小儿贫血诊断与治疗

小儿贫血的诊断与治疗 浙江大学医学院 附属儿童医院血液肿瘤科 汤永民 定义：贫血是指末梢血中单位容积内RBC数或Hb量低于正常低限。 WHO： 6个月 ～ 6岁 6 ～ 14 岁 110g/L 120g/L 6个月以下贫血标准：我国小儿血液学会议暂定： 新生儿 1～4个月 4～6个月 Hb < 145g/L < 90g/L < 100g/L 贫血的定义 贫血的诊断 贫血的分类 根据病因： 红细胞生成不足 破坏过多 丢失过多； 根据红细胞形态： 大细胞性 小细胞性 正细胞性 根据(网织红)增生程度： 增生增加 增生低下 增生正常 贫血的分类(根据病因) 一、RBC生成不足 A. 骨髓中红系祖细胞减少 1. 红系增生不良性贫血 a. 先天性 b. 获得性 2. 再障 a. 先天性 b. 获得性 B. 营养性 1. 缺铁性贫血 2. 巨幼细胞性贫血 a. 维生素B12缺乏 b. 叶酸缺乏 C. 感染性和慢性贫血 贫血的分类 (续) 二、 红细胞破坏增加 (溶血) A. RBC内源性异常 1. 血红蛋白病 a. 球蛋白结构异常 b. 球蛋白合成异常 2. 酶缺陷 a. G-6-PD缺乏 b. 丙酮酸激酶缺乏 3. 红细胞膜缺陷 a. 遗传性球形红细胞增多症 b. 遗传性椭圆形红细胞增多症 c. 遗传性口形红细胞增多症和棘形红细胞 增多症 贫血的分类(续) B. RBC外源性异常 1. 免疫性因素 a. 新生儿溶血症(Rh，ABO) b. 自身免疫性溶血性贫血 c. 药物诱导的溶血性贫血 d. 结缔组织性疾病(SLE) 2. 非免疫性因素 a. 血管内溶血(如DIC， 溶血尿毒综合征) b. 充血性脾肿大 C. 其他：生物毒素、机械因素 三、失血 MCV(f l) MCH(pg) MCHC(%) 正常值 80 ~ 94 28 ~ 32 32 ~ 38 大细胞性 > 94 >32 32 ~ 38 正细胞性 80 ~ 94 28 ~ 32 32 ~ 38 单纯小细胞性 < 80 < 28 32 ~ 38 小细胞低色素性 < 80 < 28 < 32 红细胞的物理指标 贫血分类(续) 根据红细胞的体积分类： 一、小细胞性贫血(MCV < 80 Fl) A. 缺铁性贫血 B. 地中海贫血 C. 慢性病性贫血 D. 某些血红蛋白病如HbC, HbE等 E. 某些遗传性球形、椭圆形红细胞增多症病例 二、正细胞性贫血(MCV = 80 ~ 94 Fl) A. 急性失血 B. 大多数溶血性贫血 C. 某些慢性贫血 D. 骨髓内肿瘤浸润(如白血病) 贫血分类(续) 根据红细胞的体积分类： 三、大细胞性贫血(MCV > 94Fl) A. 维生素B12缺乏，叶酸缺乏症 B. 慢性再障或低增生性贫血 C. 某些血红蛋白病如HBSS) 贫血的分类（续） 根据增生程度(网织红细胞数)分： 增加： 营养性贫血，溶血性贫血，失血； 减低： 再障，慢性感染，放射线，中毒，病毒感染； 正常： 生理性贫血、轻度贫血等； 一、根据血常规检查及血涂片红细胞 形态指标进行鉴别诊断 (一)小细胞性贫血 (MCV、MCH、 MCHC均<正常低限) 1、缺铁性贫血 2、珠蛋白合成障碍性贫血 3、铁粒幼细胞性贫血 4、慢性感染 5、铅中毒 6、慢性失血 7、缺铜性贫血 8、严重营养不良 (二)巨幼细胞性贫血 (MCV、MCH>正常低限， MCHC正常) 1、正常新生儿 2、巨幼细胞贫血 (维生素B12或叶酸缺乏) 3、再生障碍性贫血 4、肝病 5、切脾后 6、多种原因所致红系造血代偿性增加 7、阻塞性黄疸 8、Down’s综合症 9、甲状腺功能减退 (三)正细胞性贫血 (MCV、MCH、MCHC均正常) 1、急性失血 2、急性再生障碍性贫血 3、急性感染 4、慢性肾炎、肾功能衰竭 5、缺铁早期 6、结缔组织病 7、骨髓肿瘤细胞浸润 8、恶性肿瘤全身播散 9、肝脏病 10、其它红系造血障碍 (四) 特殊形态红细胞 1、遗传性球形红细胞 先天性球形红细胞增多症 自身免疫性溶血 不稳定性血红蛋白病 2、遗传性椭圆形红细胞增多症 3、遗传性口形红细胞增多症 4、靶形红细胞 海洋性贫血 血红蛋白病 5、镰状红细胞性贫血 6、盔形、三角形红细胞 DIC 微血管内溶血 溶血尿毒综合症 人工瓣膜、体外循环等) 7、棘形红细胞 遗传性棘形红细胞增多症 遗传性无球蛋白血症 严重肝病 烧伤 二、低色素性贫血的鉴别诊断 低色素性贫血   血清铁 降低 正常或增加 增加 骨髓铁 降低 升高 增加 增加,铁粒幼细胞增加 血清铁蛋白 降低 正常或升高 增加 增加 Hb电泳 正常 正常 异常 正常 FEP 升高 正常或升高 正常 增加 降低 诊断 IDA 感染性 异常Hb 铁粒幼细胞贫血 维生素B6缺乏症 (先天性,后天性， ALA*合成酶缺乏） *ALA： -氨基--酮戊酸 三、根据网织红细胞的高低进行鉴别 增多(RPI>3) 红细胞外的异常 Coombs试验 阳性：免疫性溶血 阴性：非免疫性溶血 红细胞内在缺陷 红细胞膜异常 (红细胞形态观察) 酶缺陷 (红细胞酶谱检查) 血红蛋白异常 (血红蛋白电泳) 纯红细胞生成障碍 减少(RPI<2) 再生障碍性贫血(先天性，获得性) RPI (Reticulocyte Production Index) = 网球数/1000 x 测得Hb/正常Hb x 0.5 网织红细胞 失血 溶血性贫血 四、溶血性贫血的鉴别诊断 首先判断有无溶血性贫血存在？依据？ 1、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：可有脾肿大，黄疸，尿色改变等 2、血象：RBC计数、Hb下降，Ret升高； 3、骨髓象：红系增生活跃； 4、血生化改变：血清间接胆红素升高，LHD升高； 5、其他：游离Hb增加，红细胞寿命缩短。 随后，可根据Coombs试验结果进一步深入检查查找引起溶血性贫血的病因： Coombs’ test ( + ) ：免疫性溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验 自溶血试验，葡萄糖不能纠正 1、AIHA 冷凝集素试验(+)：冷凝集素病 冷溶血试验(+)：阵发性寒冷性血红蛋白尿 注： Coombs (-): 可用FCM测红细胞表面Igs 2、同族免疫性溶血性贫血 (1)ABO血型不合： 母为“O”， 子(女)为A(B)型， 胎儿血清中含抗A(B)抗体 (2)Rh血型不合： 母为Rh(-)， 子(女)为Rh(+)， 抗D(+) (3)血型不合输血： 血型鉴定 3、药物性免疫性溶血性贫血：药物接触史及溶血表现 Coombs test ( + )  (1) 阵发性睡眠性血红蛋白尿：Ham’s试验，糖水试验，热溶 血试验， FCM: CD55, CD59 (2) 红细胞破碎性疾病 (DIC，HUS，TTP)： RBC 碎片, 血小板减少、感染、药物、化学品中毒，毒蛇、 蜘蛛咬伤； (3) Wilson’s 病: 24hr尿铜，铜氧化酶活性测定； (4) 脾功能亢进：脾肿大； Coombs’ test ( - )：非免疫性溶血性贫血 Coombs’ test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续） (5) MDS：骨髓形态学，病态造血，FCM CD34 正常或增高； CD34测定(ISHAGE法) CD34 测定(ZCH方法) Coombs’ test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续） (6) 白血病：FCM 免疫学诊断 2F9(CD14): 1.10% MPO: 0% Coombs’ test ( - )：非免疫性溶血性贫血（续） (7) 噬血细胞综合症：FCM CD34正常，细胞因子风暴。 