功能性子宫出血治疗

功血定义 简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 功血可分为无排卵性(青春性功血和更年性功血)和排卵性（黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落）两类，约85%病例属无排卵性功血。一、无排卵性功血 青春期，尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。 围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。 无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的。分为：1.雌激素撤退出血2.雌激素突破出血。 ★雌激素突破出血高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。 无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的。分为：1.雌激素撤退出血2.雌激素突破出血。 ★雌激素突破出血高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。 病因 凡能干扰下丘脑-垂体-卵巢轴系统功能完整性的任何体内外因素，均可导致促性腺激素或卵巢激素释放或调节的暂时性变化而发生无排卵性功血。 精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病。营养不良、贫血、代谢紊乱等。发病机理青春期：下丘脑-垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。特点FSH呈持续低水平，无LH峰形成。发病机理 围绝经期：卵巢功能衰竭，对FSH反应低下，E2分泌量锐减，FSH水平升高，亦不能形成LH峰。【病理生理】 正常月经表现为规律性和自限性 无排卵性功血症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。 几种类型:①月经过多:周期规则，但经量过多(>80ml)或经期延长(>7日);②月经频发:周期规则，但短于24日;③子宫不规则过多出血:周期不规则，血量过多。子宫内膜的病理变化 子宫内膜增生过长简单型增生过长腺囊型增生复杂型增生过长腺瘤型增生不典型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜临床表现 主要症状是月经完全不规则，量可少至点滴出血、淋漓不净，或可大出血导致严重贫血；持续时间可由1-2天至数月不等。其特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大出血。月经过多、经期延长、月经频发、不规则出血、不规则过多出血。 继发性贫血【诊断】 功血的诊断的三步的模式： 第一步，确定异常子宫出血的模式； 第二步，除外器质性疾病； ①血常规和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾病） ②妇科检查和B超（除外生殖系统炎症、肿瘤和外伤） ③妊娠实验（除外跟怀孕有关的异常出血情况。） 第三步,区分有无排卵。然后再做出具体的诊断。【诊断步骤】了解病程经过 ★辅助诊断    (1)诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和止血。▲时间：经前期或月经来潮6小时内刮宫;不规则流血者可随时进行刮宫。▲无排卵时检查结果：增生期变化，无分泌期出现。(2)基础体温测定:是测定排卵的简易方法。确定有无排卵及了解黄体功能。  (3)激素测定:为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。另通过宫颈粘液结晶检查及阴道脱落细胞检查间接了解体内雌激素、孕激素水平。【鉴别诊断】1.全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。    2.异常妊娠或并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。    3.生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。    4.生殖道肿瘤良性：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症等。恶性：子宫内膜癌、葡萄胎、宫颈癌、绒癌等。5.性激素类药物使用不当及避孕措施。【功血的治疗】 1.一般治疗：充分休息、加强营养、纠正贫血，改善全身情况；出血时间长者予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。 2.药物治疗 止血手术止血用于围绝经期功血。性激素止血要求6小时内见效，48小时基本血止，96小时未止血可能诊断有误。 调整周期 促排卵或减少月经量3.手术治疗▲青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;▲围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。(1)止血刮宫术既能明确诊断，又能迅速止血。▲更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。▲对青春期功血刮宫应持慎重态度。★性激素治疗1)雌激素:血色素很低时应用。大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度,促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血,适用于内源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后24～28天，后10～14天加用孕激素。2)孕激素:体内有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，此种内膜脱落较彻底，故称药物性刮宫。血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后20～28天。3)雄激素:有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。可与雌、孕激素合用。其每月用量﹤300mg，避免男性化。4)联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。青春期功血:雌、孕激素联合用药更年期功血：雌、孕、雄激素联合用药联合用药止血效果优于单一用药。4)联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。青春期功血:雌、孕激素联合用药更年期功血：雌、孕、雄激素联合用药联合用药止血效果优于单一用药。 5）抗前列腺药：氟芬那酸 6）其它止血药：安络血、止血敏(2)调整月经周期 意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的①暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，②直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。 方法：1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期▲模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。2）雌、孕激素合并应用（孕激素为主）:适用于育龄期功血。复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。3）后半周期疗法。(3)促进排卵氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100～200mg/d。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80％，妊娠率仅其半数。3.手术治疗 刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 子宫切除术适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。 子宫内膜去除术通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。二、排卵性月经失调 排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。约占功血的15%。常见有两种类型。   （一)黄体功能不足（二）黄体萎缩不全（一)黄体功能不足 月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退（FSH不足，LH峰值不高、LH/FSH比例异常），导致子宫内膜分泌反应不良。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。 【临床表现】月经周期缩短，因此月经频发。月经周期正常,但卵泡期长黄体期短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流产。 【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。（二）黄体萎缩不全 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，致黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素的影响，导致子宫内膜不规则脱落。 【病理】正常月经期第2-3日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。 【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。基础体温双相型(黄体萎缩不全) 诊刮：月经第5-6天进行【治疗】 1.黄体刺激疗法：肌注HCG。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。2.黄体替代疗法选用天然黄体酮制剂（合成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使女胎男性化）自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日或者安宫黄体酮10mg/d*10d，用药后可使月经周期正常，出血量减少。目的:调节HPO轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。