IgA肾病诊断及治疗规范

·医学继续教育· [作者单位 ] 南京军区南京总医院 (南京 ,210002) IgA 肾病诊断及治疗规范 解放军肾脏病研究所学术委员会 关键词 　IgA 肾病 　IgA 肾病临床分型 　IgA 肾病治疗及随访 概 　　念 IgA 肾病 (筒称 IgAN)是肾小球系膜病变一个特 殊类型 ,指 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白弥漫沉 积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床 症状及病理改变。除 IgAN外 ,一些全身性疾病也可 以合并 IgA 在肾小球系膜区的沉积及相应的临床症 状 ,如 :过敏性紫癜、肝硬化、系统性红斑狼疮等疾 病。前者通常称为原发性 IgAN ,后者则称为继发性 IgAN。只是在排除其他继发性 IgAN 后才能确诊 IgAN。无论从发病机制还是从临床角度看 , IgAN 是 临床表现多样化 ,组织学形态改变轻重不一 ,预后也 相差甚远的一大类疾病。在对 IgAN 发病机制的研 究尚不十分明了前提下 ,不应该将本病作为一个独 特的疾病对待 ,而应将其视为一组具有相同肾脏免 疫病理特征的临床症候群。 诊断和鉴别诊断 免疫病理　IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或 节段性分布。除 IgA 沉积外 ,多数病例可以伴有其他 免疫球蛋白和补体成分的沉积 ,IgG和 IgM分布与 IgA 分布相类似。部分患者的毛细血管壁可有 IgA 沉积。 C3 经常合并存在 ,而 C1q 和 C4 则较少或缺如。 病理 　病理改变多样化 :可有各种类型肾小球 疾病的病理改变。既可以有肾小球固有细胞的改 变 ,也可有各种炎性细胞的浸润 ,新月体形成等等 , 无固定形式。 临床表现及其分型 　IgAN 常见于青壮年 ,临床 表现轻重不一 ,预后也各不相同。大量的临床及实 验研究证明 , IgAN 各种临床症候群之间有着本质的 差别。不同的临床症候群在发病机制 ,病理改变及 转归等方面都有明显的差别 ,临床上应区别对待。 初步认为从临床角度可以将 IgAN 分为反复肉眼血 尿、大量蛋白尿、无症状尿检异常、血管炎、高血压及 终未期 IgAN 等六个类型。 反复肉眼血尿型 　特征是肉眼血尿反复发作 , 血尿发作有明显的诱因 ,多数是各种感染 ,如上呼吸 道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等。通常在感染数 小时后出现肉眼血尿 (可为新鲜血尿 ,也可为陈旧 性) 。发病期间有腰酸胀痛感 ,血尿间歇期间不伴大 量蛋白尿和高血压。病理改变以系膜增生性病变为 主 ,在疾病发作二周内行肾活检 ,肾小球内可见少量 ( < 10 %)节段性细胞性新月体 ,无袢坏死。小管间 质病变轻 ,无其他血管性病变。 大量蛋白尿型 　临床突出表现持续性蛋白尿 , 通常无肉眼血尿及高血压病史。根据是否合并其他 症状将其分为经典型 (A 型) 和非肾病型 (B 型) 两个 亚型。A 型 :具有“三高一低”典型肾病综合征体 征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主 ,无肾小球 硬化性及明显的间质改变。B 型 :有大量蛋白尿 ,但 水肿不明显 ,常常有夜尿增多现象 ,临床俗称“干性 肾病”。肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球 硬化及间质纤维化等慢性化改变。此类型患者病程 往往迁延较长 ,预后不良。 无症状尿检异常型 　多数患者起病隐匿 ,根据 是否合并蛋白尿也将其分为两个亚型。A 型 :仅表 现持续性镜下血尿 ,无蛋白尿 ,亦无高血压及肾功能 不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为 主 ,间质及血管病变不明显。B 型 :表现持续性镜下 血尿伴轻2中度蛋白尿 ( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高血压及 肾功能减退。病理改变变异较大。从肾小球系膜增 生性病变至肾小球硬化不等 ,间质病变轻重不一 ,往 往与临床表现难以联系。 血管炎型 　普遍起病较急 ,病情进展较快。临 ·352·肾脏病与透析肾移植杂志　第 13 卷　第 3 期　2004 年 6 月 　 床上血尿症状较突出 ,可合并有高血压及肾功能损 害。部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体 (AN2 CA)阳性。肾组织学病理改变除系膜病变外 ,有明 显的血管袢坏死及间质血管炎等病变 ,新月体可 > 30 %。 高血压型 　突出表现为血压持续升高 ,需用降 压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全 ,除尿 检异常外 ,可有孤立性肉眼血尿。