • 电子邮件： webteam@hpa.org.uk 苏格兰健康保护机构 Clifton House, Clifton Place, 格拉斯哥, G3 7LN 电话： 0141 300 1100 • Fax: 0141 300 1170 www.hps.scot.nhs.uk • 电子邮件： hpsenquiries@hps.scot.nhs.uk NHS 24小时卫生信息服务机构 电话： 08454 242424 www.nhs24.com NHS24.com向苏格兰人提供综合性的最新卫生信息和自我护理建议。 苏格兰病人安全性项目 National Coordinator, Patient Safety Programme, Patients and Quality Division, The Scottish Government, St Andrew’s House, Regent Road, 爱丁堡 EH1 3DG 电话： 0131 623 4317 www.patientsafetyalliance.scot.nhs.uk/programme/ • 电子邮件： jane.murkin@nhs.net 病人安全性项目旨在通过使用基于工具和技术的证据来提高日常医疗服务体系和程序的可靠性和安全性，进而提高整个国家的医院安全性。 7.4.2 国际组织 疾病控制与预防中心 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333, USA 电话： (404) 639-3311/Public Inquiries: (404) 639-3534/(800) 311-3435 www.cdc.gov 7.4.3 有用的出版物 手术伤口感染监控：病人专用信息 健康保护机构 www.hpa.org.uk/infections/topics_az/surgical_site_infection/SSI_leaflet_FINAL.pdf MRSA：病人专用信息 健康保护机构 www.hpa.org.uk/infections/topics_az/staphylo/MRSA_leaflet.pdf MRSA：医院内病人专用信息 健康保护机构 www.hpa.org.uk/infections/topics_az/surgical_site_infection/SSI_leaflet_FINAL.pdf MRSA病人专用信息手册 疾病控制与预防中心 www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/MRSAPatientInfoSheet.pdf 有关MRSA的一些事实 医学微生物学家协会 www.amm.co.uk/files/factsabout/fa_mrsa.htm 有关艰难梭菌感染的一些事实 医学微生物学家协会 www.amm.co.uk/files/factsabout/fa_cdiff.htm 有关万古霉素耐药肠球菌（VRE）的一些事实 医学微生物学家协会 www.amm.co.uk/files/factsabout/fa_vre.htm 过敏症和过敏反应测试：病人及其家属专用指南 皇家病理学院 www.rcpath.org/resources/pdf/allergy_doc.pdf 8. 指南的实施 这一节提供了与关键临床建议实施、以及作为帮助实施的审查工具的意见。 全国性临床指南的实施由NHS各委员会负责，它是临床管理的基本组成部分。实施机制应确保在审查指南建议中的护理工作时起到其作用。对于任何差异，都应评价其产生原因，并在合适的情况下解决问题。然后应作出地方性安排，在各家医院、单位和实践中实施全国性指南。 8.1 抗生素预防性治疗的成本效益率 本节的目标是： · 给出与手术中抗生素预防性治疗相关的费用问题的大体框架 · 在开始着手一项特定的手术部位感染预防性策略时，提供一些决策制定者可以用于估计可能的成本效益率的“经验法则”。 很少有前瞻性的手术中预防性治疗随机试验在其试验设计中包括了经济学评价。有一些评价研究在预防性治疗的有效性治疗中结合了治疗伤口感染所增加费用的估计分析。如5.1节所示，可使用伤口感染风险的比率比来估计预防性治疗的有效性。比率比、再加上医院内手术伤口感染率，这两个数据可用于计算“需要治疗的病人数量”（NNT，必须接受预防性治疗以预防一种伤口感染的病人的数量，见附录6）193。 表7 估计了多种基线水平感染风险的比率比，可推广应用到大多数的手术中。表中的数字是某个特定基线水平风险下对应相应比率比的NNT。 表7 对应NNT的转化比率比 预期基线水平风险% 比率比 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 20.0 11 9 8 7 6 15.0 15 12 10 9 8 10.0 21 17 15 13 7.5 28 23 20 17 15 5.0 41 34 29 25 22 2.5 81 67 58 50 45 1.3 161 134 115 100 89 1.0 201 167 143 125 111 0.8 268 223 191 167 148 0.5 401 334 286 250 222 0.3 801 667 572 500 445 8.2 实施抗生素预防性治疗的可能成本效益率决策规则 以下有效的实例阐述了两种可能的抗生素预防性治疗实施决策规则的应用： 规则1：如果可能减少医院内总体抗生素消耗量，则应实施预防性给药。 规则2：如果可能减少总的医院费用，则应实施预防性给药。 注意：这两种决策规则的制定是为了解决预防性治疗成本效益率评价中的“最糟糕情况”，在这两种规则下，预防性治疗的合理性仅建立在节省医院资源的基础上。它忽略了通过避免手术部位感染无疑会给病人来带来的健康受益，也忽略了群体暴露与某些抗生素可引起的抗生素耐药性所产生的影响。 规则1：如果可能减少医院内总体抗生素消耗量，则应实施预防性给药。 实例A：计算与抗生素预防性治疗相关的抗生素消耗量 假设在一项特定的手术后使用预防性抗生素治疗预防SSI，通常是每天给药3次，持续给药7天，那么总的给药次数（治疗性抗生素消耗）为21。 计算预防一种SSI所必需的预防性抗生素治疗给药次数的方法如下： 假设预防性治疗后的伤口感染对手术中无预防措施的伤口感染的比率比=0.3 无预防措施的伤口感染基线水平风险=10% 那么使用附录6中的公式计算得出，NNT=15 从表7中得出基线水平风险为10%，那么NNT=15 因此，为预防一种伤口感染，15名病人必须接受一次预防性抗生素给药，而治疗则需21次给药。这样就实现了预防性抗生素的合理给药。 看待这个问题的另一种方式是： 为了将医院的抗生素使用消耗总量减少到最低程度，如果一次SSI治疗所需的治疗性抗生素给药次数为21的话，那么需要给予预防性抗生素以预防一次SSI的人数少于21. 表7显示了NNT>21，比率比为0.3时预期基线水平风险约为7%。 如果一家医院内某种特定手术后的伤口感染基线水平风险小于7%，那么认为常规预防性抗生素给药将增加医院抗生素的总消耗量这样的想法将会变得非常合理。 如果基线水平风险大于7%，那么合理的假设是，预防性抗生素给药将不会增加抗生素的总消耗量。 ( 当预防性抗生素的消耗量小于治疗性抗生素消耗量时，使用NNT比较。 对于预防性治疗降低抗生素消耗量的可能性争议凸显了将预防性治疗限于单次给药目标的重要性。每一次增加的预防性给药都提高了预防性治疗所需要预防的伤口感染的基础水平风险。 如果手术后进行第二次预防性给药，并且没有进一步降低伤口感染的风险，那么在实例A中，预防一次伤口感染就需要总共30次给药，而不是15次。由于NNT是必须得到治疗的病人数量，它仍保留在15次，而每名病人现在接受两次抗生素给药。 如果为预防一种伤口感染所治疗的病人数量为7或更少，那么这种两次给药治疗方案将不会减少抗生素总消耗量，那么预防性给药的次数（14）将会少于治疗一次伤口感染所需要的给药次数（15）。如果伤口感染的基线水平风险至少为15%（见表7），那么这将成为现实。 规则2：如果可能减少总的医院费用，则应实施预防性给药。 实例B：避免一种伤口感染的费用计算 表7还可用于计算为预防一种伤口感染而必须接受预防性治疗的病人数量的计算（NNT）。 NNT乘以预防性治疗的费用等于预防一种伤口感染的费用。 例如，对于某种特定的手术，如果比率比=0.3，且估计基线水平伤口感染风险=10%，那么NNT=15 如果预防性治疗的费用为每名病人5英镑，那么预防一种伤口感染将花费75英镑（即5英镑x 15）。 这提供了一个界限值。如果决策制定者认为为了预防一种伤口感染花费75英镑非常值得，那么就应该实施预防性治疗。 避免一种伤口感染的预防费用75英镑远远小于1992年出版的文献中所顾忌的治疗一种伤口感染所需费用，该费用范围在367英镑至1404英镑之间22，因此应该考虑实施该预防性治疗。 8.2.1 计算预防性治疗的比较成本 在计算预防性治疗的比较成本时，必须记住以下几点： · 预防性治疗的费用应包括预防性治疗的资源和药物成本、以及因抗生素暴露而升高的抗生素耐药流行所带来的成本。 · 计算方法应对用于预防性治疗的特定抗生素的费用高度灵敏。 · 应使用最小有效剂量。在该最小有效性水平基础上增加给药次数将增加费用，而不提高有效性。 · 给药方法会影响预防性治疗的费用194。 · 抗生素预防性治疗的不合理或不正确使用会对成本产生负面影响195,196。 8.3 实施 指南的实施应受到地方NHS委员会举办的继续教育项目、现有文献评价、和抗生素敏感性模式定期检查项目的支持197。 以下因素已被证明能提高实施策略的有效性： · 地方性指南或方案应由所有利益相关者（例如，外科医生、麻醉师、专业药剂师、微生物学家、感染控制专家）所组成的多学科小组负责开发198-201。 · 地方性指南或方案应具有允许临床判断的弹性199。 · 地方性指南或方案应明确并易于遵循202。 · 定期审查，当地利益相关者所有，向地方性指南反馈非依从性（包括特定的临床医师反馈）203。这一项应积极讨论，并定期执行。 · 当地高级工作人员或受人尊敬的意见领袖积极地参与并支持实时策略项目204,205。 SIGN网站提供了手术中抗生素预防性治疗的建议适应症，作为手术特定QRG。这些内容可被标注作为地方性实时工具使用。 8.3.1 预防不合理处方的实施工具 事实证明，特殊的围手术期抗菌剂预防性治疗处方表的引入将不合理的处方率从64%降低到21%140。 使用特定的抗生素订单表206减少了不合理的处方，它是美国传染性疾病协会（IDSA）的建议之一207,208。 其所述的工具包括： · 标准化的围手术期抗生素处方表200,209,210 · 整合性配药程序198,200 · 个体化抗生套件211,212 · 长时间手术过程中再次给药自动提醒212。 在药物处方表的单次给药一栏开出抗生素预防性治疗处方这种做法也促使不合理剂量增加的比率降低213。 D 使用手术中预防性治疗特定处方表、或在现有药物处方记录纸的单次给药一栏作预防给药记录可减少手术中预防性治疗的不合理延长。 8.4 审查现行实践 8.4.1 文件记录 ( 应清楚地将预防性抗生素治疗的所有方面内容记录在病例记录中，例如，根据建议不实施预防性给药的情况。 ( 地方性协定方案应清楚地注明将预防性抗生素治疗相关信息记录在病人记录中的何处（例如，药物记录纸、综合性护理途径或麻醉记录纸的“仅一次”记录纸）。 8.4.2 手术中抗生素预防性治疗审查的最少数据集 以下汇总了手术中抗生素预防性治疗给药文件记录的最少数据集。 - 日期 - 所施行的手术 - 手术类型（清洁级/清洁-污染级/污染级） - 选择性或紧急手术 - 病人体重（特别是儿童） - 之前发生的任意不良反应/对抗生素的过敏反应 - 如果给药的手术不是预防性治疗的常规适应症，则列出预防性给药的理由（例如，SSI高风险证据） - 不给予预防性治疗的理由（例如，手术不在地方指南之列、病人正在接受抗生素治疗） - 抗生素给药的时间 - 抗生素的名称 - 抗生素的剂量 - 给药途径 - 手术切口的时间 - 手术持续时间 - 第二次给药是否使用？ - 是否执行了第二次给药？ - 是否适用于术后抗生素预防性治疗？ - 是否执行术后抗生素预防性给药？ - 抗生素预防性治疗持续超过24小时 - 合理的文件记录（位置正确、明确） - 麻醉师姓名 - 手术医生姓名 ( 记录最少数据集，以便手术中抗生素预防性治疗的合理性审查。 绝大多数成功的实施策略利用了短期审查和对利益相关者的积极反馈198,200,205,211。 一项非分析性研究的高质量系统性综述表明，统计学处理控制可帮助改变管理并改善医疗服务程序214。 统计学处理控制的一个例子是PDSA（计划、实施、研究、行动）循环。病人安全性联盟（www.patientsafetyalliance.scot.nhs.uk）建议向医疗服务专业人员提供及时的依从性测定反馈（例如，使用运行于控制记录纸），从而实现有效的、嵌入式的改变。有关PDSA的进一步信息，请参考苏格兰NHSS临床管理机构的网站（www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section2/pdsa.asp）。 D 建议定期实施短期审查，同时配合利益相关者反馈。 ( 应考虑适用统计学处理控制手段以实现有效的、嵌入式的改变。 在英国，国家强制性SSI监控数据集包括手术中抗生素预防性治疗的数据项，这表明了对SIGN指南的依从。SSHAIP网站（www.hps.scot.nhs.uk/haiic/sshaip/guidelinedetail.aspx?id=31554）提供了手术部位感染监控方案和资源包。 8.4.3 审查的核心指标 过程指标： · 手术中实施的预防性给药是否包含在地方指南之内？ · 如果手术中实施的预防性给药不包括在地方指南之内，那么是否在病例注释中记录了实施预防性治疗的临床理由？ · 预防性治疗的首次给药是否在手术开始后30分钟内实施？ · 药物选择、给药剂量和途径是否与地方指南对该手术的建议保持一致？ · 处方是否书写在药物处方记录纸的“仅一次”一栏里？ · 预防性治疗的持续时间是否超过24小时？ 结果指标： · 手术部位感染率=术后发生的SSI数量/手术总次数。 · 接受不合理预防性治疗（由指南定义）的病人中发生术后SSI的比率与接受合理预防性治疗的病人发生感染的比率相比较，表示为一种比率。 · 接受不合理预防性治疗（由指南定义）的病人中发生术后C.diff感染的比率与接受合理预防性治疗的病人发生感染的比率相比较，表示为一种比率。 ( 为了审查，手术部位感染应按照CDC标准描述（见附录2）。 8.4.4 抗菌剂处方的审查 一项抗菌剂处方的点流行调查在苏格兰十家医院开展，使用了格拉斯哥抗菌剂审查工具（GAAT）。该调查中可见地区差异，调查所收集的数据对为地方和全国性审查提供信息和支持处方行动计划非常有用215。 9. 证据基础 9.1 系统性文献综述 本指南的证据基础根据SIGN的方法学综合而成。SIGN信息办公室设计了一种明确的检索策略，利用这种策略进行了一次系统性的文献检索。检索的数据库包括Medline、 Embase、 Cinahl、和Cochrane Library。大多数检索的年份范围覆盖2001-2007年。并对多个网站展开各类互联网检索，包括美国国家指南交换中心的网站。主要检索策略的Medline版本可在SIGN网站上的涵盖补充性指南材料部分找到。开发小组个成员所鉴定的材料对主要检索起到补充作用。 9.1.1 经济学问题的文献检索 SIGN信息办公室实施了一项针对NHS经济学评价数据库（NEED）的文献检索工作，找出一些以抗生素预防性治疗相关经济学问题为重点的研究。 9.1.2 病人问题文献检索 在指南开发进程开始时，SIGN信息办公室实施了一项针对一些定性和定量研究的文献检索，找出了一些解决与手术中抗生素预防性治疗相关的病人问题的研究。数据库检索包括Medline、Embase、CINAHL、和PsycINFO，其结果汇总后递交给指南开发小组。病人问题检索策略的Medline版本复件可在SIGN网站上找到。 9.2 研究建议 指南开发小组无法找到足够的证据来回答本指南所提出的所有关键问题。以下领域被证实需要进行进一步研究： 9.2.1 成人的手术中抗生素预防性治疗 普外科手术 · 与腹腔镜手术相比，开放式手术过程中抗生素预防性治疗的疗效。 · 外伤和整形外科手术中手术部位感染的界定标准。 颅内手术 · 神经管缺损 · 颅内压监控，体外脑室引流和植入手术 · 巴氯芬泵 · 迷走神经刺激器 · 脊椎神经刺激器 · 大脑深部刺激器 · CSF浸渍分流装置。 眼科手术 · 小梁切除术 · 斜视 · 泪囊鼻腔造瘘术 · 选择性眼后段手术。 面部手术 · 面部皮肤手术、软组织重建术和美容手术 · 植入性面部整形手术。 耳、鼻、喉手术 · 扁桃体切除术 · 除刮除方法以外的腺样体切除术 · 索环插入中抗生素局部用药和口服用药的比较 泌尿科手术 · 泌尿道植入物（假体、支架、泵） · 根治性肾切除术 · 根治性胆囊切除术 · 根治性前列腺切除术 胸 · 乳房手术 肢体手术 · 手部软组织手术 · 静脉曲张 · 血管移植物 · 动静脉手术 非手术干预 · 干预下放射程序 - 实体器官经血管碘油化疗物栓塞术 - 经皮肤胆管术 - 经皮肤泌尿道干预 - 血管内支架移植 · 血管支架、血管内线圈放置 · 冠状动脉支架。 