例：HLH患儿血清细胞因子改变。 Chart11 2.6 8.2 17.6 126.4 2.4 191.2 981 5000 5.8 14.4 4480.4 5000 Sheet1 日期 住院号 姓名 性别 年龄 诊断 IL2 IL4 IL6 IL10 TNFa IFNr 20051020 444474 蔡磊彬 男 3y9m 2.6 17.6 2.4 981 5.8 4480.4 20051101 444474 蔡磊彬 男 3y9m 噬血 8.2 126.4 191.2 5000 14.4 5000 20051226 433497 莫佳雨 女 8m18d 噬血 1.9 12.1 38.3 1180.1 1.2 5000 20060106 433497 莫佳雨 女 8m18d 噬血 3.8 30.3 601.7 23.2 3.6 166.6 20050823 444865 陈星 男 9y6m 噬血缓解期 2.5 3.5 3.2 3.7 2.3 28.1 20051027 444865 陈星 男 9y6m 发热 0 1.8 8.1 28 2.4 129.7 20051221 444865 陈星 男 9y6m 噬血 0.1 7.9 226.8 731.8 1.9 5000 20051228 444865 陈星 男 9y6m 噬血 2.6 40.4 40 5000 3.5 5000 20051230 448950 陈泓羽 女 3m10d 噬血 2.1 4.2 101.1 102.5 1.5 906.3 20060117 450066 余翼 男 10y2m 2.9 8.1 22 283.5 3 4439.5 20060117 449857 付恩琪 女 10m5d FOU 4 7.5 11.5 181.7 3.3 >5000 20060222 452883 陈鸿 男 6m25d 噬血 0 3.2 17 721.5 1.3 >5000 20060301 452883 陈鸿 男 6m25d 噬血 3.2 4.9 6.8 53 3.1 373.9 20060309 452883 陈鸿 男 6m25d 噬血 3.6 5.8 3.4 30.9 2.6 144.1 20060523 459366 陈剑毅 男 1y2m 噬血 2 5.7 216.3 1614.7 2.5 5000 20060529 459366 陈剑毅 男 1y2m 噬血 2.1 3.1 7 6.6 1.7 131.7 20060607 459366 陈剑毅 男 1y2m 噬血 3.4 2.3 50.9 41.4 1.3 1423.4 20060614 459366 陈剑毅 男 1y2m 噬血 1.3 2.8 39.9 7.3 1.6 83.9 20060523 445640 陈涛 男 3y5m ALL 2.1 1.9 43.6 9.3 1.8 >5000 20060614 445640 陈涛 男 3y5m ALL 0 2.2 3.1 2.9 1.2 105.9 20060601 459742 李祝冰 女 8y5m 贫血 1.6 3.1 20.2 61.1 1.8 >5000 20060626 459742 李祝冰 女 8y5m 贫血 0 0 2.2 4.9 0 20.7 20060616 460535 胡佳卿 女 1y4m 噬血 1.2 3.8 165.7 337.6 1.5 >5000 20060626 460535 胡佳卿 女 1y4m 噬血 0 0 3.9 8.7 0 122 Sheet1 Sheet2 Sheet3 五、新生儿贫血的鉴别诊断 贫血新生儿 病史：家族史、围产期病史 检查：血红蛋白、网织红细胞、血涂片   网织红细胞 < 正常 1、新生儿生理性贫血 2、Diamond-Blackfan综合症 3、先天性再生障碍性贫血 4、铁粒幼细胞性贫血 