病理检查示肾组 织中有较多的废弃性病变 (如 :局灶节段性肾小球硬 化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化) 。 终末期 IgA 肾病型 ( ESRD 型) 　除表现蛋白尿、 镜下血尿及高血压外 ,还合并尿毒症其他症状 ,血肌 酐 > 5 mg/ dl (442μmol/ L 以上。B 超显示肾脏缩小 , 双肾皮质变薄、反光增强。 鉴别诊断 　凡是在肾小球系膜区中存在以 IgA 或 IgA 为主的免疫复合物沉积时 ,必须常规检查肝 功能、HBV、HCV 及自身抗体。只有在排除了如狼疮 性肾炎 ,过敏性紫癜性肾炎 ,  肝硬化引起的肾脏损 害等能导致继发性肾小球系膜区 IgA 沉积后 ,才能 考虑 IgAN 的诊断 (表 1) 。 表 1 　IgA系膜沉积相关性疾病 疾病种类 疾病名称 11 结缔组织疾病 狼疮性肾炎、强直性脊柱炎、类风湿性关 节炎、混合性结缔组织疾病、感染后关节 炎、重症肌无力、白塞病 21 肠道疾病 口炎性腹泻、溃疡结肠炎、局灶性肠炎、克 隆病 31 皮肤病 疱疹性皮炎、牛皮癣、结节性红斑 41 肿瘤 癌 (支气管、喉、粘膜分泌性) 、IgA 免疫球 蛋白病、蕈样真菌病 ,非何杰金淋巴瘤、肾 细胞癌 51 血液系统疾病 周期性中性粒细胞减少症、混合性冷球蛋 白血症、免疫性血小板减少症 ,红细胞增 多症、良性单克隆球蛋白病 61 肝脏疾病 肝硬化、非肝硬化性门脉高压、肝移植、白 介素治疗肝肿瘤后 71 感染性 急性链球菌感染后、E2B 病毒感染、HIV 感 染、骨髓炎、麻风病、结核病 81 其他 家族性地中海热、特发性肺含铁血黄素沉 积、腹膜后纤维化 ,淀粉样变、结节性多动 脉炎 治 　　疗 IgAN 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择主要根据其临床类型的 不同 ,有针对性地采取措施分型治疗。 反复发作肉眼血尿型 根除原因 　关键在于积极寻找及根除诱发血尿 原因 ,如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性 肠炎等。若一时无法找出疾病诱因 ,择期摘除扁桃 体 ,往往可减少肉眼血尿发作。 大黄制剂 　其治疗目的在于抑制系膜细胞增 殖。新肾炎胶囊 (大黄素) 20 mg 2 次/ d 或清肾丸 310 2 次/ d。 雷公滕多甙片 　20 mg 3 次/ d ,主要用于合并蛋 白尿患者 ,一旦蛋白尿转阴 ,即可停用。 无症状尿检异常型 　A 型 :以抑制系膜增生、缓 解血尿为主要目的。大黄制剂 :新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或 :肾炎宁 2 片 3 次/ d。B 型 :治疗目的在于 抑制系膜病变、减少蛋白尿及血尿。①雷公藤多甙 片 20mg 3 次/ d ; ②血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和 (或)血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) ; ③大黄制 剂 :新肾炎胶囊 20mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d。 以上三种药物可以并用。 大量蛋白尿型 　A 型 : ①强的松 0. 8～1 mg/ (kg ·d)诱导 8 周后 ,遂渐递减剂量至维持量治疗 (通常 每二周单日撤减 10 mg ,直至 15 mg/ 隔日) 3～6 月。 ②ACEI/ ARB (应根据尿蛋白谱的变化决定用药种 类、时间及方式) 。③雷公滕多甙片 (仅在强的松减 量时开始使用) 。④大黄制剂 :新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d。⑤环磷酰胺 (CTX) 0. 8 ～1. 0 静脉输注 1 次/ 月 ×6 次。若病情不缓解可追 加疗程 ,018～110 静脉输注 3 个月 1 次 ,总量 < 8g (仅用于减撤药物过程中病情复发者) 。B 型 : ①双 倍剂量雷公滕多甙片 (40 mg 3 次/ d ,若使用超过 2 个月无效 ,改为常规剂量) 。②ACEI/ ARB。③大黄 制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或肾炎宁 2 片 3 次/ d。以上三种药物可以并用。治疗困难病例可 以试用霉酚酸酯 (MMF) (方法见血管炎型) 。 血管炎型 方案一 　首选 MMF 治疗。MMF 合并甲基强的 松龙 (MP) 冲击或小剂量强的松口服或 MMF 单独 应用。 (1) MP 冲击 : ①使用方法 :0. 5 g/ d ,静滴 3 天 , 以小剂量强的松维持。②适应证 :适用于肾病理切 片中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死 ,同时临 床上合并大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者。 (2) MMF :210g/ d ×6 个月 ; 115g/ d ×6 个月 ; 110 g/ d ×6 个月 ;0175g/ d ×6 个月。总疗程 2 年以上。若 ·452· J Nephrol Dialy Transplant 　Vol . 13 　No. 3 　Jun. 2004 体重 50 kg 以下的患者 ,MMF的起始剂量为 115 g/ d。 (3)强的松 :20 mg/ d ,一个月后开始遂渐减量 , 每 2 周隔日减 5 mg 至 10 mg 后改隔日维持 ,视病情 变化决定维持时间长短。 (4)合并应用 ACEI/ ARB。 (5) 合并应用大黄制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d或肾炎宁 2 片 3 次/ d。 方案二 　适用于无条件使用 MMF 治疗者 (1)MP 冲击 :0. 5 g/ d ,静滴 3 天。该法仅适用于 肾组织中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死 ,同时 临床上合并有大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者。 (2)环磷酰胺 (CTX) :1. 0 g 1 次/ 月 ,静滴 ,连续 用 6 个月后改为每 3 个月 1. 0 g ,总剂量 8 g。 (3)强的松 :20 mg/ d ,6 个月后开始遂渐减量 ,以 每 2 周隔日减 5 mg 的速度撤至隔日 10 mg 的剂量维 持 ,视病情变化决定维持时间长短。 (4)合并应用 ACEI/ ARB。 (5) 合并应用大黄制剂 : 新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d或肾炎宁 2 片 3 次/ d。 高血压型 　重点是控制高血压 (力求把血压控 制在 120/ 70 mmHg 左右) 、延缓肾功能不全进展。措 施有 : ①钙通道阻滞剂 (CCB) 伴小剂量利尿剂 : ② ARB/ ACEI(首选 ARB 或双通道排泄 ACEI ,血肌酐 > 3. 0 mg/ dl (26512μmol/ L)时慎用 ACEI) ; ③大黄素制 剂 (选择其中一种) :新肾炎胶囊 20 mg 2 次/ d 或新 保肾片 2 片 3 次/ d ; ④纠正酸中毒 ; ⑤纠正钙磷代谢 紊乱 ; ⑥雷公滕多甙片 (仅限于合并大量蛋白尿时短 期使用) ; ⑦禁用激素。 终未期 IgAN 型 　处理原则同终未期肾功能衰 竭。重点在于延缓肾功能恶化的速度 ,减少并发症 , 维持机体内环境稳定。 观察指标及随访规范 重视随访 　IgAN 是一类慢性迁延性疾病 ,疾病 的临床表现及肾功能状态不断缓慢的变化 ,这些变 化与患者的自我保健、环境因素及治疗反应有密切 关系。所以 ,必须坚持长期治疗的原则 ,不因患者自 我感觉好而轻易停药 ,治疗疗程视肾功能状态、尿检 改变及肾组织学改变而定。长期观察病情变化 ,随 时调整治疗方案。 随访方案 　患者需定期门诊随访 ,在最初 6 个 月内每月复诊一次 ,此后根据病情每 1～3 个月随访 一次。在门诊随访期需定期监测以下临床和实验室 指标 ,评估疗效和副作用 (表 2) 。 表 2 　IgA肾病随访方案 3mo 6mo 9mo 12mo 15mo 18mo 21mo 24mo 27mo 30mo 36mo 40mo 血常规 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 肝肾功能 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿蛋白 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿沉渣 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿 NAG酶 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿渗量 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿免化 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿蛋白谱 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 尿视黄醇结合蛋白 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ CD4 √ √ √ √ √ √ CD8 √ √ √ √ √ √ 抗中性粒细胞胞浆抗体 √ √ √ √ √ √ 抗血管内皮细胞抗体 √ √ √ √ √ √ 肾活检 √ √ √ 肾组织 　C4d √ √ √ 　CD68 √ √ √ 　增生细胞核抗原 √ √ √ (黎磊石　俞雨生　王金泉整理) [收稿日期 ] 2004205207 (本文编辑　丁大洪) ·552·肾脏病与透析肾移植杂志　第 13 卷　第 3 期　2004 年 6 月