9.2.2 儿童的手术中抗生素预防性治疗 建议对抗生素预防性治疗在所有手术干预中以儿童为对象进行进一步研究，研究的形式为临床试验，特别是多中心试验。 应着手进行以以下因素为基础的研究 · 抗生素和预防性治疗疗程的选择，由于儿童的治疗时间可能比成人更长。 · 诸如宿主反应、抗生素药代动力学/药效学的因素的差异程度大到足以制定一项单独的政策。 · SSI发生率及其与时间的关系，包括预防性治疗。 9.2.3 抗生素预防性治疗的原则 在尚无充分证据制定建议或支持当前临床实践的领域，需要进行进一步的研究。经过研究，认为以下领域尤其重要。对抗生素预防性治疗预防SSI的研究应使用CDC定义（见附录2和3）。 · 抗生素预防性治疗的药效学、药代动力学和疗程。 · C.diff相关的腹泻风险。 · MRSA以及其他多重耐药微生物的术前意义。 · 脐带夹紧后抗生素预防性给药的危害和益处。 · 预防性抗生素的给药时机。 · 手术中增加剂量的要求： - 手术类型 - 抗生素 · 预防性抗生素疗效评价与局部用药需求评价 · 不同手术中预防性治疗的经济学评价。 9.3 复核和更新 本指南于2008年颁发，将考虑每三年复核一次。在此期间，对本指南的任何更新都会在SIGN的网站上注明：www.sign.ac.uk。 10. 指南的开发 10.1 引言 SIGN是一个包括临床医生、其他医疗服务专业人员和病人组织的合作性网络，并是苏格兰NHS质量提高机构的一部分。SIGN指南的开发工作由多名从业临床医师组成的多学科小组负责完成，开发过程中采用基于对证据进行系统性审查的标准方法学。苏格兰NHS质量提高机构作为其资金来源，它的观点和兴趣对指南开发的各个方面均不产生影响，包括最终建议的形成。“SING50：指南开发者手册”中包含了有关SIGN和指南开发方法学的其它详细信息，该手册可在：www.sign.ac.uk网站上浏览。 10.2 指南开发小组 Ian Gould医生 临床微生物学顾问, (主席) 亚伯丁皇家医院 Louise Aldridge医生 麻醉师顾问, 皇家儿童医院, 爱丁堡 Michael Aitchison先生 泌尿科顾问, 加特纳维尔医院, 格拉斯哥 Ashraf Ayoub Honorarary教授 口腔与上颚面手术顾问, 格拉斯哥牙科医院与学校 Godfrey Bedford医生 眼科顾问, 邓弗里斯和盖勒韦区皇家医院 Sally Bennett医生 微生物学顾问, 博德斯综合医院, 梅尔罗斯 Malcolm Booth医生 麻醉师顾问, 格拉斯哥皇家医院 Suzanne Brannan医生 眼科顾问, 玛格利特女王医院, 丹弗姆林 Steffen Breusch教授 整形外科手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Juliet Brown女士 新闻主任, SIGN Jan Burns医生 心脏病学顾问, 皇家儿童医院, 爱丁堡 Ciro Campanella先生 心胸手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Lynn Cooke夫人 耳鼻喉科手术顾问, 加特纳维尔医院, 格拉斯哥 Edward Doyle医生 麻醉师顾问, 皇家儿童医院, 爱丁堡 Dawn Farmer女士 DoTS(剂量-时间敏感性) 药剂调配员, NES药房,格拉斯哥 Elspeth Fleming女士 Lay代表, 克里夫 Alan Gibb医生 微生物学顾问, 爱丁堡皇家医院 Tracey Gillies女士 普外科手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Farida Hamza-Mohamed医生 前SIGN实施协调员, 急性分部, 洛锡安区NHS Roberta James医生 项目管理, SIGN Sean Kelly先生 整形外科手术顾问, Raigmore医院, 因弗内斯 Joyce Kerr女士 临床有效性管理/临床管理促进, 邓弗里斯盖洛韦NHS Alistair Leanord医生 微生物学顾问, 芒克兰兹医院, 艾尔德里 Tahir Mahmood医生 肥胖症顾问和临床主任, 第四公园医院, 柯克沃尔 William Malcolm先生 药物公共卫生专家, 北艾尔郡和阿伦NHS Tony Moores医生 麻醉师顾问, 皇家儿童医院, 格拉斯哥 David Mowle先生 神经科手术顾问, 宁威尔医院和医学院, 敦提 Terence O’Kelly先生 直肠结肠手术顾问, 亚伯丁皇家医院 Rajan Ravindran先生 普外科和肝胆外科手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Jacqui Reilly医生 护士流行病学顾问, 苏格兰健康保护机构, 格拉斯哥 Iain Robertson医生 放射科顾问, 加特纳维尔医院, 格拉斯哥 Taimur Shoaib先生 整形手术顾问, Canniesburn整形手术单位, 格拉斯哥 皇家医院 Sybil Solomon夫人 感染控制护理顾问, 福斯河NHS Sheila Stallard女士 乳房手术顾问, 维多利亚医院, 格拉斯哥 Richard Thompson先生 儿科手术顾问和荣誉高级讲师, 亚伯丁皇家儿童医院 指南开发小组的成人资格在SIGN组织成员协商后确认。指南开发小组的所有成员均作出利益声明，相关的详细信息可向SIGN主管人员申请查询。 SIGN主管人员提供指南开发和文献综合的专业知识、支持和促进作用工作。 10.2.1 病人参与 除了相关病人问题的大范围文献检索外，在指南的整个开发过程中，病人及其照看者也以多种不同的方式参与。通过苏格兰相关“伞”、全国和/或地方性病人关注机构的邀请提名，SIGN招收了最少两面病人代表进入指南开发小组。当组织无法提名的情况下，通过其他途径寻求病人代表，例如，与公共卫生委员会相关工作人员协商产生。 通过全国性开发会议（见10.3.1一栏）中病人、病人照看者和志愿组织代表的参与，指南开发或得了病人和公众的进一步参与。病人代表被邀请参加指南开发的同业审查阶段，并向Lay评审发放特定指南。还邀请了SIGN病人网络组织成员对指南的信息提供章节草案发表意见。 10.2.2 致谢 Lay代表Jennifer Blair女士于本指南的开发过程中不幸逝世，SIGN谨致以特别的感谢。 SIGN还要对指南开发小组的以下前成员和其他对指南开发作出贡献的人员表示感谢。 Mr Eric Taylor先生 手术顾问, 印弗克莱德皇家医院, 格陵诺克(前主席) Neil Grubb医生 心脏病学顾问, 爱丁堡皇家医院 Joanna Kelly夫人 新闻主任, SIGN William Manson先生 儿科手术顾问, 皇家儿童医院, 爱丁堡 Manchula Navaratnam医生 麻醉学顾问, 皇家儿童医院, 格拉斯哥 Atul Sabharwal先生 儿科手术顾问, 皇家儿童医院, 格拉斯哥 Gavin Stark医生 全科医师, 维多利亚街医药集团, 亚伯丁 Olivia Wu博士 研究助手, 格拉斯哥大学 10.3 协商与同业审查 10.3.1 全国公开会议 全国公开会议是SIGN指南开发过程中的主要协商阶段，在这个阶段中，指南开发小组首次递交建议草案。本指南的全国公开会议于2007年3月26日召开，与本指南各关键专业相关的56个代表参加了会议。在这个阶段，SIGN网站上限期公开了指南的草案，供无法参加会议的认识浏览，以便他们能对指南的开发作出共贡献。 10.3.2 专家审查 本指南的草案还接受了以下独立专家仲裁员的审查，这些专家被邀请对本指南中支持各建议的证据基础解释的综合性和准确性发表初步意见。指南开发小组对所有外部审查者所提出的意见给出解决方案，并对不同意审查者意见处给出合理解释。 对于这些专家对本指南所作出的贡献，SIGN表示衷心感谢。 Kim Ah-See先生 耳鼻喉科/头部和颈部手术顾问, 亚伯丁皇家医院 Eric Ballantyne先生 神经科手术顾问, 九井医院和医学院, 敦提 Alan Begg医生 全科医师, Townhead实践, 蒙特罗斯 Helen Booth女士 儿科与儿童健康皇家学院成员代表O, 5-11 西奥博尔德路, 伦敦 Erwin M Brown医生 微生物学顾问, 法兰查医院, 布里斯托尔 Rodney Burnham医生 皇家学院内科医生注册, 伦敦 Derek Byrne医生 手术和泌尿科顾问, 九井医院和医学院, 敦提 Patrick Chien医生 妇产科顾问, 九井医院和医学院, 敦提 I Graeme Conn先生 泌尿科手术顾问, 南方综合医院, 格拉斯哥 Graeme Couper先生 普外科和上胃肠道手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Bal Dhillon教授 眼科顾问, 亚历山德拉公主眼科诊所, 爱丁堡 Christopher Driver先生 儿科手术顾问, 亚伯丁皇家医院 Jonothan Earnshaw先生普外科和血管手术顾问, 格洛斯特郡皇家医院 Ove Furnes医生 整形外科手术顾问, Haukeland大学医院, 卑尔根市, 挪威 Theresa Fyffe女士 皇家护理学院成员代表, 20板烟广场, 伦敦 Constantinos Hajivassiliou先生 儿科手术顾问, 皇家儿童医院, 格拉斯哥 Roland Ingram先生 整形外科手术顾问, 格拉斯哥皇家医院 Norman Lannigan教授 急性病服务和创新主管药剂师, 大格拉斯哥和克莱德NHS Russell Lees医生 妇产科顾问, Raigmore医院, 因弗内斯 Aileen McKinley女士 普外科和直肠结肠手术顾问, 亚伯丁皇家医院 Joe McManners先生 口腔和上颚面手术顾问, 福尔柯克和地区皇家医院 Allan Merry医生 全科医师, 南海岸手术, 阿德罗森 Khursheed Moos教授 口腔和上颚面手术顾问, 格拉斯哥牙科医院 John Murie先生 血管手术顾问, 爱丁堡皇家医院 Kurt Naber教授 国际化疗协会主席, 圣伊丽莎白医院, 施特劳宾, 德国 James Robb先生 整形外科手术顾问, 皇家儿童医院, 爱丁堡 Stuart Roxburgh医生 眼科顾问, 九井医院和医学院, 敦提 David Rowley Honorary教授 整形外科手术顾问, 九井医院和医学院, 敦提 Hamish Simpson教授 外伤与整形外科教授, 爱丁堡大学 Patrick Walsh先生 乳房手术顾问, Raigmore医院, 因弗内斯 George Youngson教授 儿科教授, 亚伯丁皇家儿童医院 10.3.3 SIGN编辑小组 作为最终质量控制检查步骤，由SIGN委员会相关专业代表组成编辑小组对指南进行审查，以确保专家审查者提出的意见已经得到充分解决，并确保指南开发过程中任意偏倚风险作为一个整体已经被降低到最低程度。本指南的编辑小组成人如下： Keith Brown医生 SIGN主席; 联合编辑 Andrew de Beaux先生 爱丁堡皇家外科医学院 Safia Qureshi医生 SIGN项目主任; 联合编辑 Sara Twaddle医生 SIGN主任; 联合编辑 缩略语 AAD 抗生素相关腹泻 ASA 美国麻醉师协会 BHS beta溶血链球菌 CABG 冠状动脉旁路移植术 CDAD 艰难梭菌相关腹泻 CDC 疾病控制中心 C.diff 艰难梭菌 CI 置信区间 CNS 凝固酶阴性葡萄球菌 CSF 脑脊液 CVC 中心静脉导管 ERCP 内窥镜逆行胰胆管造影术 GAAT 格拉斯哥抗菌剂审查工具 HAI 医疗服务相关感染 Ig gamma免疫球蛋白 IDSA 美国传染性疾病协会 IUCD 宫内避孕装置 IV 静脉注射 MACE Malone顺行可控性灌肠 MRSA 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSE 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 MSSA 甲氧西林耐药金黄色酿脓葡萄球菌 MTA 多重技术评估 NCBI 国家生物技术信息中心 NEED NHS经济学评价数据库 NICE 国家健康与临床研究院 NNIS 国家医院感染监控 NNT 需要治疗的病人数量 NNTH 需要危害的病人数量 OR 比率比 PDSA 计划、实施、研究、行动 PEG 经皮内镜下胃造瘘术 RCT 随机对照试验 RR 风险降低 RTI 呼吸道感染 S.aureus 金黄色葡萄球菌 S.boulardi 布拉酵母 SIGN 苏格兰跨学院指南网络 SMC 苏格兰医药集团 SSHAIP 苏格兰医疗服务相关感染监控项目 SSI 手术部位感染 UTI 尿道感染 VP 脑室腹膜 VRE 万古霉素耐药肠球菌 附录1 用于指南开发的关键问题 本指南基于一系列结构性关键问题，这些问题在可能的情况下界定了相关人群、所调查的干预措施（或诊断测试等）、所使用的控制类型、以及用于衡量干预措施有效性的结果。这些问题构成了系统性文献检索的基础。 用于开发本指南的关键问题 手术部位感染的风险因素 关键问题 所在章节 1. 那些因素增加或降低接受抗生素预防性治疗病人的SSI风险？ 考虑以下因素： · 合并症，比如糖尿病、BMI过高、残疾 · 免疫抑制 · 感染部位 · 吸烟 · 围手术期体温过低 · 缺氧 · 早期目标导向治疗。 3 抗生素预防性治疗的益处和风险 关键问题 所在章节 2. 对青霉素过敏的病人同时对头孢菌素类过敏的可能性如何？ 青霉素过敏的最佳定义是什么？ 4.2.1 3. 手术期间抗生素预防性给药增加病人以下风险的证据是什么？ · 过敏反应 · 抗生素诱导腹泻 · 艰难梭菌 4.2.2-4.2.4 4. 手术期间抗生素预防性给药增加一般人群抗生素耐药性菌株的证据是什么？ 4.2.5 5. 接受手术病人携带多重耐药菌株增加SSI发生率的证据是什么？ 4.2.6 6. 是否有证据表明，当已知携带MRSA的情况下，改变预防性抗生素品种能改变SSI的处理？ 6.1.1 手术中抗生素预防性治疗的适应症 关键问题 所在章节 7. 神经科手术中是否建议抗生素预防性治疗预防手术部位感染？ · 颅骨切开术 · CSF分流术 · 脊椎 · 神经管缺损 · 颅内压检测器、体外脑室引流和植入 · 巴氯芬泵 · 迷走神经刺激器 · 脊椎神经刺激器 · 大脑深部刺激器 5.2 8. 眼科手术中是否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 白内障 · 白内障/晶状体移植 · 玻璃体视网膜 · 眼部整形 · 青光眼 · 斜视纠正 · 渗透性角膜移植术 · 泪腺 · 初步修复 5.2 9. 口腔和上颚面手术中是否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 面部创伤 · 颞下颚关节手术和假体 · 正颌手术。 5.2 10. 耳鼻喉科手术中是否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 头部和颈部手术 · 耳手术 · 鼻/鼻窦手术 · 扁桃体手术 · 索环手术 5.2 11. 乳房手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 乳房切除术 · 活组织检查 · 定位活组织检查 · 乳房矫形 · 乳房重建术 5.2 12. 心胸手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 心脏起搏器插入手术 · 心脏手术 · 冠状动脉旁路移植术 · 假体瓣膜手术 · 肺切除术。 5.2 13. 胃肠道手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 食管手术 · 肝脏手术 · 胆囊手术 · 胆道手术 · 胰腺手术 · 脾脏手术（非脾切除后） · 胃部手术 · 小肠手术 · 阑尾手术 · 结肠直肠手术 · 减肥手术（胃束带） · 内窥镜超声 · PEG管 · ERCP · 内窥镜手术 5.2 14. 疝修复手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 切口 · 腹股沟 · 腹腔镜手术 · 开放式手术 5.2 15. 泌尿科手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 经直肠前列腺活检 · 结石手术 - 经皮碎石术 - 输尿管和膀胱结石 - 体外冲击波碎石术 · 经尿道前列腺切除术 · 经尿道前膀胱肿瘤切除术 · 植入手术（假体、支架、泵、聚四氯乙烯） · 根治性肾切除术 · 根治性胆囊切除术 · 根治性前列腺切除术。 5.2 16. 妇产科手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 剖腹产（夹紧前后） · 子宫切除 · 人工流产 · 经阴道悬带术（尿应激性失禁） · 助产 · 会阴撕裂 · 胎盘移除（手工） 5.2 17. 整形外科手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 上下肢主要关节成形术 · 开放式骨折固定 · 闭合式骨折固定 · 髋骨骨折手术修复 · 无植入手术（选择性或紧急） · 植入手术（人造或移植）（选择性或紧急） · 骨肿瘤手术。 