上浮华道出血病人的护理 消化道

上消化道出血病人的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 张燕苓 兖州人民医院普内科 上消化道出血定义 上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠 、或胰、胆等病变所引起的出血 上消化道出血 胃溃疡相关出血：25% 溃疡患者曾经历出血，尤其是年长者。 大出血 潜性出血 ， 起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血 上消化道出血 形态： 1。隐性出血： 可在大便的隐血检查发现 呕血: 是指呕吐物中含有鲜红色的出血 上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便 与上消化道出血相关的疾病 腹部损伤：肝、脾损伤 胃十二指肠溃疡 溃疡合并急性穿孔 急性胃粘膜损伤 消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 ，食管炎、食管物理或化学损伤 胃空肠吻合术引发空肠病变 食管胃底静脉曲张和胃癌 上消化道出血相关疾病 胆管出血 胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎 肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病, 引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血 动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿侵入食管 上消化道出血相关疾病 血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血 应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态 与上消化道出血相关导因 疲惫 精神紧张、压力 饮食不当 酗酒 药物刺激：急性胃粘膜受损 原因不明性上腹隐痛与厌食 胃十二指肠溃疡出血 病因与病理 溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂 胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支 十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现与诊断 区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征 生命体征变化－依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状 胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因 Video Capsule Endoscopy VCE 许志宏等(2005)外科医学会报告 Bleeding from small intestine Angiodysplasia Crohn’s Disease (BMJ　Journal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal) 上消化道出血患者 护理评估 评估出血病因 消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 评估出血的影响：量、性质、色 呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂 患者与家属心理情况与需求 上消化道出血患者 护理评估 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 体温不稳定 周围循环情况 上消化道出血患者 护理评估 评估精神意识状态 评估出血量 隐血阳性：每日出血量> 5-10毫升 柏油样便：出血量 >50-90毫升 呕血：胃内积血量达250～300ml时 周围循环状况：循环量减少体征 腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水 上消化道出血患者 护理评估 实验室检查： 血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显 出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。 血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L 肠性氮质血症主要是由于大量的血液进入肠道，蛋白质消化产物被吸收所引起，如因出血影响肾脏血流及肾功能，尿素氮可能再升高。 评估上消化道出血患者 出血是否停止？活动性出血： 反复呕血或血便、 黑便次数增加、 胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、 提供液体及输血后，中央静脉压波动、 血象下降、 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全， 仍有心慌、出汗、烦躁等现象 上消化道出血患者 护理诊断 体液不足－与上消化道出血有关 活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关 有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关 上消化道出血患者 护理目标 稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足 改善活动耐受性，保证活动安全 呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤 上消化道出血患者 处理原则－非手术治疗 补充血容量方式： 输血、输液纠正休克及电解质失衡 即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积>30% 建立输液管道或中央静脉管道 补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1 上消化道出血患者 输血指征 血红蛋白 < 70g/L, 收缩压 < 90 mmHg，如收缩压< 50 mmHg, 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h 脉搏 > 120 次/分 大量呕血或便血 大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血） 上消化道出血患者 处理原则－控制出血药物止血 插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血 去甲肾上腺素8mg ＋ 1000 毫升水中分次口服 西咪替丁400 mg Q6-8 IV 胃动脉血管栓塞止血－Monitor vital sign Q15-30 min for the post 24 hours, observe bleeding signs, pressure on the insertion site, compression for 6 hours, avoid over change position, monitor pedia pulse, skin color of insertion site, signs of respiratory distress, increase HR, nervous, or chest pain. 上消化道出血患者 处理原则－药物治疗出血 维持胃酸PH 处于 5.5-7.0, 提供： H2受体拮抗剂 Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁 提供氢氧化铝、镁乳合剂: 与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。 质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑 上消化道出血患者 处理原则－内视镜治疗 内视胃镜止血： 电凝、激光、微波介入局部止血 －1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血 上消化道出血患者 处理原则－压迫止血 血管栓塞止血 ：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管－胃动脉，进行造影栓塞止血 三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血 上消化道出血患者 处理原则－手术治疗 20－30％出血患者需要手术治疗 手术指征：大出血休克、8h内输血800毫升或24 h输血 1500毫升，血流动力指标不稳定者 非手术治疗后再出血者 压迫止血失败者 多次反复出血者 出血已控制，但病因需要手术者 上消化道出血患者 处理原则－手术治疗 胃大部切除 ：适用于多数溃疡出血者 贯穿缝扎溃疡底部出血动脉 迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术 上消化道出血患者 护理措施－急性出血期 严密检测出血的发生及生命体征与意识变化 避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受 维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息 如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸） 观察周围循环及循环量的变化，血象情况 确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用 观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征 上消化道出血患者 三（四）腔气囊管的护理 食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管 需要分别标示，及有无漏气, 胃囊注气150－200 毫升，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100毫升（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。 The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices Greenwald, Gastroenterology Nursing 2004,27(5), P.  212 - 217 上消化道出血患者 三（四）腔气囊管的护理 定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血 每12－24小时，气囊应放松牵引，放气 15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。 避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸 预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物 上消化道出血患者 护理评价 患者出血停止，恢复正常生命体征 活动耐受力增加 活动时无晕厥、跌倒危险 无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死 患者心理压力得以缓解 上消化道出血患者 健康教育 心理社会支持 良好卫生饮食习惯 出院后定期检查，不随便停药 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。 避免损伤胃粘膜药物 识别出血象征及应急措施 谢谢! 肠性氮质血症主要是由于大量的血液进入肠道，蛋白质消化产物被吸收所引起，如因出血影响肾脏血流及肾功能，尿素氮可能再升高。 胃动脉血管栓塞止血－Monitor vital sign Q15-30 min for the post 24 hours, observe bleeding signs, pressure on the insertion site, compression for 6 hours, avoid over change position, monitor pedia pulse, skin color of insertion site, signs of respiratory distress, increase HR, nervous, or chest pain.