儿童急性淋巴细胞性白血病置入PICC最佳时机的探讨

儿童急性淋巴细胞性白血病置入PICC最佳时机的探讨 孟媛媛 摘要目的：探讨儿童急性淋巴细胞性白血病经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）的最佳时机。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：选取2010年3月～2012年10月在我院确诊的急性淋巴细胞性白血病患儿103例，随机分成观察组53例和对照组50例，两组患儿进行置入PICC治疗。观察组患儿选择在诱导缓解期第5～6天进行置管，对照组患儿则选择在诱导缓解期第2～3天进行置管。观察比较置管期间两组患儿置管依从性和置管1个月内两组患儿导管相关的并发症发生情况。结果：观察组患儿置管的依从性程度明显高于对照组（P0.05），在置管1个月内观察组患儿与置管相关并发症发生率明显低于对照组（P0.05）。结论：儿童急性淋巴细胞性白血病在诱导缓解期第5～6天进行置入PICC操作优于诱导缓解期第2～3天，且具有较高的安全性。 关键词 白血病；急性淋巴细胞；儿童；置入PICCdoi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.059 白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞由于增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制大量增殖、积累在骨髓和其他造血组织中，并侵袭、迁移、扩散至其他部位。骨髓异常原始细胞增殖也会抑制正常造血，导致肝、脾和淋巴结肿大、贫血、出血和继发感染等［1］。以往的化疗常常需要频繁、大量输液，这样容易使血管壁弹性变差，而且部分化疗药物对血管的损伤较大，容易引起静脉炎、局部硬肿甚至坏死等并发症［2］。建立一条好的静脉通道，可以大大减少患儿重复穿刺的痛苦，也可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证了化疗的顺利进行，有助于疾病的恢复［3］。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种操作简单、并发症少和穿刺成功率高的静脉输液途径，但在临床使用中也会出现各种并发症等［4］。我科对收治的进行PICC置管的白血病患儿在置管最佳时机上进行探讨，现报道如下。 1 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 与方法 1.1一般资料选取2010年3月～2012年10月在我院确诊的急性淋巴细胞性白血病患儿103例，随机分成观察组53 作者单位：221000徐州市江苏省徐州市医学院附属医院儿科 孟媛媛：女，本科，主管护师 例和对照组50例。观察组中男33例，女20例；年龄1~11岁，平均（6.42±5.34）岁；置管选择头静脉15例，贵要静脉26例，正中静脉12例。对照组男31例，女19例；年龄1~12岁，平均年龄（6.67±5.00）岁；置管选择贵要静脉26例，头静脉13例，正中静脉11例。两组患儿治疗前均经过监护人同意并签署知情同意书，且均无禁忌证。两组患儿在年龄、性别以及置管选择部位等方面比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1对照组患儿在诱导缓解期第2~3天进行置管，具体为： （1）置管前准备。使用1.9FrPICC，贴膜为3M透明敷帖，并且由同一位医护人员进行插管。在进行置管前，向患儿监护人告知手术的必要性，手术过程中需要注意的事项以及可能存在的危险等，并且对患儿进行全面评估，排除手术禁忌证。（2）置管步骤。在诱导缓解期第2~3天进行置管，护士引导患儿上臂外展90°，医师选择非手术侧肘部暴露充盈良好的静脉（贵要静脉、头静脉或正中静脉），测量从穿刺点到右侧胸锁关节处再垂直向下到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度。采用I型安尔碘进行穿刺部位消毒、铺巾，之后在静脉处以斜15°~30°进行穿刺，成功后拔出穿刺针，从插管鞘置入导管进入上腔静脉，然后将导管推进至所需长度，拔出插管鞘和支撑导丝，用抽生理盐水溶液注射器抽回血，然后洗净管腔，用浓度为10U/ml的10ml肝素盐水正压脉冲封管，连接肝素帽，再次对穿刺部位进行消毒，用透明敷贴将导管以S型固定，测量上臂长度，并记录结果。X线透视下观察PICC顶端位置。（3）置管后护理。指定专门的护理人员进行换药，置管第1天换药1次，以后每周换药2次，如果敷料污染则需要及时更换，换药使用的棉签及安尔碘应当天开启。