5.2 18. 血管手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 下肢截肢术 · 血管手术（腹部和下肢） · 静脉曲张 · 血管植入物 · 动静脉手术。 5.2 19. 非手术干预性措施中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 干预性放射措施 - 实体器官经血管碘油化疗物栓塞术 - 经皮胆手术 - 经皮泌尿道干预 - 血管内支架植入 · 血管内导管插入 · 血管支架、血管内线圈放置 · 冠状动脉支架。 5.2 20. 整形手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 面部皮肤手术、软组织重建术和美容手术 · 整形手术（植入或无植入） · 手部软组织手术 5.2 21. 儿科手术中否建议抗生素预防性治疗用于手术部位感染的预防？ · 神经外科手术 · 唇裂/上颚手术 · 心胸手术 · 结肠造口术、MACE（Malone顺行可控性灌肠）造口术 · 阑尾手术 · 疝手术 · 阴囊积水 · 包皮环切术 · 尿道下裂 · 泌尿外科手术（经皮碎石术、膀胱镜检查、肾切除术、肾盂成形术） 5.3 22. 对于接受手术的病人，是否应使用抗生素预防性治疗以预防胸腔/呼吸道、UTI、导管和血流感染？ 5.4 预防性抗生素的给药 关键问题 所在章节 23. 对于接受手术的病人，以下哪种抗生素在手术部位感染的预防中最为有效？ 考虑选项： · Beta内酰胺类、喹诺酮类、头孢菌素类、糖肽类 · 携带MRSA。 6.1 24. 预防性抗生素预防SSI的最佳给药时间是什么？ 6.2 25. 对于接受手术的病人来说，抗生素多次给药与单次给药相比，哪一种对手术部位感染预防更为有效？ 6.4 26. 病人接受手术的时间超过两小时以上需要增加抗生素给药次数以预防手术部位感染的证据是什么？ 考虑： · 抗生素的半衰期 · 体液/血液损失。 6.4.1 6.4.2 27. 对于接受手术和抗生素预防性治疗的病人来说，以下哪种给药途径在手术部位感染中最为有效？ 考虑选项： · IV · 口服 · 局部用药（骨接合剂、网片、植入物、点耳剂） · 经直肠给药 · 腹膜内冲刷 6.5 指南的实施 关键问题 所在章节 28. 现有何种策略能提高指南实施的有效性？ 8 附录2 界定手术部位感染的CDC标准216 浅表切口 SSI 手术后30天内发生的感染和只涉及切口皮下组织皮肤的感染，以及至少以下所列之一： 1. 浅表切口处的脓液引流，有或无实验室确认 2. 从浅表切口处获得的液体或组织的无菌培养物中分离出的有机体 3. 至少具有以下感染迹象或症状之一： · 疼痛或压痛 · 局部肿胀 · 发红 · 热 以及手术医生有意打开的浅表切口，除非切口培养物阴性 4. 手术医生或主治医生诊断浅表切口SSI。 以下状况不应报道为SSI： 1. 缝线脓肿（最小程度的炎症，排出只限于缝线穿入点） 2. 外阴切开术或新生儿包皮环切术手术部位感染 3. 烧伤部位感染 4. 切口SSI扩展到筋膜和肌肉层（见深部切口SSI）。 注意： 鉴定外阴切开术、新生儿包皮环切术手术部位感染和烧伤部位感染使用特定的标准。 深部切口SSI 深部切口SSI指无植入物放置就位情况下手术后30天以内发生的感染，或有植入物放置就位情况下手术后1年以内发生的感染，并且感染与手术相关，感染涉及切口深部软组织（例如筋膜和肌肉层），并具有以下情况中的至少一项： 1. 脓液自深部切口流出，而不是从器官/手术部位的腔隙部分流出 2. 在病人具有以下迹象或症状中的至少一项的情况下，深部切口自发张开，或由手术医生有意打开： · 发热（>38°C） · 局部疼痛 · 压痛 除非手术部位培养物阴性 3. 在直接检查、再次手术、或组织病理学或放射学检查中发现涉及深部切口的脓肿或其它感染证据 4. 手术医生或主治医生诊断为深部切口SSI。 注意： 同时涉及浅表和深部切口部位的感染报道为深部切口SSI。 脓液流过切口的器官/腔隙SSI报道为深部切口SSI。 器官/腔隙SSI 器官/腔隙SSI是指指无植入物放置就位情况下手术后30天以内发生的感染，或有植入物放置就位情况下手术后1年以内发生的感染，且感染与手术相关，感染除涉及切口外还涉及人体解剖部位的任意部分（例如器官和腔隙），该器官或腔隙在手术过程中被打开或操作，并至少具有以下特征之一： 1. 流出的脓液从穿刺伤口穿过进入器官/腔隙 2. 从器官/腔隙的体液或组织无菌培养物中分离获得有机体 3. 在直接检查、再次手术、或组织病理学或放射学检查中发现涉及器官/腔隙的脓肿或其它感染证据 4. 由手术医生或主治医生诊断为器官/腔隙SSI。 附录3 器官/腔隙手术部位感染按部位CDC分类216 · 动脉或静脉感染 · 乳房脓肿或乳腺炎 · 椎间盘间隙 · 耳、乳突 · 心内膜炎 · 子宫内膜炎 · 除结膜炎以外的眼部 · 胃肠道 · 未注明别处，腹内 · 颅内、脑脓肿或硬脑膜 · 关节或粘液囊 · 纵膈炎 · 脑膜炎或脑室炎 · 心肌炎或心包炎 · 口腔（口、舌或牙龈） · 骨髓炎 · 下呼吸道的其它感染（例如脓肿或积脓症） · 其它男性或女性生殖道 · 窦炎 · 不合并脑膜炎的脊髄脓疡 · 上呼吸道 · 阴道穹隆 附录4 常见病原体表 SSI微生物 抗生素敏感性 任意部位皮肤伤口的手术部位感染 金黄色葡萄球菌 30-60%保留对氟氯西林、大环内脂类和克林霉素的敏感性 Beta溶血链球菌（BHS） 90%保留对青霉素类、大环内脂类和克林霉素的敏感性 感染部位的其它病原体（金黄色葡萄球菌和BHS） 头部和颈部手术 口腔厌氧菌 95%保留对甲硝唑和克拉维酸的敏感性。可不再依赖于青霉素。 隔膜下手术 厌氧菌 95%保留对甲硝唑和克拉维酸的敏感性。可不再依赖于青霉素。 大肠杆菌和其他肠杆菌 复杂的耐药性问题。但是，约80-90%的大肠杆菌对第二代头孢菌素类、beta内酰胺类与beta内酰胺酶抑制剂或庆大霉素的结合用药保留敏感性。 假体、植入物或分流装置的插入 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 金黄色酿脓葡萄球菌 类白喉菌 取决于插入的部位，30-60%的金黄色酿脓葡萄球菌对氟氯西林、大环内脂类或克林霉素保留敏感性。虽然三分之二的CNS对甲氧西林耐药，使用beta内酰胺类抗生素作为预防性治疗仍然是合适的（见下文）。 MRSE、MRSA和糖肽类预防性治疗 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）不断上升的流行性促使人们开始使用糖肽类抗生素预防MRSA和甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）感染，这些感染通常发生于大型关节假体、血管和心脏植入物或分流装置的插入手术中（见6.1.1节）。 附录 5 抗生素的体外活性，抗生素预防时需考虑的因素(经V Wallroth, V Weston和 T Hills允许后复制)2'7 革兰氏阳性 革兰氏阴性 厌氧菌 -1 金黄色葡萄球菌 MSSA 金黄色葡萄球菌 MRSA 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 葡萄球菌. A,C,G和葡萄球菌B) 粪肠球菌 屎肠球菌 肺炎链球菌 产气荚膜梭菌 艰难梭菌 脆弱拟杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 Klebsiella菌群 (和其他类大肠杆菌群') ESBL阳性大肠杆菌和其他ESBL 阳性类大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 青霉素类抗生素 苄青霉素 — — — √ √ — √ √ — — — — — — — — 氨苄青霉素/ 羟氨苄青霉素Amoxicillin — — — √ √ — √ √ — — ? ? ? — — — 克拉维酸 √ — — √ √ — √ √ — √ √ √ ? — — √ 氟氯西林 √ — ? √ — — — — — — — — — — — — 头孢菌类抗生素 头孢拉定 √ — ? √ — — √ — — — — / √ — — — 头孢呋辛 √ — ? √ — — √ — — — √ √ — — √ 头孢曲松 √ — — √ — — √ — — — — √ √ — — √ 头孢他啶 — — — — — — — — — — — √ √ — √ √ 大环内酯类/林可胺类抗生素 红霉素 √ ? — √ — — √ — — — — — — — — — 克拉霉素 √ ? — √ — — √ — — — — — — — — — 克林霉素 √ ? ? √ — — — √ — √ — — — — — — 氨基甙类抗生素 庆大霉素 √ √ ? — — — — — — — — √ √ ? √ — 二氨基嘧啶类抗生素 甲氧苄氨嘧啶 ? ? — — ? ? — — — — ? √ √ — — — 喹诺酮类抗生素 环丙沙星 √ | ^ | — — — — — — — — — √ √ √ √ — √ √ 左氧氟沙星 Levofloxacin √ — — — — — — — — — √ √ √ √ — √ √ 糖肽类抗生素 万古霉素 IV √√ √ √ √ √ √ √ — — — — — — — — — 替考拉宁 √ √ √ √ √ √ √ — — — — — — — — — 万古霉素PO — — — — — — — — √ — — — — — — — 硝基咪唑类抗生素 甲硝唑 — — — — — — — √ √ √ — — — — — — 四环素类抗生素√ 强力霉素 √ √ ? ? ? ? √ — — — √ — — — — √ √ 体外活性 (如，通常的敏感性) — 不适当的疗法或通常的抗药性 ? 可变性敏感 附录6 抗生素预防性治疗的成本效益率计算 在抗生素预防性治疗的成本效益率计算中，使用了三个概念： 比率比（OR） 对于一项特定的手术来说，OR等于预防性治疗后发生的伤口感染数量除以无预防性治疗情况下发生的伤口感染数量。比率比等于1表明预防性治疗没有任何作用。 预期基线水平风险 对于一项特定的手术来说，它等于每年医院内发生的伤口感染数量除以该年中施行的手术总次数。预期基线水平风险乘以100就等于该手术的伤口感染百分比风险。 需要治疗的病人数量（NNT） NNT是指必须给予抗生素预防性治疗以预防一种伤口感染的病人数量。 Cook和Sackett193给出了由预期基线水平风险和比率比计算NNT的方法： NNT= 1-(预期基线水平风险×（1-比率比）) 1-（预期基线水平风险）×预期基线水平风险×（1-比率比） 伤口感染基线水平风险和NNT之间不是线性关系。随着伤口感染风险的上升，NNT非常陡峭地下降。下图显示为预防一种伤口感染需要用抗生素预防治疗的病人数量，它基于一项包含多项随机对照临床试验的荟萃分析的结果113,218。预防性治疗后的伤口感染比率比是0.35。 附件7 注册药物的非注册应用 本指南中的一些建议针对某些药物在其许可条款以外（标示外）应用，例如，对接受手术、存在重大并发症高风险且被鉴定携带有金黄色葡萄球菌或MRSA（见6.1.1和6.5.2节）的病人进行鼻内吸入莫匹罗星用药。标示外药物的定义是：具有英国上市权限的药物，处方时涉及以下情况： · 上市授权内未规定的适应症 · 通过不同的途径给药 · 不同的给药剂量。 任何开出非注册可药物或已注册药物用于非注册使用证的处方的从业者必须为其行动负责。处方者负担病人的福利，并且在出现不良反应的情况下，必须传唤到场，要求其给出决策理由的合理解释。 在没有其它产品可用的情况下，对非注册药物的使用是有必要的，比如许多针对儿童开出处方的药物很少在该群体得到测试。作为一种替代方案，非注册药物或注册药物用于非注册适应症可能更具成本效益。 参考文献： 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery. Edinburgh: SIGN; 2000. 2. Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme (SSHAIP). Surveillance of surgical site infection. For procedures carried out from: 1/04/02 - 30/06/06: . Glasgow: Health Protection Scotland: National Services Division; 2007. [cited ]. Available from url: http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/sshaip/publications/ssi/ssi-2006.pdf 3. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57(6):1035-42. 4. Cars O, Odenholt-Tornqvist I. The post-antibiotic sub-MIC effect in vitro and in vivo. J Antimicrob Chemother 1993;31 Suppl D:159- 66. 5. L orian V. Some effects of subinhibitory concentrations of antibiotics on bacteria. Bull N Y Acad Med 1975;51(9):1046-55. 6. Tornqvist IO, Holm SE, Cars O. Pharmacodynamic effects of subinhibitory antibiotic concentrations. Scand J Infect Dis Suppl 1990;74:94-101. 7. Moss F, McNicol MW, McSwiggan DA, Miller DL. Survey of antibiotic prescribing in a district general hospital. I. Pattern of use. Lancet 1981;2(8242):349-52. 8. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, Tablan OC, Duma RJ, Gaynes RP, et al. Strategies to Prevent and Control the Emergence and Spread of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals. A challenge to hospital leadership. Jama 1996;275(3):234-40. 9. Jobe BA, Grasley A, Deveney KE, Deveney CW, Sheppard BC. Clostridium difficile colitis: an increasing hospital-acquired illness. Am J Surg 1995;169(5):480-3. 10. Plowman R, Graves, N, Griffin, M, et al,. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London: Public Health Laboratory Service; 2000. 11. Reilly J, Stewart S, Allardice G, et al. NHS Scotland National HAI prevalence survey. Final report. Glasgow: Heath Protection Scotland; 2007. [cited ]. Available from url: http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/sshaip/publications/national-prevalence-study/report/full-report.pdf 12. National Centre for Biotechnology Information (NCBI). NCBI Medline thesaurus,Search term: antibiotic prophylaxis. [cited ]. Available from url: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query. fcgi?CMD=search&DB=mesh 13. National Centre for Biotechnology Information (NCBI). NCBI Medline thesaurus. Search terms: antibacterial agent, therapeutic use. [cited ]. Available from url: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=mesh 14. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. American Journal of Infection Control 1999;27(2):97-132. 15. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334(19):1209-15. 16. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(3B):152S-7S. 17. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963;24:111. 18. Gaynes R, Culver D, Horan T, Edwards J, Richards C, Tolson J, et al. Surgical Site Infection (SSI) Rates in the United States, 1992-1998: The National Nosocomial Infections Surveillance System Basic SSI Risk Index. Clinical Infectious Diseases 2001;33:S69-S77. 19. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H, Jr., Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981;305(14):795-9. 20. L idwell OM. Air, antibiotics and sepsis in replacement joints. J Hosp Infect 1988;11 Suppl C:18-40. 21. Coello R, Glenister H, Fereres J, Bartlett C, Leigh D, Sedgwick J, et al. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 1993;25(4):239-50. 22. L ynch W, Malek M, Davey PG, Byrne DJ, Napier A. Costing wound infection in a Scottish hospital. Pharmacoeconomics 1992;2(2):163-70. 23. Davey PG, Duncan ID, Edward D, Scott AC. Cost-benefit analysis of cephradine and mezlocillin prophylaxis for abdominal and vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1988;95(11):1170-7. 24. Park MA, Li JT. Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clinic Proceedings 2005;80(3):405-10. 25. Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005;115(4 Part 1):1048-57. (128 ref). 26. Atanaskovic-Markovic M, Velickovic TC, Gavrovic-Jankulovic M, Vuckovic O, Nestorovic B. Immediate allergic reactions to cephalosporins and penicillins and their cross-reactivity in children. Pediatric Allergy & Immunology 2005;16(4):341-7. 27. Golembiewski JA. Allergic reactions to drugs: implications for perioperative care. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2002;17(6):393-8. (23 ref). 28. Nadarajah K, Green GR, Naglak M. Clinical outcomes of penicillin skin testing. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology 2005;95(6):541-5. 29. Sogn DD. Penicillin allergy. J Allergy Clin Immunol 1984;74(4 Pt 2):589-93. 30. Saxon A, Adelman DC, Patel A, Hajdu R, Calandra GB. Imipenem cross-reactivity with penicillin in humans. J Allergy Clin Immunol 1988;82(2):213-7. 31. Gell P, Coombs R. Classification of allergic reactions underlying disease. In: Davis F, editor. Clinical aspects of immunology. Philadelphia; 1963. p.317-37. 32. Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial.[see comment]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005;21(5):583-90. 33. Szajewska H, Mrukowicz J. Meta-analysis: Non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibioticassociated diarrhoea. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Vol. 2005;22(5):365-72. 34. Beniwal RS, Arena VC, Thomas L, Narla S, Imperiale TF, Chaudhry RA, et al. A Randomized Trial of Yogurt for Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea. Digestive Diseases & Sciences. Vol. 2003;48(10):2077-82. 35. Bricker E, Garg R, Nelson R, Loza A, Novak T, Hansen J. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;1. 36. Health protection agency. Clostridium difficile: Findings and recommendations from a review of the epidemiology and a survey of Directors of Infection Prevention and Control in England. 2006. 37. Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cmaj 2004;171(1):51-8. 38. National Statistics Online. Clostridium difficile: Number of deaths increase in 2006. [cited 21 April]. Available from url: http://www.statistics.gov.uk/cci/nugget.asp?id=1735 39. Wilcox MH, Cunniffe JG, Trundle C, Redpath C. Financial burden of hospital-acquired Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1996;34(1):23-30. 40. Wilcox MH, Smyth ET. Incidence and impact of Clostridium difficile infection in the UK, 1993-1996. J Hosp Infect 1998;39(3):181-7. 41. Zadik PM, Moore AP. Antimicrobial associations of an outbreak of diarrhoea due to Clostridium difficile. J Hosp Infect 1998;39(3):189- 93. 42. Privitera G, Scarpellini P, Ortisi G, Nicastro G, Nicolin R, de Lalla F. Prospective study of Clostridium difficile intestinal colonization and disease following single-dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991;35(1):208-10. 43. American Society for Microbiology. Report of the ASM Task Force on antimicrobial resistance. Washington: The Society; 1994. [cited ]. Available from url http://www.asm.org/ASM/files/CCPAGECONTENT/DOCFILENAME/0000005962/antibiot%5B1%5D.pdf 44. Gold HS, Moellering RC, Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996;335(19):1445-53. 45. Austin DJ, Kakehashi M, Anderson RM. The transmission dynamics of antibiotic-resistant bacteria: the relationship between resistance in commensal organisms and antibiotic consumption. Proc Biol Sci 1997;264(1388):1629-38. 46. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. Jama 1995;273(3):214-9. 47. Schwartz B, Bell DM, Hughes JM. Preventing the emergence of antimicrobial resistance. A call for action by clinicians, public health officials, and patients. Jama 1997;278(11):944-5. 48. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet 2005;365(9459):579-87. 49. L evy M, Egersegi P, Strong A, Tessoro A, Spino M, Bannatyne R, et al. Pharmacokinetic analysis of cloxacillin loss in children undergoing major surgery with massive bleeding. Antimicrob Agents Chemother 1990;34(6):1150-3. 50. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90. 51. Kachroo S, Dao T, Zabaneh F, Reiter M, Larocco MT, Gentry LO, et al. Tolerance of vancomycin for surgical prophylaxis in patients undergoing cardiac surgery and incidence of vancomycinresistant enterococcus colonization. Annals of Pharmacotherapy 2006;40(3):381-5. 52. Wagenlehner F, Stower-Hoffmann J, Schneider-Brachert W, Naber KG, Lehn N. Influence of a prophylactic single dose of ciprofloxacin on the level of resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones in urology. International Journal of Antimicrobial Agents. Vol. 2000;15(3):207-11. 53. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101(25):2916-21. 54. Avery CME, Ameerally P, Castling B, Swann RA. Infection of surgical wounds in the maxillofacial region and free flap donor sites with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. Vol. 2006;44(3):217- 21. 55. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis 2003;36(3):281-5. 56. Muder RR, Brennen C, Wagener MM, Vickers RM, Rihs JD, Hancock GA, et al. Methicillin-resistant staphylococcal colonization and infection in a long-term care facility. Ann Intern Med 1991;114(2):107-12. 57. Pujol M, Pena C, Pallares R, Ariza J, Ayats J, Dominguez MA, et al. Nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia among nasal carriers of methicillin-resistant and methicillin-susceptible strains. Am J Med 1996;100(5):509-16. 58. Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK, Florez CE, Hospenthal DR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis 2004;39(6):776-82. 59. Barker FG, 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis. Neurosurgery 1994;35(3):484-90; discussion 91-2. 60. Haines SJ, Walters BC, McComb JG. Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: A metanalysis. Neurosurgery. Vol. 1994;34(1):87-93. 61. L angley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R. Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: metaanalysis. Clinical Infectious Diseases 1993;17(1):98-103. 62. Barker IF, McCormick PC, Haines SJ, Benzel EC. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurgery 2002;51(2):391-401. 63. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):978-88. 64. V ardy SJ, Rose GE. Prevention of cellulitis after open lacrimal surgery: a prospective study of three methods. Ophthalmology 2000;107(2):315-7. 65. Narang S, Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Pandav SS, Das S. Role of prophylactic intravitreal antibiotics in open globe injuries. Indian Journal of Ophthalmology 2003;51(1):39-44. 66. Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, Yazdani S, Habibabadi HF, Feghhi M, et al. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Arch Ophthalmol 2007;125(4):460-5. 67. Zallen RD, Curry JT. A study of antibiotic usage in compound mandibular fractures. J Oral Surg 1975;33(6):431-4. 68. Abubaker AO, Rollert MK. Postoperative antibiotic prophylaxis in mandibular fractures: A preliminary randomized, doubleblind, and placebo-controlled clinical study. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1415;59(12):1415-9. 69. Andreasen JO, Jensen SS, Schwartz O, Hillerup Y. A systematic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1664;64(11):1664-8. 70. L indeboom JA, Frenken JW, Tuk JG, Kroon FH. A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophylaxis in intraoral bone-grafting procedures: preoperative single-dose penicillin versus preoperative single-dose clindamycin. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35(5):433-6. 71. Baqain ZH, Hyde N, Patrikidou A, Harris M. Antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery: a prospective, randomised clinical trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2004;42(6):506- 10. 72. Bentley KC, Head TW, Aiello GA. Antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: a 1-day versus 5-day regimen. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1999;57(3):226-30. 73. Fridrich KL, Partnoy BE, Zeitler DL. Prospective analysis of antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery. International Journal of Adult Orthodontics & Orthognathic Surgery 1994;9(2):129-31. 74. Zijderveld SA, Smeele LE, Kostense PJ, Tuinzing DB. Preoperative antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: a randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical study. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1403;57(12):1403-6. 75. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, Jr., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994;18(3):422-7. 76. V erschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;3. 77. Annys E, Jorissen M. Short term effects of antibiotics (Zinnat(TM)) after endoscopic sinus surgery. Acta Oto Rhino Laryngologica Belgica. Vol. 2000;54(1):23-8. 78. Andrews PJ, East CA, Jayaraj SM, Badia L, Panagamuwa C, Harding L. Prophylactic vs postoperative antibiotic use in complex septorhinoplasty surgery: a prospective, randomized, singleblind trial comparing efficacy. Archives of Facial Plastic Surgery 2006;8(2):84-7. 79. Sanchez-Carrion S, Prim MP, De Diego JI, Sastre N, Pen~a-Garcia P. Utility of prophylactic antibiotics in pediatric adenoidectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Vol. 1275;70(7):1275-81. 80. Kocaturk S, Yardimci S, Yildirim A, Incesulu A. Preventive therapy for postoperative purulent otorrhea after ventilation tube insertion. American Journal of Otolaryngology 2005;26(2):123-7. 81. Nawasreh O, Al-Wedyan IA. Prophylactic ciprofloxacin drops after tympanostomy tube insertion. Saudi Medical Journal 2004;25(1):38-40. 82. Zipfel TE, Wood WE, Street DF, Wulffman J, Tipirneni A, Frey C, et al. The effect of topical ciprofloxacin on postoperative otorrhea after tympanostomy tube insertion. American Journal of Otology. Vol. 1999;20(4):416-20. 83. Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113(4):368-9. 84. Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. Vol. 2006;14(2):55-61. 85. Coskun H, Erisen L, Basut O. Factors affecting wound infection rates in head and neck surgery. Otolaryngology Head & Neck Surgery. Vol. 2000;123(3):328-33. 86. Seven H, Sayin I, Turgut S. Antibiotic prophylaxis in clean neck dissections. J Laryngol Otol 2004;118(3):213-6. 87. Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88(2 Pt 1):183-6. 88. Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). Laryngoscope 1973;83(12):1992-8. 89. Johnson JT, Yu VL, Myers EN, Muder RR, Thearle PB, Diven WF. Efficacy of two third-generation cephalosporins in prophylaxis for head and neck surgery. Arch Otolaryngol 1984;110(4):224-7. 90. V elanovich V. A meta-analysis of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Plast Reconstr Surg 1991;87(3):429-34; discussion 35. 91. Cunningham M, Bunn F, Handscomb K. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery [Systematic Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;1:1. 92. Ahmadi AH, Cohen BE, Shayani P. A prospective study of antibiotic efficacy in preventing infection in reduction mammaplasty.[see comment]. Plastic & Reconstructive Surgery 2005;116(1):126- 31. 93. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, et al. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998;97(18):1796- 801. 94. Fong IW, Baker CB, McKee DC. The value of prophylactic antibiotics in aorat-coronary bypass operations: a double-blind randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78(6):908-13. 95. Austin TW, Coles JC, Burnett R, Goldbach M. Aortocoronary bypass procedures and sternotomy infections: a study of antistaphylococcal prophylaxis. Can J Surg 1980;23(5):483-5. 96. Penketh AR, Wansbrough-Jones MH, Wright E, Imrie F, Pepper JR, Parker DJ. Antibiotic prophylaxis for coronary artery bypass graft surgery. Lancet 1985;1(8444):1500. 97. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards F, Ewy GA, Gardner TJ, et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. [cited August]. Available from url: www.acc. org/qualityandscience/clinical/guidelines/cabg/index_rev.pdf 98. Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerging Infectious Diseases 2001;7(5):828-31. 99. Ilves R, Cooper JD, Todd TR, Pearson FG. Prospective, randomized, double-blind study using prophylactic cephalothin for major, elective, general thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81(6):813-7. 100. Aznar R, Mateu M, Miro JM, Gatell JM, Gimferrer JM, Aznar E, et al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5(10):515-8. 101. Bricard H, Deshayes JP, Sillard B, Lefrancois C, Delassus P, Lochu T, et al. [Antibiotic prophylaxis in surgery of the esophagus]. Annales Francaises d Anesthesie et de Reanimation 1994;13(5 Suppl): S161-8. 102. Evans C, Pollock AV. The reduction of surgical wound infections by prophylactic parenteral cephaloridine. A controlled clinical trial. British Journal of Surgery 1973;60(6):434-7. 103. L ewis RT, Allan CM, Goodall RG, Lloyd-Smith WC, Marien B, Wiegand FM. Discriminate use of antibiotic prophylaxis in gastroduodenal surgery. American Journal of Surgery 1979;138(5):640-3. 104. Polk HC, Jr., Lopez-Mayor JF. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery 1969;66(1):97-103. 105. Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery.[see comment]. British Journal of Surgery 1990;77(3):283- 90. 106. Catarci M, Mancini S, Gentileschi P, Camplone C, Sileri P, Grassi GB. Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: Lack of need or lack of evidence? Surgical Endoscopy 2004;18(4):638-41. 107. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001439; PMID: 12804408]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3. 108. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: A systematic review of randomised controlled trials. Health Technology Assessment 1998;2(7). 109. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. British Journal of Surgery 2006;93(1):5-10. 110. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair.[update in Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD003769; PMID: 15495064]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;2. 111. British Society for Gastroenterology. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. London; 2001. [cited ]. Available from url http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/prophylaxis2001.pdf 112. Davies JM, Barnes R, Milligan D. British Committee for Standards in Haematology by a Working Party of the Haemato-Oncology Task Force. Update Of Guidelines For The Prevention And Treatment Of Infection In Patients With An Absent Or Dysfunctional Spleen. Clinical Medicine (Journal of the Royal College of Physicians of London) 2002;2(5):440-3. 113. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. [see comment]. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1119;169(5):1119-24. 114. Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. Journal of the American College of Surgeons 1994;179(5):593-600. 115. Allen JL, Rampone JF, Wheeless CR. Use of a prophylactic antibiotic in elective major gynecologic operations. Obstetrics & Gynecology 1972;39(2):218-24. 116. L edger WJ, Sweet RL, Headington JT. Prophylactic cephaloridine in the prevention of postoperative pelvic infections in premenopausal women undergoing vaginal hysterectomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1973;115(6):766-74. 117. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. The Cochrane Library. (Oxford) ** 2005(4):(ID #CD000933). 118. L iabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam M. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam M. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2004 Issue 3 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004455.pub2 2004(3). 119. Royal College of Obstricians and Gynaecologists. Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery. Guideline No. 29. London; 2001. [cited ]. Available from url http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top29_management_third_a.pdf 120. WHO Department of reproductive health and research. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva: World Health Organisation; 2000. (Integrated management of pregnancy and childbirth). [cited ]. Available from url http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/ WHO_RHR_00.7.pdf 121. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 1996;87(5 Pt 2):884-90. 122. May W, Gulmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. The Cochrane Library. (Oxford) ** 2005(4):(ID #CD001779). 123. Grimes DA, Schulz KF. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a metaanalysis of the randomized controlled trials. Contraception 1999;60(2):57-63. 124. Crawford ED, Haynes AL, Jr., Story MW, Borden TA. Prevention of urinary tract infection and sepsis following transrectal prostatic biopsy. Journal of Urology 1982;127(3):449-51. 125. Ruebush TK, 2nd, McConville JH, Calia FM. A double-blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis in patients having transrectal needle biopsy of the prostate. Journal of Urology 1979;122(4):492-4. 126. Pearle MS, Roehrborn CG. Antimicrobial prophylaxis prior to shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment: a meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Urology 1997;49(5):679-86. 127. Mariappan P, Smith G, Moussa SA, Tolley DA. One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. BJU International 1075;98(5):1075-9. 128. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. European Urology. Vol. 2003;44(1):115-8. 129. Takahashi S, Takeyama K, Miyamoto S, Tanuma Y, Takagi Y. Surgical antimicrobial prophylaxis in transurethral ureterolithotripsy. Journal of Infection & Chemotherapy 2005;11(5):239-43. 130. Berry A, Barratt A. Prophylatic antibiotic use in transurethral prostatic resection: A meta-analysis. Journal of Urology 2002;167(2 I):571-7. 131. Delavierre D, Huiban B, Fournier G, Le Gall G, Tande D, Mangin P. [The value of antibiotic prophylaxis in transurethral resection of bladder tumors. Apropos of 61 cases]. Progres en Urologie 1993;3(4):577-82. 132. Takeyama K, Matsukawa M, Kunishima Y, Takahashi S, Hotta H, Nishiyama N, et al. Incidence of and risk factors for surgical site infection in patients with radical cystectomy with urinary diversion. Journal of Infection & Chemotherapy 2005;11(4):177- 81. 133. Hill C, Flamant R, Mazas F, Evrard J. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement. Report of a multicentre doubleblind randomised trial. Lancet 1981;1(8224):795-6. 134. L idwell OM, Lowbury EJ, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomised study. British Medical Journal Clinical Research Ed 1982;285(6334):10-4. 135. Block JE, Stubbs HA. Reducing the risk of deep wound infection in primary joint arthroplasty with antibioitic bone cement. Orthopedics 2005;28(11):1334-45. 136. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthopaedica Scandinavica 2003;74(6):644-51. 137. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. The Cochrane Library. (Oxford) ** 2005(4):(ID #CD003764). 138. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures.[update in Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000244; PMID: 11279687]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;2. 139. Southwell-Keely JP, Russo RR, March L, Cumming R, Cameron I, Brnabic AJ. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clinical Orthopaedics & Related Research 2004;419:179-84. 140. Sonne-Holm S, Boeckstyns M, Menck H, Sinding A, Leicht P, Dichmann O, et al. Prophylactic antibiotics in amputation of the lower extremity for ischemia. A placebo-controlled, randomized trial of cefoxitin. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume 1985;67(5):800-3. 141. Stewart A, Eyers, PS, Earnshaw, JJ,. Prevention of infection in arterial reconstruction. Cochrane Database of systematic reviews 2006;3(CD 003073). 142. O ’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12):759-69. 143. van de Wetering MD, van Woensel JB, Kremer LC, Caron HN. Prophylactic antibiotics for preventing early Gram-positive central venous catheter infections in oncology patients, a Cochrane systematic review. Cancer Treatment Reviews 2005;31(3):186- 96. 144. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy. American Journal of Gastroenterology 2000;95(11):3133-6. 145. Meir DB, Livne PM. Is prophylactic antimicrobial treatment necessary after hypospadias repair? Journal of Urology 2004;171(6 Pt 2):2621-2. 146. Shohet I, Alagam M, Shafir R, Tsur H, Cohen B. Postoperative catheterization and prophylactic antimicrobials in children with hypospadias. Urology 1983;22(4):391-3. 147. Dietrich ES, Bieser U, Frank U, Schwarzer G, Daschner FD. Ceftriaxone versus other cephalosporins for perioperative antibiotic prophylaxis: A meta-analysis of 43 randomized controlled trials. Chemotherapy 2002;48(1):49-56. 