5、转钴胺蛋白II缺乏症 网织红细胞数正常/增加，需做Coombs试验 Coombs试验(+) 需做Rh、ABO血型免疫抗体测定 阳性：Rh，ABO 阴性：其它血型抗体所致溶血病(Kell, MN系统等) Coombs试验(-) 需做血涂片、血常规检查示 1、正细胞色素： 无黄疸，无肝脾肿大：急性失血(产科 意外、胎母出血、 内出血等) 黄疸 G6PD活性测定 降低： 红细胞G6PD缺乏症 感染 丙酮酸激酶缺乏症 正常： 己糖激酶缺乏症 半乳糖血症，石骨症 白血病 2、小细胞低色素: 、 珠蛋白合成障碍性贫 血、慢性子宫内出血(胎-胎输血， 胎-母输血等) 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 3、特殊红细胞形态: 遗传性口形红细胞增多症 DIC 固缩红细胞增多症 贫血的治疗 营养性缺铁性贫血 去除病因； 合理喂养； 补充铁剂：天一旭泰，益气维血颗粒、开口乐等；铁剂治疗时间待Hb正常后2月。 输血：RBC悬液0.1~0.2U/kg, 少量多次。 营养性大细胞性贫血 叶酸缺乏： 去除病因； 合理喂养； 补充叶酸：叶酸片 5mg bid / tid，服药时间至Hb达正常时停药。 输血：必要时少量多次， RBC悬液0.1 ~ 0.2U/kg。 蚕豆病（G6PD缺乏） 去除诱因：蚕豆、药物、氧化剂等 碱化尿液：5％SB 2~3ml/kg/d + 4:1 液500ml ivgtt qd, 连续3天，直至溶血停止。 输血：当Hb低于60g/L，输RBC悬液：0.2U/kg； 注意：在明确贫血原因之前，尽量不要输血，情况紧急时必须输血时，可考虑抽血后再输，以免影响诊断。 自身免疫性溶血性贫血 去除病因：停止一切可疑药物等； 抑制溶血：大剂量甲基强的松龙 15～20mg/kg/d, 必要时可加大至35～40mg/kg/d, 连用2～3天，减量至10mg/kg/d，3d, 根据情况减量，至5mg/kg/d，3d, 改泼尼松1～1.5mg/kg/d口服，根据Hb及Ret计数逐渐减量至0.25 ~ 0.5mg/kg/d维持3～6个月。（抗RBC抗体B细胞克隆多少调节剂量及决定用药时间） 自身免疫性溶血性贫血（续） 碱化尿液：5％SB 2～4ml/kg/d + 4:1 液 1000～1500ml/ M2/d。 输血：一般不需输血，严重溶血至Hb < = 30g/L，伴严重缺氧时，可以在大剂量甲强龙应用的同时，给予洗涤RBC悬液0.2U/kg/d，用2～3次。交叉配血困难时，并必须输RBC时，可考虑血浆置换后再输。 自身免疫性溶血性贫血（续） 美罗华：杀B淋巴细胞，彻底根除产生抗红细胞抗体的B细胞克隆，375mg/M2, qw x 4wk。 造血干细胞移植：彻底改造病人造血系统。 遗传性球形细胞增多症 轻者（轻度贫血）：可不治疗； 重者（中度贫血以上）：年龄在5岁以下，考虑对症处理，预防和治疗感染，减少溶血；有胆石症者，进行利胆排石或外科手术取（碎）石等；5岁以后，首先切脾，疗效良好； 激素：溶血重，又无法切脾者，可以给予小剂量泼尼松0.5~1mg/kg/d, 以稳定红细胞膜，减少溶血。 β海洋性贫血 轻型（>90g/L)者：可不治疗； 中型（10～90g/L)者: 可给予羟基脲； 重型 (< 60g/L)者： 1、羟基脲：15mg/kg/d，日分2次口服， 可以减少输血次数； 2、输血：尽量减少血液，一般一月一次或更少；输RBC悬液。 3、铁鳌合剂，去铁胺； 4、造血干细胞移植：根治。 新生儿溶血症 ABO溶血： 激素： 水化、碱化尿液： 蓝光照射：治疗胆红素血症，预防核黄疸； 输血：洗涤“O”型RBC 血浆置换：必要时。 新生儿溶血症（续） Rh溶血症： 激素： 水化、碱化尿液： 蓝光照射：治疗胆红素血症，预防核黄疸； 输血：Rh阴性ABO血型与患儿相同的RBC； 血浆置换：必要时，Rh阴性血浆置换。 谢 谢！