换药时，从下向上撕去污染敷料，用I型安尔碘由里向外消毒3遍，消毒直径约15cm，将导管外留部分拉至与手臂成垂直位置后，再斜向下拉直固定，妥善固定部分脱出导管，勿再送入。每周更换1次肝素帽接头，如肝素帽损坏、污染或取下后，则需要重新更换新的肝素帽。在输注高pH值、高渗性药物前后及输血前后，及时用生理盐水溶液快速冲管；如果停止输液，则需要用肝素盐水进行封管，以防止PICC管道堵塞。 1.2.2观察组患儿在诱导缓解期第5~6天进行置管，置管前准备、置管步骤以及置管后护理方法与对照组相同。 1.3评价指标观察两组置管时患儿的配合程度及置管1个月内导管相关血流并发症的发生情况。并且依据患儿对手术的配合情况分为完全不依从，部分依从以及完全依从。 1.4统计学处理将数据录入SPSS13.0统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料的比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。 2结果 2.1两组患儿依从程度比较（ 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1） 3讨论 儿童急性淋巴细胞性白血病是好发于儿童的血液系统恶性肿瘤，死亡率较高、预后较差。主要发病机制是患儿骨髓细胞出现突变，大量增殖并侵袭迁移至其他部位，并且正常造血功能受到抑制，最终导致肝、脾和淋巴结肿大、贫血等一系列临床症状［5］。化疗是治疗白血病的主要手段，而以往的化学药物治疗容易引起静脉炎、局部硬肿甚至坏死等并发症。PICC为患儿提供了一条安全有效的静脉输液途径，不仅为患儿减轻了反复穿刺的痛苦，而且保证了化疗的顺利进行，有助于疾病的恢复［6］。而置管时机的掌握对患儿有很大的影响，若错过最佳置管时机，患儿会因血管被破坏，出现血小板减少、发热等骨髓抑制并发症的发生而无法进行置管。若在诱导缓解期间太早置管，则可能会影响患儿的依从性，使置管难度增加，最终导致并发症增多［7-8］。 结果显示，观察组并发症发生例数明显低于对照组，表明依从性越好的患儿，其置管后并发症越少。对照组患儿中有10例发生静脉炎，其中8例是在置管后4~7d发生机械性静脉炎，这主要与小儿免疫功能低下，防御能力差，且无配合意识，置管时容易发生挣扎有关，这大大增加置管的难度，同时置管次数的增加也会加大对血管内膜、静脉瓣的机械性损伤，导致静脉壁发生变态反应；2例患儿在第23天出现化学性静脉炎，主要是由于导管反复刺激静脉内膜发生物理性损伤，刺激静脉壁发生静脉炎症反应，表现为受累静脉区皮肤红、肿，可摸到有触痛、压痛的条索状质硬结节，对炎症部位外敷如意金黄散加蜂蜜后均痊愈。观察组有2例患儿发生静脉炎主要原因是化学性刺激造成。观察组中无导管相关血流感染发生，对照组中有7例导致相关血流感染发生，可能与置管时间延长，无菌区暴露时间过长有关，说明置管时机的选择非常重要，选择诱导缓解期第5~6天导管相关血流感染例数明显少于选择诱导缓解期第2~3天置管组患儿例数。 综上所述，儿童急性淋巴细胞性白血病置入PICC的最佳时机是诱导缓解期第5~6天，选择此时期，不仅可以提高患儿对置管的依从性，提高置管成功率，还可缩短置管时无菌区暴露时间，使相关并发症发生率降低，提高安全性，值得临床推广。 参考文献 ［1］姜晶.PICC置管术的临床应用及护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（1）：121-123. ［2］张之南.血液病诊断及疗效标准［DB/OL］.（2012-08-17）［2015-03-02］http：//blog.tianya.ch. ［3］汤静燕，薛惠良，顾龙君，等.儿童急性淋巴细胞性白血病治疗依从失败及治疗失败 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ［J］.中华儿科杂志，2010，43（7）：490-493. ［4］周红芳，龚光明，陆雁，等.不同护理干预对肿瘤化疗患者中心静脉置管感染的影响［J］.现代肿瘤医学，2010，18（3）：584-586. ［5］李黎，李金叶，周令明，等.增强型透明贴治疗PICC带管期机械性静脉炎的疗效研究［J］.医学临床研究，2008，25（8）：1439-1440. ［6］张蔚，韩勤.68例小儿急性白血病化疗期的临床护理［J］.中国伤残医学，2013，21（11）：403-404. ［7］刘砺萍，叶笑.浅谈两种静脉穿刺术在白血病化疗中效果比较［J］.吉林医学，2010，30（2）：133. ［8］冯惠霞，王瑞静，张丹妮.PICC在白血病患儿化疗中的应用［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（17）：311-312. （收稿日期：2015-05-25） （本文编辑刘学英） 1