148. Esposito S, Noviello S, Vanasia A, Venturino P. Ceftriaxone versus Other Antibiotics for Surgical Prophylaxis: A Meta-Analysis. Clinical Drug Investigation 2004;24(1):29-39. 149. O ng SK, Morton RP, Kolbe J, Whitlock RML, McIvor NP. Pulmonary complications following major head and neck surgery with tracheostomy: A prospective, randomized, controlled trial of prophylactic antibiotics. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery. Vol. 1084;130(9):1084-7. 150. Bolon MK, Morlote M, Weber SG, Koplan B, Carmeli Y, Wright SB. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: A meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2004;38(10):1357- 63. 151. Kallen AJ, Wilson CT, Larson RJ. Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of surgical-site infections: Systematic review of the literature and meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology 2005;26(12):916-22. 152. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, Zimmerman MB, Pfaller MA, Sheppard D, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002;346:1871-7. 153. Kalmeijer MD, Coertjens, H., van Nieuwland-Bollen, P.M., Bogaers-Hofman, D., de Baere, G. A. J., Stuurman, A., van Belkum, A. and Kluytmans, J.A.J. W. Surgical Site Infections in Orthopedic Surgery: The effect of Mupirocin Nasal Ointment in a Double-Blind Ramdomized Placebo-Controlled Study. Clinical Infectious Diseases 2002;35:353-8. 154. Wilcox MH, Hall, J., Pike, H., Templeton, P.A., Fawley, W.N., Parnell, P. and Verity, P. Use of perioperative mupirocin to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) orthopaedic surgical site infections. Journal of Hospital Infection 2003;54:196- 201. 155. Naylor AR, Hayes PD, Darke S. A prospective audit of complex wound and graft infections in Great Britain and Ireland: the emergence of MRSA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21(4):289-94. 156. Martin C. Antimicrobial prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15(7):463-71. 157. Donovan IA, Ellis D, Gatehouse D, Little G, Grimley R, Armistead S, et al. One-dose antibiotic prophylaxis against wound infection after appendicectomy: a randomized trial of clindamycin, cefazolin sodium and a placebo. Br J Surg 1979;66(3):193-6. 158. Willis AT, Ferguson IR, Jones PH, Phillips KD, Tearle PV, Berry RB, et al. Metronidazole in prevention and treatment of bacteroides infections after appendicectomy. Br Med J 1976;1(6005):318- 21. 159. Winslow RE, Dean RE, Harley JW. Acute nonperforating appendicitis. Efficacy of brief antibiotic prophylaxis. Arch Surg 1983;118(5):651-5. 160. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326(5):281-6. 161. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005;193(5):1607-17. 162. V elmahos GC, Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS, Jindal A, Karaiskakis M, et al. Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis. Archives of Surgery 2002;137(5):537-41. 163. Mui LM, Ng CSH, Wong SKH, Lam YH, Fung TMK, Fok KL, et al. Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. ANZ Journal of Surgery. Vol. 2005;75(6):425-8. 164. Wollinsky KH, Buchele M, Oethinger M, Kluger P, Mehrkens HH, Marre R, et al. Influence of hemodilution on cefuroxime levels and bacterial contamination of intra- and postoperative processed wound blood during hip replacement. Beitr Infusionsther Transfusionsmed 1996;33:191-5. 165. Dehne MG, Muhling J, Sablotzki A, Nopens H, Hempelmann G. Pharmacokinetics of antibiotic prophylaxis in major orthopedic surgery and blood-saving techniques. Orthopedics. Vol. 2001;24(7):665-9. 166. Swoboda SM, Merz C, Kostuik J, Trentler B, Lipsett PA. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations? Arch Surg 1996;131(11):1165-71; discussion 71-2. 167. Savoca G, Raber M, Lissiani A, Plaino F, Ciampalini S, Buttazzi L, et al. Comparison of single preoperative oral rufloxacin versus perioperative ciprofloxacin as prophylactic agents in transurethral surgery. Archivio Italiano di Urologia, Andrologia 2000;72(1):15- 20. 168. Schwarz M, Isenmann R, Thomsen J, Gaus W, Beger HG. Efficacy of oral ofloxacin for single-dose perioperative prophylaxis in general surgery--a controlled randomized clinical study. Langenbecks Archives of Surgery 2001;386(6):397-401. 169. Schwarz M, Isenmann R, Weikert E, Ebeling P, Thomsen J, Beger HG. Pharmacokinetic basis for oral perioperative prophylaxis with ofloxacin in general surgery. Infection. 2001;29(4):222-7. (40 ref). 170. Swoboda S, Oberdorfer K, Klee F, Hoppe-Tichy T, von Baum H, Geiss HK. Tissue and serum concentrations of levofloxacin 500 mg administered intravenously or orally for antibiotic prophylaxis in biliary surgery. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003;51(2):459-62. 171. Terzi C, Kilic D, Unek T, Hosgorler F, Fuzun M, Ergor G. Singledose oral ciprofloxacin compared with single-dose intravenous cefazolin for prophylaxis in inguinal hernia repair: a controlled randomized clinical study. Journal of Hospital Infection 2005;60(4):340-7. 172. Ghazi-Nouri SM, Lochhead J, Mearza AA, Qureshi MA, Thompson GM, Cowdrey G, et al. Penetration of oral and topical ciprofloxacin into the aqueous humour. Clinical & Experimental Ophthalmology 2003;31(1):40-3. 173. Kampougeris G, Antoniadou A, Kavouklis E, Chryssouli Z, Giamarellou H. Penetration of moxifloxacin into the human aqueous humour after oral administration. British Journal of Ophthalmology 2005;89(5):628-31. 174. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Lewis PG, Stevens DL. Evaluation of an intervention designed to decrease the rate of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection by encouraging decreased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(2):155-69. 175. Monnet DL, MacKenzie FM, Lopez-Lozano JM, Beyaert A, Camacho M, Wilson R, et al. Antimicrobial drug use and methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Aberdeen, 1996- 2000. Emerg Infect Dis 2004;10(8):1432-41. 176. Charbonneau P, Parienti JJ, Thibon P, Ramakers M, Daubin C, du Cheyron D, et al. Fluoroquinolone use and methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolation rates in hospitalized patients: a quasi experimental study. Clin Infect Dis 2006;42(6):778-84. 177. McNulty C, Logan M, Donald IP, Ennis D, Taylor D, Baldwin RN, et al. Successful control of Clostridium difficile infection in an elderly care unit through use of a restrictive antibiotic policy. J Antimicrob Chemother 1997;40(5):707-11. 178. Blossom DB, McDonald LC. The challenges posed by reemerging Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2007;45(2):222-7. 179. Gruessner U, Clemens M, Pahlplatz PV, Sperling P, Witte J, Rosen HR. Improvement of perineal wound healing by local administration of gentamicin-impregnated collagen fleeces after abdominoperineal excision of rectal cancer. American Journal of Surgery. Vol. 2001;182(5):502-9. 180. Eklund AM, Valtonen M, Werkkala KA. Prophylaxis of sternal wound infections with gentamicin-collagen implant: randomized controlled study in cardiac surgery. Journal of Hospital Infection 2005;59(2):108-12. 181. Friberg O, Dahlin LG, Levin LA, Magnusson A, Granfeldt H, Kallman J, et al. Cost effectiveness of local collagen-gentamicin as prophylaxis for sternal wound infections in different risk groups. Scandinavian Cardiovascular Journal. Vol. 2006;40(2):117-25. 182. Seal DV, Barry P, Gettinby G, Lees F, Peterson M, Revie CW, et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Case for a European multicenter study. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2006;32(3):396-406. 183. Ragel BT, Browd SR, Schmidt RH. Surgical shunt infection: significant reduction when using intraventricular and systemic antibiotic agents. Journal of Neurosurgery 2006;105(2):242-7. 184. Govender ST, Nathoo N, van Dellen JR. Evaluation of an antibioticimpregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus.[see comment]. Journal of Neurosurgery 2003;99(5):831-9. 185. Sciubba DM, Stuart RM, McGirt MJ, Woodworth GF, Samdani A, Carson B, et al. Effect of antibiotic-impregnated shunt catheters in decreasing the incidence of shunt infection in the treatment of hydrocephalus. Journal of Neurosurgery 2005;103(2 Suppl):131-6. 186. Aryan HE, Meltzer HS, Park MS, Bennett RL, Jandial R, Levy ML. Initial experience with antibiotic-impregnated silicone catheters for shunting of cerebrospinal fluid in children. Childs Nervous System 2005;21(1):56-61. 187. Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, Horner TG, Olson J, Robertson C, et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: A prospective, randomized, controlled trial. Journal of Neurosurgery. Vol. 2003;98(4):725-30. 188. Marin MG, Lee JC, Skurnick JH. Prevention of nosocomial bloodstream infections: Effectiveness of antimicrobial-impregnated and heparin-bonded central venous catheters. Critical Care Medicine 2000;28(9):3332-8. 189. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. J Hosp Infect 2007;65 Suppl 1:S1-S59. 190. Healthcare Associated Infection Task Force. The NHScotland code of practice for the local management of hygiene and healthcare associated infection. Edinburgh Scottish Executive; 2004. [cited ]. Available from url http://www.fifeadtc.scot.nhs.uk/support/local%20management%20of%20Hygiene.pdf 191. CMO. Top 5 Tips to combat Healthcare Associated Infection in Hospital. [cited 16 Aug]. Available from url: http://www.scotland. gov.uk/Publications/2004/08/hai 192. Bruce J, Russell EM, Mollison J, ZH K. The measurement and monitoring of surgical adverse events. Health Technology Assessment 2001;5(22). 193. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. Bmj 1995;310(6977):452-4. 194. Christiano AP, Hollowell CMP, Kim H, Kim J, Patel R, Bales GT, et al. Double-blind randomized comparison of singledose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery. Urology. Vol. 2000;55(2):182-5. 195. Hing WC, Yeoh TT, Yeoh SF, Lin RTP, Li SC. An evaluation of antimicrobial prophylaxis in paediatric surgery and its financial implication. Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics. Vol. 2005;30(4):371-81. 196. Wasey N, Baughan J, de Gara CJ. Prophylaxis in elective colorectal surgery: the cost of ignoring the evidence.[see comment]. Canadian Journal of Surgery 2003;46(4):279-84. 197. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clinical Infectious Diseases 2004;38(12):1706-15. 198. Alerany C, Campany D, Monterde J, Semeraro C. Impact of local guidelines and an integrated dispensing system on antibiotic prophylaxis quality in a surgical centre. Journal of Hospital Infection 2005;60(2):111-7. 199. Burnett KM, Scott MG, Kearney PM, Humphreys WG, McMillen RM. The identification of barriers preventing the successful implementation of a surgical prophylaxis protocol. Pharmacy World & Science 2002;24(5):182-7. 200. Pons-Busom M, Aguas-Compaired M, Delas J, Eguileor- Partearroyo B. Compliance with local guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery. Infection Control & Hospital Epidemiology 2004;25(4):308-12. 201. Taylor GM. An audit of the implementation of guidelines to reduce wound infection following caesarean section. Health Bulletin 2000;58(1):38-44. 202. Brusaferro S, Rinaldi O, Pea F, Faruzzo A, Barbone F. Protocol implementation in hospital infection control practice: an Italian experience of preoperative antibiotic prophylaxis. Journal of Hospital Infection 2001;47(4):288-93. 203. O ’Reilly M, Talsma A, VanRiper S, Kheterpal S, Burney R. An anesthesia information system designed to provide physicianspecific feedback improves timely administration of prophylactic antibiotics. Anesthesia & Analgesia 2006;103(4):908-12. 204. Khan SA, Rodrigues G, Kumar P, Rao PG. Current challenges in adherence to clinical guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery. Jcpsp, Journal of the College of Physicians & Surgeons Pakistan 2006;16(6):435-7. 205. Hamza-Mohamed F, Wright, S, Alston, A, Lannigan, N,. Implementing clinical guidelines – a successful strategy in a large hospitals services division. Clinical Governance Bulletin 2005;6(2):10-12. 206. Au P, Salama, S, Rotstein, C,. Implementation and evaluation of a preprinted perioperative antimicrobial prophylaxis order form in a teaching hospital. Can J Infect Dis 1998;9:157-66. 207. Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. Guidelines for improving the use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the Infectious Diseases Society of America. J Infect Dis 1988;157(5):869-76. 208. Soumerai SB, Avorn J, Taylor WC, Wessels M, Maher D, Hawley SL. Improving choice of prescribed antibiotics through concurrent reminders in an educational order form. Med Care 1993;31(6):552-8. 209. Frighetto L, Marra CA, Stiver HG, Bryce EA, Jewesson PJ. Economic impact of standardized orders for antimicrobial prophylaxis program. Annals of Pharmacotherapy 2000;34(2):154-60. 210. Prado MAM, Lima MPJ, Gomes IDR, Bergsten-Mendes G. The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: the pivotal contribution of the hospital pharmacy. American Journal of Infection Control. 2002;30(1):49-56. (12 ref). 211. Carles M, Gindre S, Aknouch N, Goubaux B, Mousnier A, Raucoules-Aime M. Improvement of surgical antibiotic prophylaxis: a prospective evaluation of personalized antibiotic kits. Journal of Hospital Infection 2006;62(3):372-5. 212. Zanetti G, Flanagan HL, Jr., Cohn LH, Giardina R, Platt R. Improvement of intraoperative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in the operating room. [see comment]. Infection Control & Hospital Epidemiology 2003;24(1):13-6. 213. Davey P, Napier A, McMillan J, Ruta D. Audit of antibiotic prophylaxis for surgical patients in three hospital trusts in Tayside. Tayside Area Clinical Audit Commitee. Health Bull (Edinb) 1999;57(2):118-27. 214. Thor J L, J, Ask J, Olsson J, Carliet C, Härenstam P, Brommels M,. Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Qual Saf Health Care 2007;16:387-99. 215. Seaton RA, Nathwani D, Burton P, McLaughlin C, MacKenzie AR, Dundas S, et al. Point prevalence survey of antibiotic use in Scottish hospitals utilising the Glasgow Antimicrobial Audit Tool (GAAT). Int J Antimicrob Agents 2007;29(6):693-9. 216. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8. 217. Nottingham University Hospitals NHS Trust City Hospital Campus Guide to Antibiotic Use [cited 24 April]. Available from url: www. nuh.nhs.uk/nch/antibiotics/ 218. Enkin M, Enkin, E, Chalmers, I, Hemminki, E,. Prophylactic antibiotics in association with caesarean section. In: Chalmers I EM, Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p.1246-69. 欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 致力于合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等， 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 感谢您下载我们文档 苏格兰跨学院指南网络 质量提高苏格兰 手术中的抗生素预防给药 国民临床指南 2008年7月 SSI感染率（%） 预防一种伤口感染的NNT 伤口感染风险 本文件由不含氯元素的材料制成， 来源于可持续森林